Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Finansudvalget 2018-19 (1. samling)
SB 9 1
Offentligt

Januar 2019

— 9/2018

Rigsrevisionens beretning afgivet

til Folketinget med Statsrevisorernes

bemærkninger

Forskelle i behandlings-

kvaliteten på sygehusene

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

9/2018

Beretning om

forskelle i behandlings-

kvaliteten på sygehusene

Statsrevisorerne fremsender denne beretning med

deres bemærkninger til Folketinget og vedkommende

minister, jf. § 3 i lov om statsrevisorerne og § 18, stk. 1,

i lov om revisionen af statens regnskaber m.m.

København 2019

Denne beretning til Folketinget skal behandles ifølge lov om revisionen af statens regnskaber, § 18:

Statsrevisorerne fremsender med deres bemærkning Rigsrevisionens beretning til Folketinget og vedkom-

mende minister.

Sundhedsministeren afgiver en redegørelse til beretningen og indhenter i den forbindelse en udtalelse fra

regionsrådene.

Rigsrevisor afgiver et notat med bemærkninger til ministerens redegørelse.

På baggrund af ministerens redegørelse og rigsrevisors notat tager Statsrevisorerne endelig stilling til beret-

ningen, hvilket forventes at ske i august 2019.

Ministerens redegørelse, rigsrevisors bemærkninger og Statsrevisorernes eventuelle bemærkninger samles

i Statsrevisorernes Endelig betænkning over statsregnskabet, som årligt afgives til Folketinget i februar må-

ned – i dette tilfælde Endelig betænkning over statsregnskabet 2018, som afgives i februar 2020.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Henvendelse vedrørende

denne publikation rettes til:

Statsrevisorerne

Folketinget

Christiansborg

1240 København K

Tlf.: 3337 5987

[email protected]

www.ft.dk/statsrevisorerne

Yderligere eksemplarer kan

købes ved henvendelse til:

Rosendahls Lager og Logistik

Vandtårnsvej 83A

2860 Søborg

Tlf.: 4322 7300

[email protected]

www.rosendahls.dk

ISSN 2245-3008

ISBN trykt 978-87-7434-597-8

ISBN pdf 978-87-7434-598-5

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Statsrevisorernes bemærkning

Statsrevisorernes

bemærkning

Statsrevisorerne

Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på

sygehusene

Ifølge sundhedsloven skal der være let og lige adgang til behandling af

høj kvalitet på sygehusene.

Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne har siden 2012 overvåget

og skabt viden om regionernes behandlingskvalitet i regi af Regionernes

Kliniske Kvalitetsprogram. Denne viden har kortlagt eventuelle forskelle

mellem regionernes og sygehusenes kvalitet og understøttet, at patienter

på landsplan modtager ensartet behandling af høj kvalitet. Det er imid-

lertid ikke blevet analyseret, om patienter med ens behandlingsbehov,

men med forskellig baggrund (fx alder, samlivsstatus, uddannelse og til-

knytning til arbejdsmarkedet) får samme høje behandlingskvalitet, og om

eventuelle forskelle har betydning for patienternes genindlæggelse og

død. Rigsrevisionens registeranalyse viser, at der er betydelige ikke-be-

grundede kvalitetsforskelle i behandlingen af forskellige patientgrupper,

og at en betydelig andel patienter ikke fuldt ud modtager den anbefalede

behandling. Dette kan have betydning for patienternes risiko for genind-

læggelse og død.

Statsrevisorerne bemærker, at opfyldelsen af det nationale mål om

behandling af høj kvalitet har udviklet sig negativt både på landsplan

og i regionerne fra 63,5 % til 57,5 % i perioden 2015-2017.

Statsrevisorerne finder, at Sundheds- og Ældreministeriet og regioner-

ne i højere grad kunne have taget initiativ til at få viden om, hvorvidt

der forekommer ikke-begrundede forskelle i behandlingskvaliteten

på sygehusene. En sådan viden ville kunne bidrage til en større mål-

retning og kvalitetssikring af behandlingen af den enkelte patient og

dermed mindske ulighed i sundhed.

18. januar 2019

Henrik Thorup*

Klaus Frandsen

Henrik Sass Larsen

Villum Christensen

Frank Aaen

Britt Bager

* Statsrevisor Henrik Thorup

har ikke deltaget ved behand-

lingen af denne sag på grund

af inhabilitet.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Statsrevisorernes bemærkning

Statsrevisorerne har bl.a. hæftet sig ved disse resultater fra Rigsrevisio-

nens undersøgelse:

•

at der, også når der tages højde for faktorer, som sygehusene ikke har

ansvar for såsom livsstil, samlivsstatus og evne til at tage imod behand-

ling, er statistisk sammenhæng mellem forskelle i opfyldelsen af pro-

cesindikatorer og patientens risiko for genindlæggelse og død

at der i perioden 2007-2016 var en betydelig andel patienter, der ikke

fik opfyldt alle relevante procesindikatorer (mål for kvalitet af en be-

handlingsydelse) inden for sygdomsområderne hjertesvigt, slagtilfæl-

de (apopleksi) og hoftenære lårbensbrud

at de værst stillede patienter fik opfyldt alle relevante procesindikato-

rer i mindre grad end de bedst stillede patienter, hvilket er en indika-

tion på uensartet behandling

at der er statistisk sammenhæng mellem forskelle i opfyldelsen af alle

relevante procesindikatorer og patientens risiko for genindlæggelse

og død

at undersøgelsen ikke viser systematiske forskelle mellem regionerne.

•

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Indholdsfortegnelse

1. Introduktion og konklusion ....................................................................................................... 1

1�½1. Formål og konklusion ....................................................................................................................... 1

1�½2. Baggrund ............................................................................................................................................... 4

1�½3. Revisionskriterier, metode og afgrænsning ........................................................................... 7

2. Implementering af behandlingskvalitet ............................................................................. 12

2�½1. Rammer............................................................................................................................................... 13

2�½2. Organisering ...................................................................................................................................... 17

3. Behandlingskvaliteten inden for 4 sygdomsområder ................................................... 22

3�½1. Forskelle.............................................................................................................................................. 23

3�½2. Konsekvenser ................................................................................................................................... 31

Bilag 1. Metodisk tilgang ................................................................................................................................. 34

Bilag 2. Procesindikatorer anvendt i registeranalysen ..................................................................... 40

Bilag 3. Ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante proces-

indikatorer på regionalt niveau .................................................................................................................... 44

Bilag 4. Forskelle i sundhedskonsekvenser ........................................................................................... 50

Bilag 5. Ordliste................................................................................................................................................... 55

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Rigsrevisionen har selv taget initiativ til denne undersøgelse og af-

giver derfor beretningen til Statsrevisorerne i henhold til § 17, stk. 2,

i rigsrevisorloven, jf. lovbekendtgørelse nr. 101 af 19. januar 2012.

Rigsrevisionen har revideret regnskaberne efter § 2, stk. 1, nr. 1,

jf. § 3 i rigsrevisorloven.

Rigsrevisionen har gennemgået regnskaberne efter § 4, stk. 1,

jf. § 6 i rigsrevisorloven.

Beretningen vedrører finanslovens § 16. Sundheds- og Ældre-

ministeriet.

I undersøgelsesperioden har der været følgende ministre:

Lars Løkke Rasmussen: november 2001 - november 2007

Jakob Axel Nielsen: november 2007 - februar 2010

Bertel Haarder: februar 2010 - oktober 2011

Astrid Krag: oktober 2011 - februar 2014

Nick Hækkerup: februar 2014 - juni 2015

Sophie Løhde: juni 2015 - november 2016

Ellen Trane Nørby: november 2016 -

Beretningen har i udkast været forelagt Sundheds- og Ældre-

ministeriet og regionerne, hvis bemærkninger er afspejlet i beret-

ningen.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Introduktion og konklusion |

1. Introduktion og

konklusion

1.1.

Formål og konklusion

Behandlingskvalitet

1. Denne beretning handler om behandlingskvalitet og ikke-begrundede forskelle heri

på sygehusene. Beretningen dækker sygdomsområderne hjertesvigt, kronisk ob-

struktiv lungesygdom (KOL), slagtilfælde (apopleksi) og hoftenære lårbensbrud.

2. Sundhedsvæsenet har til formål at fremme befolkningens sundhed ved bl.a. at fo-

rebygge og behandle sygdomme hos den enkelte patient. Det kræver, at alle patien-

ter har let og lige adgang til behandling af høj kvalitet.

3. OECD satte fokus på sundhedsvæsenet i en række europæiske lande i rapporten

Health Care Quality

(2013). OECD påpegede, at på trods af at landene havde høje og

stigende udgifter til sundhedsvæsenet, så modtog nogle patienter en behandling af

lav kvalitet. Der var derfor behov for at sætte fokus på, om midlerne til sundhedsvæ-

senet blev brugt effektivt. Formålet var at sikre, at der blev skabt mest mulig kvalitet

for pengene. Det stiller bl.a. krav til gennemsigtighed. I rapporten

Health Care Quality

– Denmark

anbefalede OECD derfor Danmark at lave monitorering. Et af forslagene

var at monitorere kvaliteten af sygehusbehandling, så det blev belyst, om det danske

sundhedsvæsens kvalitetsindikatorer blev opfyldt for alle patienter uanset baggrund.

4. Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne har gennem en række initiativer haft

fokus på geografiske forskelle i behandlingskvaliteten. Viden om behandlingskvalite-

ten er siden 2012 blevet monitoreret i regi af Regionernes Kliniske Kvalitetsprogram

(RKKP). RKKP belyser, om patienter modtager behandling i tråd med de kliniske ret-

ningslinjer. Herved skabes der viden om regionernes behandlingskvalitet og om,

hvorvidt der er forskelle mellem regioner og sygehuse. Der har derimod ikke været en

særskilt opmærksomhed på at anvende RKKP-data til at undersøge, om patienter

med samme sygdom, men forskellig baggrund, får samme høje behandlingskvalitet.

Forskelle i behandlingskvalitet er ikke nødvendigvis et problem, hvis der er tale om et

bevidst fagligt valg. Et bevidst fagligt valg tager udgangspunkt i den enkelte patients

situation, sygdommens alvorlighed, konkurrerende sygdomme og behandlingsbehov

samt patientens egne behov og ønsker for behandling. Det er derimod et problem,

hvis forskellene opstår som følge af, at der ikke er foretaget bevidste faglige valg. Så-

danne forskelle er i beretningen karakteriseret som ikke-begrundede forskelle.

Behandlingskvalitet er i beret-

ningen defineret som de klini-

ske retningslinjer og de indi-

katorer, kliniske eksperter har

angivet som den anbefalede

proces og det ønskede resul-

tat i forhold til behandling af

sygdomme.

Kliniske retningslinjer

Kliniske retningslinjer udarbej-

des systematisk på nationalt

niveau af de videnskabelige

selskaber som en mængde

evidensbaserede udsagn, der

kan bruges af fagpersoner og

patienter, når de skal træffe

beslutning om passende og

korrekt sundhedsfaglig ydelse

i specifikke kliniske situatio-

ner.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

| Introduktion og konklusion

Procesindikator

En procesindikator er en mål-

bar variabel, der anvendes til

at overvåge og evaluere kvali-

teten af en given proces i form

af en behandlingsydelse.

5. I undersøgelsen anvendes data fra de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser,

som er de data, regionerne anvender til at følge op på kvaliteten på sygehusene. Dis-

se data indgår desuden i Sundheds- og Ældreministeriets og Danske Regioners op-

gørelse af det nationale mål om behandling af høj kvalitet. Dataene er baseret på, at

kliniske eksperter har fastlagt en række indikatorer, der angiver den anbefalede be-

handling, og som sygehusene registrerer opfyldelsen af. Undersøgelsen ser på opfyl-

delsen af samtlige relevante procesindikatorer, dvs. om patienten får opfyldt samt-

lige procesindikatorer, medmindre der er foretaget en faglig vurdering af, at én eller

flere indikatorer ikke vil være relevante for patienten.

6. Beretningen sætter fokus på behandlingskvaliteten og ikke-begrundede forskelle

heri inden for 4 udbredte folkesygdomme: hjertesvigt, KOL, apopleksi og hoftenære

lårbensbrud. Disse sygdomme er valgt, fordi de dækker et stort antal patienter og in-

volverer de fleste af landets sygehuse. Behandlingskvaliteten inden for de 4 sygdom-

me er desuden blevet målt systematisk og med en høj dækningsgrad i flere år.

Beretningen indeholder en registeranalyse af udviklingen i opfyldelsen af samtlige re-

levante procesindikatorer inden for de 4 sygdomme. Analysen afdækker, om der er

forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer for patienterne, og om

disse forskelle kan have en betydning for patienternes efterfølgende risiko for akut

genindlæggelse (herefter genindlæggelse) og død.

7. Formålet med undersøgelsen er at vurdere, om Sundheds- og Ældreministeriet og

regionerne har taget initiativ til at sikre sig viden om, hvorvidt der forekommer ikke-

begrundede forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene. Vi besvarer følgende

spørgsmål i beretningen:

Har Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne etableret tilstrækkelige ram-

mer for at sikre ens behandlingskvalitet på sygehusene, der gør det muligt for re-

gioner og sygehuse at afdække årsager til forskelle i sygehusenes behandlings-

kvalitet og reducere ikke-begrundede forskelle?

•

Er der ikke-begrundede forskelle i, om patienter får opfyldt samtlige relevante

procesindikatorer på sygehusene inden for hjertesvigt, KOL, apopleksi og hofte-

nære lårbensbrud?

Rigsrevisionen har selv taget initiativ til undersøgelsen i juni 2017.

•

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Introduktion og konklusion |

Konklusion

Rigsrevisionen vurderer, at Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne ikke i til-

strækkelig grad har taget initiativ til at sikre sig viden om, hvorvidt der forekommer

ikke-begrundede forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene. Det betyder, at mi-

nisteriet og regionerne ikke ved, om der er ikke-begrundede forskelle i behandlings-

kvaliteten, og om en eventuel forskel har effekt i forhold til patienternes efterfølgende

risiko for genindlæggelse og død.

Undersøgelsens registeranalyse viser, at der i perioden 2007-2016 var en betydelig an-

del af patienterne, der ikke fik opfyldt samtlige relevante procesindikatorer. Dette

gjaldt også for de bedst stillede patienter med hjertesvigt, apopleksi og hoftenære lår-

bensbrud. Andelen af patienter, der fik opfyldt samtlige relevante procesindikatorer,

var dog stigende for hjertesvigt og apopleksi, mens den var konstant for KOL og fal-

dende for hoftenære lårbensbrud. Resultaterne viser ingen systematiske forskelle mel-

lem regionerne. Undersøgelsens resultater for KOL skal dog tolkes med forbehold, da

der har været en mangelfuld registrering af sygdommens sværhedsgrad.

Registeranalysen viser endvidere, at de værst stillede patienter i mindre omfang fik op-

fyldt samtlige relevante procesindikatorer sammenlignet med de bedst stillede patien-

ter inden for alle 4 sygdomsområder. Disse forskelle blev ikke reduceret i perioden

2007-2016. Tværtimod blev forskellene inden for hjertesvigt og hoftenære lårbens-

brud øget. Resultaterne viser ingen systematiske forskelle regionerne imellem. Regi-

steranalysen viser desuden, at forskellene mellem de værst stillede og de bedst stille-

de patienter genfindes for hovedparten af de individuelle procesindikatorer.

Registeranalysen indikerer, at hovedparten af forskellene i genindlæggelse og død

skyldtes forhold, som ligger uden for sygehusene. Registeranalysen viser herudover,

at der er en statistisk sammenhæng mellem forskellene i opfyldelsen af samtlige rele-

vante procesindikatorer og risiko for genindlæggelse og død. Registeranalysen indike-

rer dermed, at effekten af forskellene i opfyldelsen af samtlige relevante procesindika-

torer var, at det potentielt kunne have en betydning for de værst stillede patienters ef-

terfølgende risiko for genindlæggelse og død for 3 af sygdomsområderne. Registerana-

lysen indikerer, at en del af genindlæggelserne og dødsfaldene formentlig kunne und-

gås eller udskydes for de værst stillede patienter med hjertesvigt, hvis der ikke var for-

skelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer. For de værst stillede pa-

tienter med apopleksi ville dødeligheden i mindre grad kunne reduceres. For patien-

ter med KOL ville genindlæggelserne formentlig kunne reduceres, men resultatet skal

tolkes med forbehold. For patienter med hoftenære lårbensbrud kunne dødeligheden

inden for 1 år og genindlæggelser for de værst stillede patienter formentlig ikke redu-

ceres.

Bedst og værst stillede

patienter

Undersøgelsen viser behand-

lingskvaliteten for 2 kategorier

af patienter med forskellige

karakteristika: de

bedst

og de

værst

stillede patienter i for-

hold til at få alle behandlings-

trin, der er blevet vurderet

som relevante i behandlingen

inden for de 4 sygdomsområ-

der.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

| Introduktion og konklusion

Rigsrevisionen vurderer, at Sundheds- og Ældreministeriets og regionernes rammer

ikke i helt tilstrækkelig grad sikrer ens behandlingskvalitet på sygehusene. Ministeriet

og regionerne arbejder for at sikre, at behandlingskvaliteten er ensartet høj for alle pa-

tienter. Undersøgelsen viser, at der har været et fald i opfyldelsen af det nationale mål

om høj behandlingskvalitet både på landsplan og for alle regioner i perioden 2015-

2017. Undersøgelsen viser, at ministeriet og regionerne følger op på, om der er regio-

nale forskelle i sygehusenes behandlingskvalitet, og hvad årsagerne hertil er. Der har

imidlertid ikke i organiseringen af og opfølgningen på kvaliteten været særskilt op-

mærksomhed på, om patienter med ensartede behandlingsbehov, men forskellig bag-

grund, får samme høje behandlingskvalitet. Det betyder, at ministeriet og regionerne

ikke har viden om, hvorvidt der er forskelle i behandlingskvaliteten over for patienter

med forskellig baggrund, og hvilken effekt en eventuel forskel har for patienternes ri-

siko for genindlæggelse og død.

Rigsrevisionen har ikke undersøgt, hvorfor der er forskelle i, at patienterne får opfyldt

samtlige relevante procesindikatorer. Rigsrevisionen anbefaler, at Sundheds- og Æl-

dreministeriet og regionerne med passende mellemrum afdækker, om der er patien-

ter med bestemte karakteristika, der i væsentligt omfang ikke får opfyldt samtlige rele-

vante procesindikatorer. I givet fald kunne det danne grundlag for tiltag, der kunne

forbedre behandlingskvaliteten for disse patienter og dermed fremme ministeriets og

regionernes mål om, at behandlingskvaliteten er ensartet høj for alle patienter.

1.2. Baggrund

8. Det er væsentligt, at alle patienter får ens gavn af de løbende forbedringer af be-

handlingskvaliteten på sygehusene. Dette skyldes, at forskelle i behandlingskvalite-

ten kan skabe utilsigtede forskelle i resultaterne af behandlingen, som potentielt kan

påvirke uligheden i danskernes sundhed.

Ulighed i sundhed er en kompleks problemstilling, som har en række årsager, der i

væsentligt omfang ligger uden for sundhedsvæsenet, fx faktorer i opvækst og be-

skæftigelsessituation. I sundhedsvæsenet spiller fx de kommunale forebyggelses- og

rehabiliteringsindsatser og almen praksis en væsentlig rolle i forhold til at reducere

eller øge ulighed i sundhed. Sygehusenes behandling påvirker dog også patienternes

sundhed.

9. Der har gennem en række år været opmærksomhed på de udfordringer, der er for-

bundet med ulighed i sundhed. Ulighed i sundhed er ikke blot et dansk, men et inter-

nationalt problem, som består i, at sundhedstilstanden er socialt skævt fordelt. Der er

således systematiske forskelle i borgeres syge- og dødelighed, som relaterer sig til

forskelle i forhold som fx uddannelse, indkomst og tilknytning til arbejdsmarkedet.

Der er stor interesse i at forbedre behandlingskvaliteten for alle patienter. Hensigten

er, at forbedringer i behandlingskvaliteten skal bidrage til at reducere sundhedskon-

sekvenserne, fx risiko for genindlæggelse eller død, og herigennem øge befolkningens

generelle sundhedstilstand.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Introduktion og konklusion |

10. Opmærksomhed på høj kvalitet er et grundlæggende element, der indgår i ud-

formningen af en lang række sundhedspolitiske initiativer fra Sundheds- og Ældremi-

nisteriet og regionerne. Ministeriet og regionerne har typisk arbejdet med en kombi-

nation af indsatser for at sikre en høj behandlingskvalitet på sygehusene, der kan

modsvare patienternes behandlingsbehov.

For det første har Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne arbejdet med en

række indsatser for at standardisere behandlingsydelser over for patienter med ens

behov og specificere universelle patientrettigheder, som enten bør eller skal opfyldes

ens over for alle patienter. Eksempler herpå er kliniske retningslinjer, nationalt mål for

høj behandlingskvalitet, kræftpakker samt udrednings- og behandlingsrettigheder.

For det andet arbejder Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne i stigende grad

med differentierede indsatser. Det betyder, at man adresserer den enkelte patients

behandlingsbehov individuelt og fx yder en ekstra indsats over for særligt sårbare

patienter.

Videnskabelige selskaber

11. Vi har i beretningen en særlig opmærksomhed på arbejdet med kliniske retnings-

linjer og det nationale mål om høj behandlingskvalitet. Der er tale om brede indsatser,

som har til formål at sikre en høj og ens faglig kvalitet i behandlingen af patienter med

samme diagnose inden for en lang række sygdomsområder.

Kliniske retningslinjer er evidensbaserede anbefalinger, som skal støtte det sund-

hedsfaglige personale i at træffe beslutninger om sundhedsfaglige ydelser i specifik-

ke kliniske situationer. At anbefalingerne er evidensbaserede betyder, at de har en

videnskabeligt dokumenteret effekt. Retningslinjerne udarbejdes i regi af de viden-

skabelige selskaber og er typisk målrettet behandlingen af specifikke sygdomme.

Formålet med kliniske retningslinjer er at sikre høj behandlingskvalitet baseret på

den bedste faglige viden, uanset hvor og over for hvilke patienter behandlingen udfø-

res.

12. De kliniske retningslinjers anvendelse og effekt bliver monitoreret i regi af de klini-

ske kvalitetsdatabaser under RKKP. Monitoreringen er baseret på, at styregrupperne

for de enkelte kliniske kvalitetsdatabaser har fastlagt en række målbare procesindi-

katorer for god behandlingskvalitet, som sygehusene er forpligtede til at levere data

om opfyldelsen af. Procesindikatorerne bygger på nøgleanbefalinger i de landsdæk-

kende kliniske retningslinjer, der er udarbejdet af de videnskabelige selskaber. Styre-

grupperne fastlægger derudover en række resultatindikatorer, som skal afspejle de

ønskede resultater af behandlingskvaliteten. Boks 1 viser eksempler på proces- og

resultatindikatorer for apopleksi.

Videnskabelige selskaber be-

står af repræsentanter for kli-

nikere inden for de enkelte

speciale- og sygdomsområ-

der. Selskaberne varetager de

enkelte specialers faglige in-

teresser og er bl.a. involveret i

klinisk kvalitetsudvikling gen-

nem initiering og udarbejdelse

af landsdækkende kliniske

retningslinjer.

Styregrupperne for de

kliniske kvalitetsdataba-

ser

De enkelte kliniske kvalitets-

databaser administreres af en

klinisk faglig styregruppe med

udgangspunkt i de videnska-

belige selskaber og faglige

fora med særlig ekspertise og

indsigt i det kliniske område,

som databasen dækker. Sty-

regruppen fastlægger og defi-

nerer det faglige indhold i da-

tabasen, herunder indikatorer

og kvalitetsmål.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

| Introduktion og konklusion

Boks 1

Eksempler på proces- og resultatindikatorer (kvalitetsindikato-

rer)

Procesindikatorer

En procesindikator kan være trombolysebehandling af en patient med en blodprop i

hjernen (apopleksi), der kommer på sygehuset inden for de første timer, efter blodprop-

pen er opstået. Trombolysebehandling sker ved hjælp af blodpropopløsende medicin,

der gives direkte i en blodåre. Den ønskede effekt af behandlingen er, at patienten und-

går varige skader eller får færre og mindre varige skader som følge af blodproppen. Der

er derfor et vigtigt behandlingselement, som kan have betydning for patientens efterføl-

gende risiko for genindlæggelser og død. Kvalitetsmålet er, at mindst 85 % af de rele-

vante patienter skal have foretaget denne behandling inden for 1 time efter ankomst til

hospital.

En anden procesindikator inden for apopleksi er vurdering af patientens ernæringsrisi-

ko, dvs. om patienten får vurderet sin ernæringsrisikoscore og sit behov for ernærings-

terapi. Dette skal bl.a. sikre, at patienter med risiko for underernæring får lagt en indivi-

duel ernæringsplan. Det er derfor vigtigt, at vurderingen gennemføres tidligt i forløbet

for alle relevante patienter uanset diagnose og indlæggelsessted. Kvalitetsmålet er, at

90 % af de relevante patienter skal have vurderet deres ernæringsrisiko inden for 2 ind-

læggelsesdøgn.

Resultatindikatorer

Resultatindikatorer kan fx være andelen af patienter med akut apopleksi, der genind-

lægges inden for 30 dage efter udskrivelse fra sygehuset eller dør inden for 30 dage ef-

ter indlæggelse. Kvalitetsmålene er, at højst 15 % af patienterne bliver genindlagt eller

dør, efter de er blevet udskrevet fra sygehuset.

Kilde:

National årsrapport for Dansk Apopleksiregister.

13. Styregrupperne fastsætter for hver proces- og resultatindikator et kvalitetsmål

for, hvor høj opfyldelsen som minimum bør være. For procesindikatorer er de fastsat-

te kvalitetsmål typisk mellem 80

% og

90 %. For de procesindikatorer, der indgår i

denne undersøgelse, er kvalitetsmålene i 2017 fastlagt til mellem 30 % og 35 % for 2

af indikatorerne, 75 % og 85 % for 7 af indikatorerne og 90 % og 95 % for 22 af indika-

torerne. Dette afspejler, at det er tiltænkt, at anbefalingerne i vid udstrækning bliver

opfyldt for alle relevante patienter med en given sygdomsdiagnose.

Resultatindikatorerne omhandler typisk genindlæggelser og dødelighed, og hvor de

fastsatte kvalitetsmål for indikatorerne er lavest mulige. For de 9 resultatindikatorer,

der indgår i denne undersøgelse, er kvalitetsmålene i 2017 fastlagt til mellem 7

% og

18 % for 7 af indikatorerne, mens der ikke er fastsat kvalitetsmål for de sidste 2.

RKKP indsamler løbende data om proces- og resultatindikatorerne og vurderer disse

i henhold til de opsatte kvalitetsmål.

14. Sundhedsdatastyrelsen har ansvaret for at godkende de kliniske kvalitetsdataba-

ser. Styrelsen vurderer, om styregruppernes valg af proces- og resultatindikatorer er

fagligt velbegrundet, og om indikatorerne belyser indholdet i de landsdækkende klini-

ske retningslinjer. Styrelsen har derudover et overordnet ansvar for at sikre, at data

fra kvalitetsdatabaserne bidrager til løbende at udvikle og forbedre kvaliteten.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Introduktion og konklusion |

15. I 2015 fik opfyldelsen af proces- og resultatindikatorer i de kliniske kvalitetsdata-

baser en ny fremtrædende rolle som det primære fokus i et nyt nationalt mål om

be-

handling af høj kvalitet.

Målet var ét ud af 8 nye nationale mål for sundhedsvæsenet,

der blev vedtaget i en politisk aftale mellem regeringen, Danske Regioner og KL.

De 8 nationale mål skulle sætte en ny retning for udviklingen i sundhedsvæsenet via

fokus på opfyldelse af få mål for sundhedsvæsenet.

1.3. Revisionskriterier, metode og afgrænsning

16. Undersøgelsens revisionskriterier tager afsæt i sundhedslovens formålsparagraf

om bl.a. at sikre let og lige adgang til behandling af høj kvalitet. Kriterierne tager også

afsæt i de konkrete initiativer, som Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne har

igangsat for i praksis at leve op til denne del af formålsparagraffen.

17. I kapitel 2 undersøger vi, om Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne har

etableret tilstrækkelige rammer for at sikre ens behandlingskvalitet på sygehusene.

Vi undersøger, om rammerne gør det muligt for regioner og sygehuse at afdække år-

sager til forskelle i behandlingskvaliteten med henblik på at reducere ikke-begrunde-

de forskelle.

Vi har undersøgt dette ved at gennemgå arbejdet med de kliniske retningslinjer og

det nationale mål om behandling af høj kvalitet. Vi har desuden undersøgt, om der i

rammerne for kvalitetsarbejdet og organiseringen af arbejdet i praksis har været en

tilstrækkelig opmærksomhed på, at alle patienter får ens gavn af de løbende kvali-

tetsforbedringer på sygehusene. Kriterierne i kapitlet bygger på formålet med de kli-

niske retningslinjer og det nationale mål om behandling af høj kvalitet.

18. I kapitel 3 undersøger vi, om der er forskelle i kvaliteten af sygehusenes behand-

ling på sygdomsområderne: hjertesvigt, KOL, apopleksi og hoftenære lårbensbrud på

tværs af 2 patientkategorier. Vi undersøger, om der er forskelle i opfyldelsen af pro-

cesindikatorerne, som ikke skyldes faglige hensyn eller patienternes egne ønsker.

Sådanne eventuelle forskelle må derfor karakteriseres som ikke-begrundet forskels-

behandling, der kan stride mod ønsket om lige adgang til behandling af høj kvalitet for

alle patienter.

Vi har undersøgt dette via en registeranalyse. Registeranalysen er baseret på data

fra de kliniske kvalitetsdatabaser om behandlingskvaliteten på sygehusene. Kriteri-

erne i kapitlet bygger derfor på, om sygehusene giver alle patienter en anbefalet be-

handling i overensstemmelse med de kliniske retningslinjer.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

| Introduktion og konklusion

Metode

19. Undersøgelsen er baseret på en registeranalyse samt interviews med og materia-

le fra Sundheds- og Ældreministeriet og de 5 regioner. Materialet omfatter bl.a. ana-

lyserapporter, kliniske retningslinjer og konkrete beskrivelser af organiseringen af

kvalitetsarbejdet på nationalt niveau, regionalt niveau og på sygehusniveau. Vi har

gennemført interviews med ministeriets departement, Sundhedsstyrelsen, Sund-

hedsdatastyrelsen, repræsentanter for kvalitetsafdelingerne i de 5 regioner og se-

kretariatet for RKKP. Inden for hver af regionerne har vi desuden holdt møder på ét

stort og ét mindre sygehus med repræsentanter for de afdelinger, der behandler de 4

sygdomsområder. Bilag 1 viser de 10 sygehuse og 43 sygehusafdelinger, som vi har

holdt møder med.

20. Registeranalysen er udarbejdet i samarbejde med Klinisk Epidemiologisk Afde-

ling på Aarhus Universitetshospital. Analysen er baseret på data fra de kliniske kvali-

tetsdatabaser, som indgår i RKKP, samt andre relevante databaser, som indeholder

oplysninger om patienternes baggrund, fx hustandsindkomst, uddannelsesniveau,

samlivsstatus og bopæl. Registeranalysen omfatter alle sygehuse.

I registeranalysens første del undersøges det, om der er systematiske forskelle i, hvor

ofte procesindikatorerne i de kliniske kvalitetsdatabaser opfyldes på tværs af 2 patient-

kategorier.

I registeranalysens anden del undersøges det, om der er en statistisk sammenhæng

mellem forskellene i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer og patien-

ternes efterfølgende risiko for genindlæggelse og død.

21. Forskellene i behandlingskvaliteten er i registeranalysen undersøgt ved at opstille

2 patientkategorier: de

bedst

og de

værst

stillede patienter. De 2 kategorier er fast-

lagt ud fra en række patientkarakteristika, hvis samlede betydning for at få opfyldt

alle procesindikatorer er blevet undersøgt. Den valgte analysestrategi betyder, at det

ikke er muligt at isolere de enkelte karakteristikas effekt på opfyldelsen af samtlige

relevante procesindikatorer. Det er kun muligt at se, hvilke kombinationer af karakte-

ristika der indgår som samlede kendetegn for henholdsvis de bedst og de værst stil-

lede patienter. Det er således kombinationen af patientkarakteristikaenes betydning

for opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer, der undersøges. Årsagen til

dette metodiske valg er, at vi ønsker at vise den maksimale forskel, som en patient

med en samlet pakke af karakteristika vil kunne møde.

De 2 kategorier er opstillet på baggrund af en statistisk beregning af, hvilke patient-

karakteristika der inden for hvert sygdomsområde hvert enkelt år typisk kendeteg-

ner de patienter, der har henholdsvis 10 % størst og 10 % mindst sandsynlighed for at

få opfyldt alle procesindikatorer. De karakteristika, der kendetegner de 2 patientka-

tegorier, kan dermed variere på tværs af sygdomsområder og over tid. Følgende pa-

tientkarakteristika indgår i opstillingen af de 2 patientkategorier: alder, køn, samlivs-

status, konkurrerende sygdom, uddannelsesniveau, husstandsindkomst, immigrations-

status, sværhedsgrad af aktuel sygdom, arbejdsmarkedstilknytning, skrøbelighed

(plejehjemsbeboer eller ej), region og kommunetype (udkantskommune eller ej).

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Introduktion og konklusion |

22. Registeranalysen identificerer 309.665 patientforløb inden for de 4 sygdomsom-

råder. For at sikre at analysen kun omfatter patienter, hvor hovedparten af procesin-

dikatorerne er relevante i behandlingsforløbet, er en række patienter frasorteret.

Analysens population er derved reduceret til 285.628 patientforløb fordelt på 26.377

hjertesvigtpatienter, 113.123 KOL-patienter, 85.853 apopleksipatienter og 60.275 pa-

tienter med hoftenære lårbensbrud. Anvendelsen af de 2 patientkategorier – dvs. de

henholdsvis 10 % bedst og værst stillede patienter – indebærer, at registeranalysen

således omfatter 20 % ud af det samlede antal på 285.628 patienter, der blev be-

handlet for hjertesvigt, KOL, apopleksi eller hoftenære lårbensbrud i perioden 2007-

2016.

23. Registeranalysens første del er baseret på den såkaldte all-or-none-tilgang. All-

or-none-tilgangen indebærer, at det statistisk undersøges, om der er systematiske,

patientrelaterede forskelle i, hvor hyppigt patienter med et bestemt sæt af karakteri-

stika får opfyldt alle de procesindikatorer, der er vurderet som relevante i henhold til

det pågældende sygdomsområde. De behandlingsforløb, som ikke har opfyldt alle,

men kun én eller flere procesindikatorer, indgår som

none.

All-or-none-tilgangen har

dermed fokus på sandsynligheden for at få opfyldt samtlige relevante procesindika-

torer.

All-or-none-tilgangen står ikke alene, idet der er gennemført analyser for de individu-

elle procesindikatorer for at afdække, om resultaterne for disse afveg fra all-or-none-

resultaterne. Der er desuden som en del af registeranalysen foretaget en række sen-

sitivitetsanalyser, som viser analysens robusthed. Disse analyser er beskrevet i bilag 1.

24. Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne er ikke enige i undersøgelsens me-

tode. Til registeranalysens første del har regionerne oplyst, at der efter deres opfat-

telse kan være mange berettigede grunde til, at ikke alle procesindikatorer opfyldes i

hvert enkelt tilfælde. Regionerne har desuden oplyst, at undersøgelsen ikke tager

højde for, at det er de kirurgiske behandlingsresultater ved hoftenære lårbensbrud,

som er kerneydelsen. I forlængelse heraf er det ministeriets opfattelse, at der er et

unødigt stort fokus på all-or-none-tilgangen, bl.a. fordi alle procesindikatorer vægtes

ens, uanset om de går på selve den medicinske behandling eller på andre dele af be-

handlingen som fx måling og registrering af BMI eller deltagelse i patientundervisning.

Det er Rigsrevisionens opfattelse, at regionernes og ministeriets kritik er håndteret i

analysen. Rigsrevisionens undersøgelse tager udgangspunkt i, at det skal registreres,

hvis man fraviger den anbefalede behandling. Rigsrevisionen har også lagt til grund,

at det er styregrupperne, der har fastlagt de indikatorer, som angiver den anbefalede

behandling. Styregrupperne har ikke foretaget en vægtning af procesindikatorerne,

fordi alle er vurderet som fagligt relevante. Styregrupperne har desuden fastlagt et

højt kvalitetsmål for hovedparten af de procesindikatorer, der indgår i undersøgel-

sen, hvilket ligeledes indikerer, at de i vid udstrækning er tiltænkt at blive opfyldt for

alle relevante patienter. Derudover har styregrupperne for hvert sygdomsområde

defineret, hvilke relevante patienter der skal være inkluderet i den kliniske kvalitets-

database. Ligesom styregrupperne også for hver enkelt procesindikator har define-

reret, hvilke patienter indikatoren vil være relevant for. Styregrupperne har således

forsøgt at afgrænse de patienter, som må forventes at drage fordel af de fastlagte

procesindikatorer.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

| Introduktion og konklusion

Det sundhedsfaglige personale har mulighed for at registrere

ikke relevant

ud for en

række procesindikatorer, hvis personalet vurderer, at det ikke er fagligt relevant at

tilbyde behandlingen eller undersøgelsen til den pågældende patient. Registreringen

ikke relevant

vil medføre, at indikatoren udgår af opgørelsen af all-or-none for den

pågældende patient. At en procesindikator registreres som

ikke relevant

medfører

altså ikke i registeranalysen, at patientens behandling vurderes til ikke at have fulgt

de overordnede anbefalinger. For patienter med hjertesvigt er det dog ikke muligt at

registrere en indikator som

ikke relevant

i hjertesvigtdatabasen. 4 af de 6 indikatorer

for hjertesvigt er så væsentlige, at de altid bør være opfyldt. 2 af indikatorerne vil ikke

nødvendigvis være relevante for alle patienter, hvilket afspejles ved, at styregruppen

har fastsat et lavt kvalitetsmål. Der er derfor foretaget sensitivitetsanalyser for at af-

dække, om forskellene i all-or-none mellem de bedst og værst stillede hjertepatienter

var drevet af de 2 mindre relevante procesindikatorer, hvilket de ikke var. Der er føl-

gelig ikke foretaget sensitivitetsanalyser på registeranalysens anden del.

Til registeranalysens anden del har Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne

oplyst, at de ikke er enige i, at resultaterne for genindlæggelser og dødelighed kan til-

skrives ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikato-

rer. Det er Rigsrevisionens opfattelse, at det er muligt at påvise en statistisk sam-

menhæng mellem forskellene i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer

og risikoen for genindlæggelse og død. Det er således muligt at isolere sammenhæn-

gen mellem opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer og genindlæggelser

og død fra forhold uden for sygehusene. Den valgte metode er beskrevet i bilag 1.

Undersøgelsen omfatter 4 sygdomsområder, hvor behandlingskvaliteten over flere

år er blevet målt systematisk. Registeranalysen anvender data fra de afsluttede årli-

ge registreringer, som er blevet valideret af sygehusene. Det betyder, at der er juste-

ret for eventuelle registreringsfejl i løbet af året. Det er derfor Rigsrevisionens opfat-

telse, at kvaliteten af data er høj.

25. I registeranalysen er der anvendt et normalt statistisk signifikansniveau på 0,05,

og forskellene kan dermed med en stor sikkerhed ikke forklares ved statistiske tilfæl-

digheder. Vi har valgt kun at afrapportere de statistisk signifikante resultater. Vi har

dog i bilaget afrapporteret alle resultater, også de få resultater, som ikke er statistisk

signifikante. Det vil fremgå af teksten, hvor der skal tages forbehold. Der bør dog fort-

sat tages de forbehold, der sædvanligvis knytter sig til en registeranalyse af denne

karakter.

Ligesom vores undersøgelse har andre danske og internationale studier vist indikatio-

ner på, at der er forskelle i den behandling, patienter modtager på sygehusene. De

har også vist indikationer på, at forskellene har betydning for patienternes efterføl-

gende sundhedskonsekvenser.

Der har været et eksternt peer review af registerundersøgelsen. Der har i reviewet ik-

ke været bemærkninger til det metodiske valg og til resultaterne. Endelig har regi-

steranalysen og dens resultater været i høring hos sekretariatet for RKKP, der tilken-

degav, at der var tale om en velfunderet rapport baseret på godt epidemiologisk og

statistisk håndværk. Formændene for de 4 styregrupper har i forbindelse med hørin-

gen ikke ønsket at benytte muligheden for at fremsætte kommentarer.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Introduktion og konklusion |

26. Revisionen er udført i overensstemmelse med standarderne for offentlig revision,

jf. bilag 1.

Afgrænsning

27. Undersøgelsen fokuserer på behandlingskvaliteten på sygehusene inden for de 4

sygdomsområder i perioden 2007-2016. Der er især opmærksomhed på, om der er

ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer. Un-

dersøgelsen indeholder ikke en vurdering af, hvad årsagerne til de ikke-begrundede

forskelle er. Derimod undersøges det, om de ikke-begrundede forskelle kan have be-

tydning for de sundhedskonsekvenser, målt som genindlæggelser og dødelighed, pa-

tienterne efterfølgende oplever.

Undersøgelsen inddrager kun data for sygehusene og omfatter fx ikke kommunale

forebyggelses- og rehabiliteringsindsatser og almen praksis, selv om disse ligeledes

er af væsentlig betydning for patienternes sundhed.

28. I registeranalysen undersøges, om der er ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen

af samtlige relevante procesindikatorer i de kliniske kvalitetsdatabaser. Det undersø-

ges, om en del af forskellene i genindlæggelser og dødelighed specifikt kan tilskrives

disse ikke-begrundede forskelle.

Registeranalysens opgørelser dækker udelukkende databaserne for hjertesvigt,

KOL, apopleksi og hoftenære lårbensbrud. Disse sygdomsområder er valgt, fordi de i

en lang årrække har haft en høj dækningsgrad og derfor har tilstrækkelig datavalidi-

tet, hvor niveauet af registreringsfejl vurderes at ligge lavt. Desuden dækker de en

stor mængde patienter og involverer hovedparten af sygehusene i alle 5 regioner.

I bilag 1 er undersøgelsens metodiske tilgang beskrevet. Bilag 2 viser de procesindi-

katorer, der indgår i registerundersøgelsen. Bilag 3 viser registeranalysens regionale

resultater. Bilag 4 viser forskelle i sundhedskonsekvenser (målt som genindlæggelser

og dødelighed) inden for de 4 sygdomsområder. Bilag 5 indeholder en ordliste, der

forklarer udvalgte ord og begreber.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

| Implementering af behandlingskvalitet

2. Implementering af

behandlingskvalitet

Delkonklusion

Rigsrevisionen vurderer, at Sundheds- og Ældreministeriets og regionernes rammer

ikke i helt tilstrækkelig grad sikrer ens behandlingskvalitet på sygehusene. Rammerne

gør det muligt at monitorere udviklingen i behandlingskvaliteten i regioner og på syge-

huse samt afdække årsager til eventuelle forskelle heri. Det analyseres imidlertid ikke,

om patienter med ens behandlingsbehov og forskellig baggrund får samme høje be-

handlingskvalitet. Det betyder, at ministeriet og regionerne ikke har viden om forskel-

le i behandlingskvaliteten for patienter med forskellig baggrund, og hvilken effekt en

eventuel forskel har for patienternes risiko for genindlæggelse og død.

Undersøgelsen viser, at Sundheds- og Ældreministeriets og regionernes arbejde med

kliniske retningslinjer har skabt en understøttende ramme for, at patienter modtager

en ensartet behandling af høj kvalitet på tværs af regioner. Regionerne og sygehusene

har implementeret de landsdækkende og nationale kliniske retningslinjer, der skal

være med til at sikre, at alle patienter modtager en høj behandlingskvalitet.

Undersøgelsen viser, at RKKP og styregrupperne bag de enkelte kliniske kvalitetsdata-

baser løbende monitorerer behandlingskvaliteten via opgørelser over sygehusenes op-

fyldelse af proces- og resultatindikatorer.

Undersøgelsen viser, at Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne gennem det na-

tionale mål om høj behandlingskvalitet har skabt en ramme, som følger op på, om der

er regionale forskelle i sygehusenes behandlingskvalitet. Undersøgelsen viser, at der

har været et fald i opfyldelsen af det nationale mål i perioden 2015-2017, både på lands-

plan og i alle regioner. Der følges i forbindelse med opgørelsen af det nationale mål ik-

ke op på, om patienter med ens behandlingsbehov, men forskellig baggrund, får sam-

me høje behandlingskvalitet.

Undersøgelsen viser, at regionerne og sygehusene følger op på behandlingskvaliteten,

hvis der ikke er målopfyldelse, og hvis der over tid er en negativ udvikling. For at af-

dække årsagerne hertil gennemfører sygehusene og afdelingerne audit. Audittene har

typisk fokus på udfordringer i arbejdsgange og kapacitet. Sygehusenes og afdelinger-

nes arbejde med audit har bidraget til et løft i behandlingskvaliteten. Det afdækkes dog

ikke systematisk, om patienter med ens behandlingsbehov, men forskellig baggrund,

får samme høje behandlingskvalitet.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Implementering af behandlingskvalitet |

29. Dette kapitel handler om, hvorvidt Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne

har etableret tilstrækkelige rammer for behandlingskvaliteten, som understøtter sy-

gehusenes arbejde med at levere samme høje behandlingskvalitet til alle patienter.

Kapitlet handler desuden om, hvordan rammerne gør det muligt for regionerne og sy-

gehusene at arbejde med de informationer, de modtager om behandlingskvaliteten

fra de kliniske kvalitetsdatabaser. Endelig handler kapitlet om, hvorvidt regionerne

har organiseret arbejdet med kvalitetsudvikling, så der er fokus på at afdække, hvilke

årsager der kan være til patientrelaterede forskelle i behandlingskvaliteten.

2.1. Rammer

30. Vi har undersøgt Sundheds- og Ældreministeriets og regionernes arbejde med

kliniske retningslinjer

det nationale mål om høj behandlingskvalitet.

Det er 2 brede

initiativer, der skal understøtte og sætte fokus på, at der er en ens høj behandlings-

kvalitet for patienter inden for størstedelen af de sygdomsområder, der behandles på

sygehusene. Vi har undersøgt, om arbejdet understøtter etableringen af rammer, der

kan sikre samme høje behandlingskvalitet på sygehusene.

Kliniske retningslinjer

31. Undersøgelsen viser, at de landsdækkende kliniske retningslinjer indtil 2012 ude-

lukkende blev udviklet på et ikke-statsligt niveau af de videnskabelige selskaber.

Med finanslovsaftalen for 2012 fik Sundhedsstyrelsen ansvaret for at udvikle 50 nye

nationale kliniske retningslinjer (NKR). NKR blev i perioden 2012-2016 udviklet som

supplement til de kliniske retningslinjer fra de videnskabelige selskaber, hvor der ikke

allerede forelå landsdækkende retningslinjer. Fokus har været på sygdomsområder,

der går på tværs af specialer, faggrupper eller sektorer, og hvor ejerskabet derfor ik-

ke har ligget naturligt hos et enkelt videnskabeligt selskab.

32. Vores gennemgang af regionernes oversigter over sygehusenes kliniske retnings-

linjer har vist, at der er udarbejdet regionale og lokale retningslinjer, som udmønter de

landsdækkende og nationale kliniske retningslinjer på de 4 sygdomsområder, som

indgår i undersøgelsen. Det har været en lokal afgørelse, om der har været behov for

at tilpasse retningslinjerne til lokale forhold.

Regionerne har generelt oplyst, at de er opmærksomme på, at lokale tilpasninger

udelukkende har praktisk karakter i forhold til at adressere lokale behandlingsforhold

på de enkelte afdelinger.

Region Syddanmark, Region Midtjylland og Region Nordjylland er i gang med en pro-

ces med at lave regionale retningslinjer, der gælder for alle regionens sygehuse. I Re-

gion Hovedstaden og Region Sjælland har de både regionale retningslinjer, der om-

fatter alle regionens sygehuse, og tværregionale retningslinjer, der gælder for begge

regioners sygehuse.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

| Implementering af behandlingskvalitet

Regionerne har oplyst, at afdelingsledelserne skal sikre, at de kliniske retningslinjer

bliver implementeret og fulgt op på i de enkelte afdelinger. Regionernes opgave be-

står i at holde øje med, hvad der kommer af nye og opdaterede kliniske retningslinjer

fra de videnskabelige selskaber og fra Sundhedsstyrelsen. Regionerne vurderer lø-

bende behovet for tilpasninger i dialog med de relevante sundhedsfaglige råd, kvali-

tetsfora o.l. Derudover er det regionernes opgave at sikre, at retningslinjerne fremgår

af regionernes dokumentstyringssystemer, så de let kan anvendes af det sundheds-

faglige personale på sygehusene.

Den Danske Kvalitets-

model

Den Danske Kvalitetsmodel

var en akkrediteringsmodel,

der var udarbejdet til danske

forhold, og som alle danske

sygehuse – og andre dele af

sundhedsvæsenet – blev vur-

deret efter. Modellen inde-

holdt 104 kvalitetsstandarder,

som sygehusene skulle leve

op til. Kvalitetsmodellen blev

udfaset i 2015.

Sygehusene var tidligere i regi af Den Danske Kvalitetsmodel underlagt krav om audi-

tering af det sundhedsfaglige personales anvendelse af retningslinjer. Efter afskaffel-

sen af Den Danske Kvalitetsmodel bliver efterlevelse af de kliniske retningslinjer i dag

monitoreret via de kliniske kvalitetsdatabaser.

33. I 2015 blev opfyldelsen af proces- og resultatindikatorer i de kliniske kvalitetsda-

tabaser inddraget som en del af de nye nationale mål for sundhedsvæsenet.

Nationale mål

34. Figur 1 viser de 8 nationale mål, der blev vedtaget mellem regeringen, Danske Re-

gioner og KL i august 2015 som led i et nyt dansk kvalitetsprogram for sundhedsvæ-

senet.

Figur 1

Nationale mål for sundhedsvæsenet

Kilde:

Sundheds- og Ældreministeriet.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Implementering af behandlingskvalitet |

Det fremgår af figur 1, at målet om behandling af høj kvalitet, som er markeret, er ét af

8 mål. Målet implementeres via indikatorerne

opfyldelse af kvalitetsmål i de kliniske

kvalitetsdatabaser (RKKP)

indlagte patienter i psykiatrien, der bæltefikseres.

undersøger kun målet

opfyldelse af kvalitetsmål i de kliniske kvalitetsdatabaser,

målet viser, i hvilken udstrækning regionerne lever op til de faglige standarder i de kli-

niske retningslinjer. Målet opgøres ved en såkaldt kongeindikator, der viser, hvor stor

en andel af proces- og resultatindikatorerne der er opfyldt på tværs af de kliniske kva-

litetsdatabaser i forhold til de fastlagte kvalitetsmål. Alle indikatorer i alle databaser

er uanset størrelse og karakter vægtet ens i den samlede opgørelse.

35. Tabel 1 viser resultaterne for kongeindikatoren, som fremgår af de årlige status-

rapporter for de nationale mål. Det er ikke muligt at vurdere, om indikatoren i forhold

til det nationale mål er tilfredsstillende. Det skyldes, at der ikke er fastsat konkrete

succeskriterier for, hvor høj den samlede målopfyldelse bør være. Sundheds- og Æl-

dreministeriet har oplyst, at det er politisk besluttet, at man ikke vil fastlægge et mål-

tal, da man lægger op til et lokalt ejerskab i forhold til den videre målformulering. Man

vil i stedet have fokus på, om udviklingen går i positiv eller negativ retning, og på,

hvordan de enkelte regioner præsterer i forhold til landsgennemsnittet.

Tabel 1

Opfyldelse af målet om behandling af høj kvalitet i perioden 2015-2017

2015

Kongeindikator fra det nationale mål

Region Nordjylland

Region Midtjylland

Region Syddanmark

Region Hovedstaden

Region Sjælland

63�½5 %

59�½5 %

67�½6 %

62�½9 %

60�½3 %

59�½2 %

2016

60�½2 %

59�½9 %

66�½1 %

63�½0 %

54�½4 %

53�½8 %

2017

57�½5 %

57�½6 %

66�½1 %

57�½3 %

48�½8 %

53�½4 %

Note: Opgørelsen viser opfyldelse af kvalitetsmål i de kliniske kvalitetsdatabaser.

Kilde:

Statusrapport 2016, 2017 og 2018 for de nationale mål for sundhedsvæsenet.

Det fremgår af tabel 1, at opfyldelsen af det nationale mål om behandling af høj kvali-

tet er faldet i perioden 2015-2017. Opfyldelsen af kongeindikatoren faldt fra 63,5 % til

57,5 % i perioden.

Det fremgår desuden af tabellen, at alle regioner havde et fald i opfyldelsen af konge-

indikatoren, og at regionernes opfyldelse varierede gennem perioden.

36. Det er regionernes ansvar at leve op til det nationale mål om behandling af høj

kvalitet og sikre en meningsfuld lokal forankring på de enkelte sygehuse.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

| Implementering af behandlingskvalitet

Vores gennemgang af regionernes strategier, målbilleder o.l. viser, at alle regioner har

indarbejdet det nationale mål om behandling af høj kvalitet. Målet kommer til udtryk

gennem ønsker om at basere indsatsen på nyeste viden og ved at stræbe efter den

højeste faglige standard i behandlingen. Konkret udmøntes målet ved at fokusere på

at fremme høj målopfyldelse af kvalitetsindikatorer i de kliniske kvalitetsdatabaser.

37. De nationale mål understøttes af lærings- og kvalitetsteams, som udgør et andet

vigtigt element i det nye kvalitetsprogram. Lærings- og kvalitetsteams skal fremme

kvalitetsforbedringer på udvalgte områder med utilfredsstillende kvalitet eller med

geografiske forskelle via videndeling og læring på tværs af regioner og sygehuse. Læ-

rings- og kvalitetsteams består af tværregionale netværk af relevante afdelinger og

en ekspertgruppe med bl.a. førende klinikere.

Vores gennemgang af det nationale mål og arbejdet med lærings- og kvalitetsteams

viser, at opmærksomheden er rettet mod den samlede behandlingskvalitet og de re-

gionale forskelle. Der er ikke opmærksomhed på, om forskelle i behandlingskvalite-

ten afhænger af andre patientkarakteristika, fx alder, uddannelse og arbejdsmar-

kedstilknytning.

Resultater

Undersøgelsen viser, at Sundheds- og Ældreministeriets og regionernes arbejde med

kliniske retningslinjer og det nationale mål om behandling af høj kvalitet understøtter

sygehusenes arbejde med at levere ens behandling af høj kvalitet til alle patienter.

Undersøgelsen viser, at regionerne og sygehusene har implementeret de landsdæk-

kende og nationale kliniske retningslinjer. Det betyder, at det sundhedsfaglige perso-

nale har et ensartet evidensbaseret grundlag for behandlingen af patienter. Det bi-

drager til at sikre, at alle patienter modtager behandling af høj kvalitet.

Undersøgelsen viser, at RKKP indirekte monitorerer, at retningslinjernes anbefalinger

bliver implementeret. Det sker via sygehusenes opfyldelse af kvalitetsmål for proces-

og resultatindikatorer i de kliniske kvalitetsdatabaser. Sundheds- og Ældreministeri-

ets og regionernes fælles fokus på det nationale mål om behandling af høj kvalitet be-

tyder, at resultaterne bliver synlige. Ministeriet og regionerne får dermed viden om

den samlede behandlingskvalitet, hvilket betyder, at de kan arbejde på at udligne kva-

litetsforskelle mellem regioner og forbedre kvaliteten i hele landet. Undersøgelsen vi-

ser, at der har været fald i opfyldelsen af det nationale mål om behandling af høj kvali-

tet i perioden 2015-2017 på landsplan og i alle regioner.

Undersøgelsen viser, at den samlede behandlingskvalitet og de regionale forskelle

opgøres. Derimod opgøres det ikke, om der er forskelle i behandlingskvaliteten, som

afhænger af patientkarakteristika, fx alder, uddannelse eller arbejdsmarkedstilknyt-

ning.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Implementering af behandlingskvalitet |

2.2. Organisering

38. Vi har undersøgt, hvordan data om behandlingskvalitet bliver indsamlet og for-

midlet som led i regionernes og sygehusenes arbejde med at sikre løbende kvalitets-

udvikling. Vi har desuden undersøgt, om regioner og sygehuse i organiseringen af

dette arbejde har opmærksomhed på at afdække årsager til forskelle i behandlings-

kvalitet.

Indsamling af data til de kliniske kvalitetsdatabaser

39. De data, som indgår i kvalitetsdatabaserne, bliver indsamlet direkte ved de regi-

streringer, som de kliniske afdelinger foretager i kvalitetsdatabaserne, og indirekte

ved at generere data fra andre sundhedsregistre, fx Landspatientregistret (LPR).

Ansvaret for, at afdelingens registreringer er korrekte og fyldestgørende for alle patien-

ter, ligger hos én eller få af afdelingens læger, sygeplejersker eller lægesekretærer.

Vores gennemgang af sygehusenes registreringspraksis viser, at hovedparten af af-

delingerne registrerer oplysningerne direkte i regionens egne it-systemer eller på et

papirskema, hvorefter oplysningerne tastes ind i databaserne. På nogle afdelinger

bliver data automatisk overført til databaserne fra andre registreringer.

40. Vores undersøgelse viser, at hovedparten af klinikerne efterspørger, at data til de

kliniske kvalitetsdatabaser bliver overført automatisk ud fra oplysningerne i de elek-

troniske patientjournaler. Det skyldes, at det er tidskrævende at registrere i de for-

skellige systemer. Derudover er automatiske datatræk et væsentligt værktøj til at mi-

nimere registreringsfejl.

Flere regioner er opmærksomme på denne efterspørgsel. Region Nordjylland har fx

oplyst, at regionen i 2016 iværksatte et projekt, der skal lede frem til automatisk ind-

beretning til de kliniske kvalitetsdatabaser. Regionen forventer, at gevinsterne ved

projektet bl.a. vil være mindre dobbeltregistrering, bedre registreringspraksis og bed-

re kvalitet i de indberettede data. Projektet forventes at strække sig over flere år.

41. Regionerne og klinikerne peger på, at særligt data, der genereres fra LPR, giver

nogle udfordringer. Det skyldes, at der ikke altid er ensartede definitioner af, hvornår

noget skal registreres. Fx er inklusions- og eksklusionskriterierne i RKKP’s kliniske

kvalitetsdatabaser og i LPR ikke ensartede, hvilket forudsætter, at der foretages en

faglig klinisk vurdering af, om den enkelte patient skal registreres.

Formidling af data fra de kliniske kvalitetsdatabaser

Inklusions- og

eksklusionskriterier

Inklusionskriterier definerer

de diagnostiske kriterier for,

hvornår en patient er omfattet

af et givet sygdomsområde og

skal registreres i databasen.

Eksklusionskriterier definerer

de diagnostiske kriterier for,

hvornår en patient ikke er om-

fattet af et givet sygdomsom-

råde og dermed ikke skal regi-

streres i databasen. Typisk i

form af undtagelsesregler i

forhold til inklusionskriteriet.

42. Styregrupperne for de 4 kliniske kvalitetsdatabaser udgiver hver en årsrapport,

der viser indikatoropfyldelsen for den enkelte region og de enkelte afdelinger. Års-

rapporten viser, hvilke regioner, sygehuse og afdelinger der afviger fra kvalitetsmå-

lene, og dermed, hvor der er forskelle i forhold til de opstillede kvalitetsmål.

Foruden årsrapporterne sender RKKP hver måned opgørelser til regionerne over in-

dikatoropfyldelsen og de bagvedliggende variable, der bruges til at beregne indika-

toropfyldelsen. Oplysningerne kan bruges i regionernes egne analyser til at se, hvilke

registreringer der ligger bag resultaterne, og identificere, hvor og af hvilken karakter

der har været kvalitetssvigt inden for regionen.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

| Implementering af behandlingskvalitet

Regionerne videreformidler dataene til det kliniske og administrative personale på

sygehusene gennem regionens ledelsesinformationssystem. Hovedparten af afdelin-

gerne oplyste, at de typisk tilgår data én gang om måneden. Enkelte afdelinger havde

ikke kendskab til muligheden for at tilgå informationerne månedligt og orienterede

sig derfor kun i årsrapporterne. De resterende afdelinger oplyste, at de tilgik dataene

med en lavere frekvens. Årsagen hertil kunne være, at det var besværligt at tilgå sy-

stemerne og dermed arbejde med dataene, eller at de havde så få patienter, at det

ikke var klinisk meningsfuldt.

43. Vores undersøgelse viser, at det kliniske og administrative personale generelt ef-

terspørger mere tidstro data, og at data bør udsendes med en større hyppighed.

Hyppigere data, fx ugentlige dataleverancer, vil efter deres opfattelse betyde, at af-

delingerne hurtigere vil kunne rette op på en dårlig udvikling og få feedback på, om

iværksatte initiativer har en effekt.

Det varierer fra database til database, hvor tidstro data er. I nogle databaser er data

til rådighed i kvalitetsarbejdet ca. 1 �½ måned efter, at behandlingen er udført. I andre

er der en forsinkelse på op til 4-5 måneder. Årsagen hertil er bl.a., at det er forskelligt,

hvordan indikatorerne er konstrueret, og om data udelukkende indberettes direkte til

RKKP, eller om der også skal trækkes data fra eksterne registre. Et eksempel herpå

er Dansk Hjertesvigtdatabase, hvor flere af procesindikatorerne går på, om et givent

behandlingstrin er gennemført inden for 8 eller 12 uger. Det betyder, at sygehusafde-

lingerne først kan registrere et samlet patientforløb efter denne tidsramme, hvilket

påvirker, hvor tidstro data i ledelsesinformationssystemerne kan være.

Arbejdet med resultaterne fra de kliniske kvalitetsdatabaser

44. Vores gennemgang af regionernes materiale viser, at alle regioner har fastlagt,

hvordan arbejdet med at følge op på resultaterne i årsrapporten og i de månedlige

opgørelser er tilrettelagt.

Regionerne har oplyst, at hovedansvaret for at følge op på behandlingskvaliteten er

lagt ud til sygehusene og primært afdelingerne. Regionernes kvalitetskontorer bistår

sygehusene med databehandling i konkrete situationer, hvis sygehusene ønsker det.

45. Regionerne har oplyst, at de gennemgår alle årsrapporterne for at afdække, om

der er databaser, hvor behandlingskvaliteten er særligt udfordret. Hver region har

etableret forskellige faglige fora, hvor udvalgte resultater bliver drøftet, og hvor det

besluttes, om der skal afholdes en regional audit på en årsrapport. Om der skal

iværksættes en regional audit, beror på en faglig vurdering, men følgende vil ofte væ-

re udslagsgivende:

ved en markant ændring – både negativ og positiv – i resultaterne i forhold til året

før

•

databaser, hvor regionen klarer sig dårligere end de andre, og hvor der over tid ik-

ke er sket forbedringer

•

stor variation mellem sygehusene internt i regionen.

•

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Implementering af behandlingskvalitet |

Vores gennemgang viser, at der er stor forskel på, hvor mange audit regionerne har

gennemført fordelt på alle databaserne i perioden 2011-2017. Region Syddanmark

har gennemført 14 audit, Region Midtjylland 33 audit, Region Sjælland 49 audit, Re-

gion Nordjylland 59 audit, og Region Hovedstaden skønner, at de har gennemført ca.

150-200 audit. Alle regioner har gennemført én eller flere audit på undersøgelsens 4

databaser.

De regionale audit har i enkelte tilfælde resulteret i, at der er foretaget en omstruktu-

rering af et sygdomsområde. Det skete fx i Region Nordjylland, hvor behandlingen for

apopleksi blev centraliseret til Aalborg Universitetshospital i 2013, fordi man havde

konstateret væsentlige kvalitetsforskelle på tværs af de enkelte behandlingsenheder

inden for regionen. Det resulterede i et væsentligt løft i behandlingskvaliteten afspej-

let ved en positiv udvikling i opfyldelsen af proces- og resultatindikatorerne.

Regionerne følger derudover op på de månedlige opgørelser fra databaserne. Region

Sjælland, Region Nordjylland, Region Syddanmark og Region Midtjylland holder kvar-

talsmøder eller dialogmøder med sygehusledelsen, hvor udvalgte resultater bliver

drøftet. Region Hovedstaden har ikke faste møder med sygehusledelsen.

Sygehusenes og afdelingernes arbejde med kvalitetsdata

46. Sygehusene og afdelingerne oplyser, at de i deres kvalitetsarbejde også har fokus

på de proces- og resultatindikatorer, hvor der er manglende målopfyldelse, og hvor

der ikke ser ud til at ske en positiv udvikling.

Afdelingerne trækker en mangelliste for de indikatorer, hvor der ikke er målopfyldel-

se. Det er typisk den ansvarlige læge for afdelingen, der gennemgår mangellisten for

at foretage en første afdækning af, hvad der kan være årsag til, at der ikke er målop-

fyldelse. For de patienter, hvor en procesindikator mangler at blive udfyldt, bliver pa-

tientjournalen gennemgået. Det sker for at afklare, om patienten har modtaget og

skulle have modtaget den behandling, der fremgår af procesindikatoren. Dvs. om der

er tale om en registreringsfejl og ikke en lav behandlingskvalitet.

Alle afdelinger har oplyst, at registreringsfejl udgør en fejlkilde, men der er ikke viden

om, hvor stort omfanget er. Afdelingerne har fokus på at sikre en bedre registrerings-

kultur, så antallet af fejl minimeres. Regionerne har oplyst, at de i mindre grad accep-

terer registreringsfejl som en forklaring på, at der ikke er målopfyldelse i forhold til

tidligere.

47. Hvis manglende målopfyldelse ikke alene kan tilskrives registreringsfejl, gennem-

gås dataene yderligere, da der kan være indikationer på, at der er kvalitetsbrist på af-

delingen. Det bliver vurderet, om der er behov for at gennemføre en intern eller eks-

tern audit. Valget afhænger typisk af, hvad man tror der kan være årsag til problemet.

Sygehusene oplyser, at fordelene ved de eksterne audit er, at der kommer et andet

blik på afdelingens processer.

Både ved den interne og eksterne audit bliver patientjournalerne gennemgået for at

afdække, om der kan findes et mønster i den manglende målopfyldelse. Der kigges

efter, om der er systematiske kvalitetsbrist på afdelingen eller uhensigtsmæssige ar-

bejdsgange, som er årsag til den manglende målopfyldelse.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

| Implementering af behandlingskvalitet

48. Undersøgelsen viser, at de interne og eksterne audit i en række tilfælde har løftet

behandlingskvaliteten på de pågældende afdelinger. I boks 2 er eksempler på, hvor-

dan audit og brugen af kliniske kvalitetsdata har givet anledning til en ændring af en

arbejdsgang og dermed et løft i behandlingskvaliteten.

Boks 2

Eksempler på, hvordan audit og brug af kliniske kvalitetsdata har bidraget til at løfte

behandlingskvaliteten

Intern audit

Afsnittet for apopleksi på Aarhus Universitetshospital kunne konstatere, at de havde udfordringer i forhold til procesindika-

toren

trombolyse inden for 1 time.

Alle processer ved trombolysebehandlingen blev gennemgået, og muligheder for at spa-

re tid blev identificeret. Det resulterede i ændringer af arbejdsgange, fx at lægen nu modtager patienterne ved indgangen

til hospitalet frem for på modtagestuen på neurologisk afdeling. Derudover indførte sygehuset et trombolysekørekort, så

alle nye læger nu skal igennem et introduktionsprogram.

Kilde:

Region Midtjylland.

Ekstern audit

Ortopædkirurgisk Afsnit på Aalborg Universitetshospital kunne konstatere en negativ udvikling for resultatindikatoren dø-

delighed inden for 30 dage blandt patienter med hoftenære lårbensbrud. Der blev gennemført en audit med bistand fra

kolleger fra Odense Universitetshospital. Auditten viste bl.a., at der var behov for at få nedbragt og have fokus på venteti-

den til operation, da en for lang ventetid betød, at patienterne fik for mange fasteforløb til, at anlæggelse af nerveblokaden

på patienterne gav den forventede gevinst. Der var desuden behov for at få mere fokus på mobilisering af patienterne efter

operation. Auditten resulterede bl.a. i en udvidelse af operationskapaciteten, en justering af arbejdsgangene, så der er fo-

kus på patienternes ventetid til en operation, så patienterne ikke faster unødigt forud for operationen, og mulighed for fy-

sioterapi i weekenden.

Kilde:

Region Nordjylland.

49. Vores gennemgang af regionernes og sygehusenes auditrapporter viser, at audit-

tene især undersøger arbejdsgange og kapacitet som en mulig forklaring på, at der

ikke er målopfyldelse. Det bliver ikke afdækket, om den manglende målopfyldelse

kan skyldes, at patienter med forskellige karakteristika og ens behandlingsbehov ik-

ke får samme høje behandlingskvalitet.

Regionerne peger i den forbindelse på, at oplysninger om patientens baggrund ikke

fremgår af patientjournalen. Det er derfor ikke muligt at afdække, om patienter med

forskellige karakteristika og ens behandlingsbehov får samme høje behandlingskvali-

tet.

RKKP har oplyst, at RKKP’s videnscenter og styregrupperne for de kliniske kvalitets-

databaser har indledt en dialog om muligheden for løbende og systematisk at følge

op de konstaterede patientrelaterede forskelle i regi af databasernes drift. RKKP pe-

ger dog på, at der er hjemmelsmæssige og tekniske udfordringer omkring den løben-

de adgang til socioøkonomiske baggrundsoplysninger. Det fremgår af RKKP’s sene-

ste udviklingsmål fra 2015, at der er behov for en klar og udvidet juridisk ramme for

de kliniske kvalitetsdatabaser. En udvidet ramme vil betyde, at det bliver muligt at

samkøre data om behandlingskvalitet med informationer om patientens øvrige for-

hold fra andre datakilder.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Implementering af behandlingskvalitet |

Resultater

Undersøgelsen viser, at hovedparten af afdelingerne foretager særskilte registrerin-

ger i de kliniske kvalitetsdatabaser. Der er stor efterspørgsel fra sygehusene efter at

få automatiseret indberetningerne til de kliniske kvalitetsdatabaser. Det vil være med

til at mindske dobbeltregistreringer samt sikre bedre registreringspraksis og bedre

kvalitet i de indberettede data.

Undersøgelsen viser, at kvalitetsarbejdet på afdelingerne kan styrkes ved at sikre

hyppigere og mere tidstro data.

Undersøgelsen viser, at regionerne og sygehusene følger op på udviklingen i kvali-

tetsindikatorerne. Hovedansvaret for at følge op på behandlingskvaliteten ligger hos

sygehusene og primært afdelingerne. Sygehusene og afdelingerne har i dette arbejde

opmærksomhed på indikatorer med manglende målopfyldelse og særligt indikatorer,

der over tid har en negativ udvikling. Sygehusene og afdelingerne gennemfører audit

for at afdække årsagerne til en manglende målopfyldelse. Dette arbejde har i flere til-

fælde bidraget til væsentlige løft i behandlingskvaliteten.

Undersøgelsen viser, at audit særligt undersøger arbejdsgange og kapacitet som en

mulig forklaring på en manglende målopfyldelse. Det afdækkes ikke, om en forklaring

på manglende målopfyldelse kan være, at patienter med forskellige karakteristika og

ens behandlingsbehov ikke får samme høje behandlingskvalitet. Regionerne peger

på, at baggrundsoplysningerne imidlertid ikke fremgår af patientjournalen, og at det

derfor ikke er muligt at afdække disse forskelle. RKKP efterspørger en klarere og ud-

videt juridisk hjemmel, der kan muliggøre dette i det løbende kvalitetsarbejde.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

| Behandlingskvaliteten inden for 4 sygdomsområder

3. Behandlingskvaliteten

inden for 4 sygdoms-

områder

Delkonklusion

Rigsrevisionen vurderer, at der er ikke-begrundede forskelle i, om patienter får op-

fyldt samtlige relevante procesindikatorer på sygehusene inden for hjertesvigt, KOL,

apopleksi og hoftenære lårbensbrud.

Undersøgelsens registeranalyse viser, at der var en betydelig andel af patienterne, der

tilsyneladende ikke fik opfyldt samtlige relevante procesindikatorer. Dette gjorde sig

også gældende for de bedst stillede patienter inden for hjertesvigt, apopleksi og hofte-

nære lårbensbrud. Andelen af patienter, der fik opfyldt samtlige relevante procesindi-

katorer, har dog været stigende for hjertesvigt og apopleksi, mens den har været kon-

stant for KOL og faldende for hoftenære lårbensbrud. Resultaterne viser ingen syste-

matiske forskelle regionerne imellem. Undersøgelsens resultater for KOL skal dog tol-

kes med forbehold, da der har været en mangelfuld registrering af sygdommens svær-

hedsgrad.

Registeranalysen viser, at der var væsentlige forskelle imellem de bedst og de værst

stillede patienter i forhold til, om de fik opfyldt samtlige relevante procesindikatorer.

Disse forskelle blev ikke reduceret i perioden 2007-2016. For hjertesvigt og hoftenære

lårbensbrud blev forskellene derimod øget over tid. Resultaterne viser ingen systema-

tiske forskelle regionerne imellem. Registeranalysen viser desuden, at forskellene mel-

lem de bedst og de værst stillede patienter genfindes for hovedparten af de individuel-

le procesindikatorer.

Registeranalysen indikerer, at hovedparten af forskellene i genindlæggelse og død

skyldtes forhold, som ligger uden for sygehusene. Registeranalysen viser herudover,

at der er en statistisk sammenhæng mellem forskellene i opfyldelsen af samtlige rele-

vante procesindikatorer og risikoen for genindlæggelse og død. For patienter med

hjertesvigt ville en del af genindlæggelserne og dødsfaldene inden for 1 år potentielt

kunne undgås eller udskydes, hvis der ikke havde været forskelle i opfyldelsen af

samtlige relevante procesindikatorer. For patienter med apopleksi ville dødeligheden

inden for 30 dage og inden for 1 år potentielt kunne reduceres. For patienter med KOL

ville genindlæggelserne potentielt kunne reduceres, men resultatet skal tolkes med

forbehold.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Behandlingskvaliteten inden for 4 sygdomsområder |

For patienter med hoftenære lårbensbrud var det derimod hovedsageligt forhold

uden for sygehusene, som bidrog til, at der var forskelle i genindlæggelser og dødelig-

hed inden for 1 år.

50. Dette kapitel handler om, hvorvidt der er ikke-begrundede forskelle i, om patien-

ter får opfyldt samtlige relevante procesindikatorer på sygehusene inden for hjerte-

svigt, KOL, apopleksi og hoftenære lårbensbrud. Dette undersøges via en register-

analyse af ikke-begrundede forskelle i opfyldelse af samtlige relevante procesindika-

torer og de sundhedsmæssige konsekvenser heraf.

3.1. Forskelle

51. Vi har undersøgt, om der er ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige

relevante procesindikatorer inden for 4 sygdomsområder: hjertesvigt, KOL, apoplek-

si og hoftenære lårbensbrud. Dette har vi gjort ved at undersøge, hvad sandsynlighe-

den er for at få opfyldt samtlige relevante procesindikatorer, når man er henholdsvis

blandt de bedst og de værst stillede patienter. Vi har også undersøgt, om der er ikke-

begrundede forskelle, når man ser isoleret på de enkelte procesindikatorer.

52. Vi undersøger ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante pro-

cesindikatorer for 2 patientkategorier inden for hvert sygdomsområde. Patientkate-

gorierne udtrykker et samlet sæt af patientkarakteristika, der gør patienterne hen-

holdsvis bedst og værst stillet i forhold til at få opfyldt samtlige relevante procesindi-

katorer inden for et givent sygdomsområde et givent år. Figur 2 viser de samlede ka-

rakteristika, der kendetegner de bedst og værst stillede patienter i perioden 2007-

2016.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

| Behandlingskvaliteten inden for 4 sygdomsområder

Figur 2

Samlede karakteristika for de bedst og værst stillede patienter i perioden 2007-2016

Hjertesvigt

Bedst stillede

patienter

mand

▲

45-64 år

beskæftiget

uddannet højere

end grundskolen

høj husstandsindkomst

samboende

uklart billede af

konkurrerende sygdomme

moderat hjertesvigt ved

indlæggelse

Værst stillede

patienter

mand

▲

over 75 år

uden for arbejdsstyrken

kun gennemført

grundskolen

lav husstandsindkomst

enlig

svær konkurrerende

sygdom

svært hjertesvigt ved

indlæggelse

mand

uklart billede af alder

▲

uden for arbejdsstyrken

▲

kun gennemført

grundskolen

uklart billede af

husstandsindkomst

samboende

uklart billede af

konkurrerende sygdomme

sværhedsgraden af KOL

ved indlæggelse er uklar

kvinde

uklart billede af alder

▲

uden for arbejdsstyrken

▲

uddannet højere

end grundskolen

høj husstandsindkomst

enlig

svær konkurrerende

sygdom

svær KOL ved indlæggelse

KOL

mand

45-64 år

beskæftiget

uddannet højere

end grundskolen

høj husstandsindkomst

samboende

▲

ingen konkurrerende

sygdomme

mild apopleksi ved

indlæggelse

kvinde

75-85 år

uden for arbejdsstyrken

kun gennemført

grundskolen

lav husstandsindkomst

samboende

▲

svær konkurrerende

sygdom

sværhedsgraden af

apopleksi ved indlæggelse

er uklar

Apopleksi

kvinde

75-85 år

uden for arbejdsstyrken

▲

kun gennemført

grundskolen

▲

uklart billede af

husstandsindkomst

▲

enlig

▲

uklart billede af

konkurrerende sygdomme

sværhedsgraden af

hoftenært lårbensbrud

ved indlæggelse er uklar

mand

over 85 år

uden for arbejdsstyrken

▲

kun gennemført

grundskolen

▲

uklart billede af

husstandsindkomst

▲

enlig

▲

svær konkurrerende

sygdom

svært hoftenært lårbens-

brud ved indlæggelse

Hoftenære

lårbensbrud

Note:

▲

viser sammenfaldende karakteristika for de bedst og værst stillede patienter inden for sygdomsområdet.

Kilde:

Registeranalyse udført for Rigsrevisionen.

Det fremgår af figur 2, at de bedst og værst stillede patienter med samme sygdom og

ens behandlingsbehov adskiller sig fra hinanden på en række karakteristika. Nogle

karakteristika er dog sammenfaldende (markeret med trekant). Det fremgår endvi-

dere, at der er en række karakteristika for de værst stillede patienter, der er ens på

tværs af sygdomsområderne særligt for hjertesvigt, apopleksi og hoftenære lårbens-

brud.

Det fremgår desuden af figuren, at KOL adskiller sig fra de andre sygdomsområder i

forhold til, hvad der karakteriserer de bedst og værst stillede patienter. Karakteristi-

ka som fx høj uddannelse og indkomst, som man typisk vil forbinde med de bedst stil-

lede patienter, knytter sig her til de værst stillede patienter.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Behandlingskvaliteten inden for 4 sygdomsområder |

Undersøgelsen viser, at karakteristikaene for de 2 patientkategorier har ændret sig

for KOL i perioden 2010-2016. Således var de bedst stillede patienter i 2016 typisk æl-

dre enlige med svær KOL, grundskole som højeste uddannelse og lav husstandsind-

komst, hvilket ikke var tilfældet i 2010. Det skal dog bemærkes, at undersøgelsens re-

sultater for KOL-patienter er behæftet med usikkerhed, fordi der har været en man-

gelfuld registrering af sygdommens sværhedsgrad i databasen. Derfor skal resulta-

terne for denne patientgruppe tolkes med forbehold.

Ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesin-

dikatorer for de enkelte sygdomsområder

53. Vi gennemgår i det følgende undersøgelsens resultater for ikke-begrundede for-

skelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer for hvert sygdomsområ-

de opgjort ved all-or-none-metoden. Bilag 2 viser, hvilke procesindikatorer der indgår

i undersøgelsen.

Hjertesvigt

54. Undersøgelsen omfatter 2.638 bedst stillede patienter (svarende til 10 %) og

2.638 værst stillede patienter (svarende til 10 %) ud af i alt 26.377 patienter med hjer-

tesvigt. Figur 3 viser udviklingen i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer

for de bedst og de værst stillede hjertesvigtpatienter.

Figur 3

All-or-none

All-or-none-metoden beror

på, om patienten har fået op-

fyldt samtlige relevante pro-

cesindikatorer (all), eller om

én eller flere ikke er blevet op-

fyldt (none).

All-or-none-opfyldelse for hjertesvigt i perioden 2008-2016

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Bedst stillede patienter

Note: Tallene er afrundede.

Kilde:

Registeranalyse udført for Rigsrevisionen.

Værst stillede patienter

Det fremgår af figur 3, at andelen af patienter, der fik opfyldt samtlige relevante pro-

cesindikatorer, lå på et lavt niveau i perioden 2008-2016. Blandt de bedst stillede pa-

tienter var der ca. 42 %, som fik opfyldt samtlige relevante procesindikatorer i 2016,

hvor det i 2009 var ca. 18 %. For de værst stillede patienter lå andelen mellem 1 % og

5 % i perioden 2008-2016.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

| Behandlingskvaliteten inden for 4 sygdomsområder

Det fremgår desuden af figuren, at der var betydelige ikke-begrundede forskelle i op-

fyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer mellem de 2 patientkategorier. For-

skellene steg gennem perioden, og i 2016 udgjorde forskellen 36 %-point.

55. Undersøgelsen viser, at der var samme tendens i de ikke-begrundede forskelle,

når de individuelle procesindikatorer gennemgås enkeltvist. Således var der for 3 af

de 4 procesindikatorer for hjertesvigt med høje kvalitetsmål en forskel i opfyldelsen

af procesindikatorerne mellem de 2 patientkategorier på mellem 14 og 40 %-point i

2016.

Et eksempel på en procesindikator med betydelige ikke-begrundede forskelle var

struktureret undervisningsprogram.

Indikatoren afspejler, om patienten har påbe-

gyndt et individualiseret undervisningsprogram, som kan indeholde følgende temaer:

ernæring, fysisk træning, symptom-, medicin- og sygdomsforståelse og risikofakto-

rer, inden for 12 uger efter indlæggelse/første ambulante kontakt. At påbegynde un-

dervisning betyder ikke nødvendigvis, at patienten gennemfører undervisningen. Un-

dervisningen spiller dog en vigtig rolle i forhold til at sikre, at patienten kan forstå sin

sygdom og i samarbejde med sundhedsvæsenet tilrettelægge og følge behandlingen

bedst muligt.

KOL

56. Undersøgelsen omfatter 11.312 bedst stillede patienter (svarende til 10 %) og 11.312

værst stillede patienter (svarende til 10 %) ud af i alt 113.123 patienter med KOL. Figur

4 viser udviklingen i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer for de bedst

og de værst stillede patienter med KOL.

Figur 4

All-or-none-opfyldelse for KOL i perioden 2010-2016

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Bedst stillede patienter

Note: Tallene er afrundede.

Kilde:

Registeranalyse udført for Rigsrevisionen.

Værst stillede patienter

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Behandlingskvaliteten inden for 4 sygdomsområder |

Det fremgår af figur 4, at de værst stillede KOL-patienter kun i lavt omfang fik opfyldt

samtlige relevante procesindikatorer i perioden 2010-2016. De bedst stillede patien-

ter fik derimod generelt opfyldt samtlige relevante procesindikatorer. I 2016 fik 93 %

af de bedst stillede patienter opfyldt samtlige relevante procesindikatorer, mens det

samme kun gjorde sig gældende for 8 % af de værst stillede patienter. I 2012 faldt an-

delen af opfyldelse for begge patientkategorier som følge af, at indikatorsættet blev

ændret.

Det fremgår videre af figuren, at der var betydelige ikke-begrundede forskelle i opfyl-

delsen af samtlige relevante procesindikatorer mellem de 2 patientkategorier. For-

skellen var konstant høj gennem perioden. I 2016 var forskellen 85 %-point.

Det skal bemærkes, at resultaterne i figur 4 er behæftet med usikkerhed vedrørende

det reelle omfang af de ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante

procesindikatorer. Det skyldes, at sværhedsgraden af sygdommen ikke er registreret

systematisk. Sensitivitetsanalyserne, jf. bilag 1, har vist, at forskellene mellem de 2 pa-

tientkategorier i 2016 kun ville være på 5 %-point, hvis man ekskluderede de patien-

ter, hvor der manglede oplysninger om sværhedsgraden af deres sygdom. Dermed

ville 88 % af de værst stillede patienter få opfyldt alle procesindikatorerne.

57. Vores undersøgelse har vist, at der var samme tendens i de ikke-begrundede for-

skelle, når de individuelle procesindikatorer blev gennemgået enkeltvist. Således var

der for 4 af de 5 procesindikatorer for KOL en konstant høj forskel i opfyldelsen af in-

dikatorerne mellem de 2 patientkategorier, hvor forskellen i 2016 udgjorde mellem 76

og 86 %-point.

Et eksempel på en procesindikator med store ikke-begrundede forskelle i hele perio-

den var

ernæringstilstand.

I 2016 var forskellen i opfyldelsesgraden mellem de 2 pati-

entkategorier 79 %-point. Indikatoren afspejler, om patienten har fået målt og regi-

streret sit BMI mindst én gang årligt. Registreringen gør, at de relevante tilbud om er-

næringstilskud til de undervægtige og individuel ernæringsterapi formentlig bliver an-

vendt hyppigere.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

| Behandlingskvaliteten inden for 4 sygdomsområder

Apopleksi

58. Undersøgelsen omfatter 8.585 bedst stillede patienter (svarende til 10 %) og

8.585 værst stillede patienter (svarende til 10 %) ud af i alt 85.853 patienter med apo-

pleksi. Figur 5 viser udviklingen i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer

målt for de bedst og de værst stillede apopleksipatienter.

Figur 5

All-or-none-opfyldelse for apopleksi i perioden 2007-2016

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Bedst stillede patienter

Note: Tallene er afrundede.

Kilde:

Registeranalyse udført for Rigsrevisionen.

Værst stillede patienter

Det fremgår af figur 5, at andelen af patienter, der fik opfyldt samtlige relevante pro-

cesindikatorer, overordnet set var stigende i perioden 2007-2016. Der var dog en

stor andel, der ikke fik opfyldt samtlige relevante procesindikatorer. I 2016 fik 75 % af

de bedst stillede patienter opfyldt samtlige relevante procesindikatorer, hvor det for

de værst stillede patienter var 47 %. I 2008 var der et fald for begge patientkategori-

er, hvilket formentlig skyldes, at der blev tilføjet en ny indikator

undersøgelse af hals-

kar,

hvor det tog nogle år at få indikatoropfyldelsen op på et stabilt højt niveau.

Det fremgår desuden af figuren, at der var betydelige ikke-begrundede forskelle i op-

fyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer mellem de 2 patientkategorier. I

2016 udgjorde forskellen 28 %-point. De ikke-begrundede forskelle var forholdsvis

stabile i perioden 2007-2016.

59. Undersøgelsen viser, at der var samme tendens i de ikke-begrundede forskelle,

når de individuelle procesindikatorer blev gennemgået enkeltvist. Således var der for

9 af de 11 procesindikatorer for apopleksi en forskel på mellem 5 og 24 %-point i 2016.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Behandlingskvaliteten inden for 4 sygdomsområder |

Et eksempel på en indikator med ikke-begrundede forskelle var

AK-behandling.

Den-

ne afspejler, om en patient med en blodprop i hjernen og forkammerflimren bliver sat

i blodfortyndende behandling inden for 14 dage. Indikatoren er kun relevant, hvis pa-

tienten ikke har kontraindikationer, dvs. symptomer eller konkurrerende sygdomme

såsom demens eller faldtendens, der taler imod behandlingen. Hurtig iværksættelse

og efterfølgende fastholdelse af blodfortyndende behandling er af stor betydning for

patientens langtidsprognose, fordi patienten har stor risiko for at få nye blodpropper.

Hoftenære lårbensbrud

60. Undersøgelsen omfatter 6.028 bedst stillede patienter (svarende til 10 %) og

6.028 værst stillede patienter (svarende til 10 %) ud af i alt 60.275 patienter med hof-

tenære lårbensbrud. Figur 6 viser udviklingen i opfyldelse af samtlige relevante pro-

cesindikatorer for de bedst og de værst stillede patienter med hoftenære lårbens-

brud.

Figur 6

All-or-none-opfyldelse for hoftenære lårbensbrud i perioden 2007-2016

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Bedst stillede patienter

Note: Tallene er afrundede.

Kilde:

Registeranalyse udført for Rigsrevisionen.

Værst stillede patienter

Det fremgår af figur 6, at andelen af patienter, der fik opfyldt samtlige relevante pro-

cesindikatorer, har været svingende i perioden 2007-2016. Siden 2014 har begge pa-

tientkategorier oplevet, at opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer er fal-

det. I 2016 fik kun 34 % af de bedst stillede patienter opfyldt samtlige relevante pro-

cesindikatorer, hvor det for de værst stillede patienter var 11 %. Det var dermed en

markant andel af patienterne, der ikke fik opfyldt samtlige relevante procesindikato-

rer.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

| Behandlingskvaliteten inden for 4 sygdomsområder

Det skal dog bemærkes, at der har været væsentlige udskiftninger i indikatorsættet i

undersøgelsesperioden, som har påvirket opfyldelsen af indikatorerne. Vores gen-

nemgang viser, at hvis man ser isoleret på de indikatorer, der ikke er blevet udskiftet i

perioden, har opfyldelsen overordnet set været stigende i perioden.

Det fremgår desuden af figuren, at der var betydelige ikke-begrundede forskelle i op-

fyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer mellem de 2 patientkategorier, som

ikke er blevet reduceret siden 2010. I 2016 udgjorde forskellen 23 %-point.

61. Undersøgelsen viser, at der var samme tendens i de ikke-begrundede forskelle,

når de individuelle procesindikatorer blev gennemgået enkeltvist. I 2016 var der ikke-

begrundede forskelle for alle procesindikatorerne, hvor forskellen mellem de 2 pa-

tientkategorier udgjorde mellem 6 og 39 %-point.

Et eksempel på procesindikatorer med ikke-begrundede forskelle var

operations-

delay under 24 timer

operationsdelay under 36 timer.

Indikatorerne handler om,

hvorvidt patienten er blevet opereret senest 24 eller 36 timer efter ankomsten til sy-

gehuset. Det er vigtigt for patientens samlede forløb, at der ikke går unødigt lang tid,

før patienten opereres. Det skyldes bl.a., at patienten skal faste op til operationstids-

punktet. Da der er tale om ældre patienter med et stort traume, er en lang fasteperio-

de ofte meget indgribende. Det kan påvirke patientens efterfølgende forløb og risiko

for dødsfald negativt.

Regionale resultater for udviklingen i opfyldelsen af samtlige relevante procesin-

dikatorer

62. Undersøgelsen viser, at der i flere tilfælde var betydelige forskelle mellem regio-

nerne i forhold til opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer. Regionernes

opfyldelse af procesindikatorer svingede dog mellem sygdomsområder og mellem

de enkelte procesindikatorer, og man kan derfor ikke udpege en region, der havde

entydigt værre eller bedre opfyldelse af samtlige relevante procesindikatorer end de

andre.

Undersøgelsen viser desuden, at der ingen

systematiske

forskelle var mellem de 5

regioner i forhold til omfanget af forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante proces-

indikatorer mellem de 2 patientkategorier. Dvs. at der ikke var nogen regioner, hvor

der var systematisk større eller mindre ikke-begrundede forskelle end i andre regio-

ner. Bilag 3 indeholder en nærmere gennemgang af undersøgelsens resultater fordelt

på de 5 regioner.

Resultater

Undersøgelsen viser, at der overordnet set har været et løft i andelen af patienter, der

fik opfyldt samtlige relevante procesindikatorer på sygehusene inden for hjertesvigt

og apopleksi i perioden 2007-2016. Udviklingen i andelen af patienter, der fik opfyldt

samtlige relevante procesindikatorer, har været konstant for KOL og faldende for

hoftenære lårbensbrud.

Undersøgelsen viser, at andelen af patienter, der ikke fik opfyldt samtlige relevante

procesindikatorer, var betydelig inden for hjertesvigt, apopleksi og hoftenære lår-

bensbrud. Denne tendens sås på tværs af de 5 regioner.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Behandlingskvaliteten inden for 4 sygdomsområder |

Undersøgelsen viser, at der var betydelige ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af

samtlige relevante procesindikatorer inden for sygdomsområderne hjertesvigt, apo-

pleksi og hoftenære lårbensbrud. Forskellene er ikke blevet reduceret over tid. Det

betyder, at de værst stillede patienter i mindre omfang fik opfyldt samtlige relevante

procesindikatorer sammenlignet med de bedst stillede patienter. For patienter med

hjertesvigt og hoftenære lårbensbrud steg forskellene, mens de var konstante for pa-

tienter med KOL og apopleksi. Forskellene var i 2016 størst for patienter med hjerte-

svigt (36 %-point) og KOL (85 %-point). Resultatet for KOL skal dog tolkes med for-

behold. Forskellene var mindre for patienter med apopleksi (28 %-point) og hoftenæ-

re lårbensbrud (23 %-point). Undersøgelsen viser desuden, at forskellene mellem de

værst stillede og de bedst stillede patienter genfindes ved hovedparten af de indivi-

duelle procesindikatorer.

Undersøgelsen viser, at der ingen

systematiske

forskelle var mellem de 5 regioner i

forhold til forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer mellem pati-

enter med forskellig baggrund.

3.2. Konsekvenser

63. Vi har undersøgt, om der er en statistisk sammenhæng mellem forskellene i opfyl-

delsen af samtlige relevante procesindikatorer og sundhedskonsekvenserne for de

værst og bedst stillede patienter. Sundhedskonsekvenser er opgjort i forhold til resul-

tatindikatorerne

genindlæggelse inden for 30 dage, dødelighed inden for 30 dage

dødelighed inden for 1 år.

Det har dog for sygdomsområderne hjertesvigt og KOL ikke

været muligt at opgøre dødeligheden inden for 30 dage. Det skyldes, at styregrup-

perne for disse 2 kvalitetsdatabaser ikke har udpeget dødelighed inden for 30 dage

som en resultatindikator.

64. Det er ikke kun de ikke-begrundede forskelle i forskelle i opfyldelsen af samtlige

relevante procesindikatorer på sygehusene, som har en betydning for patienternes

sundhedskonsekvenser. Forhold uden for sygehusene, og som sygehusene dermed

ikke har et ansvar for, spiller en væsentlig rolle for patienternes risiko for genindlæg-

gelse og død. Forholdene kunne fx være den enkelte patients livsstil, evne til at reage-

re på symptomer efter udskrivelse fra sygehuset og indsatsen over for patienterne i

kommunerne og i almen praksis. I bilag 4 fremgår resultaterne for henholdsvis de

bedst og værst stillede patienters sundhedskonsekvenser samlet set. Det fremgår af

bilaget, at hovedparten af de samlede forskelle i genindlæggelse og død skyldtes for-

hold, som ligger uden for sygehusene.

I dette afsnit undersøger vi, hvor stor en del af de samlede forskelle i genindlæggelser

og dødelighed der statistisk kan henføres til de ikke-begrundede forskelle i opfyldel-

sen af samtlige relevante procesindikatorer. Resultaterne giver en indikation på, hvil-

ken betydning de ikke-begrundede forskelle har for de værst stillede patienters ef-

terfølgende risiko for genindlæggelse og død.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

| Behandlingskvaliteten inden for 4 sygdomsområder

Tabel 2 viser, hvor meget de ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige rele-

vante procesindikatorer forøger risikoen for genindlæggelse og død inden for de 4

sygdomsområder. Tabellen opgør den relative risiko, dvs. hvor meget de værst stille-

de patienters risiko for genindlæggelse og død er forøget sammenlignet med de

bedst stillede patienters som følge af de ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af

samtlige relevante procesindikatorer.

Tabel 2

Betydning af ikke-begrundede forskelle for de værst stillede patienter

Sygdomsområde

Hjertesvigt

KOL

Apopleksi

Hoftenære lårbensbrud

Genindlæggelse

20 %

19 %

Dødelighed

inden for 30 dage

23 %

Dødelighed

inden for 1 år

133 %

19 %

Note: Tabellen indeholder kun resultater, der er statistisk signifikante. Der er derfor ikke resultater for døde-

ligheden inden for 1 år for KOL, for genindlæggelse for apopleksi og for dødeligheden inden for 30 dage

for hoftenære lårbensbrud.

Kilde:

Registeranalyse udført for Rigsrevisionen.

Det fremgår af tabel 2, at de ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige rele-

vante procesindikatorer potentielt kan have forøget risikoen for at blive genindlagt

med 20 % blandt de værst stillede hjertesvigtpatienter sammenlignet med de bedst

stillede patienter. For KOL kan risikoen for at blive genindlagt potentielt være forøget

med 19 % blandt de værst stillede patienter som følge af ikke-begrundede forskelle,

men resultatet skal tolkes med forbehold. Risikoen kan potentielt være blevet for-

øget med 6 % for hoftenære lårbensbrud.

Det fremgår endvidere af tabellen, at de ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af

samtlige relevante procesindikatorer potentielt kan have forøget de værst stillede

apopleksipatienters risiko for at dø inden for 30 dage efter indlæggelse med 23 %

sammenlignet med de bedst stillede patienter.

Endelig fremgår det af tabellen, at de ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af

samtlige relevante procesindikatorer potentielt kan have forøget de værst stillede

hjertesvigtpatienters risiko for at dø inden for 1 år med 133 % sammenlignet med de

bedst stillede patienters. For apopleksi og hoftenære lårbensbrud kan risikoen po-

tentielt være forøget med henholdsvis 19 % og 4 %.

65. Undersøgelsen indikerer, at de ikke-begrundede forskelle mellem de 2 patientka-

tegorier i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer sandsynligvis havde en

betydning for genindlæggelse og dødelighed. Undersøgelsen indikerer dermed, at

forskellen i genindlæggelser og dødelighed mellem de 2 patientkategorier potentielt

kunne reduceres, hvis de værst stillede patienter modtog samme behandling som de

bedst stillede patienter. Registeranalysen indikerer, at hovedparten af forskellene i

risikoen for genindlæggelse og død skyldtes forhold, som ligger uden for sygehusene.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Behandlingskvaliteten inden for 4 sygdomsområder |

For hjertesvigtpatienterne ville dødeligheden blandt de værst stillede patienter sand-

synligvis kunne reduceres, hvis de værst stillede patienter modtog samme behand-

ling som de bedst stillede patienter. Det ville samtidig betyde, at der sandsynligvis

kunne være færre genindlæggelser blandt de værst stillede patienter.

For KOL-patienter kunne forskellen i genindlæggelser mellem de værst og bedst stil-

lede patienter sandsynligvis reduceres, hvis der ikke var ikke-begrundede forskelle i

opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer. Resultatet skal tolkes med for-

behold.

For apopleksipatienterne ville forskellen i dødeligheden mellem de værst og bedst

stillede patienter sandsynligvis kunne reduceres, hvis der ikke var ikke-begrundede

forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer.

For patienter med hoftenære lårbensbrud ville forskellen i genindlæggelser og døde-

lighed mellem de værst og bedst stillede patienter sandsynligvis ikke kunne reduce-

res, hvis der ikke var ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante

procesindikatorer.

Resultater

Registeranalysen indikerer, at hovedparten af forskellene i genindlæggelse og død

skyldtes forhold, som ligger uden for sygehusene. Registeranalysen viser herudover,

at der er en statistisk sammenhæng mellem forskellene i opfyldelsen af samtlige rele-

vante procesindikatorer og risikoen for genindlæggelse og død. Registeranalysen in-

dikerer dermed, at effekten af forskellene i opfyldelsen af samtlige relevante proces-

indikatorer var, at det potentielt kunne have betydning for de værst stillede patien-

ters efterfølgende risiko for genindlæggelse og død.

Registeranalysen indikerer dermed, at risikoen for genindlæggelse og død inden for 1

år for de værst stillede patienter med hjertesvigt sandsynligvis ville kunne reduceres,

hvis der ikke havde været ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige rele-

vante procesindikatorer. For patienter med apopleksi ville dødeligheden inden for 30

dage og inden for 1 år sandsynligvis kunne reduceres. For KOL ville genindlæggelser-

ne sandsynligvis kunne reduceres, men resultatet skal tolkes med forbehold. For hof-

tenære lårbensbrud ville genindlæggelser og dødeligheden inden for 1 år formentlig

ikke kunne reduceres.

Rigsrevisionen, den 11. januar 2019

Lone Strøm

/Claus Vejlø Thomsen

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

| Metodisk tilgang

Bilag 1. Metodisk tilgang

Formålet med undersøgelsen er at vurdere, om Sundheds- og Ældreministeriet og

regionerne har taget initiativ til at sikre sig viden om, hvorvidt der forekommer ikke-

begrundede forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene. Derfor har vi undersøgt

følgende:

Har Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne etableret tilstrækkelige ram-

mer for at sikre ens behandlingskvalitet på sygehusene, der gør det muligt for re-

gioner og sygehuse at afdække årsager til forskelle i sygehusenes behandlings-

kvalitet og reducere ikke-begrundede forskelle?

•

Er der ikke-begrundede forskelle i, om patienter får opfyldt samtlige relevante

procesindikatorer på sygehusene inden for hjertesvigt, KOL, apopleksi og hofte-

nære lårbensbrud?

I undersøgelsen indgår Sundheds- og Ældreministeriet, herunder Sundhedsstyrelsen

og Sundhedsdatastyrelsen. Derudover indgår alle 5 regioner, 2 sygehuse i hver region

i delmål 1 og alle sygehuse i delmål 2.

Undersøgelsens delmål 1 omhandler primært perioden 2015-2018. Delmål 2, hvor re-

gisteranalysen indgår, omhandler perioden 2007-2016, fordi der inden for denne pe-

riode findes data med høj dækningsgrad i de kliniske kvalitetsdatabaser, der dækker

de 4 sygdomsområder.

Undersøgelsen bygger ud over registeranalysen på en gennemgang af dokumenter

fra Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne. Vi har desuden interviewet Sund-

heds- og Ældreministeriet og de 5 regioner. Endelig har vi besøgt 2 sygehuse og en

række sygehusafdelinger i hver af de 5 regioner.

Tabel A viser de sygehuse og afdelinger, der indgår i analysen i kapitel 2. Kriterierne

for valget af sygehusene har været, at både et større og et mindre sygehus fra hver

region skulle indgå i undersøgelsen. Desuden skulle de valgte sygehuse udføre be-

handling inden for flest mulige af vores 4 sygdomsområder.

Interviews

•

Vi har holdt møder med følgende:

•

Sundheds- og Ældreministeriet, hvor Sundhedsstyrelsen og Sundhedsdatastyrel-

sen har deltaget på udvalgte møder

de 5 regioner

10 sygehuse og behandlende afdelinger (jf. tabel A)

ledelsen for Regionernes Kliniske Kvalitetsprogram

Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Lægevidenskabelige Selskaber (LVS)

sundhedsfaglige eksperter.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Metodisk tilgang |

Tabel A

Sygehuse og afdelinger, der indgår i undersøgelsen

Sygehus

Region Hovedstaden

Bispebjerg Hospital

Afdelinger

•

Lungemedicinsk Afdeling

Neurologisk Afdeling

Hjerteafdelingen/Kardiologisk Afdeling

Ortopædkirurgisk Afdeling

Lunge- og Infektionsmedicinsk Afdeling

Neurologisk Afdeling

Kardiologisk Afdeling

Ortopædkirurgisk Afdeling

Medicinsk Afdeling

Neurologisk Afdeling

Kardiologisk Afdeling

Ortopædkirurgisk Afdeling

Medicinsk Afdeling 1 (bl.a. lungemedicin)

Medicinsk Afdeling 2 (bl.a. kardiologi)

Medicinsk Afdeling 3 (bl.a. neurologi)

Ortopædkirurgisk Afdeling

Lungemedicinsk Afdeling

Neurologisk Afdeling

Hjertemedicinsk Afdeling

Ortopædkirurgisk Afdeling

Medicinsk Afdeling (bl.a. lungemedicin)

Neurologisk Afdeling

Kardiologisk Afdeling

Ortopædkirurgisk Afdeling

Lungemedicinsk Afdeling (lungesygdomme)

Neurologisk Afdeling (neurologi)

Neurokirurgisk Afdeling (hjerne og rygkirurgi)

Kardiologisk Afdeling (hjertesygdomme)

Ortopædkirurgisk Afdeling (ortopædkirurgi)

Geriatrisk Afdeling (ældresygdomme)

Lungemedicinsk Afdeling

Neurologisk Afdeling

Diagnostisk Center, Silkeborg

Kardiologisk Afdeling

Ortopædkirurgisk Afdeling

Klinik Anæstesi, Børn, Kredsløb og Kvinder

Klinik Hoved-Orto

Lungemedicinsk Afdeling

Neurologisk Afdeling

Kardiologisk Afdeling

Ortopædkirurgisk Afdeling

Lungemedicinsk Afdeling

Kardiologisk Afdeling

Nordsjællands Hospital

Region Sjælland

Universitetshospital Sjælland, Roskilde

Slagelse Sygehus

Region Syddanmark

Odense Universitetshospital

Sygehus Lillebælt, Kolding

Region Midtjylland

Aarhus Universitetshospital

Hospitalsenhed Midt, Viborg

Region Nordjylland

Aalborg Universitetshospital

Regionshospital Nordjylland, Hjørring

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

| Metodisk tilgang

Formålet med interviewene på sygehusene har været at opnå en forståelse af, hvor-

dan der konkret arbejdes med at forbedre behandlingskvaliteten på sygehusafdelin-

gerne.

Registerdata

Formålet med analysen af registerdata har været at undersøge, om der er ikke-be-

grundede forskelle i, om patienter med hjertesvigt, KOL, apopleksi og hoftenære lår-

bensbrud får opfyldt samtlige relevante procesindikatorer på sygehusene. Formålet

har desuden været at vurdere, om der er en statistisk sammenhæng mellem forskel-

lene i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer og de værst og bedst stil-

lede patienters risiko for genindlæggelse og død.

Undersøgelsen omfatter 4 sygdomsområder, hvor opfyldelsen af procesindikato-

rerne over flere år er blevet målt systematisk. Registeranalysen anvender data fra de

afsluttede årlige registreringer, som er blevet valideret af sygehusene. Det betyder, at

der er justeret for eventuelle registreringsfejl i løbet af året. Det er derfor Rigsrevisio-

nens opfattelse, at kvaliteten af data er høj.

Analysen er udført af Klinisk Epidemiologisk Afdeling ved Aarhus Universitetshospi-

tal. Rigsrevisionen har på baggrund af registeranalysen udarbejdet de afsluttende

analyser og konklusioner.

Registeranalysen er baseret på data i de kliniske kvalitetsdatabaser. Der er herud-

over inddraget data fra Landspatientregistret, CPR-registret, Uddannelsesregistret,

Familieindkomstregistret, Befolkningsregistret, Den Registerbaserede Arbejdsstyr-

kestatistik og AEPI – Ældredokumentation borgere på plejehjem (imputeret) med

henblik på at konstruere en række variable for patienternes karakteristika. Analysen

omfatter alle patienter, der er blevet behandlet på danske sygehuse for hjertesvigt,

KOL, apopleksi og hoftenære lårbensbrud i perioden 1. januar 2007 - 31. december

2016 (dog først fra 2008 for hjertesvigt og fra 2010 for KOL). Der blev identificeret i

alt 309.665 patientforløb. For at sikre, at analysen kun omfatter patienter, som ho-

vedparten af de inkluderede indikatorer er relevante for, er der frasorteret en række

patienter. Fx patienter, hvor mindre end 50 % af de gældende procesindikatorer var

relevante i behandlingsforløbet, og patienter, der var registreret på afdelinger med

mindre end 10 forløb årligt. Analysen er dermed baseret på i alt 285.628 patientfor-

løb, der omfatter data for 26.377 hjertesvigtpatienter, 113.123 KOL-patienter, 85.853

apopleksipatienter og 60.275 patienter med hoftenære lårbensbrud.

Prædiktiv modellering

Prædiktiv modellering foregår

ved at anvende statistiske

metoder og sammensætte

forskellig information på indi-

vidniveau til at identificere og

vægte faktorer, der er stær-

kest forbundet med en fremti-

dig hændelse, man ønsker at

forudsige sandsynligheden af.

Forskellene i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer er undersøgt mel-

lem 2 patientkategorier. Til at konstruere patientkategorierne anvendes en prædiktiv

modellering baseret på en logistisk regressionsmodel til at konstruere 2 patientkate-

gorier – de bedst og de værst stillede patienter – for hvert af de 4 sygdomsområder

og hvert år i undersøgelsesperioden. Hver patientkategori består af kombinationer af

patientkarakteristika, der er forbundet med at have henholdsvis størst og mindst

sandsynlighed for at få opfyldt alle procesindikatorer.

De patientkarakteristika, som indgår i undersøgelsen, er: alder, køn, samlivsstatus,

konkurrerende sygdom, uddannelsesniveau, husstandsindkomst, immigrationssta-

tus, sværhedsgrad af aktuel sygdom, arbejdsmarkedstilknytning, skrøbelighed (pleje-

hjemsbeboer eller ej), region og kommunetype (udkantskommune eller ej).

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Metodisk tilgang |

Den valgte tilgang med at konstruere 2 patientkategorier betyder, at det ikke er mu-

ligt at isolere de enkelte karakteristikas effekt på sandsynligheden for at få opfyldt

samtlige relevante procesindikatorer. Årsagen til dette metodiske valg er, at vi øn-

sker at vise den maksimale forskel, som en patient med en samlet pakke af karakteri-

stika vil kunne møde. De logistiske prædiktionsmodeller viser dog, at alder og svær-

hedsgrad af aktuel sygdom er de karakteristika, der isoleret set havde de største ef-

fekter i forhold til at kunne forudsige, om patienten ville få opfyldt samtlige relevante

procesindikatorer.

Registeranalysens første del anvender en all-or none-tilgang, som er hyppigt anvendt

og anerkendt inden for den internationale litteratur. All-or-none-tilgangen står ikke

alene, idet der er gennemført analyser for de individuelle procesindikatorer for at af-

dække, om resultaterne for disse afveg fra all-or-none-resultaterne.

Registeranalysen beregner ud fra all-or-none-tilgangen, om der er statistisk signifi-

kante forskelle mellem de 2 patientkategorier for den procentvise opfyldelse af

samtlige relevante procesindikatorer. Ved all-or-none-tilgangen vil de behandlings-

forløb, som ikke har opfyldt alle, men kun én eller flere procesindikatorer, indgå som

none.

Der er ikke i registeranalysen foretaget en vægtning af procesindikatorerne.

Det skyldes, at styregrupperne bag de kliniske kvalitetsdatabaser har foretaget en

faglig vurdering og udvalgt et sæt af procesindikatorer, som styregrupperne på bag-

grund af kliniske retningslinjer og eksisterende viden vurderer alle er relevante i et kli-

nisk behandlingsforløb inden for de 4 sygdomsområder. Vores interviews med klini-

kere i de 5 regioner har bekræftet, at alle procesindikatorer er relevante.

Styregrupperne har for hvert sygdomsområde defineret, hvilke relevante patienter

der skal være inkluderet i den kliniske kvalitetsdatabase. Ligesom styregrupperne

også for hver enkel procesindikator har definereret, hvilke patienter indikatoren vil

være relevant for. Dermed har styregrupperne forsøgt at afgrænse de patienter, som

må forventes at drage fordel af de fastlagte procesindikatorer.

De in- og eksklusionskriterier, som afgrænser patienterne, kan variere på tværs af

procesindikatorerne inden for de enkelte sygdomsområder. For nogle sygdomsom-

råder, fx apopleksi, anvendes meget detaljerede in- og eksklusionskriterier. Desuden

har det behandlende sundhedspersonale mulighed for eksplicit at angive, hvis en

procesindikator ikke er relevant for en patient. Det kan fx være, hvis patienten får

medicin for en anden sygdom og derfor ikke er egnet til at modtage den anbefalede

behandling. For andre sygdomsområder, mest udtalt for hjertesvigt, anvendes bre-

dere og mindre detaljerede in- og eksklusionskriterier for de enkelte indikatorer, hvil-

ket skal ses i lyset af, at der overvejende er tale om meget basale procesindikatorer,

fx fastlæggelse af sygdommens sværhedsgrad, hvilket skønnes at være relevant for

næsten alle patienter. Derfor er det heller ikke for hjertesvigt muligt at angive

ikke re-

levant

ud for en procesindikator. Det gælder endvidere særligt for Dansk Hjertesvigt-

database, at der anvendes ganske snævre kriterier for, hvornår en patient kan inklu-

deres i databasen. Dermed fås der en forholdsvis homogen patientgruppe, som i ud-

gangspunktet bør have opfyldt alle procesindikatorerne. For 2 af de 6 indikatorer for

hjertesvigt har styregruppen fastsat et lavt kvalitetsmål, hvilket indikerer, at disse in-

dikatorer ikke vil være relevante for alle patienter.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

| Metodisk tilgang

Der er derfor foretaget sensitivitetsanalyser for at afdække, om forskellene i all-or-

none mellem de bedst og værst stillede hjertesvigtpatienter var drevet af disse 2 indi-

katorer, hvilket de ikke var. Der er ikke foretaget sensitivitetsanalyser på registerana-

lysens anden del.

Mediationsanalyse

En mediationsanalyse er en

modellering af, hvor meget af

en effekt der går gennem et

givent sæt af mediatorer (den

naturlige indirekte effekt), og

hvor meget af effekten der

baserer sig på andre årsags-

mekanismer (den naturlige di-

rekte effekt).

Registeranalysens anden del består af en analyse af, om de ikke-begrundede for-

skelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer, som blev undersøgt i før-

ste del, har en selvstændig statistisk betydning for patienternes sundhedskonsekven-

ser målt som risiko for genindlæggelse og død. Dette analyseres via en mediations-

analyse, hvorved det undersøges, hvor stor en del af forskellen i patienternes sund-

hedskonsekvenser der kan tilskrives de ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af

samtlige relevante procesindikatorer. Dette gøres ved, at man fratrækker den forskel

i sundhedskonsekvenser, der ifølge modellen må forventes at være mellem patienter

med forskellig baggrund, hvis de værst stillede patienter havde fået opfyldt samtlige

relevante procesindikatorer lige så ofte som de bedst stillede. Den del af forskellene i

sundhedskonsekvenser, der ikke skyldes den undersøgte sammenhæng mellem pa-

tienternes baggrund og opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer, kaldes

den naturlige direkte effekt. Omvendt kaldes den del af forskellen i sundhedskonse-

kvenser, som i mediationsanalysen kan henføres til ikke-begrundede forskelle i opfyl-

delsen af samtlige relevante procesindikatorer, den naturlige indirekte effekt. Analy-

sen er baseret på en statistisk sammenhæng, der er underbygget af den eksisteren-

de videnskabelige evidens på området.

Begge analyser er opgjort separat for hvert af de 4 sygdomsområder. Hovedparten

af resultaterne er statistisk signifikante på 0,05-niveau inden for alle sygdomsområ-

der i alle de undersøgte år. I bilag 4 er der enkelte tilfælde, hvor det ikke er tilfældet,

hvilket fremgår af teksten.

Sensitivitetsanalyser

Der har inden for alle 4 sygdomsområder i nogle tilfælde manglet oplysninger om pa-

tientens sværhedsgrad af sygdom. For at afdække, om det påvirker resultaterne, er

der gennemført sensitivitetsanalyser, hvor patienter med manglende oplysninger om

sværhedsgrad af sygdom er frasorteret. Analyserne for hjertesvigt, apopleksi og hof-

tenære lårbensbrud viste kun små forskelle i resultaterne, afhængigt af om svær-

hedsgraden var taget med eller ej. For KOL viste sensitivitetsanalyserne imidlertid

betydelige forskelle i resultaterne, afhængigt af om sværhedsgraden var inkluderet

eller ekskluderet i analyserne. Her var der en stærk sammenhæng mellem registre-

ring af sværhedsgrad af KOL og opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer.

Der er gennemført analyser for de individuelle procesindikatorer for at afdække, om

resultaterne for disse afveg fra all-or-none-resultaterne. Det gælder for hjertesvigt-

området, at 2 ud af 6 procesindikatorer havde markant lavere kvalitetsmål end de

øvrige indikatorer (aldosteron, kvalitetsmål: 35 % og

fysisk træning,

kvalitetsmål:

30 %). All-or-none-analyserne vedrørende forskelle i brugen af anbefalet behandling

hos patienter med hjertesvigt blev derfor også foretaget uden inklusion af disse 2 in-

dikatorer. Resultaterne afveg kun meget lidt fra de primære analyseresultater, dvs. at

forskellene i all-or-none mellem de bedst og de værst stillede patienter ikke var dre-

vet af disse 2 indikatorer.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Metodisk tilgang |

Standarderne for offentlig revision

Revisionen er udført i overensstemmelse med standarderne for offentlig revision.

Standarderne fastlægger, hvad brugerne og offentligheden kan forvente af revisio-

nen, for at der er tale om en god faglig ydelse. Standarderne er baseret på de grund-

læggende revisionsprincipper i rigsrevisionernes internationale standarder (ISSAI

100-999).

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

| Procesindikatorer anvendt i registeranalysen

Bilag 2. Procesindikatorer anvendt i registeranalysen

Tabel A indeholder de procesindikatorer fra de 4 kliniske kvalitetsdatabaser, som

indgår i registeranalysen. Procesindikatorerne er valgt ud fra et sæt af forhåndsfast-

lagte kriterier, som bl.a. indebærer, at procesindikatorerne skal kunne isoleres til sy-

gehusenes behandling og således ikke kunne tilskrives indsatsen i almen praksis og

kommuner.

I tabellen præsenteres indikatorernes navne, indikatorbeskrivelserne, og i hvor stor

en del af dataindsamlingsperioden de har været gyldige.

Tabel A

Inkluderede procesindikatorer fra de 4 kliniske kvalitetsdatabaser

Indikatornavn

Indikatorbeskrivelse

Gyldigheds-

periode

Dansk Hjertesvigtdatabase

1. Ekkokardiografi

2. ACE-hæmmer

3. Betablokker

4. Aldosteron

5. Fysisk træning

6. Patientundervisning

Andel af patienter, der får foretaget ekkokardiografi.

Andel af patienter med nedsat systolisk funktion, der er opstartet eller forsøgt opstar-

tet behandling med ACE-hæmmer/ATII-receptor antagonist.

Andel af patienter med nedsat systolisk funktion, der er opstartet eller forsøgt opstar-

tet behandling med betablokker.

Andel af symptomatiske patienter med nedsat systolisk funktion, der er opstartet eller

forsøgt opstartet behandling med aldosteron antagonist.

Andel af patienter, der henvises til fysisk træning ved fysioterapeut og påbegynder

denne enten på sygehus eller i kommunalt regi.

Andel af patienter, der i ambulant opfølgning/under indlæggelse påbegynder et struk-

tureret undervisningsprogram (ernæring, fysisk træning, symptom-, medicin- og syg-

domsforståelse og risikofaktorer).

Andel af ambulante KOL-patienter, som har fået målt og registreret FEV1 i % af for-

ventet mindst én gang om året.

Andel af ambulante KOL-patienter, som har fået beregnet og registreret BMI mindst

én gang om året.

Andel af ambulante KOL-patienter, som er blevet forespurgt om og har fået registreret

rygestatus mindst én gang om året.

Andel af ambulante KOL-patienter behandlet med inhalationsmedicin, som får tjekket

deres inhalationsteknik med relevante inhalatorer mindst én gang om året.

Andel af ambulante KOL-patienter, der er rygere eller nyligt er stoppet med at ryge,

som opfordres til rygestop mindst én gang om året.

Andel af patienter med akut iskæmisk apopleksi, som bliver behandlet med trombo-

lyse, hvor behandlingen er påbegyndt inden for 1 time efter ankomst til trombolyseen-

hed.

Andel af patienter med akut apopleksi, der bliver indlagt i en apopleksienhed senest

på 2. indlæggelsesdag.

Andel af patienter med akut iskæmisk apopleksi uden atrieflimren, der sættes i trom-

bocythæmmerbehandling senest på 2. indlæggelsesdag.

2008-2016

Dansk register for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom

1. Lungefunktion

2. Ernæringstilstand

3. Rygestatus

4. Inhalationsteknik

5. Rygestop

Dansk Apopleksiregister

1. Trombolyse

inden for 1 time

2. Indlæggelse på

apopleksienhed

3. Trombocythæm-

merbehandling

2012-2016

2010-2016

2012-2016

2010-2014

2007-2016

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Procesindikatorer anvendt i registeranalysen

Inkluderede procesindikatorer fra de 4 kliniske kvalitetsdatabaser

Indikatornavn

AK-behndng

Indikatorbeskrivelse

Ande f ptenter med kut skæmsk popeks og trefmren, der sættes  n-

tkogunsbehndng senest 14 dge efter ndæggesen.

Gyldigheds-

periode

2007-2016

5. Vurdering ved

fysioterapeut

6. Vurdering ved

ergoterapeut

7. Tidlig mobilisering

8. Vurdering af

ernæringsrisiko

9. Indirekte synketest

Andel af patienter med akut apopleksi, der vurderes af fysioterapeut med henblik på

afklaring af omfang og type af rehabilitering og tidspunkt for opstart af fysioterapi

senest på 2. indlæggelsesdag.

Andel af patienter med akut apopleksi, der vurderes af ergoterapeut med henblik på

afklaring af omfang og type af rehabilitering samt tidspunkt for opstart af ergoterapi

senest på 2. indlæggelsesdag.

Andel af patienter med akut apopleksi, der mobiliseres på indlæggelsesdagen.

Andel af patienter med akut apopleksi, der får vurderet ernæringsrisiko senest på 2.

indlæggelsesdag.

Andel af patienter med akut apopleksi, der vurderes med indirekte synketest (vå-

genhed, evne til at hoste og synke) inden indtagelse af oral føde eller væske på ind-

læggelsesdagen.

Andel af patienter med akut apopleksi , der vurderes med direkte synketest (vand-

test med/uden fortykkelsesmiddel samt fast føde) på indlæggelsesdagen.

Andel af patienter med akut apopleksi, der får foretaget ultralyd/CT-/MR-angiografi

af halskar senest på 4. indlæggelsesdag.

2007-2016

2011-2016

2007-2016

2012-2016

10. Direkte synketest

(vandtest)

11. Undersøgelse af

halskar

2012-2016

2008-2016

Dansk Tværfagligt Register for Hoftenære Lårbensbrud

1. Smerter

2. Operationsdelay

under 24 timer

3. Operationsdelay

under 36 timer

4. Tidlig mobilisering

5. Basismobilitet før

brud

6. Basismobilitet ved

udskrivelse

7. Ernæring

8. Rehabilitering

Andel af patienter, der postoperativt i hvile og i forbindelse med mobilisering, syste-

matisk får vurderet deres smerteintensitet ved hjælp af en valideret smerteskala.

Andel af patienter, der opereres senest 24 timer efter ankomst til sygehuset.

2015-2016

Andel af patienter, der opereres senest 36 timer efter ankomst til sygehuset.

2015-2016

Andel af patienter, der efter operationen mobiliseres inden for 24 timer.

Andel af patienter, der får vurderet deres basismobilitet med Cumulated Ambulation

Score (CAS) forud for aktuelle fraktur.

Andel af patienter, der får vurderet deres basismobilitet med CAS ved udskrivelsen.

2007-2016

Andel af patienter, hvor ernæringsplan er udarbejdet.

Andel af patienter, der inden udskrivelsen får udarbejdet en skriftlig genoptrænings-

plan, som indeholder både ADL funktionsvurdering forud for bruddet og ADL-funkti-

onsvurdering inden udskrivelsen.

Andel af patienter, der har fået taget stilling til tiltag med henblik på brudprofylakse.

Andel af patienter, hvor der er taget stilling til medicinsk osteoporoseprofylakse.

2010-2016

Andel af patienter, hvor der er taget stilling til behov for faldprofylakse.

Andel af patienter, der er set og vurderet af speciallæge eller af læge i hoveduddan-

nelsesforløbets sidste år med henblik på at få lagt en præoperativ optimeringsplan

senest 4 timer efter ankomst til sygehus.

2010-2016

2007-2009,

2015-2016

2007-2014,

2016

2007-2009

2010-2014,

2016

2007-2009,

2013-2016

2007-2014

9. Brudprofylakse

10. Profylakse

osteoporose

11. Profylakse fald

12. Præoperativ

optimering

2016

I perioden 2007-2009 var indikatoren ikke specificeret til basismobilitet, men vurdering af funktionsniveau som helhed via funktionstest.

Kilde:

Årsrapporterne for de 4 databaser.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

| Procesindikatorer anvendt i registeranalysen

Gennemgang af de ikke-begrundede forskelle for de enkelte procesin-

dikatorer

Hjertesvigt

For 2 af indikatorerne (4 og 5) steg den procentvise forskel mellem de bedst og værst

stillede patienter i perioden 2008-2016 fra 22 til 46 %-point (5) og fra 17 til 25 %-point

(4), fordi opfyldelsen steg for de bedst stillede patienter, men var uændret for de

værst stillede. For indikatorerne 2 og 3 var forskellen mellem de bedst og værst stil-

lede patienter stabilt i perioden på 14-19 %-point for indikator 2 og 12-20 %-point for

indikator 3. For én af procesindikatorerne (6) steg opfyldelsen for begge grupper,

hvorfor forskellene blev reduceret fra 63 til 40 %-point. For den sidste indikator (1) lå

opfyldelsen stabilt omkring 100 %, og der var dermed ingen forskelle i opfyldelsen.

Registeranalysen viser, at 2 (4 og 5) procesindikatorer spillede en væsentlig rolle i

den samlede all-or-none-udvikling, hvor de ikke-begrundede forskelle har været sti-

gende i perioden 2008-2016. Det gjaldt dog for 5 (2, 3, 4, 5 og 6) af de 6 indikatorer,

at der har været tydelige ikke-begrundede forskelle mellem de bedst og værst stil-

lede patienter igennem hele perioden.

KOL

De ikke-begrundede forskelle i all-or-none-opfyldelsen genfindes, når opfyldelsen

blev opgjort isoleret for 4 (1, 2, 3 og 4) af de 5 indikatorer, omend den maksimale for-

skel mellem de bedst og værst stillede patienter særligt for én af indikatorerne (2) har

været marginalt faldende i perioden.

For 3 af indikatorerne (1, 2, 3) havde de bedst stillede patienter en stabil høj opfyldel-

se på over 97 %, hvorimod de værst stillede patienter havde en opfyldelse på højst

27 %. Forskellen mellem de bedst og værst stillede patienter lå derfor mellem 78 og

97 %-point.

For endnu en af indikatorerne (4) var der en mindre stigning i den procentvise opfyl-

delse for begge patientkategorier. Opfyldelsen steg for de bedst stillede patienter fra

84 % i 2012 til 97 % i 2016, mens den steg for de værst stillede patienter fra 14 % i

2012 til 21 % i 2016. Forskellen mellem de bedst og værst stillede patienter forblev

dermed konstant over 76 %-point gennem perioden undtaget i 2012.

For den sidste af indikatorerne (5) var opfyldelsesgraden for de værst stillede patien-

ter væsentligt højere, og i 2012 og 2013 var den på niveau med opfyldelsesgraden for

de bedst stillede patienter. Forskellen mellem de bedst og værst stillede patienter på

mellem 2 %-point i 2012 og 15 %-point i 2010 lå derfor væsentligt lavere end for de øv-

rige indikatorer.

Apopleksi

Der har for alle 11 indikatorer været en stigning i den procentvise opfyldelse for begge

patientkategorier i undersøgelsesperioden med undtagelse af 2 indikatorer (9 og 10).

For 7 af indikatorerne (2, 3, 4, 5, 6, 8 og 11) blev forskellen mellem de bedst og værst

stillede patienter reduceret i perioden, fordi den procentvise opfyldelse steg mere for

de værst stillede end for de bedst stillede patienter.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Procesindikatorer anvendt i registeranalysen

For indikatoren (8) med det største fald mindskedes forskellen mellem de bedst og

værst stillede patienter fra 40 %-point i 2007 til 14 %-point i 2016. De ikke-begrun-

dede forskelle var dog fortsat statistisk signifikante for alle 7 indikatorer.

For 3 af indikatorerne (7, 9 og 10) lå den procentvise opfyldelse for de bedst stillede

patienter stabilt højt mellem 87 % og 95 %, mens opfyldelsen for de værst stillede lå

mellem 58 % og 79 %. Indikator 7 havde med 24 %-point i 2016 og 32 %-point i 2011

den største forskel mellem de bedst og værst stillede patienter.

For den sidste af indikatorerne (1) var der ingen tydelig forskel i opfyldelsesgraden for

de 2 patientkategorier.

Hoftenære lårbensbrud

Der har været en varierende procentvis opfyldelse af de 12 procesindikatorer inden

for de 2 patientkategorier i perioden. For 4 af indikatorerne (1, 7, 10 og 11) var der ten-

dens til stigende opfyldelse for de bedst stillede patienter, men et fald for de værst

stillede patienter. Det betød, at den mindste procentvise forskel mellem de bedst og

de værst stillede patienter var 30 %-point (10 og 11), og den største forskel var 39 %-

point (7) i 2016.

Et lignende billede tegnede sig også for 2 af indikatorerne (5 og 6), hvor opfyldelsen

for de værst stillede patienter lå stabilt, mens den blev forbedret for de bedst stillede

patienter. Herved voksede de ikke-begrundede forskelle mellem de bedst og værst

stillede patienter til 11 %-point for den ene indikator (5) og 13 %-point for den anden

(6) i 2016.

Det gjaldt for alle indikatorerne med undtagelse af én (8), at der var en mere eller

mindre markant ikke-begrundet forskel mellem de bedst og værst stillede patienter

på mellem 11 %-point (3) og 39 %-point (7) i 2016.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer på regionalt niveau

Bilag 3. Ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samt-

lige relevante procesindikatorer på regionalt niveau

Figur A-D viser de ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante pro-

cesindikatorer for de 5 regioner inden for hvert sygdomsområde. De geografiske for-

skelle er målt ved forskel i den procentvise opfyldelse af samtlige relevante procesin-

dikatorer mellem de bedst og værst stillede patienter.

Hjertesvigt

Figur A

Forskel i opfyldelse af samtlige relevante procesindikatorer mellem de

bedst og værst stillede hjertesvigtpatienter i perioden 2008-2016

(%-point)

2008

-10

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Landsgennemsnit

Region Sjælland

Kilde:

Registeranalyse udført for Rigsrevisionen.

Region Hovedstaden

Region Syddanmark

Region Midtjylland

Region Nordjylland

Figur A viser, at der var væsentlige forskelle mellem regionerne inden for de enkelte

år. Ingen regioner markerede sig dog systematisk som værende dårligere eller bedre

end de øvrige gennem hele perioden med hensyn til forskelle i opfyldelsen af samtlige

relevante procesindikatorer.

Den største forskel var i 2016, hvor der i Region Nordjylland var en forskel på 62 %-

point mellem den bedst og værst stillede patient. Forskellen i Region Nordjylland var

øget med 47 %-point i forhold til i 2008. Udviklingen var dog generelt svingende, da

Region Nordjylland i 2014 havde den næstmindste forskel på kun 3 %-point.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer på regionalt niveau

Den mindste forskel var i Region Sjælland i 2009, hvor der var en negativ forskel mel-

lem opfyldelsen for de bedst og værst stillede på 3 %-point. Dvs. at de værst stillede

patienter dette år faktisk fik opfyldt alle procesindikatorer 3 %-point oftere end de

bedst stillede. Det kan lade sig gøre, fordi den statistiske konstruktion af de bedst og

værst stillede patientkategorier udelukkende er foretaget på nationalt plan og ikke

inden for de enkelte regioner. Det betyder, at den værst stillede patientkategori på

nationalt niveau derfor godt kan få en bedre behandling end de bedst stillede inden

for en enkelt region. I perioden efter 2009 blev forskellene i Region Sjælland forøget

markant og var i 2014 på 46 %-point. I 2016 var forskellene reduceret til 29 %-point,

hvilket dog stadig var en stigning på 13 %-point i forhold til niveauet i 2008.

I Region Hovedstaden var udviklingen mere stabil, bortset fra udviklingen fra 2013 til

2014, hvor forskellen steg fra 17 %-point til 47 %-point. I 2016 var forskellen igen fal-

det til 23 %-point. I forhold til 2008-niveauet var der en stigning på 8 %-point i løbet af

hele perioden.

Region Midtjylland havde den mest stabile udvikling, men også her var der en ten-

dens til øgede forskelle i løbet af perioden. I 2016 var forskellene mellem de bedst og

værst stillede patienter 40 %-point mod 30 %-point i 2008, dvs. en stigning på 10 %-

point over hele perioden.

Samme tendens gjorde sig gældende for Region Syddanmark, omend forskellene

øgedes mere markant. I 2016 var forskellen 39 %-point, mens den i 2008 var 14 %-

point. Dvs. at der over hele perioden har været en stigning i forskellen på 25 %-point.

De øgede forskelle i regionerne afspejles i udviklingen i landsgennemsnittet. Fra

2008 til 2016 var forskellen i landsgennemsnittet således øget fra 19 %-point i 2008

til 36 %-point i 2016, dvs. en stigning på 17 %-point.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer på regionalt niveau

KOL

Figur B

Forskel i opfyldelse af samtlige relevante procesindikatorer mellem de

bedst og værst stillede KOL-patienter i perioden 2010-2016

(%-point)

100

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Landsgennemsnit

Region Sjælland

Kilde:

Registeranalyse udført for Rigsrevisionen.

Region Hovedstaden

Region Syddanmark

Region Midtjylland

Region Nordjylland

Figur B viser, at de geografiske forskelle synes konstante over årene. Tabellen viser,

at de ikke-begrundede forskelle mellem patientkategorierne var konstant høj i alle

regioner, men at der i perioden var begrænset geografisk variation. Ingen regioner

markererede sig systematisk som værende dårligere eller bedre end de øvrige regio-

ner gennem hele perioden. Resultater for KOL skal dog tolkes med forbehold.

Den største forskel var i 2011, hvor Region Hovedstaden havde en forskel på 94 %-

point mellem de bedst og værst stillede patienter. Region Syddanmark havde i 2012

den mindste forskel på 68 %-point.

Generelt har udviklingen på tværs af de 5 regioner været relativt ens. Alle regioner

havde store forskelle i 2010, hvorefter alle oplevede en reduktion i forskellene fra

2011 til 2012. Herefter steg forskellene igen. Kun Region Sjælland oplevede fra 2012 til

2016 en samlet reduktion i forskellen på 3 %-point.

I 2016 var de ikke-begrundede forskelle mellem de bedst og værst stillede patienter

næsten tilbage på niveauet fra 2010 i alle regioner. I perioden 2010-2016 faldt for-

skellen i Region Hovedstaden med 4 %-point, i Region Midtjylland faldt den med 1 %-

point, i Region Nordjylland steg forskellen med 1 %-point, og i Region Syddanmark

steg forskellen med 6 %-point. Region Sjælland havde den mest positive udvikling fra

2010 til 2016 med en reduktion i forskellen på 9 %-point. Forskellen var dog også i Re-

gion Sjælland fortsat meget stor i 2016 (77 %-point).

I hele landet blev forskellen reduceret med 2 %-point fra 2010 til 2016.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer på regionalt niveau

Apopleksi

Figur C

Forskel i opfyldelse af samtlige relevante procesindikatorer mellem de

bedst og værst stillede apopleksipatienter i perioden 2007-2016

(%-point)

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Landsgennemsnit

Region Sjælland

Kilde:

Registeranalyse udført for Rigsrevisionen.

Region Hovedstaden

Region Syddanmark

Region Midtjylland

Region Nordjylland

Figur C viser, at der var væsentlige forskelle regionerne mellem i de enkelte år. Re-

gion Nordjylland havde generelt de største ikke-begrundede forskelle i starten af un-

dersøgelsesperioden fra 2007 til 2010 og igen i 2016. Figuren viser derudover, at Re-

gion Sjælland generelt havde den mindste forskel set over hele perioden.

Den største forskel var i Region Nordjylland i 2016, hvor forskellen var 49 %-point.

Region Syddanmark havde den mindste forskel i 2008, hvor forskellen var 7 %-point.

Udviklingen i både Region Nordjylland og Region Syddanmark har dog været præget

af markante udsving. Bl.a. havde Region Nordjylland i 2013 den mindste forskel blandt

alle regioner, men året efter i 2014 den næststørste forskel, kun marginalt lavere end

forskellen i Region Midtjylland.

Udviklingen i Region Midtjylland har også været præget af udsving, da regionen efter

at have haft store forskelle i 2007 og i 2008 oplevede markante fald i forskellen fra

2008 til 2012. Regionen havde den mindste forskel i 2010 og 2012. Fra 2012 til 2016

steg forskellen dog igen og var den højeste i 2014 og 2015 og den næsthøjeste i 2016.

Udviklingen i Region Hovedstaden har generelt været stabil og har i store træk fulgt

landsgennemsnittet. I 6 af de 10 år havde regionen den tredjehøjeste forskel, og i de

resterende 4 år havde regionen den næsthøjeste forskel.

Region Sjælland har generelt haft de mindste forskelle set over hele perioden, da de i

5 ud af 10 år havde de mindste forskelle, og i de resterende 5 år de næstmindste for-

skelle.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer på regionalt niveau

Set over hele perioden fra 2007 til 2016 er det dog Region Syddanmark, der opleve-

de den mest positive udvikling. Region Syddanmark har fra 2007 til 2016 reduceret

forskellen med 8 %-point, Region Hovedstaden har reduceret forskellen med 5 %-

point, Region Sjælland har reduceret forskellen med 2 %-point, mens forskellen i Re-

gion Midtjylland steg med 3 %-point og i Region Nordjylland med 5 %-point.

I hele landet blev forskellen reduceret med 5 %-point fra 2007 til 2016.

Hoftenære lårbensbrud

Figur D

Forskel i opfyldelse af samtlige relevante procesindikatorer mellem de

bedst og værst stillede patienter med hoftenære lårbensbrud i perio-

den 2007-2016

(%-point)

-5

-10

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Landsgennemsnit

Region Sjælland

Kilde:

Registeranalyse udført for Rigsrevisionen.

Region Hovedstaden

Region Syddanmark

Region Midtjylland

Region Nordjylland

Figur D viser, at der var væsentlige forskelle mellem regionerne inden for de enkelte

år med hensyn til ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante pro-

cesindikatorer. Det største udsving i forskellene var i 2010, hvor Region Midtjylland

havde en markant lavere forskel end de øvrige regioner og faktisk gav de værst stil-

lede patienter en bedre behandling end de bedst stillede. Det kan lade sig gøre, fordi

den statistiske konstruktion af de bedst og værst stillede patientkategorier udeluk-

kende er foretaget på nationalt plan og ikke inden for de enkelte regioner. Det bety-

der, at den værst stillede patientkategori på nationalt niveau derfor godt kan få en

bedre behandling end den bedst stillede inden for en enkelt region. Ingen regioner

markerede sig dog systematisk som værende dårligere eller bedre end de øvrige

gennem hele perioden.

Den største forskel var i 2014 i Region Nordjylland, hvor forskellen var 35 %-point.

Den var dog kun marginalt (0,2 %-point) højere end Region Sjællands forskel i 2014.

Region Midtjyllands forskel i 2010 var gennem hele perioden den mindste, da forskel-

len her var negativ med 8 %-point.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer på regionalt niveau

Udviklingen var i alle regionerne præget af flere markante udsving. Det var således

forskelligt, hvilken region der gennem årene havde henholdsvis den største og den

mindste forskel.

Set over hele perioden har Region Hovedstaden haft den mest positive udvikling med

en reduktion i forskellen på 4 %-point. De resterende 4 regioner har oplevet en stig-

ning i forskellen fra 2007 til 2016. Region Midtjylland har haft den største stigning på

17 %-point. Region Sjælland, Region Nordjylland og Region Syddanmark har haft en

næsten ens stigning på henholdsvis 5, 5 og 4 %-point.

I hele landet blev forskellen øget med 12 %-point fra 2007 til 2016.

Regionale forskelle i den anbefalede behandling på indikatorniveau

Registeranalysen viser, at der med få undtagelser ikke er systematiske regionale for-

skelle i den procentvise opfyldelse af enkeltindikatorer mellem de bedst og værst stil-

lede patienter inden for nogen af sygdomsområderne.

Inden for hjertesvigt var de regionale forskelle for indikatorerne

ACE-hæmmer

be-

tablokker

mindre end for de øvrige 4 indikatorer. Ingen af regionerne klarede sig dog

systematisk bedre eller dårligere end de øvrige gennem hele perioden i forhold til de

6 individuelle indikatorer.

Inden for KOL havde Region Midtjylland en lavere forskel mellem de bedst og værst

stillede patienter for indikatorerne

lungefunktion

ernæringstilstand

end de 4 øv-

rige regioner. Variationen mellem de 4 øvrige regioner var begrænset. Der sås ingen

regional variation for indikatorerne

rygestatus

inhalationsteknik,

hvor den pro-

centvise forskel var konstant høj i alle 5 regioner. For patienter med KOL sås den

mindste forskel i procentpoint for indikatoren

rygestop

med en tendens til, at forskel-

len blev mindre over årene undtagen hos Region Midtjylland i 2014.

Inden for apopleksi var der en tendens til, at Region Nordjylland for de tidligere år

(2007-2010) havde større forskelle mellem bedst og værst stillede patienter end de

øvrige regioner for indikatorerne

indlæggelse på apopleksienhed, vurdering af ernæ-

ringsrisiko

undersøgelse af halskar.

Derudover synes der ikke at være en tydelig

geografisk variation for de enkelte indikatorer mellem regionerne.

For hoftenære lårbensbrud sås en øget variation mellem de enkelte regioner for indi-

katorerne

profylakse fald, profylakse osteoporose

smerter.

Det varierede dog fra

år til år, hvilken region der havde de største eller mindste forskelle. Der var begræn-

set regional variation for indikatorerne

operationsdelay under 24 timer

opera-

tionsdelay under 36 timer, tidlig mobilisering

brudprofylakse.

For indikatorerne

basismobilitet før brud

ernæring

fandtes en begrænset regional variation i den

første periode fra 2007 til 2009, mens den regionale variation i den sidste periode fra

2013 til 2016 var øget. For

basismobilitet

ved udskrivelse var variationen mellem regi-

onerne begrænset i de første år for herefter at øges i de efterfølgende år, undtagen i

2016, hvor variationen svarede til de første år. For indikatoren

rehabilitering

var der

minimal forskel mellem regionerne, som havde en konstant lav variation hen over

årene.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Forskelle i sundhedskonsekvenser

Bilag 4. Forskelle i sundhedskonsekvenser

De samlede sundhedskonsekvenser for alle 4 sygdomsområder

Det interessante for vores undersøgelse er, hvor meget af forskellen i sundhedskon-

sekvenser der skyldes ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante

procesindikatorer.

Figur A illustrerer, at patienternes risiko for genindlæggelse og død dels bliver påvir-

ket af den behandling, som sygehusene giver (den indirekte effekt), dels af andre år-

sagsmekanismer, fx patientens livsstil og egenomsorg (den direkte effekt).

Figur A

Sammenhæng mellem patientkategori, behandlingskvalitet og sundhedskonsekvenser

Direkte effekt

(fx livsstil eller patientens evne til at håndtere egen sygdom)

Patientkategori

(bedst eller værst stillede patienter)

Sundhedskonsekvens

(genindlæggelse eller død)

Indirekte effekt

Behandlingskvalitet

(opfyldelse af procesindikator)

Kilde:

Rigsrevisionen.

Figur A viser, at den indirekte effekt er et udtryk for, hvilken betydning ikke-begrun-

dede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer har for de 2 pati-

entkategoriers efterfølgende risiko for genindlæggelse og død.

Den direkte effekt udgøres af alle de forhold, som ikke er relateret til de ikke-begrun-

dede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer, og som sygehu-

sene derfor ikke selv har entydig mulighed for at styre. Det kan fx være patienternes

livsstil, som forværrer deres helbredelsesmuligheder, eller at nogle patienter er dårli-

gere til at reagere på deres symptomer eller tage deres medicin.

Vi har således i undersøgelsen modelleret, hvor stor en del af sundhedskonsekven-

serne der passerer gennem de ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige

relevante procesindikatorer (indirekte effekt), og hvor meget der passerer via andre

mekanismer (direkte effekt). Det har vi gjort ved at undersøge, hvor store forskellene

i sundhedskonsekvenser ville være, hvis de værst stillede patienter havde fået sam-

me behandling som de bedst stillede patienter.

På den måde bliver det muligt at se, hvilken selvstændig betydning de ikke-begrun-

dede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer har for patienter-

nes sundhedskonsekvenser.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Forskelle i sundhedskonsekvenser

Ved at gange de direkte og indirekte effekter fås den samlede effekt, som i figuren er

illustreret som sundhedskonsekvenser, der er opgjort i forhold til genindlæggelser og

dødelighed.

Effekten i de nedenstående tabeller er opgjort som en faktor, dvs. hvor mange gange

er risikoen for at blive genindlagt eller dø for de værst stillede patienter i forhold til

bedst stillede. Tallene kan omsættes til procenter, fx vil en faktor 1,23 svare til, at risi-

koen er øget med 23 %, hvor en faktor 1 vil svare til, at risikoen er øget med 0 %.

I de følgende afsnit er resultaterne vist for de samlede, indirekte og direkte effekter.

Resultaterne gennemgås enkeltvis for hvert sygdomsområde. De fleste af resultater-

ne er statistisk signifikante, og de steder, hvor det ikke er tilfældet, vil det fremgå af

teksten.

Hjertesvigt

Tabel A viser den samlede, direkte og indirekte forskel på genindlæggelser og døde-

lighed mellem de bedst og værst stillede hjertesvigtpatienter.

Tabel A

Samlet, direkte og indirekte effekt på genindlæggelser og dødelighed

inden for 1 år for hjertesvigtpatienter

Samlet effekt

Genindlæggelser

Dødelighed inden for 1 år

2,27

15,54

Direkte effekt

1,89

6,67

Indirekte effekt

1,20

2,33

Kilde:

Registeranalyse udført for Rigsrevisionen.

Det fremgår af tabel A, at de værst stillede hjertesvigtpatienter potentielt havde me-

re end dobbelt (2,27) så stor risiko for at blive genindlagt inden for 30 dage sammen-

lignet med de bedst stillede patienter. Hvis alle patienter i den værst stillede kategori

modtog samme behandling som de bedst stillede, ville de værst stillede patienter po-

tentielt have 1,89 gange så stor risiko for at blive genindlagt. De ikke-begrundede for-

skelle forøgede sandsynligvis genindlæggelser med 1,20.

De værst stillede hjertesvigtpatienter havde potentielt 15,54 gange så stor risiko for

dø inden for et år sammenlignet med de bedst stillede patienter. En væsentlig del af

denne forskel skyldtes forhold, som sygehusene ikke havde et ansvar for. Hvis alle

patienterne i den værst stillede kategori modtog samme behandling som de bedst

stillede patienter, ville de værst stillede patienter potentielt have 6,67 gange så stor

risiko for at dø som de bedst stillede. De ikke-begrundede forskelle forøgede sand-

synligvis dødeligheden inden for 1 år med 2,33.

For hjertesvigtpatienterne gælder således, at hvis de værst stillede patienter modtog

samme behandling som de bedst stillede patienter, så ville dødeligheden blandt de

værst stillede patienter potentielt kunne reduceres markant. Det ville samtidig bety-

de, at der potentielt ville være færre genindlæggelser for de værst stillede patienter.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Forskelle i sundhedskonsekvenser

KOL

Tabel B viser den samlede, direkte og indirekte forskel på genindlæggelser og døde-

lighed mellem de bedst og værst stillede patienter med KOL.

Tabel B

Samlet, direkte og indirekte effekt på genindlæggelser og dødelighed

inden for 1 år for KOL-patienter

Samlet effekt

Genindlæggelser

Dødelighed inden for 1 år

Direkte effekt

0�½95

1�½00

Indirekte effekt

1�½19

1�½22

1�½13

1�½22

Resultatet er ikke signifikant.

Kilde:

Registeranalyse udført for Rigsrevisionen.

Det fremgår af tabel B, at de værst stillede patienter potentielt havde 1,13 gange stør-

re risiko for blive genindlagt sammenlignet med de bedst stillede. Forhold, som syge-

husene ikke havde et ansvar for, udgjorde med en faktor 0,95 kun en meget beske-

den del af den samlede forskel. De ikke-begrundede forskelle forøgede sandsynligvis

genindlæggelser med 1,19.

De værst stillede patienter med KOL havde potentielt 1,22 så stor risiko for at dø in-

den for 1 år sammenlignet med de bedst stillede patienter. Forhold uden for sygehu-

sene påvirkede ikke den samlede forskel, og hele forskellen skyldtes dermed ikke-

begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer. De ikke-

begrundede forskelle forøgede sandsynligvis dødeligheden inden for 1 år med 1,22.

Der skal dog tages forbehold for resultatet.

For KOL-patienterne gælder det således, at hvis de værst stillede patienter modtog

samme behandling som de bedst stillede patienter, ville forskellen i genindlæggelser

og dødelighed potentielt kunne fjernes, omend der må tages forbehold for bl.a. stati-

stisk usikkerhed.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Forskelle i sundhedskonsekvenser

Apopleksi

Tabel C viser den samlede, direkte og indirekte forskel på genindlæggelser og døde-

lighed inden for 30 dage og inden for 1 år mellem de bedst og værst stillede apoplek-

sipatienter.

Tabel C

Samlet, direkte og indirekte effekt på genindlæggelser og dødelighed

inden for 30 dage og 1 år for apopleksipatienter

Samlet effekt

Genindlæggelser

Dødelighed inden for 30 dage

Dødelighed inden for 1 år

Direkte effekt

3,13

20,00

16,67

Indirekte effekt

1,01

1,23

1,19

3,16

24,60

19,84

Resultatet er ikke signifikant.

Kilde:

Registeranalyse udført for Rigsrevisionen.

Det fremgår af tabel C, at de værst stillede patienter potentielt havde 3,16 gange så

stor risiko for at blive genindlagt sammenlignet med de bedst stillede. De ikke-be-

grundede forskelle forøgede sandsynligvis genindlæggelser med 1,01. Der skal dog

tages forbehold for resultatet. Forskellene mellem de bedst og værst stillede apo-

pleksipatienters risiko for at blive genindlagt skulle derfor umiddelbart tilskrives for-

hold uden for sygehusene.

De værst stillede apopleksipatienter havde potentielt 24,6 gange så stor risiko for at

dø inden for 30 dage sammenlignet med de bedst stillede apopleksipatienter. En væ-

sentlig del af denne forskel skyldes forhold uden for sygehusene, idet de værst stille-

de patienter stadig havde 20 gange så stor risiko for at dø inden for 30 dage, selv om

de havde modtaget samme behandling som de bedst stillede. De ikke-begrundede

forskelle forøgede sandsynligvis dødeligheden inden for 30 dage med 1,23.

Det samme billede tegnede sig for dødeligheden inden for 1 år, hvor de værst stillede

apopleksipatienter potentielt havde 19,84 gange så stor risiko for at dø inden for 1 år

sammenlignet med de bedst stillede apopleksipatienter. Hvis alle patienter modtog

samme behandling som de bedst stillede, så ville de værst stillede patienter fortsat

have 16,67 gange så stor risiko for at dø inden for 1 år. De ikke-begrundede forskelle

forøgede sandsynligvis dødeligheden inden for 1 år med 1,19.

For apopleksipatienterne gælder således, at hvis de værst stillede patienter modtog

samme behandling som de bedst stillede, ville dødeligheden potentielt kunne redu-

ceres, men der ville ikke umiddelbart ske ændringer i andelen af patienter, der gen-

indlægges.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Forskelle i sundhedskonsekvenser

Hoftenære lårbensbrud

Tabel D viser den samlede, direkte og indirekte forskel på genindlæggelser og døde-

lighed inden for 30 dage og inden for 1 år mellem de bedst og værst stillede patienter

med hoftenære lårbensbrud.

Tabel D

Samlet, direkte og indirekte effekt på genindlæggelser og dødelighed

inden for 30 dage og inden for 1 år for patienter med hoftenære lår-

bensbrud

Samlet effekt

Genindlæggelser

Dødelighed inden for 30 dage

Dødelighed inden for 1 år

Direkte effekt

1,64

2,63

2,27

Indirekte effekt

1,06

1,04

1,74

2,74

2,36

Resultatet er ikke signifikant.

Kilde:

Registeranalyse udført for Rigsrevisionen.

Det fremgår af tabel D, at de værst stillede patienter potentielt havde 1,74 gange så

stor risiko for at blive genindlagt end de bedst stillede havde. Selv om de værst stille-

de patienter modtog samme behandling som de bedst stillede, ville de fortsat have

1,64 gange så stor risiko for at blive genindlagt. De ikke-begrundede forskelle forøge-

de sandsynligvis genindlæggelser med 1,06 og bidrog dermed kun til en mindre del af

forskellen.

De værst stillede patienter med hoftenære lårbensbrud havde potentielt 2,74 gange

så stor risiko for dø inden for 30 dage sammenlignet med de bedst stillede patienter.

Forhold, som sygehusene ikke havde et ansvar for, udgjorde med 2,63 langt største-

delen af denne forskel. De ikke-begrundede forskelle forøgede sandsynligvis døde-

ligheden inden for 30 dage med 1,04. Der skal dog tages forbehold for resultatet.

De værst stillede patienter med hoftenære lårbensbrud havde potentielt 2,36 gange

større risiko for dø inden for 1 år sammenlignet med de bedst stillede patienter. Lige-

som ved dødelighed inden for 30 dage var det forhold uden for sygehusene, som bi-

drog til forskellen, idet de værst stillede patienters risiko for at dø potentielt var 2,27

gange større end de bedst stillede patienter, selv om de modtog samme behandling.

De ikke-begrundede forskelle forøgede sandsynligvis dødeligheden inden for 1 år

med 1,04, og de bidrog dermed kun til en mindre del af forskellen.

For patienter med hoftenære lårbensbrud gælder således, at selv hvis de ikke-be-

grundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer mellem de

bedst og værst stillede patienter blev fjernet, ville forskellen i genindlæggelser og dø-

deligheden formentlig kun falde lidt.

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Ordliste

Bilag 5. Ordliste

All-or-none

I analysen defineret som et samlet mål for opfyldelsen af procesindikatorer i hele patientens forløb.

Patientforløb med alle relevante procesindikatorer opfyldt angives

all,

mens patientforløb med én

eller flere procesindikatorer, der ikke er opfyldt, angives

none.

Blodprop eller blødning i hjernen, hvorved blodforsyningen til et større eller mindre område i hjer-

nen stopper.

Fagfolks systematiske vurdering af konkrete forløb ud fra opstillede rammer, mål og metoder, fx

gennemgang af patienternes journaler med det formål at vurdere kvaliteten af en konkret praksis.

Audit kan udføres internt eller eksternt.

I analysen defineret som patienter med den 10 % højest prædikterede sandsynlighed for opfyldelse

af all-or-none-procesindikatorer.

Apopleksi

Audit

Bedst stillede patient

Det nationale kvalitetsprogram

Indgået i en politisk aftale mellem regeringen, Danske Regioner og KL i 2015 som afløser for Den

Danske Kvalitetsmodel. Kvalitetsprogrammet består af 3 hovedelementer: 8 nationale mål for

sundhedsvæsenet, etablering af Lærings- og Kvalitetsteams på udvalgte områder og et nationalt

ledelsesprogram. Andre elementer er systematisk inddragelse af patienter og pårørende, værdiba-

seret styring, arbejdet med bedre brug af sundhedsdata og et E-læringskursus om forbedringsar-

bejde i sundhedsvæsenet.

Evidens

Hjertesvigt

Forskningsbaseret viden om videnskabeligt dokumenterede effekter.

En tilstand, hvor hjertemusklen er svækket og derfor ikke i stand til at pumpe blodet tilstrækkeligt

effektivt rundt i kroppen. Blodtilførslen til de enkelte organer bliver mindre, og typiske gener er be-

sværet vejrtrækning og nedsat fysisk ydeevne.

Fraktur på hoften, som typisk opstår ved større ulykker og kræver operation for reetablering af led

og fiksation med skinner og skruer.

Utilsigtet over- eller underbehandling af patienter med samme diagnose, hvor underbehandling må

antages at have negativ betydning for behandlingsresultatet og dermed sundhedskonsekvenser.

Samlebetegnelse for lungesygdomme med luftvejsobstruktion, som ikke er fuldt reversibel og der-

med kronisk.

Indsamler og behandler informationer (data) om den sundhedsfaglige behandling af en nærmere

afgrænset patientgruppe. Informationerne kan give et billede af den samlede behandlingskvalitet.

Det sundhedsfaglige personale på afdelingerne registrerer og indberetter informationerne til data-

basen.

Konkret systematisk udarbejdet vejledning og beslutningsstøtte i forbindelse med behandlingen af

den enkelte patient i specifikke kliniske situationer. Kan bruges til at beskrive udredning og be-

handling af enkelte sygdomme eller kliniske procedurer. Er baseret på den bedst tilgængelige

forskningsbaserede viden (evidens) eller i fravær af evidens på bedste kliniske praksis.

Mål for kvalitet, som de enkelte styregrupper fastsætter for hver proces- og resultatindikator i de

kliniske kvalitetsdatabaser. Målet angiver, hvor høj opfyldelsen af de enkelte indikatorer som mini-

mum bør være.

I analysen brugt som samlebetegnelse for proces- og resultatindikatorer.

Hoftenære lårbensbrud

Ikke-begrundede forskelle

(i behandlingskvalitet)

KOL

Kliniske kvalitetsdatabaser

Kliniske retningslinjer

Kvalitetsmål

Kvalitetsindikator

Statsrevisorerne beretning SB9/2018 - Bilag 1: Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

Ordliste

Landspatientregistret (LPR)

Indeholder data om danske patienters kontakt med sygehuse i Danmark. Når en person har været

til undersøgelse eller været indlagt på et sygehus, registrerer sygehuset en række oplysninger om

patienten i registret. Oplysningerne kan fx være, hvornår og hvor patienten er blevet indlagt, eller

kan beskrive patientens diagnoser, undersøgelser, behandlinger og operationer mv. Det er således

et meget omfattende register.

Er etableret på tværs af regionerne og kommuner og består af et netværk af relevante afdelinger/

enheder og en ekspertgruppe med førende klinikere, eksperter i forandring, data mv. Lærings- og

kvalitetsteams skal understøtte, at der sker kvalitetsforbedringer på udvalgte områder med util-

fredsstillende kvalitet eller uønsket variation.

8 mål for sundhedsvæsenet, som blev indgået i en aftale mellem regeringen, Danske Regioner og

KL i 2015 som led i et nyt nationalt kvalitetsprogram, der afløste Den Danske Kvalitetsmodel. For

hvert mål er der udvalgt en række indikatorer, som konkretiserer de overordnede mål. Lokale mål

og indsatser skal forankre de nationale mål i kommuner og regioner og adressere lokale kvalitets-

udfordringer.

Forskellige karakteristika for en patient, der bruges til at betegne patientens baggrund, fx uddan-

nelsesniveau, arbejdsmarkedstilknytning, immigrationsstatus og sværhedsgrad af aktuel sygdom.

Udtrykker et samlet sæt af patientkarakteristika, der gør patienterne henholdsvis bedst og værst

stillet i forhold til at få opfyldt samtlige relevante procesindikatorer inden for et givent sygdomsom-

råde et givent år.

Forskelle i behandlingskvalitet, som systematisk kan henføres til en patients karakteristika.

Lærings- og kvalitetsteams

Nationale mål

Patientkarakteristika

Patientkategorier

Patientrelaterede forskelle

(i behandlingskvalitet)

Procesindikator

Målbar variabel, der anvendes til at overvåge og evaluere kvaliteten af en given proces i form af en

behandlingsydelse.

Målbar variabel, der anvendes til at overvåge og evaluere kvaliteten af resultatet af en given proces

(behandlingsydelse). Resultatet opgøres typisk i forhold til genindlæggelser og dødelighed.

Etableret i 2011, hvor bl.a. databaserne under NIP og kliniske databaser vedrørende kræft blev

samlet under en fælles ledelse. De skal levere sygdomsspecifikke data på højt niveau som grundlag

for regionernes og sygehusenes kvalitetsarbejde og den fortsatte udvikling af patientforløb.

Alle kvalitetsdatabaser administreres af en klinisk faglig styregruppe med udgangspunkt i de læge-

videnskabelige selskaber og faglige fora med særlig ekspertise og indsigt i det kliniske område,

som databasen dækker. Styregruppen fastlægger og definerer det faglige indhold i databasen, her-

under indikatorer og kvalitetsmål.

De sundhedsmæssige konsekvenser patienter oplever som følge af deres sygdom. Måles ofte i

form af resultatindikatorer for genindlæggelser og dødelighed.

Består af repræsentanter for klinikere inden for de enkelte speciale- og sygdomsområder. Sel-

skaberne varetager de enkelte specialers faglige interesser og er bl.a. involveret i klinisk kvalitets-

udvikling gennem initiering og udarbejdelse af landsdækkende kliniske retningslinjer.

I analysen defineret som patienter med den 10 % laveste prædikterede sandsynlighed for opfyl-

delse af all-or-none-procesindikatorer

Resultatindikator

RKKP (Regionernes Kliniske

Kvalitetsprogram)

Styregrupper for de kliniske

kvalitetsdatabaser

Sundhedskonsekvenser

Videnskabelig selskaber

Værst stillede patient