Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

Finansudvalget 2017-18
SB 5 1
Offentligt

5/2017

Rigsrevisionens beretning om

forebyggelse af

hospitalsinfektioner

afgivet til Folketinget med Statsrevisorernes bemærkninger

1849

147.281

237

1976

114.6

22.480

908

November 2017

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

2017

Beretning om forebyggelse

af hospitalsinfektioner

Statsrevisorerne fremsender denne beretning

med deres bemærkninger til Folketinget og

vedkommende minister, jf. § 3 i lov om

statsrevisorerne og § 18, stk. 1, i lov om

revisionen af statens regnskaber m.m.

København 2017

Denne beretning til Folketinget skal behandles ifølge lov om revisionen af statens regnskaber, § 18:

Statsrevisorerne fremsender med deres eventuelle bemærkninger Rigsrevisionens beretning til Folketinget og

vedkommende minister.

Sundhedsministeren afgiver en redegørelse til beretningen. Ministerens kommentarer til de indhentede udtalelser

fra regionsrådene indgår i redegørelsen.

Rigsrevisor afgiver et notat med bemærkninger til ministerens redegørelse.

På baggrund af ministerens redegørelse og rigsrevisors notat tager Statsrevisorerne endelig stilling til beretningen,

hvilket forventes at ske i april 2018.

Ministerens redegørelse, rigsrevisors bemærkninger og Statsrevisorernes eventuelle bemærkninger samles i Stats-

revisorernes Endelig betænkning over statsregnskabet, som årligt afgives til Folketinget i februar måned – i dette

tilfælde Endelig betænkning over statsregnskabet 2017, som afgives i februar 2019.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

Henvendelse vedrørende

denne publikation rettes til:

Statsrevisorerne

Folketinget

Christiansborg

1240 København K

Telefon: 33 37 59 87

Fax: 33 37 59 95

E-mail: [email protected]

Hjemmeside: www.ft.dk/statsrevisorerne

Yderligere eksemplarer kan

købes ved henvendelse til:

Rosendahls Lager og Logistik

Herstedvang 10

2620 Albertslund

Telefon: 43 22 73 00

Fax: 43 63 19 69

E-mail: [email protected]

Hjemmeside: www.rosendahls.dk

ISSN 2245-3008

ISBN trykt 978-87-7434-537-4

ISBN pdf 978-87-7434-538-1

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

STATSREVISORERNES BEMÆRKNING

Statsrevisorernes bemærkning

BERETNING OM FOREBYGGELSE AF HOSPITALS-

INFEKTIONER

Statens Serum Institut anslår, at 7-10 % af alle indlagte patienter i Danmark, svarende til

ca. 60.000 patienter årligt, får en hospitalsinfektion. Hospitalsinfektioner opstår, når patienter

bliver smittet med skadelige mikroorganismer, mens patienterne er på hospitalet. Statens

Serum Institut vurderer, at det er muligt at nedbringe antallet af hospitalsinfektioner med op

til 20 %.

Det er ikke muligt at beregne, hvad hospitalsinfektioner koster det danske sundhedsvæsen

og samfund, men infektionerne medfører en større belastning i form af forringede og tabte

leveår, end fx influenza gør. Dette understreger behovet for en indsats for forebyggelse. I øko-

nomiaftalen for 2013 indgik regeringen og regionerne således en hensigtserklæring om at ned-

bringe omfanget af hospitalsinfektioner.

Beretningen omhandler Sundheds- og Ældreministeriets, regionernes og hospitalernes indsats

for at forebygge hospitalsinfektioner via mål for reduktion af hospitalsinfektioner, retningslin-

jer for hygiejne og rationel brug af antibiotika.

Statsrevisorerne finder, at Sundheds- og Ældreministeriets, regionernes og hospitalernes

indsats for at forebygge hospitalsinfektioner har været utilfredsstillende. Statsrevisorerne

finder det foruroligende, at niveauet for sundhedspersonalets overholdelse af hospitaler-

nes egne retningslinjer for hygiejne, fx rene hænder, er så lavt – ikke mindst fordi det an-

ses som den mest effektive måde at afbryde smitteveje på.

Statsrevisorerne bemærker:



At der i perioden 2013-2016 ikke har været opstillet specifikke nationale reduktionsmål for

hospitalsinfektioner. Region Hovedstaden og Region Sjælland har dog i dele af perioden

2013-2016 haft et specifikt mål om at reducere hospitalsinfektioner.



At hospitalerne i perioden 2013-2016 i 29 % af rengøringskontrollerne ikke levede op til

retningslinjerne. For håndhygiejne og uniformshygiejne levede hospitalerne ikke op til ret-

ningslinjerne i 54 % og 43 % af kontrollerne. Den manglende overholdelse af retningslinjer-

ne for hygiejne forøger risikoen for infektioner.



At udviklingen i brugen af antibiotika på hospitalerne ikke er tilstrækkelig rationel, idet der

udskrives for meget og for bredspektret antibiotika. Det skyldes bl.a., at hospitalernes ar-

bejdsgange ikke altid understøtter rationel brug af antibiotika.

Peder Larsen

Henrik Thorup*

)

Klaus Frandsen

Søren Gade

Henrik Sass Larsen

Villum Christensen

)

Statsrevisor Henrik Thorup har

ikke deltaget ved behandlingen af

denne sag på grund af inhabilitet.

STATSREVISORERNE,

den 15. november 2017



At reduktionsmålet for brugen af antibiotika i den nationale handlingsplan fra 2017 med

fordel kan følges op med reduktionsmål for hospitalsinfektioner.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

INDHOLDSFORTEGNELSE

1. Introduktion og konklusion

1.1.

Formål og konklusion

1.2.

Baggrund

1.3.

Revisionskriterier, metode og afgrænsning

2. Mål for og overvågning af hospitalsinfektioner

2.1.

Mål for reduktion af hospitalsinfektioner

2.2.

Overvågning af hospitalsinfektioner

3. Efterlevelse af retningslinjer for hygiejne

3.1.

Rengøring

3.2.

Hånd- og uniformshygiejne

4. Brug af antibiotika

4.1.

Mål for brug af antibiotika

4.2.

Udviklingen i forbruget af antibiotika

4.3.

Hospitalernes arbejdsgange for rationel brug af antibiotika

Bilag 1. Metodisk tilgang

Bilag 2. Mål og resultater fra de 10 hospitaler

Bilag 3. Ordliste

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

Rigsrevisionen har selv taget initiativ til denne undersøgelse og afgiver derfor beretningen til Stats-

revisorerne i henhold til § 17, stk. 2, i rigsrevisorloven, jf. lovbekendtgørelse nr. 101 af 19. januar 2012.

Rigsrevisionen har revideret regnskaberne efter § 2, stk. 1, nr. 1, jf. § 3 i rigsrevisorloven.

Rigsrevisionen har gennemgået regnskaberne efter § 4, stk. 1, nr. 1, jf. § 6 i rigsrevisorloven.

Beretningen vedrører finanslovens § 16. Sundheds- og Ældreministeriet.

I undersøgelsesperioden har der været følgende ministre:

Astrid Krag: oktober 2011 - februar 2014

Nick Hækkerup: februar 2014 - juni 2015

Sophie Løhde: juni 2015 - november 2016

Ellen Trane Nørby: november 2016 -

Beretningen har i udkast været forelagt Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne, hvis bemærk-

ninger er afspejlet i beretningen.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

INTRODUKTION OG KONKLUSION

1. Introduktion og

konklusion

1.1.

FORMÅL OG KONKLUSION

MIKROORGANISMER

Mikroorganismer er alle vegne.

De fleste er gode, mens nogle

er skadelige. Mikroorganismer

dækker over både bakterier,

vira, svampe og parasitter.

1. Denne beretning handler om indsatsen for at forebygge hospitalsinfektioner. Hospitals-

infektioner er, når patienter bliver smittet med skadelige mikroorganismer (herefter bak-

terier), mens patienterne er på hospitalet i forbindelse med diagnostik, behandling og pleje.

Nogle hospitalsinfektioner kan behandles med antibiotika. Det er dog med til at øge anti-

biotikaforbruget, hvilket udvikler, fremmer og holder resistente bakterier i live. Andre hos-

pitalsinfektioner kommer af bakterier, der er resistente over for ét eller flere antibiotika,

og som derfor er svære at behandle effektivt.

2. Vi har selv taget initiativ til undersøgelsen i december 2016. Baggrunden for undersø-

gelsen er, at Statens Serum Institut anslår, at 7-10 % af alle indlagte patienter i Danmark,

hvilket svarer til ca. 60.000 patienter årligt, får en hospitalsinfektion. Det er samtidig en

udfordring, at flere bliver smittet med resistente bakterier. I økonomiaftalen for 2013 ind-

gik regeringen og regionerne en hensigtserklæring om at nedbringe omfanget af hospitals-

infektioner. Derfor er undersøgelsesperioden afgrænset til perioden 2013-2016.

3. Det er ikke realistisk at udrydde alle hospitalsinfektioner, men Statens Serum Institut

vurderer, at det er muligt at nedbringe antallet med op til 20 %. For at understøtte indsat-

sen har Statens Serum Institut beskrevet området i det danske infektionskontrolprogram.

Programmet redegør for de indsatser, der skal til for at forebygge hospitalsinfektioner.

Indsatserne er overvågning, retningslinjer for bl.a. hygiejne og rationel brug af antibiotika.

4. Overvågning af hospitalsinfektioner er en forudsætning for arbejdet med kvalitetsfor-

bedringer. Ifølge internationale sundhedsmyndigheder som European Centre for Disease

Prevention and Control (ECDC) giver et specifikt mål om at reducere hospitalsinfektioner

derudover et tydeligt sigte for indsatsen. Retningslinjer for hygiejne, fx rengøring og rene

hænder, anses som det mest effektive til at afbryde smitteveje. Rationel brug af antibio-

tika betyder, at antibiotika kun bruges, når det er nødvendigt. Antibiotika skal derudover

være så smalspektret som muligt, fordi det bidrager mindre til udviklingen af resistente

bakterier.

RESISTENTE BAKTE-

RIER

Resistente bakterier er bakte-

rier, der ikke er modtagelige

over for behandling med én el-

ler flere typer antibiotika, dvs.

at behandlingen ikke virker.

ANTIBIOTIKA

Der findes forskellige typer an-

tibiotika. De smalspektrede an-

tibiotika er målrettet enkelte

bakterier, mens de bredspek-

trede antibiotika rammer bre-

dere og dræber flere forskellige

bakterier. De bredspektrede bi-

drager til større resistensudvik-

ling. Derfor er rationel antibioti-

kabehandling at bruge så smal-

spektret et præparat som mu-

ligt.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

INTRODUKTION OG KONKLUSION

PENICILLIN

Penicillin er en form for antibio-

tika. Penicillin V er én af flere

typer penicillin.

5. Sundhedsstyrelsen udgav i 2012 en vejledning, hvori det fremgår, at brugen af 3 kritisk

vigtige typer antibiotika bør reduceres, fordi de bidrager til resistens og samtidig er poten-

tielt livreddende for kritisk syge patienter. Derudover fremgår det af Sundheds- og Ældre-

ministeriets nationale handlingsplan for antibiotika til mennesker (2017), at brugen af det

smalspektrede penicillin V bør fremmes, da dette kun giver ringe anledning til resistens og

samtidig virker på mange almindeligt forekommende infektioner.

6. Formålet med undersøgelsen er at vurdere, om Sundheds- og Ældreministeriets, regio-

nernes og hospitalernes indsats for at forebygge hospitalsinfektioner er tilstrækkelig. Vi

besvarer følgende spørgsmål i beretningen:



Understøtter Sundheds- og Ældreministeriet, regionerne og hospitalerne gennem mål

og overvågning en reduktion af hospitalsinfektioner?

Lever hospitalernes hygiejne op til retningslinjerne?

Understøtter Sundheds- og Ældreministeriet, regionerne og hospitalerne rationel brug

af antibiotika?

KONKLUSION

Rigsrevisionen vurderer, at Sundheds- og Ældreministeriets, regionernes og hospitalernes

indsats for at forebygge hospitalsinfektioner ikke har været tilstrækkelig. Der mangler

mål for reduktion af infektioner, og mulighederne for at overvåge udviklingen har ikke væ-

ret brugt godt nok. Samtidig kan hygiejnen på hospitalerne blive klart bedre og brugen af

antibiotika mere rationel.

Mål og overvågning er væsentlige led i indsatserne over for infektioner, da det giver ret-

ning og indsigt. Undersøgelsen viser dog, at der mangler specifikke mål for reduktion af

infektioner. Sundheds- og Ældreministeriet har foretaget halvårlige undersøgelser af fo-

rekomsten af infektioner, indtil ministeriet i 2015 etablerede en national database til lø-

bende overvågning. Undersøgelsen viser, at hospitalerne ikke i tilstrækkelig grad har del-

taget i de halvårlige undersøgelser og brugt den nationale database i deres arbejde med

at overvåge udviklingen på afdelingerne. Der har dermed manglet overblik over både om-

fanget og karakteren af hospitalsinfektioner.

God hygiejne reducerer risikoen for, at infektioner opstår og smitter på hospitalet, men un-

dersøgelsen viser, at hospitalerne i perioden 2013-2016 i 29 % af rengøringskontrollerne

ikke levede op til målene. For håndhygiejne og uniformshygiejne levede de i henholdsvis

54 % og 43 % af kontrollerne ikke op til målene. På områderne for hygiejne er der derfor

et væsentligt forbedringspotentiale.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

INTRODUKTION OG KONKLUSION

Rationel brug af antibiotika forebygger særligt hospitalsinfektioner med resistente bak-

terier. Undersøgelsen viser, at udviklingen i forbruget ikke har været entydigt rationel, for-

di der udskrives for meget og for bredspektret antibiotika. Hospitalernes andel af antibi-

otikaforbruget steg fra 2013 til 2016. De kritisk vigtige antibiotika udgjorde 6 % af det

samlede antibiotikaforbrug i sundhedssektoren i 2013 og 5 % i 2016. På hospitalerne faldt

andelen fra 28 % til 22 %. Faldet er positivt, men kunne ifølge Statens Serum Institut, re-

gionerne og hospitalerne have været større. Det smalspektrede penicillin V udgjorde 25 %

af det samlede antibiotikaforbrug i sundhedssektoren i 2013, men faldt til 23 % i 2016,

selv om andelen burde stige. Hospitalernes forbrug af penicillin V udgjorde 10 % i både

2013 og 2016. Undersøgelsen viser, at hospitalernes arbejdsgange ikke altid understøt-

ter rationel brug af antibiotika på grund af mangelfuld screening for MRSA, lang transport-

tid for prøver og et manglende systematisk overblik over, om det generelle ordinations-

mønster er rationelt.

Sundheds- og Ældreministeriet har i 2017 sat mål og reduktionsmål for brugen af antibio-

tika i en national handlingsplan. Det fremgår af handlingsplanen, at målene skal medvirke

til at reducere antibiotikaforbruget til mennesker og dermed resistensudviklingen frem

mod 2020. Det er Rigsrevisionens opfattelse, at udviklingen i antibiotikaforbruget indike-

rer, at Sundheds- og Ældreministeriet på et tidligere tidspunkt burde have udarbejdet re-

duktionsmål for brug af antibiotika. Det er desuden Rigsrevisionens opfattelse, at hand-

lingsplanen bør følges op med reduktionsmål for hospitalsinfektioner, så indsatserne over

for disse i højere grad tydeliggøres og samtænkes med udviklingen i forbruget af antibio-

tika. Sundheds- og Ældreministeriet bør følge resistensudviklingen på en måde, så effek-

ten af den nye handlingsplan kan vurderes.

1.2.

BAGGRUND

7. Det skal være trygt at være indlagt på et hospital. Hvis en patient bliver smittet med en

infektion under ophold på hospitalet, risikerer patienten foruden øget sygelighed også læn-

gere behandlings- og indlæggelsestid.

8. Hospitalsinfektioner opstår, ligesom andre infektioner, når skadelige bakterier trænger

ind i kroppen, og immunforsvarets modangreb ikke formår at få kontrol over bakteriernes

udvikling. Hospitalsinfektioner kan også opstå af bakterier, som patienten allerede har i

sig ved indlæggelsen. I de tilfælde kan der stadig være tale om en hospitalsinfektion, for-

di patienten først bliver syg, når bakterien fører til en infektion som en konsekvens af den

behandling, patienten får.

9. Bakterier har gode vilkår for at spredes på hospitaler, da hospitaler både huser mange

patienter, der smitter, og mange patienter med svækket immunforsvar, der er modtage-

lige over for smitte. Smittevejene er de forskellige måder, en patient kan blive smittet på,

og de angiver bakteriernes vej fra ét sted til et andet. Afbrydelse af smitteveje anses som

en af de mest effektive indsatser til at forebygge hospitalsinfektioner og sikres bedst gen-

nem god hygiejne. Der skelnes mellem forskellige typer af smitteveje, hvor kontaktsmitte

er den hyppigste – især via hænder. Figur 1 viser eksempler på, hvordan bakterier kan smit-

te ved kontakt og give hospitalsinfektioner.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

INTRODUKTION OG KONKLUSION

FIGUR 1

EKSEMPLER PÅ SMITTE VED KONTAKT

SMITTEBÆRENDE

PATIENT

PERSONALE

ANDRE PATIENTER

INVENTAR

UDSTYR

BESØGENDE

SMITTEMODTAGELIG

PATIENT

Kilde: Rigsrevisionen på baggrund af

Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer (NIR) om generelle forholds-

regler i sundhedssektoren

fra Statens Serum Institut, 2017.

Det fremgår af figur 1, hvordan en patient kan smitte en anden patient ved kontakt. Alle

patienter, besøgende og ansatte kan potentielt bære bakterier, som kan føre til en infek-

tion. For at forhindre bakteriernes vej til en patient omfatter forebyggelsesindsatsen der-

for et komplekst fokus på stort set alle dele af hospitalsmiljøet, fra rengøring af udstyr og

inventar, patientens besøg i spisesalen eller en besøgendes brug af toilettet, til lægens el-

ler sygeplejerskens håndhygiejne imellem 2 undersøgelser.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

INTRODUKTION OG KONKLUSION

10. Foruden afbrydelse af smitteveje udgør antibiotika et vigtigt led i at forebygge og be-

handle hospitalsinfektioner, da det er den medicin, der bruges til at dræbe og slå de ska-

delige og smitsomme bakterier ned. Det er derfor nødvendigt at bruge antibiotika i behand-

lingen af infektioner. Antibiotika skal dog bruges med omhu, da forbruget samtidig hæn-

ger sammen med udviklingen af resistente bakterier. Jo mere antibiotika der bruges, des

mere modstandsdygtige bliver bakterier over for virkningen af disse, og over tid kan nog-

le bakterier blive resistente over for visse typer antibiotika, der derfor ikke længere kan

bruges i behandlingen. Dette er med til at komplicere behandlingen af patienter og kan i

værste fald føre til øget dødelighed. Det er derfor afgørende, at antibiotika bruges ratio-

nelt, så resistensudviklingen bremses, og alvorlige infektioner også i fremtiden kan behand-

les.

11. Når man skal forebygge hospitalsinfektioner påvirker reduktionsmål og overvågning,

hygiejne og antibiotikaforbrug hinanden. Overblik over forekomsten af hospitalsinfektio-

ner gør det muligt at handle, hvor behovet er størst, men vil ikke i sig selv vise årsagen til

problemet, som kan være mangel på god hygiejne. God hygiejne alene kan ikke forhindre,

at en patient efter en antibiotikabehandling udvikler resistente bakterier, ligesom forsøg

på at mindske antibiotikaforbruget kan være uden effekt, hvis det ikke bakkes op af hygi-

ejniske tiltag, der medvirker til at afbryde smitteveje. Det er derfor vigtigt, at alle 3 elemen-

ter er til stede i forebyggelsesindsatsen.

12. Foruden de personlige sundhedsmæssige konsekvenser for patienten har hospitalsin-

fektioner også økonomiske konsekvenser for samfundet. Konsekvenserne betoner sam-

let, at det er afgørende, at hospitaler sikrer en effektiv forebyggelse af hospitalsinfektio-

ner, herunder rationel brug af antibiotika.

Udviklingen i antallet af patienter, der smittes

13. Det anslås, at 7-10 % af indlagte patienter i Danmark får en hospitalsinfektion, sva-

rende til ca. 60.000 patienter om året, men den præcise forekomst af hospitalsinfektio-

ner i Danmark kendes ikke.

14. Udviklingen i de typer hospitalsinfektioner, der følges, indikerer, at forekomsten har

været stabil i flere år. De seneste nationale målinger, der blev offentliggjort af Sundheds-

og Ældreministeriet i juni 2017, viser, at der fra 2015 til 2016 er sket et lille fald i forekom-

sten af bakteriæmier (blodforgiftninger) og Clostridium difficile-infektioner (CD-tarminfek-

tioner), som er 2 af de mest hyppige hospitalsinfektioner i Danmark. Forekomsten af blod-

forgiftninger er faldet med 4 %, og forekomsten af CD-tarminfektioner er faldet med 3 %.

Statens Serum Institut vurderer dog, at det med den rette indsats er muligt at reducere

forekomsten yderligere.

15. Det er ikke muligt at beregne, hvad hospitalsinfektionerne samlet koster det danske

sundhedsvæsen og samfund. ECDC estimerede i 2016, at der årligt opstår 2,6 millioner hos-

pitalsinfektioner i Europa. Tilsammen medfører disse infektioner en større belastning i form

af forringede og tabte leveår end fx influenza, hvilket understreger konsekvenserne og be-

hovet for en styrket indsats for forebyggelse.

CLOSTRIDIUM DIFFI-

CILE-INFEKTION (CD-

TARMINFEKTION)

En Clostridium difficile-infek-

tion er en tarminfektion, der

kan medføre et langvarigt og

alvorligt sygdomsforløb med

en høj dødelighed.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

INTRODUKTION OG KONKLUSION

Udviklingen i antibiotikaresistens

MRSA

MRSA er stafylokokker, som er

resistente over for de antibio-

tika, der normalt bruges til be-

handling af stafylokokinfektio-

ner. Stafylokokker kan give en

række infektioner – fra overfla-

diske sår til alvorlige infektioner

som knoglebetændelse og be-

tændelse i hjerteklappen.

16. Det vides ikke, hverken hvor mange danskere der samlet set smittes med resistente

bakterier, eller hvor mange danskere der dør som følge af infektioner med resistente bak-

terier. ECDC anslår dog, at der hvert år dør over 25.000 europæere som følge af infektio-

ner med bakterier, der har udviklet resistens mod antibiotika. Og antallet stiger hvert år.

Samtidig har udviklingen af resistente bakterier overhalet produktionen af nye antibioti-

ka. En af de resistente bakterier, MRSA, blev behandlet i beretning om Fødevareministeri-

ets indsats mod husdyr-MRSA fra oktober 2015. Vi skelner i denne beretning ikke mellem

forskellige typer af MRSA. Figur 2 viser antallet af registrerede nysmittede personer med

MRSA i Danmark i perioden 2007-2016.

FIGUR 2

ANTAL NYSMITTEDE PERSONER MED MRSA I DANMARK I PERIODEN

2007-2016

4.000

3.500

3.000

2.500

2.000

1.500

1.000

500

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Kilde: Statens Serum Institut, 2017.

Det fremgår af figur 2, at antallet af registrerede nysmittede personer med MRSA har væ-

ret stigende i perioden 2007-2014. Fra 2014 til 2015 var antallet stabilt på ca. 3.000 per-

soner. Antallet af nysmittede steg igen fra 2015 til 2016, hvor antallet var over 3.500 per-

soner. Langt de fleste mennesker bliver ikke smittet med MRSA på hospitaler, men i det

øvrige samfund. Man kan være smittet med MRSA uden at få en infektion. MRSA kan spre-

des på en hospitalsafdeling, og der kan gå lang tid, før udbruddet opdages. Boks 1 beskri-

ver et sådant eksempel.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

INTRODUKTION OG KONKLUSION

BOKS 1

MRSA PÅ EN FØDEAFDELING

Et udbrud af MRSA blev påvist på et barselsafsnit. Smittespredningen formodes at være fore-

gået fra januar til maj 2016.

Mistanken om udbruddet opstod, da man fandt MRSA hos 2 forskellige kvinder samtidig. Kvin-

derne havde været indlagt i samme periode på føde- og barselsafsnittet.

I alt blev 1 ansat og 19 patienter omfattet af udbruddet, heraf 8 barselskvinder og 11 spæd-

børn. 14 af patienterne havde deciderede infektioner, 5 viste sig blot at være smittebærere.

Derudover fik 3 familiemedlemmer påvist MRSA.

Kilde: Rigsrevisionen på baggrund af materiale fra regionerne og hospitalerne.

17. Der findes mange typer resistente bakterier, som kan give infektioner. Hospitalerne

oplever foruden MRSA udfordringer med bakterierne VRE, ESBL og CPE, jf. boks 2.

BOKS 2

BESKRIVELSE AF VRE, ESBL OG CPE

VRE

står for

vancomycin-resistente enterokokker.

Enterokokker kan føre til alvorlige infektio-

ner såsom blodforgiftning, hvor man ofte vil behandle med antibiotikatypen vancomycin. VRE

er resistente over for dette antibiotikum. Der findes antibiotika, som kan behandle VRE, men

disse stoffer giver oftere bivirkninger for patienterne og er forbundet med yderligere resistens-

udvikling. Før 2013 blev færre end 50 smittet med VRE årligt i Danmark. I 2016 blev 429 nysmit-

tede registreret. VRE er et stort problem andre steder i Europa.

ESBL

står for

extented spectrum beta-lactamase.

ESBL-producerende bakterier er resistente

over for en stor gruppe af almindeligt anvendt antibiotika. Behandling kan blive vanskelig, da

udvalget af effektive antibiotika er begrænset. Ifølge Statens Serum Institut har forekomsten

af ESBL-producerende bakterier de seneste 10 år været stigende i Danmark og på verdensplan.

WHO vurderer resistensforekomsten af ESBL-typen som en af de største trusler mod verdens-

sundheden.

CPE

står for

Carbapenemase-producerende enterobakterier.

Det er bakterier, som kan være

modstandsdygtige over for en af de vigtigste typer antibiotika: carbapenemerne. CPE giver

oftest urinvejsinfektioner, men kan også give infektioner hos patienter med katetre og kan

være årsag til blodforgiftninger og meget alvorlige sygdomsforløb. For den enkelte patient kan

carbapenem-resistente bakterier blive farlige, da de er særdeles vanskelige at bekæmpe med

antibiotika. I de tilfælde må man ofte bruge antibiotika, som man har mindre erfaring med, og

som er forbundet med langt flere risici for bivirkninger. Der blev i 2015 registreret 63 patien-

ter, som var smittet med CPE på danske hospitaler. Det er næsten en fordobling i forhold til

året før, hvor 36 blev registreret med CPE, mens kun 31 blev registreret i hele perioden 2008-

2013.

Kilde: Statens Serum Institut, 2016.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

INTRODUKTION OG KONKLUSION

Roller og ansvar

18. Der er ikke én lov eller strategi, som fastsætter krav til forebyggelse og bekæmpelse

af hospitalsinfektioner i Danmark, men der er et netværk af sundhedsrelaterede love, ret-

ningslinjer, målsætninger og vejledninger, som tilsammen regulerer området. Herudover

er der en række love, vejledninger og retningslinjer fra en række andre fagområder, fx ar-

bejdsmiljø- og miljøområdet, som influerer på infektionsforebyggelsen.

Sundheds- og Ældreministeriet har det overordnede ansvar for sundhedsområdet. Ministe-

riet sætter de generelle rammer for overvågning, hygiejne og antibiotikaforbrug. I praksis

er det primært Sundhedsstyrelsen og Statens Serum Institut, der har det overordnede an-

svar for disse 3 områder inden for forebyggelse af hospitalsinfektioner.

19. Sundhedsstyrelsen varetager den generelle nationale risikohåndtering på sundhedsom-

rådet. Det indebærer vejledning til sundhedspersonale, regioner og kommuner om forebyg-

gelsesindsatser og udbrudshåndtering. Sundhedsstyrelsen udgiver vejledninger, der foku-

serer på sundhedsvæsenets indsats i forhold til at begrænse sygdom og spredning af bl.a.

MRSA.

HAIBA

HAIBA er en ny database til au-

tomatiseret overvågning af vis-

se typer hospitalsinfektioner.

Statens Serum Institut har tilrettelagt det danske infektionskontrolprogram og varetager

den nationale overvågning af infektionssygdomme, herunder hospitalsinfektioner, via

HAIBA.

Under Statens Serum Institut ligger Central Enhed for Infektionshygiejne, som bl.a. udar-

bejder retningslinjerne for hygiejne og rådgiver alle dele af sundhedssektoren. Regionerne

er repræsenteret i tværregionale arbejdsgrupper, når der udarbejdes retningslinjer.

KLINISK MIKROBIO-

LOGISKE AFDELINGER

De klinisk mikrobiologiske af-

delinger betjener hele hospita-

let og modtager og undersøger

prøver for infektionssygdomme.

De rådgiver også hospitalernes

afdelinger og praktiserende læ-

ger om hygiejne og behandling

og forebyggelse af infektioner.

Derudover overvåger Statens Serum Institut i samarbejde med Fødevareinstituttet og Vete-

rinærinstituttet udviklingen i forbruget af antibiotika via DANMAP (the Danish Integrated

Antimicrobial Resistance Monitoring and Research Programme), der er det danske overvåg-

ningsprogram for antibiotikaforbrug og udvikling i resistente bakterier. De klinisk mikro-

biologiske afdelinger på hospitalerne er aktive i denne overvågning og leverer data hertil.

20. Regionerne har ansvaret for driften af hospitalerne, mens det er hospitalerne, der i prak-

sis varetager forebyggelsen af hospitalsinfektioner. På hospitalerne er det i det daglige

de enkelte afdelinger, der skal efterleve retningslinjerne og sikre en effektiv forebyggel-

se af hospitalsinfektioner gennem overvågning, god hygiejne og rationel brug af antibio-

tika.

Overvågning og opstilling af mål for hospitalsinfektioner, hygiejne og rationel brug af an-

tibiotika har derfor både nationalt og regionalt ophæng. I praksis er det Statens Serum

Institut, der følger den nationale udvikling, og hospitalernes klinisk mikrobiologiske afde-

linger og de infektionshygiejniske enheder, der følger udviklingen på alle 3 områder regio-

nalt og lokalt.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

INTRODUKTION OG KONKLUSION

Nationale og fælles regionale initiativer

21. I økonomiaftalen for 2013 indgik regeringen og regionerne for første gang en hensigts-

erklæring om at nedbringe omfanget af hospitalsinfektioner. Der har både op til og siden

været nationale og fælles regionale initiativer for at forebygge hospitalsinfektioner.

22. I finansloven for 2014 blev der afsat en pulje på 17 mio. kr. til forebyggelse af hospi-

talsinfektioner. På trods af at Sundheds- og Ældreministeriet modtog ansøgninger for i

alt 23,6 mio. kr., blev kun ca. 7,8 mio. kr. udmøntet i 2014. Årsagen var, at flere af ansøg-

ningerne ikke levede op til puljens kriterier for tildeling og derfor blev afvist af ministeri-

et. Puljen blev genopslået i 2016, hvor der samtidig blev opslået en ny pulje på 7,5 mio. kr.

målrettet antibiotikaforbrug, resistens og forebyggelse af infektioner i primær- og hospi-

talssektoren. I anden ansøgningsrunde blev alle midler fra begge puljer udmøntet. Penge-

ne er hovedsageligt gået til forskningsprojekter om forskellige tiltag til forebyggelse af

hospitalsinfektioner og et optimeret antibiotikaforbrug. Bl.a. er der givet penge til projek-

ter om nudging i hospitalssektoren, projekter om bedre diagnostik og behandling af urin-

vejsinfektioner.

23. Central Enhed for Infektionshygiejne under Statens Serum Institut har på opdrag fra

Sundheds- og Ældreministeriet haft ansvaret for at udarbejde og vedligeholde et enstren-

get sæt af nationale infektionshygiejniske retningslinjer (NIR) for hele det danske sund-

hedsvæsen. Retningslinjerne skal tilvejebringe et fælles evidensbaseret vidensgrundlag

om god infektionshygiejniske praksis, som regioner og hospitaler kan støtte sig til. NIR

skal bidrage til at øge efterlevelsen af de generelle infektionshygiejniske forholdsregler

på hospitaler og derved reducere forekomsten af hospitalsinfektioner.

24. Forebyggelse af infektioner indgik i Den Danske Kvalitetsmodel, der bestod af akkredi-

teringsstandarder, som de enkelte behandlingssteder skulle leve op til. I regi af kvalitets-

modellen blev der bl.a. udført kontroller af hygiejne på de enkelte hospitalsafdelinger. I

2016 blev regeringen, Danske Regioner og KL enige om

Nationale mål for sundhedsvæse-

net,

der er 8 nye nationale mål for kvaliteten i sundhedsvæsenet, der erstatter Den Dan-

ske Kvalitetsmodel. Et af målene er forbedret patientsikkerhed. Hospitalsinfektioner ind-

går som en af indikatorerne for forbedret patientsikkerhed, og udviklingen i hospitalser-

hvervede blodforgiftninger og CD-tarminfektioner følges.

25. Sundhedsstyrelsen udsendte i april 2017 en bekendtgørelse om arbejdsdelingen ved

håndtering af infektioner. Bekendtgørelsen er ny og afgrænser Styrelsen for Patientsik-

kerheds og hospitalsledelsernes ansvar i forhold til hospitalsinfektioner. Derudover angi-

ver bekendtgørelsen også tydeligt, at Sundhedsstyrelsen er bemyndiget til at udstede vej-

ledninger om håndtering af infektioner.

26. Der har været flere initiativer til at udvikle en rationel antibiotikapolitik. I 2010 blev

Det Nationale Antibiotikaråd nedsat med det formål at fremme rationel brug af antibio-

tika i Danmark, herunder at nedbringe antibiotikaresistens. Antibiotikarådet fik et nyt

kommissorium i begyndelsen af 2017. Antibiotikarådet skal bl.a. føde ind til og følge den

nationale handlingsplan for antibiotika, som Sundheds- og Ældreministeriet har udgivet i

juli 2017.

NUDGING

Nudging er påvirkning af ad-

færd gennem tiltag, der ikke

opfattes af det menneske, der

nudges. Nudging kan fx bruges

til at øge brugen af håndsprit,

hvis der er placeret en spritdis-

penser lige ved indgangen til

sengestuen.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

INTRODUKTION OG KONKLUSION

ONE HEALTH-PERSPEK-

TIV

One Health-perspektivet går ud

på, at indsatsen for at forebyg-

ge resistens skal ses som en

opgave, der går på tværs af sek-

torer, fx sundhedsområdet og

landbrugsområdet.

27. Sundheds- og Ældreministeriet oplyser, at Statens Serum Institut og Københavns Uni-

versitet fra 2020 sammen skal overtage det veterinære myndighedsberedskab fra DTU.

Samlingen af det humane og det veterinære beredskab understøtter regeringens fokus

på, at resistensproblematikken skal håndteres i et One Health-perspektiv, der skal gøre

det muligt at forudse og forebygge infektioner hos mennesker.

28. Foruden de nationale initiativer har regionerne både fælles og egne initiativer. Sam-

men med TrygFonden og Danske Regioner stod Dansk Selskab for Patientsikkerhed bag

projektet Patientsikkert Sygehus, som blev gennemført på 5 hospitaler i perioden 2010-

2013. Projektet skulle reducere dødeligheden med 15 % og utilsigtede skader med 30 %.

Målene skulle bl.a. nås gennem implementering af 12 kliniske pakker på hospitalerne, hvor-

af flere var relevante for forebyggelse og behandling af infektioner. De 12 kliniske pakker

i projektet beskrev best practice ud fra en række evidensbaserede elementer. Der var fx

en central venekateterpakke og en blærekateterpakke.

29. Hospitalerne har også iværksat lokale indsatser med det formål at forebygge hospi-

talsinfektioner. Indsatserne er organiseret forskelligt på tværs af regioner og hospitaler.

PATIENTSIKKERT SYGE-

HUS

Deltagerne i projekt Patientsik-

kert Sygehus var:



Nordsjællands Hospital



Næstved Sygehus



Kolding Sygehus



Hospitalsenheden Horsens



Sygehus Thy-Mors.

1.3.

REVISIONSKRITERIER, METODE OG AFGRÆNSNING

Revisionskriterier

30. Undersøgelsens revisionskriterier tager afsæt i de indsatser, der ifølge det danske in-

fektionskontrolprogram forebygger hospitalsinfektioner. Vi har i beretningen særligt fokus

på de 3 elementer af infektionskontrolprogrammet, der vedrører mål og overvågning, hygi-

ejne og rationel brug af antibiotika.

REDUKTIONSMÅL ER

RESULTATMÅL

Resultatmål er mål for, hvilket

resultat man ønsker, at indsat-

sen skal føre til. Det kan fx væ-

re et mål om at reducere hospi-

talsinfektioner med 10 %.

31. I kapitel 2 undersøger vi, om en generel reduktion af hospitalsinfektioner er blevet un-

derstøttet gennem reduktionsmål og overvågning. Kriterierne i kapitlet bygger på det dan-

ske infektionskontrolprogram og på anbefalinger fra WHO og ECDC. Kriterierne for reduk-

tionsmål bygger også på, at målene skal følge SMART-modellen. Vi vurderer, at mål og over-

vågning er tilstrækkeligt til stede, hvis der nationalt, regionalt og lokalt på hospitalerne

arbejdes med specifikke mål for reduktion af hospitalsinfektioner, og der er overblik over

forekomsten af infektioner.

32. I kapitel 3 undersøger vi, om retningslinjerne for hygiejnen på hospitalerne efterleves.

Kriterierne i kapitlet bygger på nationale retningslinjer for rengøring på hospitalerne og

personalets hånd- og uniformshygiejne og de kontroller, der måler efterlevelsen. Til at må-

le hospitalernes efterlevelse bruger vi hospitalernes egne kontroller, der i vidt omfang er

tilvejebragt via standardiserede metoder. Hospitalerne har fx gennem hele undersøgelses-

perioden foretaget systematiske kontroller af rengøringen. Vi vurderer, at hygiejniske til-

tag forebygger smitte på tilstrækkelig vis, hvis hospitalerne i deres kontroller lever op til

krav til rengøring og krav til hånd- og uniformshygiejne.

SMART-MODELLEN

SMARTe mål er:



specifikke



målbare



accepterede



realistiske



tidsbestemte.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

INTRODUKTION OG KONKLUSION

33. I kapitel 4 undersøger vi, om rationel brug af antibiotika understøttes og dermed med-

virker til forebyggelsen af hospitalsinfektioner. Vi undersøger, om der er sat mål for brugen

af antibiotika. Kriterierne i kapitlet bygger desuden på Sundhedsstyrelsens vejledning om

ordination af antibiotika. Vi har særligt fokus på de 3 typer antibiotika, der i vejledningen

betragtes som kritisk vigtige, og på brugen af det smalspektrede penicillin V. Vi har derud-

over fokus på de arbejdsgange på hospitalerne, der skal understøtte, at forbruget er ratio-

nelt. Arbejdsgangene skal sikre, at risikopatienter identificeres, at der skabes betingelser

for en hurtig diagnose gennem hurtig transport af prøver, og at der følges systematisk op

på afdelingernes ordinationsmønster. Vi vurderer, at rationel brug understøttes, hvis der

nationalt, regionalt og lokalt på hospitalerne er sat mål for forbruget, hvis reduktionen i

de kritisk vigtige antibiotika er tilstrækkelig, og hvis brugen af penicillin V stiger i forhold

til de øvrige typer antibiotika. Samtidig skal der på hospitalerne udføres screeninger for

MRSA, være kort transporttid for prøver og ske systematiske koblinger af diagnoser og anti-

biotika.

Metode

34. Undersøgelsen er baseret på interviews med og materiale fra Sundheds- og Ældremi-

nisteriet, Sundhedsstyrelsen, Statens Serum Institut, de 5 regioner og 2 hospitaler i hver

region, herunder 38 hospitalsafdelinger og 8 klinisk mikrobiologiske afdelinger på de 10

hospitaler. I bilag 1 er en oversigt over de 10 hospitaler og 38 hospitalsafdelinger, som ind-

går i undersøgelsen. Vi har også indhentet materiale fra og interviewet repræsentanter for

regionernes kvalitetsafdelinger, lægemiddelkomiteer, hospitalernes hygiejneorganisation

og serviceafdelinger.

35. Vi kan i undersøgelsen ikke vurdere, om indsatsen er tilstrækkelig alene ud fra antal-

let af patienter, der får hospitalsinfektioner. For det første er der ikke præcise data for, hvor

mange patienter der smittes. For det andet dækker data for infektionsforekomsten over en

klinisk virkelighed, hvor hospitalsinfektioner ikke fuldstændigt kan undgås. Da hospitalerne

har patienter med forskelligartede lidelser, fx fordi de er specialiseret på forskellige om-

råder, er det naturligt, at der er forskel på infektionsforekomsten på tværs af hospitaler.

En nærmere beskrivelse af undersøgelsens metode og materiale fremgår af bilag 1.

36. Revisionen er udført i overensstemmelse med standarderne for offentlig revision, jf.

bilag 1.

Afgrænsning

37. Infektionsforebyggelse omfatter, men kan ikke afgrænses til, mål og overvågning, god

hygiejne og rationel brug af antibiotika. Det er en grundforståelse i forebyggelse af infek-

tioner, at alle patienter udgør en mulig smittekilde, og at alt udstyr, overflader mv. er en

mulig smittevej. Derfor har en undersøgelse af hygiejne på hospitalerne også mange mu-

lige fokusområder. Vi har valgt rengøring og hånd- og uniformshygiejne, fordi alle hospita-

ler har arbejdet målrettet og systematisk med dette gennem brug af rengøringsstandarder

og Den Danske Kvalitetsmodel. Disse elementer dækker samtidig områder af hospitalet,

som har betydning for alle patienter. Vi har afgrænset os fra de dele af hygiejnen, der hand-

ler om forebyggelse gennem korrekt forberedelse af patienten til operation, steriliserbart

udstyr, der bruges ved operationer, målinger af ventilation på operationsstuer mv.

38. Bilag 2 indeholder mål og resultater fra de 10 hospitaler. Bilag 3 indeholder en ordlis-

te, der forklarer udvalgte ord og begreber.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

MÅL FOR OG OVERVÅGNING AF HOSPITALSINFEKTIONER

2. Mål for og overvågning af

hospitalsinfektioner

DELKONKLUSION

Rigsrevisionen vurderer, at Sundheds- og Ældreministeriet, regionerne og hospitalerne

samlet ikke i tilstrækkelig grad understøtter en reduktion af hospitalsinfektioner gennem

mål og overvågning.

Mål

Undersøgelsen viser, at Sundheds- og Ældreministeriet, regionerne og hospitalerne sam-

let ikke i tilstrækkelig grad har sikret, at der arbejdes målrettet for at forebygge infektio-

ner, da der nationalt, regionalt og lokalt på hospitalerne mangler specifikke reduktionsmål

for hospitalsinfektioner. Der er ikke et nationalt reduktionsmål. Region Hovedstaden og

Region Sjælland har – som de eneste regioner – i dele af perioden 2013-2016 haft et spe-

cifikt mål om at reducere hospitalsinfektioner. På Hospitalsenheden Vest i Region Midt-

jylland har hospitalet selv taget initiativ til at sætte et mål.

I 2016 blev der opstillet

Nationale mål for sundhedsvæsenet,

herunder et mål for forbed-

ret patientsikkerhed, hvor hospitalsinfektioner indgår som en af indikatorerne herfor. Der

er for disse indikatorer ikke sat specifikke mål, men der er lagt op til, at målene skal for-

ankres lokalt på hospitalerne med lokale delmål. Det er dog kun Region Syddanmark, Re-

gion Sjælland og Aalborg Universitetshospital i Region Nordjylland, der har iværksat en

proces med at fastsætte lokale mål for begge eller en af de nye indikatorer, som knytter

sig til hospitalsinfektioner.

Overvågning

Undersøgelsen viser, at regionerne og hospitalerne samlet set ikke i tilstrækkelig grad har

sikret overvågning af forekomsten af hospitalsinfektioner. Sundheds- og Ældreministe-

riet har arbejdet med at sætte registreringsrammer for en overvågning af hospitalsinfek-

tioner. Frem til 2014 kunne hospitalerne selv indrapportere data om hospitalsinfektioner,

hvilket undersøgelsen viser, at de ikke i tilstrækkelig grad har gjort. Fra 2015 bliver data

om hospitalsinfektioner trukket automatisk, men der er lovgivningsmæssige restriktioner,

som gør, at hospitalerne mener, at det er vanskeligt at bruge de data, der er tilgængelige.

Sundheds- og Ældreministeriet forventer at fremsætte et lovforslag, som skal gøre det mu-

ligt at bruge de tilgængelige data bedre i det lokale kvalitetsarbejde. Lovforslaget skulle

have været fremsat i oktober 2017, men er udskudt. Det er Rigsrevisionens opfattelse, at

hospitalerne i højere grad kunne have gjort brug af de tilgængelige data i et overordnet ar-

bejde med kvalitetsforbedringer.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

MÅL FOR OG OVERVÅGNING AF HOSPITALSINFEKTIONER

39. Dette kapitel handler om, hvorvidt en reduktion af hospitalsinfektioner er understøt-

tet gennem mål og overvågning.

Det fremgår af anbefalinger fra internationale sundhedsmyndigheder som WHO og ECDC

samt det danske infektionskontrolprogram, at et væsentligt led i en effektiv forebyggel-

se af hospitalsinfektioner er at etablere et datagrundlag, der kan overvåge forekomsten

og fastsætte mål, som kan sætte et tydeligt sigte for den ønskede udvikling. Anbefalinger-

ne baserer sig på studier, der viser en række fordele ved at kombinere mål og overvågning

med konkrete praktiske indsatser, som i vores undersøgelse omhandler god hygiejne og

rationel brug af antibiotika.

2.1.

MÅL FOR REDUKTION AF HOSPITALSINFEKTIONER

40. Vi har undersøgt, om Sundheds- og Ældreministeriet, regionerne og hospitalerne har

sikret, at der arbejdes målrettet ud fra specifikke reduktionsmål i indsatsen for at forebyg-

ge hospitalsinfektioner.

Nationale mål

41. Der har i undersøgelsesperioden 2013-2016 ikke været nogen specifikke nationale re-

duktionsmål for hospitalsinfektioner.

I 2016 blev der opstillet et mål for forbedret patientsikkerhed, hvor hospitalsinfektioner

indgår som en af indikatorerne. Det skete i forbindelse med, at Sundheds- og Ældremini-

steriet sammen med Danske Regioner og KL etablerede

Nationale mål for sundhedsvæse-

net.

Udviklingen for indikatoren følges ved at måle på udviklingen i hospitalserhvervede

blodforgiftninger og CD-tarminfektioner via HAIBA, der er en ny database til overvågning

af hospitalsinfektioner, men det vurderes udelukkende, om udviklingen er positiv eller ne-

gativ, og hvordan den enkelte region ligger i forhold til landsgennemsnittet. Der er fx ikke

taget stilling til, om det nuværende niveau af infektioner er højt eller lavt og dermed er et

passende udgangspunkt at bruge som baseline. Der er således fortsat ikke fastsat speci-

fikke nationale reduktionsmål for den ønskede udvikling i hospitalsinfektioner.

Lokale mål

42. 5 af undersøgelsens 10 hospitaler har i hele eller dele af perioden 2013-2016 arbejdet

med udgangspunkt i et specifikt mål for en reduktion af hospitalsinfektioner. Region Ho-

vedstaden har – som den eneste region i undersøgelsen – haft et regionalt gældende re-

duktionsmål for flere typer hospitalsinfektioner, idet regionen ønskede at reducere fore-

komsten med 50 %. Da regionen senere vurderede, at målet var for ambitiøst, blev det æn-

dret til blot at reducere hospitalsinfektioner uden et specifikt måltal. Region Sjælland har

i perioden haft et reduktionsmål for CD-tarminfektioner. Hospitalsenheden Vest i Region

Midtjylland har på eget initiativ opstillet et mål for, at maksimalt 8 % af de indlagte patien-

ter må få en hospitalsinfektion.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

MÅL FOR OG OVERVÅGNING AF HOSPITALSINFEKTIONER

PROCESMÅL

Fokus i et procesmål er typisk

arbejdsgangene. Det kan fx

være et mål for, at hospitalet

dagligt skal revurdere, om en

patient har behov for at have

et kateter anlagt, da kateter i

sig selv medfører en øget risiko

for hospitalsinfektioner.

Alle hospitalerne oplyser generelt, at de har procesmål eller mål for indsatser, der har en

kendt effekt på forekomsten af hospitalsinfektioner. Hospitalerne måler fx på antallet af

kateterdage, da katetre øger risikoen for infektioner betragteligt. Afdelingerne gør dette

gennem pakkerne fra Patientsikkert Sygehus. I flere af pakkerne er der ud over procesind-

hold også resultatindikatorer, fx antal dage siden sidste kateterforårsagede urinvejsin-

fektion. Regioner, hospitaler og afdelinger oplyser, at deres manglende reduktionsmål for

hospitalsinfektioner beror på manglende data for infektionsforekomsten.

43.

Nationale mål for sundhedsvæsenet

fra 2016 lægger op til, at målene forankres regio-

nalt på hospitalerne med lokale delmål. Sundheds- og Ældreministeriet oplyser, at det er

de enkelte regioners ansvar at forankre de nationale mål til lokalt definerede, specifikke

reduktionsmål på hospitaler og afdelinger. Nogle regioner og hospitaler er i gang med at

formulere specifikke mål på baggrund af

Nationale mål for sundhedsvæsenet

fra 2016, jf.

boks 3.

BOKS 3

NYE MÅL I REGIONERNE

Region Syddanmark har i 2017 udarbejdet en handlingsplan for nedbringelse af hospitalsin-

fektioner, hvor der bl.a. er fastsat specifikke reduktionsmål for hospitalserhvervede blodfor-

giftninger og CD-tarminfektioner. I handlingsplanen er der også fastsat et mål om at holde fore-

komsten af resistente bakterier på det nuværende niveau.

Region Sjælland har i dialog med sygehusene taget initiativ til at fastsætte specifikke reduk-

tionsmål for blodforgiftninger og CD-tarminfektioner.

Aalborg Universitetshospital i Region Nordjylland har sat et specifikt mål for 2017 om at redu-

cere henholdsvis CVK-infektioner, der udgør en del af de hospitalserhvervede blodforgiftnin-

ger, og urinvejsinfektioner med 5 %.

Kilde: Rigsrevisionen på baggrund af oplysninger fra regionerne og hospitalerne.

Det er ikke alle regioner, der har iværksat en proces for at fastsætte mål. Det er Rigsrevi-

sionens opfattelse, at alle regioner bør fastsætte specifikke reduktionsmål for blodforgift-

ninger og CD-tarminfektioner i overensstemmelse med forventningerne.

44. Rigsrevisionen finder det positivt, at Sundheds- og Ældreministeriet sammen med Dan-

ske Regioner og KL har taget initiativ til, at 2 udvalgte hospitalsinfektioner indgår som

indikatorer i tilknytning til forbedret patientsikkerhed, og at udviklingen følges både natio-

nalt og regionalt.

Sundheds- og Ældreministeriet oplyser, at ministeriet noterer sig, at Rigsrevisionen ger-

ne så et nationalt reduktionsmål, men at formålet med

Nationale mål for sundhedsvæse-

net

fra 2016 er, at de skal forankres regionalt og lokalt. Sundheds- og Ældreministeriet

oplyser, at ministeriet er enig i Rigsrevisionens kritik af de manglende regionale og lokale

delmål og understreger i den forbindelse, at etablering af regionale og lokale delmål er af-

gørende for en effektiv overvågning af infektionshygiejnen på danske hospitaler.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

MÅL FOR OG OVERVÅGNING AF HOSPITALSINFEKTIONER

45. Det er Rigsrevisionens opfattelse, at der også fortsat mangler et specifikt reduktions-

mål for udviklingen på landsplan til at konkretisere den ønskede retning for udviklingen

og indfri det forbedringspotentiale, der ifølge Statens Serum Institut vurderes at være for

at reducere hospitalsinfektioner.

RESULTATER

Undersøgelsen viser, at Sundheds- og Ældreministeriet, regionerne og hospitalerne sam-

let ikke i tilstrækkelig grad har sikret, at der arbejdes målrettet ud fra specifikke reduktions-

mål i indsatsen for at forebygge hospitalsinfektioner.

Der er ikke et nationalt reduktionsmål. I

Nationale mål for sundhedsvæsenet

fra 2016 blev

der opstillet et mål for forbedret patientsikkerhed, hvor hospitalserhvervede blodforgift-

ninger og CD-tarminfektioner indgår som indikatorer. Der er for disse indikatorer ikke et

specifikt mål om reduktion, men der er lagt op til, at målene skal forankres lokalt på hos-

pitalerne med lokale delmål. Det er Rigsrevisionens opfattelse, at der også fortsat mang-

ler et specifikt reduktionsmål for udviklingen på landsplan til at konkretisere den ønske-

de retning for udviklingen og indfri det forbedringspotentiale, der ifølge Statens Serum

Institut vurderes at være for at reducere hospitalsinfektioner.

Hospitalerne benytter ofte procesmål og ikke reduktionsmål for den samlede forekomst

af hospitalsinfektioner. Region Hovedstaden, Region Sjælland og Hospitalsenheden Vest

i Region Midtjylland har haft et specifikt reduktionsmål, som hospitalerne har arbejdet ef-

ter. Aalborg Universitetshospital har opsat et specifikt reduktionsmål for 2017 for CVK-

infektioner, der udgør en del af de hospitalserhvervede blodforgiftninger, og for urinvejs-

infektioner. Det er kun Region Syddanmark og Region Sjælland, der er i gang med at om-

sætte de nationale indikatorer for både blodforgiftninger og CD-tarminfektioner til speci-

fikke mål for hele regionen. Det er Rigsrevisionens opfattelse, at de øvrige regioner bør

fastsætte specifikke reduktionsmål for blodforgiftninger og CD-tarminfektioner i overens-

stemmelse med forventningerne i

Nationale mål for sundhedsvæsenet

fra 2016.

2.2.

OVERVÅGNING AF HOSPITALSINFEKTIONER

46. Vi har undersøgt, om Sundheds- og Ældreministeriet, regionerne og hospitalerne har sik-

ret overvågning af forekomsten af hospitalsinfektioner.

Systematisk overvågning af hospitalsinfektioner indebærer en række veldokumenterede

fordele, fx øger det i sig selv opmærksomheden på at forebygge infektioner. Derudover

giver overvågning mulighed for at identificere både udvikling og udbrud af infektioner, og

det synliggør derfor også de behov for interventioner, der kan være. Overvågning gør det

desuden muligt at måle effekter af interventioner og vurdere de økonomiske konsekven-

ser af hospitalsinfektioner. Overvågning er derfor en afgørende faktor for arbejdet med kva-

litetsforbedringer både nationalt, regionalt og lokalt på hospitaler og de enkelte afdelinger.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

MÅL FOR OG OVERVÅGNING AF HOSPITALSINFEKTIONER

Nationale tiltag

PRÆVALENSUNDER-

SØGELSE

Ved en prævalensundersøgelse

registrerer hospitalet for hver

enkelt indlagt patient på en gi-

ven dag, om patienten har en

infektion, der er opstået i for-

bindelse med indlæggelsen.

Statens Serum Institut har la-

vet prævalensundersøgelser

for blodforgiftninger, urinvejs-

infektioner, nedre luftvejsin-

fektioner og dybe sårinfektio-

ner.

47. Statens Serum Institut står for en national overvågning af hospitalsinfektioner. Serum-

instituttet har i undersøgelsesperioden 2013-2016 brugt 2 metoder til at indsamle data

om hospitalsinfektioner. Den ene metode er prævalensundersøgelser, der er baseret på

manuelle gennemgange af patientjournaler. Seruminstituttet har fra 2008 til 2014 koor-

dineret 2 årlige prævalensundersøgelser af forekomsten af udvalgte hospitalsinfektioner,

der tilsammen vurderes at udgøre 80 % af alle hospitalsinfektioner. Det var frivilligt for re-

gioner og hospitaler at deltage.

Den anden metode er incidensovervågning, der opsamler information om hospitalsinfektio-

ner. I 2015 blev den nationale database HAIBA sat i drift. Sundheds- og Ældreministeriet

oplyser, at HAIBA internationalt set er et unikt redskab til automatisk at indhente data fra

eksisterende databaser til overvågning af hospitalsinfektioner. HAIBA viser udvalgte hos-

pitalsinfektioner, fx blodforgiftninger og CD-tarminfektioner, fra 2010 og frem. Data kan

trækkes helt ned på afdelingsniveau, men kan ikke kobles til den enkelte patient. HAIBA er

et fællesoffentligt projekt, som regionernes klinisk mikrobiologiske afdelinger har bidra-

get til, men det er Statens Serum Institut, der i praksis er ansvarlig for udvikling og drift.

Data hentes automatisk til HAIBA, og derfor er regioner og hospitaler repræsenteret med

tal i HAIBA. Der har dog vist sig at være et arbejde i at sikre, at HAIBA giver et dækkende

billede af infektionsforekomsten på tværs af regioner, og for at databasen er retvisende,

er den derfor – som prævalensundersøgelserne – afhængig af hospitalernes deltagelse i

validering af data.

Statens Serum Institut oplyser, at prævalensundersøgelser og incidensovervågning sup-

plerer hinanden, fordi manuelle tjek er med til at validere data i HAIBA.

INCIDENSOVER-

VÅGNING

Incidensen er det faktisk kon-

staterede antal nye tilfælde af

patienter, der er smittet med

en infektion. Opgørelsen kan

ikke tage højde for, at nogle

patienter har flere hospitalsin-

fektioner, fx både urinvejsinfek-

tion og blodforgiftning. Disse

patienter tæller dobbelt, da de

indgår i opgørelsen af begge

infektioner.

HAIBA viser forekomsten af

blodforgiftninger, CD-tarmin-

fektioner, urinvejsinfektioner

og udvalgte infektioner efter

operationer.

Hospitalers deltagelse i national overvågning

48. Vores gennemgang af de landsdækkende prævalensundersøgelser fra 2012 til 2014 vi-

ser, at antallet af hospitaler, der deltog, faldt fra 32 til 15, og at antallet af patienter, der

indgik i undersøgelserne, faldt fra 5.071 patienter i 2012 til 1.643 i 2014. I 2014 faldt del-

tagelsen til et punkt, hvor Statens Serum Institut ikke længere anså undersøgelsen for at

være repræsentativ. Statens Serum Institut har stillet redskaber til prævalensundersø-

gelserne til rådighed indtil udgangen af 2016, men af de 10 hospitaler var det kun Hospi-

talsenheden Vest, Aalborg Universitetshospital og Regionshospital Nordjylland, som fort-

satte med at lave prævalensundersøgelser indtil da. Der er ikke lavet landsdækkende præ-

valensundersøgelser siden 2014. Statens Serum Institut oplyser, at der ikke vil blive lavet

flere landsdækkende prævalensundersøgelser, da mange hospitaler ikke er interesserede

i at deltage.

Rigsrevisionen konstaterer, at Statens Serum Institut og hospitalerne ikke er enige om vær-

dien af prævalensundersøgelser. Seruminstituttet oplyser, at de over for hospitalerne har

fremført, at prævalensundersøgelserne bidrager med at tydeliggøre problematikken om

hospitalsinfektioner på afdelingerne, understøtter en løbende validering af automatiserede

opgørelser i HAIBA og fokuserer på specifikke problemstillinger, som ikke er inkluderet i

HAIBA. Statens Serum Institut oplyser videre, at regionerne har medgivet, at brugen af præ-

valensundersøgelser giver en større synlighed, men at det er arbejdskrævende, og at ud-

byttet ikke står mål med indsatsen.

BEGRÆNSNINGER VED

AUTOMATISK OVER-

VÅGNING

Ved automatisk overvågning af

hospitalsinfektioner opfanges

infektioner, der er opstået fra

48 timer efter indlæggelsen og

indtil 48 timer efter udskrivel-

sen. Definitionen er ikke fuld-

stændig, da en infektion påvist

før eller efter dette tidsrum og-

så kan være hospitalserhvervet

– ligesom en patient, der først

testes efter 48 timer, kan have

været inficeret allerede ved ind-

læggelsen.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

MÅL FOR OG OVERVÅGNING AF HOSPITALSINFEKTIONER

Det er Rigsrevisionens opfattelse, at der flere steder har manglet en samlet viden om ud-

viklingen i hospitalsinfektioner i perioden, fra hospitalerne ikke længere deltog i præva-

lensundersøgelser, frem til HAIBA blev taget i brug og valideret.

49. I Danmark er der 11 klinisk mikrobiologiske afdelinger. Den ene ligger i Statens Serum

Institut, mens de øvrige er fordelt på landets hospitaler. De klinisk mikrobiologiske afde-

linger, der er placeret på hospitalerne, følger forekomsten af udvalgte hospitalsinfektio-

ner og tager kontakt til afdelingerne ved mistanke om uhensigtsmæssigheder. Afdelinger-

ne får input, når det skønnes nødvendigt. De klinisk mikrobiologiske afdelinger har således

en dag-til-dag-overvågning af udviklingen på afdelingerne. Overvågningen vedrører alle ty-

per af konstaterede infektioner og handler fx om:



at udrede en høj forekomst af blodforgiftninger med en specifik bakterie på en afdeling

og efterfølgende bidrage til de nødvendige hygiejniske indsatser

at udrede, om diarréepisoder på en afdeling er tilfældige eller giver anledning til mistan-

ke om smitte

at vurdere, om en øget forekomst af en infektion med en bestemt bakterie er udtryk

for en tilfældig variation, eller den burde have været forhindret.

50. De klinisk mikrobiologiske afdelinger oplyser generelt, at HAIBA-data kan bruges som

indikator for forekomsten af hospitalsinfektioner. I 2015 og 2016 har Region Hovedstaden

og Region Sjælland haft regional overvågning baseret på HAIBA-data, hvor udviklingsten-

denserne afrapporteres til hospitalerne. Flere klinisk mikrobiologiske afdelinger oplyser,

at HAIBA har gjort dem opmærksomme på indsatsområder i forhold til forekomsten af vis-

se infektioner. Odense Universitetshospital oplyser fx, at de planlægger en indsats i for-

hold til blodforgiftninger, da de kan se, at hospitalet ligger relativt højt i forhold til andre.

Afdelinger og brug af persondata

51. Vi har undersøgt afdelingernes brug af HAIBA, fordi overvågningen giver mulighed for

at følge afdelingens udvikling over tid. Fordelen ved at bruge HAIBA, som samler registre-

ringer fra alle hospitaler, er, at det giver en afdeling mulighed for at se afdelingens infek-

tionsforekomst i forhold til tilsvarende afdelinger på andre hospitaler.

Undersøgelsen viser, at 35 ud af 38 behandlende afdelinger i undersøgelsen hverken var

bekendt med deres egen infektionsforekomst over tid eller deres infektionsforekomst sam-

menlignet med andre. Kun 3 ud af de 38 afdelinger i undersøgelsen har foretaget opslag i

HAIBA. Selv om HAIBA blev etableret i 2015, har afdelingerne således kun i begrænset om-

fang kendt til og brugt databasen. De klinisk mikrobiologiske afdelinger har fulgt udviklin-

gen, men hospitalerne oplyser, at de afdelinger, der til daglig behandler patienter, har brug

for data, der kan kobles direkte til den enkelte patient, bl.a. fordi en afdeling er stor og dæk-

ker over flere afsnit. Dette vil give mulighed for at afgøre, om de hospitalsinfektioner, der

indfanges i HAIBAs overvågning, stemmer overens med de kliniske vurderinger. Det kan

data fra HAIBA ikke. Hospitalerne oplyser, at der har været flere rapporterede fejl i HAIBAs

dataopgørelser, som har gjort, at lægerne har sat spørgsmålstegn ved, om HAIBA gav et

troværdigt billede af infektionsforekomsten. Fejlene bliver rettet, i takt med at de opda-

ges, men det har forsinket anvendelsen af disse rapporter lokalt.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

MÅL FOR OG OVERVÅGNING AF HOSPITALSINFEKTIONER

52. Det er Rigsrevisionens opfattelse, at afdelingerne i højere grad kunne have brugt data

fra HAIBA, så afdelingerne var bekendt med udviklingen i deres egen infektionsforekomst

og samtidig kunne se, hvordan de lå i forhold til andre afdelinger. Denne viden kunne bruges

i forbedringsarbejdet og fx medvirke til, at afdelingerne søgte viden om god praksis hos hin-

anden.

Det er Rigsrevisionens opfattelse, at hospitalerne selv har et ansvar i forhold til den man-

glende data i perioden frem til, at HAIBA blev etableret, idet flere hospitaler kunne have

deltaget i prævalensundersøgelserne, så data kunne have været anvendt både nationalt,

regionalt og lokalt. Fra 2015 har hospitalernes klinisk mikrobiologiske afdelinger brugt de

data, som HAIBA stiller til rådighed. Det er derudover Rigsrevisionens opfattelse, at etab-

leringen og brugen af HAIBA giver bedre estimater for forekomsten af hospitalsinfektioner,

der fremadrettet kan bruges nationalt, regionalt og lokalt til at formulere et specifikt mål

for den ønskede udvikling.

53. Udfordringen med personhenførbare data gælder ikke kun HAIBA, men også andre da-

tabaser. I Region Syddanmark, Region Midtjylland og Region Nordjylland har udviklingen af

egne lokale databaser til overvågning af hospitalsinfektioner været stoppet eller sat på

standby. Region Syddanmark og Region Midtjylland oplyser, at de bl.a. på grund af mangel

på personhenførbare data fra HAIBA har genoptaget udviklingen af deres egne databaser,

da de forventer, at det snart vil blive afklaret, om de må bruge data på patientniveau. Sam-

tidig vurderer de 2 regioner, at de vil kunne bruge deres egne databaser bedre end HAIBA.

54. Statens Serum Institut oplyser, at de anerkender behovet for at tilgå personhenfør-

bare oplysninger i HAIBA for at få det fulde udbytte. Det er imidlertid ikke umiddelbart

foreneligt med lov om behandling af personoplysninger, hvor der bl.a. til visse videregivel-

sesformål kræves specifik hjemmel. Seruminstituttet har løbende været i dialog med re-

gionerne og departementet om spørgsmålet, og der er aktuelt enighed om, at der godt

kan videregives oplysninger på personniveau til brug for fx validering af data, mens der

skal skabes mere specifik hjemmel til andre formål. Sundheds- og Ældreministeriet oply-

ser, at ministeriet forventede at fremsætte et lovforslag i oktober 2017, som bl.a. skulle

være med til at sikre den nødvendige hjemmel. Fremsættelsen af lovforslaget er imidler-

tid blevet udskudt, og tidspunktet for en fremsættelse er ukendt. Det er Rigsrevisionens

opfattelse, at det er vigtigt for det fremtidige arbejde med at sikre kvalitetsudvikling, at

der arbejdes hen imod en snarlig afklaring af hjemmelsspørgsmålet.

55. Rigsrevisionen finder det positivt, at flere klinisk mikrobiologiske afdelinger har taget

initiativ til at udvikle lokale tiltag til overvågning af hospitalsinfektioner, når de har vurde-

ret, at de manglede data. Det er dog Rigsrevisionens opfattelse, at det er centralt, at der

styringsmæssigt kan skabes en sammenhængende overvågning, hvor vidensbehov på na-

tionalt, regionalt og lokalt niveau understøttes gennem et fælles accepteret datagrund-

lag. Det bør derfor sikres, at udviklingen af lokale systemer ikke betyder, at valideringen

af data i HAIBA nedprioriteres.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

MÅL FOR OG OVERVÅGNING AF HOSPITALSINFEKTIONER

RESULTATER

Undersøgelsen viser, at regionerne og hospitalerne samlet set ikke i tilstrækkelig grad har

sikret overvågning af forekomsten af hospitalsinfektioner.

Sundheds- og Ældreministeriet har understøttet en national overvågning af forekomsten af

udvalgte hospitalsinfektioner gennem prævalensundersøgelser og etableringen af HAIBA.

Ikke alle regioner og hospitaler har ønsket at deltage i de nationale prævalensundersøgel-

ser og dermed bidrage til at sikre data om udviklingen i hospitalsinfektioner i perioden

2013-2014 og frem til etableringen af HAIBA i 2015. Statens Serum Institut og de regio-

ner og hospitaler, der ikke har deltaget, har ikke været enige om værdien af data fra præ-

valensundersøgelserne. Flere regioner og klinisk mikrobiologiske afdelinger har i stedet

haft egne overvågninger.

Selv om HAIBA blev etableret i 2015, har kun 3 af 38 afdelinger brugt data til at få indsigt

i, hvor mange hospitalsinfektioner der pådrages på afdelingen. Data kan ikke personhen-

føres, hvilket afdelingerne vurderer begrænser deres mulighed for at validere og bruge data

i deres kvalitetsarbejde. Det er dog Rigsrevisionens opfattelse, at afdelingerne i højere grad

kunne have brugt data til at følge udviklingen i afdelingernes egne infektionsforekomster

og se, hvordan de lå i forhold til andre afdelinger. Derudover kan HAIBA bruges til at opstil-

le reduktionsmål.

Undersøgelsen viser, at Sundheds- og Ældreministeriet forventede at fremsætte et lov-

forslag i oktober 2017, som bl.a. skulle være med til at sikre den nødvendige hjemmel til,

at afdelingerne kan personhenføre data i HAIBA. Fremsættelsen af lovforslaget er imidler-

tid blevet udskudt, og tidspunktet for en fremsættelse er ukendt. Det er Rigsrevisionens

opfattelse, at det er vigtigt for det fremtidige arbejde med at sikre kvalitetsudvikling, at

der arbejdes på en snarlig afklaring af hjemmelsspørgsmålet.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

EFTERLEVELSE AF RETNINGSLINJER FOR HYGIEJNE

3. Efterlevelse af retnings-

linjer for hygiejne

DELKONKLUSION

Rigsrevisionen vurderer, at hospitalerne ikke i tilstrækkelig grad har en hygiejne, der lever

op til retningslinjerne.

Rengøring

Undersøgelsen viser, at hospitalerne ikke i tilstrækkeligt omfang efterlever retningslin-

jernes krav til rengøring, så smitteveje minimeres. I perioden 2013-2016 levede hospita-

lerne ikke op til målene i 29 % af rengøringskontrollerne. Der var fra 2013 til 2014 en po-

sitiv udvikling, mens udviklingen stagnerede fra 2014 til 2016. I 2016 levede hospita-

lerne ikke op til målene i 20 % af rengøringskontrollerne. I enkelte kontroller var det i

2016 ned til 40 % af operationsstuerne og 62 % af et samlet hospitals lokaler, der blev

godkendt.

HVEM GØR RENT?

Rengøringspersonalet

er det

personale, der har ansvaret for

rengøring. De kan være ansat i

en særskilt serviceafdeling el-

ler på de behandlende afdelin-

ger.

Sundhedspersonalet

eller pleje-

personalet er det personale,

hvis funktion primært er rettet

mod patienten. Sundheds– og

plejepersonalet har også opga-

ver, der har betydning for, hvor

rent der er på hospitalerne.

Det er ikke kun rengøringspersonalet, der har ansvaret for, at der er rent på hospitalet.

Vedligeholdelse, inventar og sundhedspersonalets patientnære rengøringsopgaver er

også vigtige. Undersøgelsen viser, at der er mange svigt på de områder, hvor det ikke er

rengøringspersonalet, der er ansvarligt, men på 5 af de 10 hospitaler indgår rengørings-

opgaver, som sundhedspersonalet er ansvarlig for, ikke i bedømmelsen af, om hospitalet

lever op til målet i en kontrol af rengøringen eller ej. På ingen af hospitalerne indgår man-

gelfuld vedligeholdelse af bygninger og indretnings-, design- og materialerelaterede ud-

fordringer i bedømmelsen, selv om disse kan have stor betydning for rengøringskvalite-

ten og rengøringens mulighed for at afbryde smitteveje. Fordi kontrollerne ofte kun om-

fatter de områder, hvor det er rengøringspersonalet, der er ansvarligt, kan det derfor ikke

altid ses som udtryk for, at et hospital er rent, at hospitalet i en rengøringskontrol lever

op til målet.

Hånd- og uniformshygiejne

Undersøgelsen viser, at hospitalerne ikke i tilstrækkeligt omfang efterlever retningslinjer-

nes krav til hånd- og uniformshygiejne. I perioden 2013-2016 levede hospitalerne ikke op

til deres egne mål i 54 % af deres kontroller af over 19.000 observationer af håndhygiej-

ne, selv om korrekt udførelse af håndhygiejne er den bedste metode til at forebygge smit-

tespredning. Resultaterne viser, at udviklingen i perioden 2013-2016 samlet set er for-

bedret, men at der fortsat er et væsentligt forbedringspotentiale.

Hospitalerne levede i 43 % af deres kontroller af over 18.000 observationer af uniforme-

ring ikke op til deres egne mål. Resultaterne viser, at der var en negativ udvikling i perio-

den 2013-2016. Der er for uniformshygiejne fortsat et væsentligt forbedringspotentiale.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

EFTERLEVELSE AF RETNINGSLINJER FOR HYGIEJNE

56. Dette kapitel handler om, hvorvidt hospitalerne har sikret efterlevelse af retningslin-

jerne for hygiejne, så patienterne ikke udsættes for unødig smitte.

Hygiejne anses som den mest effektive indsats til at afbryde smitteveje for de bakterier,

der giver infektioner.

Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer (NIR) om generelle

forholdsregler i sundhedssektoren

fra 2017 samler krav om og anbefalinger til, hvad der

er afgørende for at minimere risikoen for smitteoverførsel. Retningslinjerne fremhæver

rengøring, korrekt udførelse af håndhygiejne og korrekt brug af arbejdsuniform som nogle

af de vigtigste elementer i god hygiejne. Vi har derfor valgt at afgrænse undersøgelsen til

disse 3 hygiejniske områder.

3.1.

RENGØRING

57. Rengøring har til formål at minimere bakterier, der samler sig i støv og snavs på over-

flader rundt omkring på hospitalet, hvorfra de kan spredes til patienter. Rengøring har der-

for en vigtig funktion i forhold til at afbryde smitteveje og forebygge smitterisiko.

58. Der er retningslinjer, der beskriver krav til rengøring på hospitalerne. Hospitalerne får

udført kontroller af, om rengøringen lever op til kravene. Vi har undersøgt, om kontroller

af rengøringen viser, at rengøringen på hospitalerne lever op til kravene og dermed er vur-

deret som godkendt. Vi baserer vores gennemgang på de 10 hospitalers i alt 56 rengørings-

kontroller.

Figur 3 viser kontroller fordelt på, hvor stor en andel der blev godkendt i perioden 2013-

2016. Samtidig vises andelen af godkendte kontroller pr. år og andelen af godkendte lo-

kaler i den dårligste og i den bedste kontrol for det enkelte år.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

EFTERLEVELSE AF RETNINGSLINJER FOR HYGIEJNE

FIGUR 3

RESULTAT AF KONTROLLER AF RENGØRING

Perioden 2013-2016:

40 godkendte kontroller ud af 56 = 71 % godkendt

71 %

godkendt

29 %

ikke godkendt

2013

Antal kontroller:

2014

Antal kontroller:

2015

Antal kontroller:

2016

Antal kontroller:

42 %

GODKENDT

Laveste procent

godkendte lokaler

i en enkelt kontrol:

56 %

Højeste procent

godkendte lokaler

i en enkelt kontrol:

100 %

79 %

GODKENDT

Laveste procent

godkendte lokaler

i en enkelt kontrol:

54 %

Højeste procent

godkendte lokaler

i en enkelt kontrol:

100 %

80 %

GODKENDT

Laveste procent

godkendte lokaler

i en enkelt kontrol:

69 %

Højeste procent

godkendte lokaler

i en enkelt kontrol:

100 %

80 %

GODKENDT

Laveste procent

godkendte lokaler

i en enkelt kontrol:

62 %

Højeste procent

godkendte lokaler

i en enkelt kontrol:

100 %

Note: Figuren omfatter 53 kontroller, der er udført af eksterne kontrollanter og 3 kontroller, der er udført internt

på hospitalet. Resultaterne af de 10 hospitalers rengøringskontroller fremgår af tabel A i bilag 2.

Kilde: Rigsrevisionen på baggrund af hospitalernes rengøringskontroller.

Figur 3 viser det samlede resultatet af de 10 hospitalers rengøringskontroller. Her ses det,

at der i perioden 2013-2016 i alt var 40 ud af 56 rengøringskontroller, der blev godkendt

og dermed levede op til det acceptable kvalitetsniveau, dvs. at hospitalerne samlet i perio-

den levede op til målene og fik godkendt 71 % af rengøringskontrollerne, mens de i 29 %

af rengøringskontrollerne ikke levede op til målene.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

EFTERLEVELSE AF RETNINGSLINJER FOR HYGIEJNE

Figur 3 viser videre, at der var en markant positiv udvikling fra 2013 til 2014. I 2013 var det

således kun 42 % af kontrollerne, der levede op til målene, mens det i 2014 var 79 %. Fra

2014 er udviklingen stagneret, idet det i både 2015 og 2016 var 80 % af kontrollerne, der

levede op til målene. Alle hospitaler oplyser, at rengøringskontrollerne afdækkede store

mangler i rengøringskvaliteten, dengang de blev indført. Der har af den grund været et

stort og kontinuerligt fokus og en intensiveret indsats på området.

Figur 3 viser desuden, at kontrollen med den laveste andel godkendte lokaler i 2013 hav-

de 56 % lokaler, der levede op til kravene. I 2014 var den laveste andel godkendte lokaler

i en kontrol 54 %. I 2015 steg det til 69 %, mens det i 2016 faldt til 62 %.

59. Hospitalerne og de eksterne kontrollanter ser i rengøringskontrollerne også i flere til-

fælde særskilt på operationsstuer. På baggrund af vores gennemgang af de 10 hospitalers

rengøringskontroller i perioden 2013-2016 har det været muligt at opgøre resultaterne af

rengøringskontroller på operationsstuer fra 6 hospitaler. Denne gennemgang viser, at der

på operationsstuerne har været en positiv udvikling i resultaterne. Særligt på Rigshospi-

talet og Regionshospital Nordjylland, Hjørring har der været en stor udvikling. I 2013 fik

Rigshospitalet godkendt 20 % af deres operationsstuer ved ekstern kontrol mod 100 % i

2016. Regionshospitalet Nordjylland, Hjørring fik i 2013 godkendt 39 % af operationsstu-

erne mod 94 % i 2016. Ved de seneste rengøringskontroller i 2016 lå andelen af godkend-

te operationsstuer på tværs af de 6 hospitaler dog mellem 40 % og 100 %.

60. Det er Rigsrevisionens opfattelse, at hospitalerne fra 2013 til 2014 er lykkedes med

at skabe forbedringer af rengøringen, men at niveauet i 2013 også var meget lavt. Der er

derfor fortsat et væsentligt forbedringspotentiale. I 2014, 2015 og 2016 var det omkring

1/5 af hospitalernes samlede rengøringskontroller, der ikke levede op til målene. I de en-

kelte kontroller i 2016 var der helt ned til 40 % godkendte operationsstuer og 62 % god-

kendte lokaler på samlet hospitalsniveau.

61. Region Midtjylland bruger et andet vurderingssystem end de øvrige regioner. Deres ren-

gøringskontroller opgøres ikke efter godkendt/ikke godkendt, men vurderes fra A til D.

Rigsrevisionen har foretaget vurderingen af Region Midtjyllands kontroller med det ud-

gangspunkt, at lokaler og kontroller med A-vurdering har betegnelsen ”tilfredsstillende”,

hvilket vi sidestiller med, at lokalet eller kontrollen er godkendt.

Regionen oplyser, at de ikke er enige i Rigsrevisionens vurdering af, at B-, C- og D-vurde-

rede lokaler og kontroller betragtes som ikke-godkendte.

Vi har i figur 3 vurderet, at lokalet eller kontrollen ikke er godkendt, hvis det eller den ikke

har fået en A-vurdering. Det har vi gjort, da et lokale eller en kontrol, der opnår B-vurde-

ring eller lavere, jf. Region Midtjyllands rengøringskontroller, får denne vurdering, fordi der

som minimum er tale om flere svigt.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

EFTERLEVELSE AF RETNINGSLINJER FOR HYGIEJNE

Områder, der ikke er omfattet af kontrollerne

62. Resultaterne af rengøringskontrollerne kan ikke ses som et udtryk for, hvor rent der

generelt er på hospitalerne, men for kvaliteten af den rengøring, der udføres af rengørings-

personalet. Kontrollerne vurderer alene resultatet efter endt rengøring, inden lokalet ta-

ges i brug. Kontrollerne tager fx ikke højde for, hvor ofte der gøres rent. Derudover er der

rengøringsopgaver og områder, som ikke er omfattet af kontrollerne.

Ofte vil områder, der ikke er omfattet af kontrollen og dermed ikke tæller med i den sam-

lede bedømmelse, blive beskrevet som indirekte observationer i den rapport, som de eks-

terne kontrollanter laver til hospitalet. Vores undersøgelse viser, at der konstateres man-

ge rengøringssvigt på de områder, der ikke er omfattet af kontrollen.

63. Alle hospitaler oplyser, at der er retningslinjer for, hvem der skal tage sig af de forskel-

lige rengøringsopgaver. I mange af rengøringskontrollerne er der indirekte observationer

af områder, som handler om sundhedspersonalets rengøringsopgaver. På Rigshospitalet,

Herlev og Gentofte Hospital, Hospitalsenheden Vest, Aalborg Universitetshospital og Re-

gionshospital Nordjylland, Hjørring vil sådanne svigt ifølge hospitalerne indgå i vurderin-

gen, mens de på de resterende 5 hospitaler ikke indgår. Region Syddanmark oplyser, at

sundhedspersonalets rengøringsopgaver indgår i vurderingen fra 2017.

64. Et skyllerum er et eksempel på et område, der i høj grad skal holdes rent af sundheds-

personalet. Skyllerummet er der, hvor brugte redskaber rengøres og/eller desinficeres, og

hvor der bl.a. håndteres prøver af afføring og urin. I skyllerum er der risiko for kontaktsmit-

te på grund af sammenblanding af rene og urene procedurer. Derfor er det optimale, at re-

ne og urene opgaver foregår i separate rum. Hvis man alligevel vælger et kombineret rent

og urent rum, skal der som minimum være en indretning, der fremmer adskillelse af det rene

fra det urene, fx ved opsætning af en skillevæg. I boks 4 er der eksempler fra vores gen-

nemgang af resultaterne fra hospitalernes egne og eksterne kontroller af skyllerum. Hvis

der er svigt i sundhedspersonalets udførelse i rengøringen af disse, vil det ikke nødvendig-

vis have indflydelse på, om hospitalet lever op til målet og får godkendt en rengøringskon-

trol eller ej.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

EFTERLEVELSE AF RETNINGSLINJER FOR HYGIEJNE

BOKS 4

RESULTATER VEDRØRENDE SKYLLERUM



Der findes urene bækkener (med rester af afføring) i skabet.



Urene krykker er placeret tæt på rene redskaber.



Bækkenkogeren bliver både brugt til at koge bækkener og til at rengøre instrumenter i. Nogle

af disse instrumenter anvendes derefter uden yderligere behandling.



Bækkenkogeren fremstår med meget rust og er dermed snavset.



Julepynt ligger på en hylde over rene redskaber.



Udslagskumme er meget beskidt, og der hænger en geléklump ud af vandhanen. Bækken-

vaskere har afføringspletter. Sedler med instruktioner er sat på bækkenvaskere. Disse bør

fjernes, da man ikke kan gøre rent på bækkenvaskernes overflader. Ikke alt personale er klar

over, hvordan bækkenvaskeren bruges.



Urene fade står på papirble sammen med et rent bækken, der er sat til tørring. Bleer skal

fjernes fra overflader, for at rengøringen kan komme til. Der skal sikres arbejdsgange, så

alle ved, hvor der er uren og ren zone.

Kilde: Hospitalernes egne og eksterne kontroller.

65. Undersøgelsen viser, at der på alle 10 hospitaler er forskellige udfordringer med at

sikre effektiv rengøring på grund af bygnings-, indretnings-, design- og materialerelate-

rede udfordringer.

Bygningsmæssige udfordringer og manglende vedligeholdelse, fx defekte overflader eller

nedslidt materiale, kan være med til at besværliggøre rengøringen og dermed påvirke kvali-

teten af denne. I boks 5 er der eksempler på dette fra vores gennemgang af resultaterne

fra hospitalernes egne og eksterne kontroller. På ingen hospitaler indgår dette i vurderin-

gen af, om hospitalet lever op til målet og får godkendt en rengøringskontrol eller ej.

BOKS 5

EKSEMPLER PÅ MANGELFULD VEDLIGEHOLDELSE



På filtre over leje i operationsstuer er der observeret blodpletter, som ikke kan fjernes af

rengøringspersonalet.



Malingen skaller af flere steder, og inventaret bærer præg af mange års brug og slitage, hvil-

ket kan være en hindring for en optimal rengøring i det daglige.



Gelændere af træ langs med gangene. Malingen er flere steder slidt af – træet er flere ste-

der direkte skadet. Det er en hindring for god smitteafbrydelse, idet de udgør en fælles kon-

taktflade i afdelingen, og på grund af slitage kan de ikke desinficeres med klor.



Badeværelser og toiletter bruges som rent depot for bækkenstole og badestole. Rengøring

af lokalet vanskeliggøres, og der er risiko for at forurene udstyret.

Kilde: Hospitalernes egne og eksterne kontroller.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

EFTERLEVELSE AF RETNINGSLINJER FOR HYGIEJNE

66. Indretning, der besværliggør rengøring på grund af placering af udstyr eller materiale,

indgår heller ikke i rengøringskontrollerne. Afdelingerne i undersøgelsen oplyser, at der sær-

ligt er udfordringer med pladsmangel på grund af overbelægning og patienternes hjælpe-

midler (fx rollator). Stativer, udstyr, løse ledninger mv. gør det svært for rengøringsperso-

nalet at komme til. Derudover er der materialer, som ikke kan aftørres og sprittes af, fx

klokkesnore, stofbetræk på møbler og afskærmningsgardiner mellem sengene. I boks 6 er

der eksempler fra vores gennemgang af hospitalernes egne og eksterne kontroller vedrø-

rende dårlig indretning.

BOKS 6

EKSEMPLER PÅ DÅRLIG INDRETNING



Stole med polstret betræk med faste pletter.



Klokkesnor er forlænget med bændel på det ene toilet, og denne ligger hen ad gulvet. Bænd-

let kan ikke rengøres og skal udskiftes til aftørbart materiale. Det er ikke aftalt, hvornår og

af hvem klokkesnoren skal rengøres.



Afskallede ben på toiletstativer kan ikke rengøres og bør udskiftes.



Håndtag, der er ødelagte og forsøgt sat sammen med tape, kan heller ikke rengøres.



Vægtæpper i samtalerum og tæppe i venteværelse.



Flere senge er gamle og har afskallet maling på især sengeramme og sengehest.



Skærme af stof, som fremstår plettede. Stofmateriale som afskærmning mellem patienter

på en intensiv afdeling er ikke anbefalelsesværdigt, de bør kasseres.



Skraldespande og håndklædeholdere er sat meget tæt ved hinanden. Derved risikerer de re-

ne håndklæder at blive forurenet.



Der er kun 2 badeværelser til 32 patienter. Det ene badeværelse er meget lille og fremstår

meget snavset på patientnært udstyr, fx sæde. Fliser og vægge er meget tilkalkede. For-

hæng er meget snavset. Der er ikke plads til et snavsetøjsstativ. Det større badeværelse

anvendes til depot for rene badetaburetter, badestole og meget andet udstyr. Det er desu-

den svært at gøre badeværelset rent, når det har depotlignende karakter.



Badeværelser og toiletter anvendes som rent depot for bækkenstole og badestole. Rengø-

ring af lokaler vanskeliggøres, og der er risiko for at forurene udstyret inden næste brug.

Kilde: Hospitalernes egne og eksterne kontroller.

67. Hospitalerne oplyser generelt, at de er i en proces, hvor inventar løbende skiftes ud til

mere rengøringsvenlige materialer, og hvor hygiejniske overvejelser i højere grad indgår ved

valg af design og indretning. Hospitalerne oplyser, at de ikke har råd til at skifte alt ud på

én gang, men at der ved nye indkøb tages højde for rengøringsvenlighed og hygiejne i valg

af materialer og design.

68. Det er Rigsrevisionens opfattelse, at manglende kontrol af rengøringsopgaver, der ud-

føres af sundhedspersonalet, giver et ufuldstændigt billede af rengøringskvaliteten. Det-

te forhold skærpes af, at alle hospitaler og afdelinger oplyser, at der til trods for klare ret-

ningslinjer for arbejdsfordelingen og en løbende indsats for at håndtere gråzoner i praksis

kan opstå tvivl om arbejdsfordelingen.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

EFTERLEVELSE AF RETNINGSLINJER FOR HYGIEJNE

Det er samtidig Rigsrevisionens opfattelse, at mangelfuld vedligeholdelse af bygninger, ud-

fordringer med indretning, design og materialer ud fra de beskrevne eksempler kan have

stor betydning for rengøringskvaliteten og rengøringens muligheder for at afbryde smitte-

veje i bygningssprækker, stofmøbler o.l., hvor urenheder kan ophobe sig.

RESULTATER

Undersøgelsen viser, at hospitalerne ikke i tilstrækkeligt omfang efterlever retningslin-

jernes krav til rengøring, så smitteveje minimeres.

Hospitalerne levede i 29 % af kontrollerne ikke op til målene i perioden 2013-2016. Fra

2013 til 2014 skete der en markant forbedring af hospitalernes efterlevelse af retnings-

linjer for rengøring, mens udviklingen stagnerede fra 2014 til 2016. I 2016 blev 80 % af

hospitalernes kontroller godkendt, hvormed hospitalerne i 20 % af kontrollerne ikke leve-

de op til målene. Hospitalerne havde i de enkelte kontroller i 2016 helt ned til 40 % god-

kendte operationsstuer og 62 % godkendte lokaler på samlet hospitalsniveau.

Rengøringskontrollerne tager ikke højde for, om hospitalerne sikrer, at der gøres rent ofte

nok, og på 5 af de 10 hospitaler indgår rengøringsopgaver, som sundhedspersonalet er

ansvarlig for, ikke i bedømmelsen. Undersøgelsen viser, at der i de eksterne rengørings-

kontroller konstateres og beskrives mange rengøringssvigt på de områder, hvor det er

sundhedspersonalet, der har rengøringsopgaven.

Rengøringskontrollerne tager ikke højde for mangelfuld vedligeholdelse af bygninger og

indretnings-, design- og materialerelaterede udfordringer, selv om disse kan have stor be-

tydning for rengøringskvaliteten og rengøringens muligheder for at afbryde smitteveje.

Det er Rigsrevisionens opfattelse, at manglende kontrol af sundhedspersonalets rengø-

ringsopgaver og forhold af vedligeholdelsesmæssig og indretningsmæssig karakter med-

fører, at der ikke kan opnås et fyldestgørende billede af rengøringskvaliteten. Det kan

derfor ikke altid ses som udtryk for, at et hospital er rent, at hospitalet i en rengørings-

kontrol lever op til målet.

3.2.

HÅND- OG UNIFORMSHYGIEJNE

69. Korrekt udførelse af håndhygiejne er den bedste måde at forebygge smittespredning

på. Håndhygiejne består af både håndvask og hånddesinfektion. Hvilken metode, der skal

bruges, afhænger af, hvor beskidte og fugtige hænderne er, og om opgaven indeholder re-

ne eller urene procedurer. Ligesom sundhedspersonalets hænder kan uniformen let blive

forurenet med bakterier i løbet af en arbejdsdag.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

EFTERLEVELSE AF RETNINGSLINJER FOR HYGIEJNE

70. Der er retningslinjer, som beskriver krav til hånd- og uniformshygiejne. Vores undersø-

gelse viser, at alle 10 hospitaler arbejder med forskellige former for kontroller af hånd- og

uniformshygiejne. Kontrollerne foretages gennem forskellige former for interne auditerin-

ger, der har til formål at belyse, om retningslinjerne bliver overholdt og dermed, om med-

arbejderne har viden om og kan udføre korrekt hånd- og uniformshygiejne. Hospitalerne har

forskellige mål, som er vist i tabel B i bilag 2.

Hospitalernes resultater for efterlevelse af håndhygiejne

71. Vi har undersøgt, om hospitalerne lever op til de mål, de har sat for efterlevelse af hånd-

hygiejne. Vi har i alt modtaget resultater af kontroller af flere end 19.000 personers hånd-

hygiejne i perioden 2013-2016. Det har været muligt at opgøre målopfyldelsen på hospi-

talsniveau for 6 af de 10 hospitaler. Figur 4 viser kontroller fordelt på, hvor stor en andel

der blev godkendt i perioden 2013-2016. Samtidig vises andelen af godkendte kontroller

pr. år.

FIGUR 4

RESULTAT AF KONTROLLER AF HÅNDHYGIEJNE

Perioden 2013-2016:

13 godkendte kontroller ud af 28 = 46 % godkendt

46 %

godkendt

54 %

ikke godkendt

2013

Antal kontroller:

2014

Antal kontroller:

2015

Antal kontroller:

2016

Antal kontroller:

50 %

GODKENDT

43 %

GODKENDT

29 %

GODKENDT

67 %

GODKENDT

Note: Personalets efterlevelse i de enkelte kontroller og udviklingen i de 6 hospitalers resultater fremgår af

tabel C i bilag 2.

Kilde: Rigsrevisionen på baggrund af hospitalernes kontroller af håndhygiejne i perioden 2013-2016 (hospitals-

niveau).

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

EFTERLEVELSE AF RETNINGSLINJER FOR HYGIEJNE

Figur 4 viser det samlede resultat for de 6 hospitaler, der har udført håndhygiejnekontrol-

ler for hele hospitalet. Her ses det, at der samlet i perioden 2013-2016 i alt var 13 ud af

28 håndhygiejnekontroller, der levede op til hospitalernes egne mål, dvs. at hospitalerne

levede op til målene og fik godkendt 46 % af håndhygiejnekontrollerne, mens de ikke le-

vede op til målene i 54 % af kontrollerne.

Figur 4 viser videre, at der er tale om en svingende udvikling i undersøgelsesperioden. I

2013 var det således 50 % af kontrollerne på hospitalsniveau, der levede op til egne mål,

i 2014 var det 43 %, i 2015 var det 29 %, og endelig i 2016 var det 67 %. Niveauet var så-

ledes bedre i 2016 end i de foregående år, men der er fortsat et væsentligt forbedrings-

potentiale for hospitalerne.

72. Da det ikke er alle hospitaler, der har data på hospitalsniveau, har vi også undersøgt

håndhygiejnekontroller fra undersøgelsens 38 afdelinger. Resultaterne på afdelingsniveau

fremgår af tabel D i bilag 2, og de viser et lidt bedre billede end resultaterne på hospitals-

niveau, da afdelingerne levede op til målene i 64 % af deres 145 kontroller, hvormed 36 %

af kontrollerne ikke levede op til målene.

Vores gennemgang viser, at de typiske forklaringer på manglende efterlevelse af god hånd-

hygiejne er, at personalet ikke spritter af i overensstemmelse med retningslinjerne, fx at

der bruges for lidt sprit og for lidt tid til de forskellige procedurer.

Afdelingerne i undersøgelsen oplyser generelt, at der er behov for et vedvarende fokus på

håndhygiejne, herunder også på patienters og pårørendes håndhygiejne. Flere af hospita-

lernes egne undersøgelser viser, at patienterne ikke altid er informeret om vigtigheden af

at udføre håndhygiejne, ikke får spritservietter med deres madbakker eller ikke har sprit på

deres sengebord. I boks 7 er der eksempler fra vores gennemgang af resultaterne fra hos-

pitalernes egne kontroller vedrørende håndhygiejne.

BOKS 7

EKSEMPLER PÅ MANGELFULD HÅNDHYGIEJNE I KONTROLLER



Tekniker begynder udpakning til det sterile bord ved operation. Der blev ikke udført hånd-

hygiejne på noget tidspunkt i forbindelse med udpakningen, som blev afbrudt 2 gange, da

teknikeren kortvarigt forlod stuen.



2 kirurger udførte ikke håndhygiejne efter at have taget deres operationshandsker af. De

gik både til tastatur og herefter i kaffestuen.



Afsnittene oplyser, at de kommer spritservietter på madbakker. Der observeres 3 madbak-

ker, hvor der ikke er givet spritserviet, dog oplyser en patient i isolation, at hun altid får en

spritserviet på bakken.



Enkelte kolleger er særdeles sjuskede med håndhygiejnen og har beskidte negle eller går

med gennemsigtig neglelak.

Kilde: Hospitalernes egne kontroller af håndhygiejne.

73. Det er Rigsrevisionens opfattelse, at resultaterne på både hospitals- og afdelingsni-

veau viser, at der fortsat er væsentlige udfordringer med at sikre efterlevelse af retnings-

linjerne for håndhygiejne.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

EFTERLEVELSE AF RETNINGSLINJER FOR HYGIEJNE

Hospitalernes resultater for efterlevelse af uniformshygiejne

74. Uniformen er den beklædning, sundhedspersonalet skal iføre sig ved arbejdets start in-

den udførelse af sundhedsydelser, dvs. ofte en kittel. Der er en række krav til uniformen

for at forhindre spredning af bakterier. Fx skal uniformen være kortærmet over albueni-

veau, så der let kan udføres håndhygiejne, og uniformen skal udskiftes dagligt. Derudover

indebærer krav til korrekt uniformering, at personalet ikke må bruge neglelak eller bære

ure, ringe eller andre smykker på hænder og underarme, som derved gør dem svære at hol-

de rene.

Vi har undersøgt, om hospitalerne lever op til de mål, de har sat for efterlevelse af uni-

formshygiejne. Vi har i alt modtaget resultater for kontroller af flere end 18.000 perso-

ners uniformshygiejne i perioden 2013-2016. Det har været muligt at opgøre målopfyldel-

sen på hospitalsniveau for 6 af de 10 hospitaler. Figur 5 viser kontroller fordelt på, hvor

stor en andel der blev godkendt i perioden 2013-2016. Samtidig vises andelen af god-

kendte kontroller pr. år.

FIGUR 5

RESULTAT AF KONTROLLER AF UNIFORMSHYGIEJNE

Perioden 2013-2016:

12 godkendte kontroller ud af 21 = 57 % godkendt

57 %

godkendt

43 %

ikke godkendt

2013

Antal kontroller:

2014

Antal kontroller:

2015

Antal kontroller:

2016

Antal kontroller:

67 %

GODKENDT

60 %

GODKENDT

60 %

GODKENDT

40 %

GODKENDT

Note: Personalets efterlevelse i de enkelte kontroller og udviklingen i de 6 hospitalers resultater fremgår af

tabel E i bilag 2.

Kilde: Rigsrevisionen på baggrund af hospitalernes kontroller af uniformshygiejne i perioden 2013-2016 (hos-

pitalsniveau).

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

EFTERLEVELSE AF RETNINGSLINJER FOR HYGIEJNE

Figur 5 viser det samlede resultat for de 6 hospitaler, der har udført kontroller af uniforms-

hygiejne for hele hospitalet. Her ses det, at der samlet i perioden 2013-2016 i alt var 12

ud af 21 uniformshygiejnekontroller, der levede op til hospitalernes egne mål, dvs. at hos-

pitalerne levede op til målene og fik godkendt 57 % af kontrollerne af uniformshygiejne,

mens de ikke levede op til målene i 43 % af kontrollerne.

Figur 5 viser videre, at der er en negativ udvikling i undersøgelsesperioden. I 2013 var det

således 67 % af kontrollerne på hospitalsniveau, der levede op til hospitalernes egne mål,

i 2014 og 2015 var det 60 %, og i 2016 var det 40 %. Der er derfor fortsat et væsentligt for-

bedringspotentiale for hospitalerne.

75. Da det ikke er alle hospitaler, der har data på hospitalsniveau, har vi også undersøgt

kontroller af uniformshygiejne fra undersøgelsens 38 afdelinger. Resultaterne fremgår af

tabel F i bilag 2, og de viser et lidt bedre billede end resultaterne på hospitalsniveau, da af-

delingerne levede op til målene i 75 % af deres 64 kontroller, hvormed 25 % af kontroller-

ne ikke levede op til målene. Efterlevelsen i de enkelte kontroller er generelt højere for uni-

formshygiejne, end den er for håndhygiejne.

76. Afdelingerne oplyser, at der er et stort vedvarende fokus på efterlevelsen af retnings-

linjerne for uniformshygiejne, herunder brug af håndsmykker.

77. Det er Rigsrevisionens opfattelse, at resultaterne på både hospitals- og afdelingsniveau

viser, at der fortsat er væsentlige udfordringer med at sikre efterlevelse af retningslinjerne

for uniformshygiejne.

RESULTATER

Undersøgelsen viser, at hospitalerne ikke i tilstrækkelig grad efterlever retningslinjerne

for hånd- og uniformshygiejne.

På hospitalsniveau blev der i perioden 2013-2016 udført 28 kontroller af håndhygiejne, der

fordelte sig på 6 hospitaler og flere end 19.000 ansatte. 15 ud af de 28 håndhygiejnekon-

troller, svarende til 54 % af de 6 hospitalers kontroller, levede ikke op til hospitalernes egne

mål. På afdelingsniveau levede afdelingerne ikke op til hospitalernes egne mål i 36 % af

kontrollerne. Udviklingen i resultaterne på hospitalsniveau viser udsving i løbet af perioden,

men resultaterne viser samlet set, at udviklingen i perioden er forbedret fra 50 % godkend-

te kontroller i 2013 til 67 % i 2016. Der er dog fortsat et væsentligt forbedringspotentiale

for hospitalerne i forhold til at opnå egne mål for efterlevelse af håndhygiejne.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

EFTERLEVELSE AF RETNINGSLINJER FOR HYGIEJNE

Der blev på hospitalsniveau i perioden 2013-2016 udført 21 kontroller af uniformshygiejne,

der fordelte sig på 6 hospitaler og flere end 18.000 ansatte. 9 af de 21 uniformshygiejne-

kontroller, svarende til 43 % af de 6 hospitalers kontroller, levede ikke op til hospitalernes

egne mål. På afdelingsniveau levede afdelingerne ikke op til hospitalernes egne mål i 25 %

af kontrollerne. Udviklingen i resultaterne på hospitalsniveau viser, at der er en negativ

udvikling i perioden fra 67 % godkendte kontroller i 2013 til 40 % i 2016. Der er fortsat et

væsentligt forbedringspotentiale for hospitalerne i forhold til at opnå egne mål for efter-

levelse af uniformshygiejne.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

BRUG AF ANTIBIOTIKA

4. Brug af antibiotika

DELKONKLUSION

Rigsrevisionen vurderer, at Sundheds- og Ældreministeriet, regionerne og hospitalerne

ikke i tilstrækkelig grad understøtter rationel brug af antibiotika.

Mål for brug af antibiotika

Undersøgelsen viser, at Sundhedsstyrelsen i 2012 udgav en national vejledning, der be-

skrev de generelle regler for brug af antibiotika, fx at der skal behandles med et antibioti-

kum, der er så smalspektret som muligt, og at brugen af 3 kritisk vigtige antibiotika skal

reduceres. Der var i vejledningen ikke konkrete mål for og anvisninger på, hvor meget for-

bruget af de kritisk vigtige antibiotika skulle reduceres. Region Hovedstaden, Region Sjæl-

land og Sygehus Lillebælt i Region Syddanmark har i undersøgelsesperioden haft egne mål

for brug af antibiotika. Sundheds- og Ældreministeriet har i en national handlingsplan fra

juli 2017 sat mål og reduktionsmål for antibiotikaforbruget. Samtidig er der beskrevet

pejlemærker for infektionsforekomsten og udviklingen i resistens i en One Health-strategi,

som Sundheds- og Ældreministeriet har udarbejdet sammen med Miljø- og Fødevaremini-

steriet.

Forbrug

Undersøgelsen viser, at forbruget af antibiotika ikke i tilstrækkelig grad har udviklet sig i

overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning fra 2012. Det samlede forbrug af

antibiotika i sundhedssektoren faldt 3 % fra 2013 til 2016, men der udskrives stadig for

meget og for bredspektret antibiotika. Hospitalerne har med 24 % en større andel af det

samlede forbrug i 2016 end i 2013, hvor hospitalernes andel var 20 %. Den del af antibio-

tikaforbruget, der består af det smalspektrede penicillin V, burde stige, men andelen faldt

for hele sundhedssektoren fra 25 % i 2013 til 23 % i 2016. På hospitalerne udgjorde peni-

cillin V 10 % af forbruget både i 2013 og 2016.

Den andel af antibiotikaforbruget, der består af de 3 kritisk vigtige antibiotika, faldt sam-

let for hele sundhedssektoren fra 6 % i 2013 til 5 % i 2016. På hospitalerne udgjorde de

kritisk vigtige antibiotika 28 % i 2013 og 22 % i 2016. Det er positivt, at forbruget er fal-

det, men både Statens Serum Institut, regionerne og hospitalerne vurderer, at forbruget af

de bredspektrede, men særligt de 3 kritisk vigtige, antibiotika kunne have været reduce-

ret yderligere i perioden 2013-2016.

ONE HEALTH-

STRATEGI

Den nyeste One Health-strategi

er udarbejdet af Sundheds- og

Ældreministeriet og Miljø- og

Fødevareministeriet i juli 2017.

One Health betoner behovet for

at se sundhed for mennesker,

dyr og miljø i en helhed og sikre

tværfagligt samarbejde om

overvågning og bekæmpelse

af sygdomme i en globaliseret

verden.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

BRUG AF ANTIBIOTIKA

Arbejdsgange

Undersøgelsen viser, at hospitalernes arbejdsgange ikke altid understøtter rationel brug

af antibiotika. Kun 5 af de 10 hospitaler undersøger, om afdelingerne screener i overens-

stemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning for MRSA, der bl.a. skal sikre, at patienter,

der bærer resistente bakterier, isoleres rettidigt. Resultaterne fra de 5 hospitaler viser

variationer i, hvor stor en andel af patienterne der screenes. Undersøgelsen viser, at op til

10 % af bloddyrkningerne og op til 41 % af urinprøverne i 2016 ikke var fremme på den kli-

nisk mikrobiologiske afdeling inden for 24 timer. Den lange transporttid har betydning for,

om patientens diagnose hurtigt fastslås, så patienten kan behandles med det rette anti-

biotikum. Undersøgelsen viser, at det på hospitalerne kun er muligt at følge brugen af an-

tibiotika ved manuelt at gennemgå den enkelte patients medicin. Der laves ikke sammen-

koblinger af data for diagnoser og brug af bestemte typer antibiotika, hvilket ellers ville

bidrage til et systematisk overblik over, om det generelle ordinationsmønster er rationelt.

78. Dette kapitel handler om, hvorvidt Sundheds- og Ældreministeriet, regionerne og hospi-

talerne understøtter rationel brug af antibiotika. Rationel brug af antibiotika vil sige, at

antibiotika bruges, når det er nødvendigt, men så smalspektret som muligt.

Mål for brug af antibiotika er med til at give et tydeligt sigte for den ønskede udvikling. Når

patienten får antibiotika, medfører det en risiko for, at patienten får nye infektioner, fx en

CD-tarminfektion, fordi antibiotika påvirker den normale bakterieflora. Derudover kan an-

tibiotikabehandling fremme forekomsten af smitsomme bakterier og medføre, at bakterier

udvikler resistens over for den type antibiotika, der behandles med. Hvis det sker, vil pa-

tienten selv være bærer af bakterien og risikere at smitte andre med resistente bakterier,

der er sværere at behandle effektivt. Når bakterier bliver resistente, mister antibiotika ef-

fekten. Behandling med antibiotika kan derfor have alvorlige konsekvenser – ikke kun for

den enkelte patient, men for hele samfundet, fordi de resistente bakterier vil sprede sig

til andre personer på og uden for hospitalet. Det er derfor vigtigt, at forbruget af antibio-

tika bevæger sig i en retning, hvor andelen, der udgøres af det smalspektrede penicillin V,

stiger, og andelen, der udgøres af de 3 kritisk vigtige antibiotika, falder. Denne udvikling

er mest rationel.

Behandling med antibiotika skal dræbe sygdomsfremkaldende bakterier, herunder dem,

der giver hospitalsinfektioner. En rettidig brug vil derfor være bedst for patienten og være

med til at mindske risikoen for, at en infektion videreføres til andre. Derfor har vi fokus på

de arbejdsgange, der skal sikre, at risikopatienter identificeres, at der skabes betingelser

for en hurtig diagnose gennem transport af prøver, og at der følges systematisk op på af-

delingernes ordinationsmønster.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

BRUG AF ANTIBIOTIKA

4.1.

MÅL FOR BRUG AF ANTIBIOTIKA

79. Vi har undersøgt, om Sundheds- og Ældreministeriet, regionerne og hospitalerne har

sat mål for brugen af antibiotika. Mål for antibiotikaforbruget skal give et sigte for den

ønskede udvikling og sikre, at forbruget får et hensigtsmæssigt omfang og en hensigts-

mæssig karakter.

Generelle regler for ordination af antibiotika

80. I 2012 udgav Sundhedsstyrelsen en vejledning om ordination af antibiotika. Vejled-

ningen opstiller nogle generelle regler, jf. boks 8.

BOKS 8

EKSEMPLER PÅ GENERELLE REGLER FOR ORDINATION AF ANTIBIOTIKA



Der skal være udført undersøgelser, der som minimum sandsynliggør, at der er grund til at

behandle med antibiotika.



Der skal behandles med et antibiotikum, der er så smalspektret som muligt, og som påvir-

ker normalfloraen så lidt som muligt.



Behandlingsvarigheden skal være så kort som muligt.



Diagnosen skal angives specifikt både på recept og i journal.

Kilde: Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination af antibiotika, 2012.

Formålet med vejledningen var bl.a. at ændre lægers vaner, når de ordinerer antibiotika, så

det bruges mere rationelt. Vejledningen opstiller samtidig 3 typer af antibiotika, som Sund-

hedsstyrelsen særligt ønsker at målrette – og om muligt – begrænse brugen af. Disse er

Fluorokinoloner, Cephalosporiner og Carbapenemer. De er kritisk vigtige, da de i særlig grad

bidrager til udviklingen af resistente bakterier, og samtidig er de særligt vigtige, når en

patient skal behandles for en alvorlig infektion eller en infektion, der er forårsaget af resi-

stente bakterier. Vejledningen indeholder principper for, i hvilke situationer de 3 kritisk

vigtige antibiotika må bruges, men der er ikke konkrete mål for og anvisninger på, hvor

meget forbruget af disse skal reduceres.

Handlingsplan for antibiotika

81. Sundheds- og Ældreministeriets opstillede i juli 2017 mål og reduktionsmål for, hvor

meget antibiotika der bør bruges i hospitals- og primærsektoren.

Målene blev opstillet som følge af, at Danmark, jf. EU-rådskonklusioner af 17. juni 2016,

skulle udarbejde en national handlingsplan for bekæmpelse af resistens. Det fremgår af

EU-rådskonklusionen, at planen skal indeholde målbare kvantitative og/eller kvalitative

mål for at begrænse infektioner, for brugen af antibiotika og for antibiotikaresistens. Der

er på den baggrund udarbejdet en plan med mål og reduktionsmål for antibiotika til men-

nesker for at nedbringe forbruget. I planen opstilles 3 mål for perioden 2017-2020. 2 af må-

lene er målrettet primærsektoren, da 90 % af det samlede forbrug udskrives herfra, mens

det sidste mål er målrettet hospitalernes forbrug af antibiotika. De nye mål fremgår i

boks 9.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

BRUG AF ANTIBIOTIKA

BOKS 9

MÅL FOR ANTIBIOTIKA TIL MENNESKER FOR PERIODEN 2017-2020

Mål 1

Antallet af indløste recepter på antibiotika bør i primærsektoren reduceres fra 460 recepter

pr. 1.000 indbyggere i 2016 til 350 recepter pr. 1.000 indbyggere pr. år frem til 2020.

Mål 2

Der bør i højere grad behandles med mere smalspektrede antibiotika. Penicillin V bør således

stige fra ca. 31 % i 2016 til 36 % af det samlede antibiotikaforbrug i primærsektoren målt i

antal recepter pr. 1.000 indbyggere i 2020.

Mål 3

Hospitalerne bør reducere forbruget af de kritisk vigtige antibiotika med 10 % i 2020 sammen-

lignet med forbruget i 2016.

Kilde: National handlingsplan for antibiotika til mennesker, Sundheds- og Ældreministeriet, 2017.

Det er Rigsrevisionens opfattelse, at de 3 nationale mål afspejler, at der er et stort poten-

tiale for at reducere forbruget af antibiotika.

82. Samtidig med offentliggørelsen af den nationale handlingsplan for antibiotika lancere-

de Sundheds- og Ældreministeriet sammen med Miljø-og Fødevareministeriet One Health-

strategien mod antibiotikaresistens, som sætter overordnede pejlemærker for arbejdet

på antibiotikaområdet i Danmark. Pejlemærkerne fremgår af boks 10.

BOKS 10

PEJLEMÆRKERNE I ONE HEALTH-STRATEGIEN MOD ANTIBIOTIKA-

RESISTENS



Det danske forbrug af antibiotika til både mennesker og dyr skal holdes på et lavt og ansvar-

ligt niveau. Reduktionen i forbruget af antibiotika skal fremadrettet fortsat fokuseres på

de bredspektrede og kritisk vigtige antibiotika med henblik på at fastholde det lave dan-

ske niveau for antibiotikaresistens.

Antibiotikaforbruget skal mindskes ved at forebygge infektioner hos mennesker og dyr. For-

bedret hygiejne og øget brug af vacciner skal bidrage til, at behovet for antibiotika mind-

skes.

Indsatser på antibiotika- og resistensområdet skal bygge på et solidt videnskabeligt grund-

lag, som til stadighed skal udbygges gennem systematisk overvågning og forskning.

Viden om ansvarlig anvendelse af antibiotika og sammenhængen til resistensudvikling skal

udbredes.

Danmark skal fortsat engagere sig aktivt for at fremme samarbejdet med andre lande om

at bekæmpe antibiotikaresistens på globalt plan.



Kilde: One Health-strategi mod antibiotikaresistens, Sundheds- og Ældreministeriet og Miljø- og Fødeva-

reministeriet, 2017.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

BRUG AF ANTIBIOTIKA

83. Rigsrevisionen kan konstatere, at der i handlingsplanen er sat mål og reduktionsmål

for antibiotikaforbruget, og at der i strategien er beskrevet pejlemærker for områderne

for infektionsforekomst og udvikling i resistens.

84. Vores gennemgang af regionernes og hospitalernes initiativer viser, at det kun er Re-

gion Hovedstaden, Region Sjælland og Sygehus Lillebælt i Region Syddanmark, der har

eller har haft specifikke mål for, hvor meget antibiotika der må forbruges. Odense Univer-

sitetshospital i Region Syddanmark, Region Midtjylland og Region Nordjylland har ikke haft

fastsat specifikke reduktionsmål.

Regionerne oplyser, at de forventer, at de i løbet af 2017 får specifikke mål for brugen af

antibiotika på udvalgte hospitaler eller afdelinger. Regionerne har i 2017 etableret et na-

tionalt lærings- og kvalitetsteam, som skal fokusere på brugen af antibiotika i hospitals-

sektoren og medvirke til, at der opstilles specifikke mål.

SPECIFIKT MÅL

Et eksempel på et specifikt mål

er Sygehus Lillebælts mål om,

at minumum 70 % af antibioti-

kaforbruget skal udgøres af pe-

nicilliner.

Penicillinerne er én af flere ty-

per antibiotika og penicillin V

er ét af flere penicilliner. Cefa-

losporiner og Carbapenemer er

andre typer antibiotika.

RESULTATER

Undersøgelsen viser, at Sundhedsstyrelsen i 2012 udgav en national vejledning, der be-

skrev de generelle regler for brug af antibiotika, fx at der skal behandles med et antibioti-

kum, der er så smalspektret som muligt. Vejledningen udpegede ligeledes 3 kritisk vigtige

antibiotika, men der var ikke i vejledningen konkrete mål for og anvisninger på, hvor meget

forbruget af disse skulle reduceres.

Sundheds- og Ældreministeriet fastsatte nationale mål og reduktionsmål for antibiotika-

forbruget i juli 2017. De nye mål og reduktionsmålene blev opstillet som følge af, at Dan-

mark, jf. EU-rådskonklusioner af 17. juni 2016, skulle udarbejde en handlingsplan, der in-

deholder kvantitative og/eller kvalitative målbare mål for at begrænse infektioner, for

brugen af antibiotika og for antibiotikaresistens.

Sundheds- og Ældreministeriet har udarbejdet en One Health-strategi sammen med Miljø-

og Fødevareministeriet, hvor der er beskrevet pejlemærker for infektionsforekomsten og

udviklingen i resistens.

Region Hovedstaden, Region Sjælland og Sygehus Lillebælt i Region Syddanmark har eller

har haft specifikke mål for antibiotikaforbruget.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

BRUG AF ANTIBIOTIKA

4.2.

UDVIKLINGEN I FORBRUGET AF ANTIBIOTIKA

85. Vi har undersøgt udviklingen i mængden af antibiotika, der bliver brugt i sundheds-

sektoren generelt og særligt på hospitalerne, herunder om forbruget har udviklet sig i

overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning fra 2012. Vi har i den sammen-

hæng fokus på, at der ifølge vejledningen skal behandles med et antibiotikum, der er så

smalspektret som muligt, og at brugen af de 3 kritisk vigtige antibiotika skal begrænses.

Der er ifølge Statens Serum Institut enighed om, at brugen af antibiotika skal reduceres.

Derudover skal den andel, der udgøres af det smalspektrede penicillin V, øges, da de bi-

drager til mindst resistensudvikling. Endelig skal den andel, der udgøres af kritisk vigtige

antibiotika begrænses, da de bidrager mest til resistensudvikling. Disse 3 indsatsområder

er også afspejlet i de 3 mål, der er sat i den nationale handlingsplan for antibiotika til men-

nesker fra 2017.

86. Vi har undersøgt det totale forbrug af antibiotika i sundhedssektoren. Det samlede

forbrug af antibiotika i sundhedssektoren består af forbruget fra både hospitaler og pri-

mærsektoren. I primærsektoren bliver antibiotika foruden af praktiserende læger og spe-

ciallæger også ordineret af hospitalslæger til patienter, der i forbindelse med udskrivelse

eller ambulant behandling selv henter deres medicin på apoteket.

Vores undersøgelse viser, at sundhedssektorens samlede antibiotikaforbrug er reduceret

med 3 % fra 2013 til 2016. Hospitalernes andel af det samlede forbrug udgør 11 % i både

2013 og 2016, mens den andel, der er i primærsektoren, men som er ordineret af hospitals-

læger til patienter, der selv henter deres medicin på apoteket, er steget fra 9 % af det sam-

lede forbrug i 2013 til 13 % af det samlede forbrug i 2016. Samlet står hospitalslæger så-

ledes for 20 % af forbruget i 2013 mod 24 % af forbruget i 2016.

Det fremgår af den nationale handlingsplan for antibiotika til mennesker, at forbruget af

antibiotika steg kraftigt fra 2000 til 2011, hvor det siden er stagneret. Det fremgår også

af den nationale handlingsplan fra 2017, at der udskrives antibiotika til behandling af vi-

rusinfektioner, hvor antibiotika ikke virker, dvs. at forbruget af antibiotika bl.a. kan redu-

ceres ved undgå at bruge det i tilfælde, hvor det ikke har nogen effekt.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

BRUG AF ANTIBIOTIKA

Smalspektret penicillin V

87. Vi har opgjort den andel af det samlede antibiotikaforbrug i 2013 og 2016, som bestod

af det smalspektrede penicillin V. Andelen bør være steget. Resultatet er vist i figur 6.

FIGUR 6

FORBRUG AF SMALSPEKTRET PENICILLIN V I SUNDHEDSSEKTOREN I

2013 OG 2016

2013

25%

2016

23%

20%

Smalspektret penicillin V

40%

60%

Øvrige antibiotika

80%

100%

Note: Forbruget er opgjort som andelen i procent af det samlede forbrug af antibiotika (DDD), der udgøres

af penicillin V (ATC J01CE).

Kilde: Rigsrevisionen på baggrund af tal fra Sundhedsdatastyrelsen.

DDD

DDD er defineret daglig dosis

og bruges som mål for mæng-

den af antibiotika.

Det fremgår af figur 6, at den andel af forbruget, der bestod af det smalspektrede penicil-

lin V, faldt fra 25 % i 2013 til 23 % i 2016.

For hospitalerne alene udgør penicillin V en mindre andel af antibiotikaforbruget, fordi de

patienter, der har brug for penicillin V, ofte behandles i primærsektoren. I både 2013 og

2016 blev 10 % af antibiotikaforbruget i hospitalssektoren udgjort af penicillin V.

88. I den nationale handlingsplan for antibiotika til mennesker fra 2017 fremgår det, at der

– trods den stagnerede udvikling i den forbrugte mængde antibiotika – er en udvikling i

retningen af et mere uhensigtsmæssigt brug. Det skyldes, at faldet i forbruget særligt be-

står af et fald i de hensigtsmæssige, smalspektrede antibiotika. Det fremgår derudover,

at det faldende forbrug af det smalspektrede penicillin V er bekymrende, da denne type

antibiotikum har udmærket effekt på mange almindeligt forekommende infektioner. Sam-

tidig giver penicillin V kun ringe anledning til resistensudvikling i bakterier og bør derfor

være det foretrukne antibiotikum til mange infektioner.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

BRUG AF ANTIBIOTIKA

De kritisk vigtige antibiotika

89. Vi har opgjort den andel af det samlede antibiotikaforbrug i 2013 og 2016, som bestod

af de kritisk vigtige antibiotika. Andelen bør være faldet. Resultatet er vist i figur 7.

FIGUR 7

FORBRUG AF KRITISK VIGTIGE ANTIBIOTIKA I SUNDHEDSSEKTOREN I

2013 OG 2016

2013

2016

20%

Kritisk vigtige antibiotika

40%

60%

Øvrige antibiotika

80%

100%

Note: Forbruget er opgjort som andelen i procent af det samlede forbrug af antibiotika (DDD), der udgøres

af Fluorokinoloner (ATC J01MA), Cephalosporiner (ATC J01DB) og Carbapenemer (ATC J01DH).

Kilde: Rigsrevisionen på baggrund af tal fra Sundhedsdatastyrelsen.

Det fremgår af figur 7, at den andel af forbruget, der bestod af de 3 kritisk vigtige antibio-

tika faldt fra 6 % af det samlede forbrug i 2013 til 5 % i 2016.

For hospitalerne alene udgør de 3 kritisk vigtige antibiotika en større andel af antibiotika-

forbruget, da de patienter, der har brug for de kritisk vigtige antibiotika, er mere syge og

derfor ofte behandles på hospitaler. I 2016 udgjorde de 3 kritisk vigtige antibiotika 22 %

af antibiotikaforbruget i hospitalssektoren, hvilket er mindre end i 2013, hvor deres andel

af forbruget var 28 %.

Selv om der er sket et fald i hospitalernes brug af de kritisk vigtige antibiotika, er det ifølge

Statens Serum Institut bekymrende, at forbruget ikke er faldet mere i de seneste år. I DAN-

MAP-rapporten for 2015 beskrives det som alarmerende, at faldet i det kritisk vigtige an-

tibiotikum, der kaldes Cephalosporiner, ikke har været større de seneste 5 år set i forhold

til de initiativer, der har været for at sikre et mere rationelt forbrug af antibiotika på hospi-

talerne. I den seneste DANMAP-rapport for 2016 (offentliggjort i oktober 2017) fremgår det,

at der for de 2 kritisk vigtige antibiotika, Fluorokinoloner og Cephalosporiner, er tale om

langsomme, men fortsatte reduktioner. Det 3. kritisk vigtige antibiotikum, Carbapenemer,

har haft større udsving over årene med en større reduktion fra 2015 til 2016.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

BRUG AF ANTIBIOTIKA

90. Alle hospitaler i undersøgelsen oplyser, at de ønsker en fortsat reduktion i de 3 kritisk

vigtige antibiotika. 8 af de 10 hospitaler i undersøgelsen oplyser, at de fortsat arbejder

på en yderligere reduktion, mens Herlev og Gentofte Hospital og Sygehus Lillebælt tilstræ-

ber at fortsætte deres nuværende udvikling.

91. Rigsrevisionen konstaterer, at selv om forbruget af de 3 kritisk vigtige antibiotika er

reduceret, så viser Statens Serum Instituts, regionernes og hospitalernes egne vurderin-

ger, at der fortsat er potentiale for at reducere forbruget yderligere.

92. I 2016 blev der brugt mere af de 3 kritisk vigtige antibiotika i primærsektoren end på

hospitalerne med 182 DDD pr. 1.000 indbyggere mod 164 DDD pr. 1.000 indbyggere. Ca. 1/3

af primærsektorens forbrug af kritisk vigtige antibiotika er ordineret af hospitalslæger til

patienter i forbindelse med udskrivelse, som patienten derfor selv henter på et apotek. For-

bruget af kritisk vigtige antibiotika uden for hospitalerne bidrager også til udviklingen af

resistens, ligesom de patienter, der behandles uden for hospitalerne, senere kan blive ind-

lagt på et hospital med resistente bakterier, der kan sprede sig som hospitalsinfektioner.

93. Sundheds- og Ældreministeriet oplyser, at der er nedsat en arbejdsgruppe, som skal

følge målopfyldelsen på de 3 mål for antibiotika. Det er Rigsrevisionens opfattelse, at mi-

nisteriet bør følge de initiativer, som regionerne og hospitalerne iværksætter, og målop-

fyldelsen tæt, fordi hidtidige initiativer ikke har ført til en tilstrækkelig reduktion i brugen

af de 3 kritisk vigtige antibiotika.

RESULTATER

Undersøgelsen viser, at forbruget af antibiotika ikke i tilstrækkelig grad har udviklet sig i

overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination af antibiotika.

Antibiotikaforbruget faldt 3 % i den samlede sundhedssektor fra 2013 til 2016, men der

udskrives stadig for meget og for bredspektret antibiotika. Hospitalerne har med 24 % en

større andel af det samlede forbrug i 2016 end i 2013, hvor hospitalerne udskrev 20 % af

den samlede andel af antibiotika til brug på hospitaler, ved udskrivelse eller ved ambulante

besøg.

Den del af antibiotikaforbruget, der består af det smalspektrede penicillin V, bør stige, men

andelen faldt for hele sundhedssektoren fra 25 % i 2013 til 23 % i 2016. På hospitalerne

udgjorde penicillin V 10 % af forbruget både i 2013 og 2016.

Den andel af antibiotikaforbruget, der består af de 3 kritisk vigtige antibiotika, faldt sam-

let for hele sundhedssektoren fra 6 % i 2013 til 5 % i 2016. På hospitalerne udgjorde de

kritisk vigtige antibiotika 28 % af forbruget i 2013 og 22 % i 2016. Det er positivt, at for-

bruget er faldet, men både Statens Serum Institut, regionerne og hospitalerne vurderer,

at forbruget af bredspektrede antibiotika, herunder særligt de 3 kritisk vigtige, kunne ha-

ve været reduceret yderligere i perioden 2013-2016.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

BRUG AF ANTIBIOTIKA

I 2016 blev der brugt mere af de 3 kritisk vigtige antibiotika i primærsektoren end i hospi-

talssektoren. Forbruget af kritisk vigtig antibiotika uden for hospitaler bidrager også til

udviklingen af resistens, ligesom de patienter, der behandles uden for hospitalerne, senere

kan blive indlagt på et hospital med resistente bakterier, der kan sprede sig som hospitals-

infektioner.

4.3. HOSPITALERNES ARBEJDSGANGE FOR RATIONEL

BRUG AF ANTIBIOTIKA

94. Vi har undersøgt, om de 10 hospitaler har organiseret arbejdsgangene, så de har viden

om patienter, der kan risikere at smitte andre, hurtigt kan stille en diagnose og følge op på

brugen af antibiotika for derved at understøtte rationel brug af antibiotika. Det er afgøren-

de både for at forhindre, at infektioner som MRSA spreder sig, og for at sikre relevant an-

tibiotikabehandling.

Screening for MRSA

95. Hospitalerne oplyser generelt, at alle patienter skal betragtes som potentielle smitte-

bærere, og at hygiejnen på hospitalerne derfor skal være så god, at smitte ikke overføres

fra én patient til en anden.

Et tiltag for yderligere at sikre, at smittebærende patienter isoleres, og at der sendes prø-

ver til mikrobiologisk afdeling, er, at sygeplejersken eller lægen på den modtagende afde-

lingen foretager en risikovurdering af patienten. En sådan risikovurdering kan fx være, om

patienten kan være smittet med MRSA, jf. boks 11.

BOKS 11

SUNDHEDSSTYRELSENS VEJLEDNING OM MRSA

Ifølge Sundhedsstyrelsens vejledning om MRSA fra 2006 skal alle patienter screenes for MRSA

ved indlæggelse og ved dagkirurgi. Der skal stilles følgende spørgsmål:



Har du tidligere haft MRSA?

Er du samboende med en person, der er eller har været MRSA-smittet?

Kommer du fra udlandet (fx som asylansøger)?

Har du været behandlet på et hospital uden for Norden inden for de seneste 6 måneder?

Har du haft tæt kontakt med svin de seneste 6 måneder?

Kilde: Sundhedsstyrelsens vejledning om MRSA, 2006 (revideret i 2016).

Hvis patienten kan svare ja til ét eller flere af spørgsmålene i boks 11, skal patienten ef-

terfølgende undersøges for MRSA og isoleres. Hvis det viser sig, at patienten er MRSA-

smittet, kan det være nødvendigt at ændre en påbegyndt behandling med antibiotika for

at sikre, at behandlingen er effektiv.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

BRUG AF ANTIBIOTIKA

Uanset om patienten har MRSA eller ej, skal det dokumenteres i patientens journal, at pa-

tienten er screenet. Vi har undersøgt, om hospitalerne screener i overensstemmelse med

Sundhedsstyrelsens vejledning for MRSA. 5 af de 10 hospitaler i undersøgelsen har egne

undersøgelser af, om screeninger dokumenteres efter vejledningen. De 5 hospitaler er Oden-

se Universitetshospital, Sygehus Lillebælt, Hospitalsenheden Vest, Aarhus Universitets-

hospital og Regionshospitalet Nordjylland. Vores gennemgang af resultaterne fra de 5 ho-

spitaler viser, at der er store variationer både over tid og mellem hospitalerne i, hvor stor

en andel af patienterne der screenes i overensstemmelse med vejledningen. På én afdeling

har der været ned til 5 % af patienterne, der blev screenet i overensstemmelse med vej-

ledningen.

Transporttid af blod- og urindyrkninger fra patienter

96. Transporttiden er et væsentligt led i at sikre hurtig diagnostik og tilpasning af be-

handlingen. Jo hurtigere det bliver klart, hvad patienten fejler, des hurtigere kan den be-

handlende læge blive opmærksom på eventuelle smitterisici og tilpasse behandlingen.

Ifølge Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination af antibiotika fra 2012 bør der altid

tages prøver til mikrobiologisk diagnostik, før en antibiotikabehandling indledes. Og val-

get af antibiotika bør revurderes, når der foreligger svar på prøven. Ofte vil behandlingen

indledes med et bredspektret antibiotikum, som kan ændres til et smalspektret, når man

har fået svar på prøven.

Vi har derfor undersøgt transporttiden for prøver til blod- og urindyrkning, der er sendt til

analyse på en klinisk mikrobiologisk afdeling i perioden 2013-2016. Disse prøver vedrører

også infektioner, der ikke er hospitalserhvervede. Transporttiderne fremgår af tabel G og

H i bilag 2.

97. Der findes ingen standard for, hvor hurtig en transport bør være, blot at prøven skal til

mikrobiologisk afdeling hurtigst muligt. Undersøgelsen af transporttiden til de klinisk mi-

krobiologiske afdelinger viser, at der i 2016 var op til 10 % af prøverne til bloddyrkning og

op til 41 % af prøverne til urindyrkning, der var mere end 24 timer om at komme frem til den

mikrobiologiske afdeling, som skal fastslå, hvilke bakterier patienten har i blodet eller i uri-

nen. Der er betydelige forskelle på transporttiden på tværs af hospitalerne. Den lange trans-

porttid kan have betydning for, hvor hurtig diagnostik der kan udføres – og derfor også for

antibiotikaforbruget.

98. Det er Rigsrevisionens opfattelse, at undersøgelsen af transporttider viser store for-

skelle, og at der flere steder er tydelige muligheder for at forkorte transporttiden.

Opfølgning på forbrugsmønster

99. For at sikre, at antibiotikaforbruget er rationelt både i forhold til den enkelte patient

og for at modvirke udviklingen af resistens, bør hospitalerne kontinuerligt gennemgå or-

dinationer med henblik på at finde uhensigtsmæssigheder.

100. Vores gennemgang af hospitalernes initiativer viser, at alle 10 hospitaler i forskel-

ligt omfang følger, om den behandling, den enkelte patient får med antibiotika, er ratio-

nel. Alle regioner arbejder med elementer fra et program, som skal fremme rationel brug

af antibiotika. Programmet hedder

antibiotic stewardship,

og heri indgår overvågning af

forbruget af antibiotika og udviklingen i resistente bakterier samt uddannelse af læger i

at ordinere antibiotika rationelt.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

BRUG AF ANTIBIOTIKA

Alle klinisk mikrobiologiske afdelinger har faste konferencer med udvalgte afdelinger, hvor

de gennemgår deres forbrug og har en dialog om, hvordan afdelingerne på forskellige må-

der kan rationalisere deres forbrug af antibiotika. De klinisk mikrobiologiske afdelingers

rådgivning er et væsentligt element i at sikre, at de behandlende afdelinger bruger antibio-

tika rationelt.

101. Vores gennemgang viser, at hospitalerne manuelt gennemgår de enkelte behandlin-

ger for at vurdere, om de har været rationelle. Ingen hospitaler i undersøgelsen trækker

overordnede data om behandling med antibiotika og kobler det til bestemte diagnoser.

Region Midtjylland er den eneste region, som har fået mulighed for at trække oplysninger

via deres elektroniske patientjournaler, men bruger ikke muligheden endnu. Region Ho-

vedstaden og Region Sjælland forventer, at de inden for nogle år kan trække oplysninger

via Sundhedsplatformen. Region Syddanmark forventer at kunne trække oplysninger in-

den for nær fremtid. Region Nordjylland arbejder på at kunne identificere antibiotikafor-

bruget på denne måde.

102. Dansk forskning udført på Statens Serum Institut viser, at det ikke altid er journalført,

hvad en patient får antibiotika for, selv om det er et krav, jf. Sundhedsstyrelsens vejled-

ning fra 2012. Det ville gøre både national overvågning og regionernes og hospitalernes

opfølgning på brug af antibiotika lettere og mere anvendelig. Ofte er det fx anført, at an-

tibiotika er givet mod betændelse eller infektion, men ikke hvilken type.

103. Det er Rigsrevisionens opfattelse, at hospitalernes opfølgning i vid udstrækning er

koblet til manuelle gennemgange og lægernes egne konferencer, hvor der hos den enkelte

patient tages stilling til antibiotika. Der foretages i mindre grad mere systematiske udtræk,

hvor en gruppe af patienter gennemgås. Der udarbejdes ikke egentlig statistik, hvor typen

af antibiotika kobles på diagnosen på tværs af læger, afdelinger og hospitaler.

RESULTATER

Undersøgelsen viser, at hospitalernes arbejdsgange ikke altid understøtter rationel brug

af antibiotika, ved at hospitalerne har viden om patienter, der kan risikere at smitte andre,

at hospitalerne hurtigt kan stille en diagnose, og at hospitalerne følger op på brugen af

antibiotika koblet til diagnoser.

Det er vigtigt at sikre viden om patienter, der kan risikere at smitte andre, så de rette for-

holdsregler kan tages for at modvirke, at smitten spredes på hospitalet. Kun 5 af de 10

hospitaler undersøger, om de screener i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vej-

ledning for MRSA. Vores gennemgang af resultaterne fra de 5 hospitaler viser, at der er

store variationer over tid og mellem hospitalerne i, hvor stor en andel af patienterne der

screenes i overensstemmelse med vejledningen.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

BRUG AF ANTIBIOTIKA

Transporttiden er det første væsentlige led i forhold til at sikre, at afdelingen hurtigt kan

diagnosticere en patient og igangsætte eller ændre til en rationel behandling. Prøver trans-

porteres ikke alle steder hurtigt til analyse. Der var i 2016 betydelige forskelle på trans-

porttiden. Op til 10 % af bloddyrkningerne og op til 41 % af urindyrkningerne var ikke var

fremme til analyse på en klinisk mikrobiologisk afdeling inden for 24 timer.

Hospitalerne kan ikke trække data for diagnose og koble dem til en given antibiotikabe-

handling. Derudover journalføres det heller ikke altid, hvorfor en patient får antibiotika.

Det er kun muligt at følge årsagen til brug af antibiotika ved manuelt at gennemgå den

enkelte patients medicin. Det betyder, at arbejdsgangene ikke bidrager til et systematisk

overblik over, om det generelle ordinationsmønster er rationelt.

Rigsrevisionen, den 8. november 2017

Lone Strøm

/Claus Vejlø Thomsen

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

METODISK TILGANG

BILAG 1. METODISK TILGANG

Formålet med undersøgelsen har været at vurdere, om Sundheds- og Ældreministeriets,

regionernes og hospitalernes indsats for at forebygge hospitalsinfektioner er tilstrække-

lig. Derfor har vi undersøgt følgende:



Understøtter Sundheds- og Ældreministeriet, regionerne og hospitalerne gennem mål

og overvågning en reduktion af hospitalsinfektioner?

Lever hospitalernes hygiejne op til retningslinjerne?

Understøtter Sundheds- og Ældreministeriet, regionerne og hospitalerne rationel brug

af antibiotika?

I undersøgelsen indgår Sundheds- og Ældreministeriet, herunder Sundhedsstyrelsen og

Statens Serum Institut. Derudover indgår alle 5 regioner og 2 hospitaler i hver region. Ne-

denfor er en oversigt over de hospitaler og afdelinger, der indgår i undersøgelsen.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

METODISK TILGANG

HOSPITALER OG AFDELINGER, DER INDGÅR I UNDERSØGELSEN

Hospital

Kliniske afdelinger

Kirurgisk Gastroentorologisk klinik

Rigshospitalet

Region

Hovedstaden

Herlev og Gentofte Hospital

Hjertemedicinsk klinik

Ortopædkirurgisk klinik

Gastroenheden

Ortopædkirurgisk afdeling

Hjertemedicinsk afdeling

Medicinsk afdeling, geriatrien

Ortopædkirurgisk afdeling

Sjællands Universitetshospital, Køge

Region

Sjælland

Holbæk Sygehus

Kirurgisk afdeling

Kardiologisk afdeling

Medicinsk afdeling, geriatrien

Ortopædkirurgisk afdeling

Kirurgisk afdeling

Hjertemedicinsk afdeling

Medicinsk afdeling

Ortopædkirurgisk afdeling. Matrikler i Odense,

Svendborg og Nyborg.

Odense Universitetshospital

Region

Syddanmark

Kirurgisk afdeling

Hjertemedicinsk afdeling

Geriatrisk afdeling

Ortopædkirurgisk afdeling

Sygehus Lillebælt, Kolding

Afdeling for organkirurgi

Afdeling for hjertesygdomme

Medicinske sygdomme

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

METODISK TILGANG

HOSPITALER OG AFDELINGER, DER INDGÅR I UNDERSØGELSEN

Hospital

Kliniske afdelinger

Ortopædkirurgisk afdeling

Hospitalsenheden Vest, Herning og Holstebro

Region

Midtjylland

Aarhus Universitetshospital

Medicinsk afdeling, geriatrien

Kirurgisk afdeling

Afdeling for hjertesygdomme

Ortopædkirurgisk afdeling

Mave-tarm kirurgisk afdeling

Afdeling for hjertesygdomme

Afdeling for ældresygdomme

Ortopædkirurgisk afdeling, Aalborg

Aalborg Universitetshospital

Region

Nordjylland

Regionshospital Nordjylland, Hjørring

Kirurgi Syd

Kardiologisk afdeling

Geriatrisk afdeling

Ortopædkirurgisk afdeling

Kirurgisk afdeling

Medicinsk afdeling

Kilde: Rigsrevisionen.

Kriteriet for udvælgelsen af de 10 hospitaler har været, at der skulle indgå hospitaler af

forskellig størrelse og specialiseringsgrad. Kriteriet for udvælgelse af de 38 afdelinger

har været at repræsentere bredde i forhold til infektionsmæssige risikofaktorer, da de

kan formodes at variere fra afdeling til afdeling.

De 38 behandlende afdelinger dækker 4 specialer, nogle med kendte udfordringer på in-

fektionsområdet og andre med færre formodede udfordringer. Afdelingerne har forskel-

lige udfordringer, fordi patienterne har forskellige karakteristika og forskellig indlæggel-

sestid, og fordi afdelingerne udfører forskellige typer af indgreb. Patienternes karakteri-

stika betyder meget for, hvor udsatte de er i forhold til at blive smittet. Jo ældre og sva-

gere patienterne er, des mere modtagelige er de for at få en hospitalsinfektion. Derfor vil

infektionsrisikoen være større på en ældremedicinsk afdeling end på en hjertemedicinsk

afdeling. Indlæggelsestiden har betydning, for jo længere en patient er indlagt, des læn-

gere vil risikoperioden for at blive smittet med en infektion være. Karakteren af indgre-

bet har en betydning for infektionsrisikoen og for typen af infektion. Vi har derfor 2 ki-

rurgiske og 2 medicinske specialer med fra hvert hospital i undersøgelsen.

Undersøgelsen omhandler perioden 2013-2016, da regeringen og regionerne i økonomiaf-

talen for 2013 for første gang indgik en hensigtserklæring om at nedbringe omfanget af

hospitalsinfektioner.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

METODISK TILGANG

Undersøgelsen er baseret på interviews med og materiale fra Sundheds- og Ældremini-

steriet, Sundhedsstyrelsen og Statens Serum Institut. Vi har desuden interviewet og ind-

hentet materiale fra regionerne og 2 hospitaler i hver region, i alt 10 hospitaler. Vi har på

de 10 hospitaler interviewet og modtaget materiale fra i alt 38 behandlende afdelinger

og derudover 8 klinisk mikrobiologiske afdelinger, repræsentanter for hygiejneorganisa-

tion, serviceafdelinger, kvalitetsafdelinger og lægemiddelkomiteer.

Vi har desuden undersøgt transporttider til de klinisk mikrobiologiske afdelinger, da det

er vigtigt, at prøverne kommer hurtigt frem.

Væsentlige dokumenter

Vi har gennemgået en række dokumenter, herunder overordnet materiale fra regionerne

om deres initiativer og overvågning af hospitalsinfektioner samt deres initiativer og over-

vågning af forbruget af antibiotika på både hospitalerne og i primærsektoren. Vi har også

indhentet materiale fra de 10 hospitaler om mål, overvågning, rengøringskontroller, ret-

ningslinjer og antibiotikapolitik mv. Materialet dækker bl.a. alle rengøringskontroller, der

er udført på hospitalerne i perioden 2013-2016. Fra de 38 afdelinger har vi indhentet lo-

kale instrukser og kontrolrapporter vedrørende hygiejne. Det dækker bl.a. alle kontroller

af håndhygiejne og uniformshygiejne, der er udført i perioden 2013-2016.

I undersøgelsen har vi desuden indhentet materiale om de nationale initiativer og over-

vågning fra Sundheds- og Ældreministeriet og Statens Serum Institut. Fra Sundhedsdata-

styrelsen har vi indhentet og bearbejdet data om antibiotikaforbruget i perioden 2013-

2016.

Formålet med gennemgangen af dokumenterne har været at vurdere Sundheds- og Æl-

dreministeriets, regionernes og hospitalernes indsatser og resultater i forhold til mål og

overvågning, hygiejne og rationel brug af antibiotika for at forebygge hospitalsinfektio-

ner.

Standarderne for offentlig revision

Revisionen er udført i overensstemmelse med standarderne for offentlig revision. Stan-

darderne fastlægger, hvad brugerne og offentligheden kan forvente af revisionen, for at

der er tale om en god faglig ydelse. Standarderne er baseret på de grundlæggende revi-

sionsprincipper i rigsrevisionernes internationale standarder (ISSAI 100-999).

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

MÅL OG RESULTATER FRA DE 10 HOSPITALER

BILAG 2. MÅL OG RESULTATER FRA DE 10 HOSPITALER

Resultater af hospitalernes rengøringskontroller

Tabel A viser resultaterne af de 10 hospitalers rengøringskontroller, der er opsummeret i

figur 3. Vi har som hovedregel kun taget de kontroller med, der er udført af eksterne kon-

trollanter. Tabellen viser, at der i perioden har været 40 godkendte og 16 ikke-godkendte

kontroller på tværs af hospitalerne, dvs. at hospitalerne samlet i perioden fik godkendt

71 % af rengøringskontrollerne, mens de i 29 % ikke levede op til målene.

I tabellen er kontroller, der er godkendt, markeret med grøn. Kontroller, der ikke er god-

kendt, er markeret med rød. Tallet er den procentdel af lokalerne, der levede op til krave-

ne i den enkelte kontrol.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

MÅL OG RESULTATER FRA DE 10 HOSPITALER

TABEL A

RESULTATER AF RENGØRINGSKONTROLLER

2013

Rigshospitalet

Herlev og Gentofte

Hospital

Sjællands Universi-

tetshospital, Køge

77 %

60 %

100 %

2014

54 %

(lavest i 2014)

93 %

98 %

95 %

2015

94 %

95 %

2016

99 %

100 %

I alt

godkendt

Kvalitetsniveau 3

100 %

Kvalitetsniveau 4

92 %

Kvalitetsniveau 5

100 %

Kvalitetsniveau 3

83 %

Kvalitetsniveau 4

97 %

Kvalitetsniveau 5

89 %

86 %

93 %

86(A)

87(A)

76(B)

82 %

56 %

(lavest i 2013)

5 ud af 12,

svarende til 42 %

Kvalitetsniveau 3

100 %

Kvalitetsniveau 4

95 %

Kvalitetsniveau 5

100 %

Kvalitetsniveau 3

100 %

Kvalitetsniveau 4

97 %

Kvalitetsniveau 5

86 %

90 %

93 %

99 ’%

98(A)

87(A)

80(B)

96 %

70 %

11 ud af 14,

svarende til 79 %

Kvalitetsniveau 3

100 %

Kvalitetsniveau 4

97 %

Kvalitetsniveau 5

100 %

Kvalitetsniveau 3

90 %

Kvalitetsniveau 4

90 %

Kvalitetsniveau 5

89 %

94 %

100 %

85 %

100 %

Kvalitetsniveau 3

100 %

Kvalitetsniveau 4

94 %

Kvalitetsniveau 5

100 %

Kvalitetsniveau 3

100 %

Kvalitetsniveau 4

88 %

Kvalitetsniveau 5

40 %

97 %

100 %

70(B)

86(A)

62(B)

(lavest i 2016)

100 %

93 %

96 %

12 ud af 15,

svarende til 80 %

40 ud af 56, sva-

rende til 71 %

95 %

93 %

Holbæk Sygehus

Odense Universitets-

hospital

Sygehus Lillebælt,

Kolding

Hospitalsenheden

Vest, Herning

Hospitalsenheden

Vest, Holstebro

Aarhus Universitets-

hospital

Skejby

Aalborg Universitets-

hospital

Regionshospital Nord-

jylland, Hjørring

Antal godkendte kon-

troller som i figur 3

94(A)

92(A)

77(B)

98 %

91 %

69 %

(lavest i 2015)

12 ud af 15,

svarende til 80 %

På Sjællands Universitetshospital, Køge, og Holbæk Sygehus har man ikke opgjort godkendelsesprocenten samlet for alle lokaler, men opgjort den

pr. kvalitetsniveau. Vi har vurderet, at hospitalerne kun samlet er godkendt, hvis man har fået godkendt alle 3 kvalitetsniveauer det pågældende

år.

På Hospitalsenheden Vest og Aarhus Universitetshospital har man et anderledes vurderingssystem, hvor lokaler ikke vurderes som ”godkendt”

eller ”ikke godkendt”, men vurderes ud fra 4 kvalitetsniveauer. Vi har opgjort dem, der i kontrollen opnår vurderingen B, der i 2013 er ”mindre

tilfredsstillende”, som ikke-godkendte.

Skejby udførte i 2013 og 2014 ikke kontroller efter rengøringsstandarderne DS2451-10 og NIR for rengøring.

Regionshospital Nordjylland, Hjørring fik ikke udført eksterne kontroller af rengøringen fra 2013 til 2015. Deres kontroller fra disse år er udført

internt.

Note: Kontrollerne er opgjort for hele hospitalet, dvs. også for andre matrikler i de tilfælde, hvor vi har haft afdelinger på disse matrikler med i

undersøgelsen. Resultatet er opgjort efter, om de opfylder godkendelsesprocenten, der findes i rengøringsstandarden INSTA 800. Målfast-

sættelsen afhænger af, hvor mange lokaler der er på hospitalet, og hvor stor en andel af disse der udtages til stikprøvekontrol af rengørings-

kvaliteten. Jo flere lokaler, der indgår i stikprøven, jo højere er målet, der kaldes godkendelsesprocenten. Godkendelsesprocenten angiver

den procentvise andel af lokaler, der skal være godkendt i forhold til stikprøvens størrelse. Godkendelsesprocenten svinger mellem 80 %

(ved 1-5 lokaler) og 93,3 % (ved 10.001-35.000 lokaler).

Kilde: Rigsrevisionen på baggrund af oplysninger fra hospitalerne.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

MÅL OG RESULTATER FRA DE 10 HOSPITALER

Foruden Region Midtjylland benytter hospitalerne sig af rengøringsstandarderne INSTA800

og DS2451-10 og NIR for rengøring til udførelse af kontrol. Vi har valgt kun at medtage de

kontroller, der er udført efter rengøringsstandarden DS2451-10 og NIR for rengøring, da

disse er udviklet særligt til sundhedsvæsenet og beskriver krav til rengøring af områder,

hvor det er sandsynligt, at smitstof kan forekomme og dermed forårsage direkte eller indi-

rekte smitte. Områder som lofter, gulve, vægge og inventar, der ikke er omfattet af de kri-

tiske risikopunkter, er derfor ikke medtaget i denne standard, men indgår i den generelle

rengøringsstandard INSTA800, som også bruges andre steder end i sundhedsvæsenet.

På Regionshospital Nordjylland, Hjørring og Aalborg Universitetshospital er resultaterne

af rengøringskontrollerne i perioden 2013-2015 opgjort samlet for INSTA800 og DS2451-10

og i 2016 for INSTA800 og NIR for rengøring. Det har derfor ikke været muligt at adskille

resultaterne for de 2 typer af rengøringsstandarder, hvilket betyder, at resultaterne fra

INSTA800 også indgår i tallene for disse hospitaler.

Hospitalernes mål for hånd- og uniformshygiejne

Tabel B viser hospitalernes mål for hånd- og uniformshygiejne. Det er de mål, hospitalernes

opfyldelse er målt op imod, jf. figur 4 og figur 5.

TABEL B

MÅL FOR HÅND- OG UNIFORMSHYGIEJNE

Håndhygiejne

Rigshospitalet

Herlev og Gentofte Hospital

Sjællands Universitetshospital, Køge

Holbæk Sygehus

Odense Universitetshospital

Ingen mål

95 %

Uniformshygiejne

Ingen mål

95 %

I afsnit med 50 eller flere ansatte skal 15 personer kontrolleres.

12 skal være godkendt, for at hele afsnittet kan godkendes.

I afsnit med 25-50 ansatte skal 10 personer kontrolleres.

8 skal være godkendt, for at afsnittet kan godkendes.

I afsnit med under 25 ansatte skal 5 personer kontrolleres.

4 skal være godkendt, for at afsnittet kan godkendes.

Sygehus Lillebælt

Hospitalsenheden Vest

Aarhus Universitetshospital

95 %

Handsker: 95 %

Håndsprit før ren procedure: 85 %

Håndsprit efter uren procedure: 85 %

95 %

100 %

98 %

Aalborg Universitetshospital

Regionshospital Nordjylland

80 %

90 %

Note: Målet angiver den andel af det kontrollerede personale, der skal udføre henholdsvis korrekt hånd- og uniformshygiejne, for at kontrollen

samlet set er godkendt.

Kilde: Rigsrevisionen på baggrund af hospitalernes retningslinjer og kontrol af hånd- og uniformshygiejne.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

MÅL OG RESULTATER FRA DE 10 HOSPITALER

Hospitalernes resultater af kontroller af håndhygiejne

Tabel C viser resultaterne for hospitalernes kontroller af håndhygiejne i perioden 2013-

2016. I opgørelsen indgår kun de 6 hospitaler, der har resultater for hele hospitalet sam-

let. Der har i alt været 13 godkendte og 15 ikke-godkendte resultater på tværs af hospi-

talerne. Dvs. at hospitalerne samlet i perioden fik godkendt 46 % af kontrollerne af hånd-

hygiejne, mens de i 54 % ikke levede op til målene.

I tabellen er kontroller, der er godkendt, markeret med grøn. Kontroller, der ikke er god-

kendt, er markeret med rød. Tallet er den procentdel af personalet, der levede op til kra-

vene i den enkelte kontrol.

TABEL C

RESULTATER AF KONTROLLER AF HÅNDHYGIEJNE PÅ HOSPITALSNIVEAU

Mål

2013

2014

2015

2016

Antal

observationer

i alt

2.169

4.005

Holbæk Sygehus

Sygehus Lillebælt, Kolding

95 %

81 % (forår)

87 % (efterår)

85 %

97 %

95 %

86 %

93 %

83 %

96 %

Der er ikke

udført kontrol

78 %

98 %

Hospitalsenheden Vest

Aarhus Universitetshospital

Aalborg Universitetshospital

95 %

85 %

80 %

92 %

98 %

92 %

98 %

1.108

11.887

Antal

kontrollerede

kendes ikke af

hospitalet

Antal

kontrollerede

kendes ikke af

hospitalet

13 ud af 28,

svarende til

46 %

15 ud af 28 er

ikke godkendt,

svarende til

54 %

80%

80 %

82 %

70 %

83 %

74 %

80 %

Regionshospital Nordjylland,

Hjørring

80 %

91 %

93 %

92 %

97 %

Andel godkendte kontroller

som i figur 4

4 ud af 8,

svarende til

50 %

3 ud af 7,

svarende til

43 %

2 ud af 7,

svarende til

29 %

4 ud af 6,

svarende til

67 %

Kilde: Rigsrevisionen på baggrund af oplyste resultater af håndhygiejnekontrol fra hospitalerne.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

MÅL OG RESULTATER FRA DE 10 HOSPITALER

Afdelingsniveau

Tabel D viser resultaterne af afdelingernes kontroller af håndhygiejne i perioden 2013-

2016. Der er for hvert hospital angivet, hvor mange kontroller der er udført af håndhygiej-

ne på de afdelinger, der er med i undersøgelsen, og hvor mange af kontrollerne der er god-

kendt. I procent er angivet spændet mellem kontrollen med den laveste andel godkendte

og kontrollen med den højeste andel godkendte.

Tabel D viser, at 64 % af alle kontroller på afdelingsniveau levede op til de respektive mål

på tværs af hospitalerne. Der har i perioden været en lille, positiv udvikling i hospitalsafde-

lingernes resultater af håndhygiejnekontrollerne. Udgangspunktet var i 2013, at 25 ud af

42 kontroller, svarende til 60 %, blev godkendt, hvormed 40 % af kontrollerne ikke levede

op til de respektive mål på hospitalerne. I 2016 var der fortsat 31 % af kontrollerne, der ik-

ke levede op til hospitalernes interne målsætninger. Samtidig var det ikke alle hospitalsaf-

delinger, der i perioden 2013-2016 oplevede en entydig positiv udvikling, og spændet mel-

lem de laveste og de højeste målopfyldelsesprocenter varierer betydeligt i de enkelte kon-

troller.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

MÅL OG RESULTATER FRA DE 10 HOSPITALER

TABEL D

RESULTATER AF KONTROLLER AF HÅNDHYGIEJNE PÅ AFDELINGSNIVEAU

Mål

2013

2014

2015

2016

Samlet andel

godkendte

kontroller

37 ud af 46,

svarende til 80 %

17 ud af 28,

svarende til 54 %

1 ud af 8,

svarende til 13 %

0 ud af 2

(65-79 %)

2 ud af 4

(72-93 %)

2 ud af 3

(71-100 %)

4 ud af 4

(93-100 %)

2 ud af 8,

svarende til 25 %

10 ud af 17,

svarende til 59 %

14 ud af 24,

svarende til 58 %

12 ud af 12,

svarende til

100 %

93 ud af 145,

svarende til

64 %

52 ud af 145

kontroller er

ikke godkendt,

svarende til

36 %

Antal kontroller

Rigshospitalet

Herlev og Gentofte

Hospital

Sjællands

Universitetshospital,

Køge

Holbæk Sygehus

Odense Universitets-

hospital

Sygehus Lillebælt,

Kolding

Hospitalsenheden

Vest

Aarhus Universitets-

hospital

Aalborg Universitets-

hospital

Regionshospital

Nordjylland, Hjørring

Ingen mål

95 %

(60-100 %)

11 ud af 14

(90-100 %)

4 ud af 6

(60-100 %)

0 ud af 3

(75-92 %)

0 ud af 2

(80-86 %)

2 ud af 4

(75-97 %)

5 ud af 10

(29-97 %)

3 ud af 3

(83-100 %)

106

(55-100 %)

8 ud af 13

(82-100 %)

4 ud af 6

(78-100 %)

0 ud af 3

(60-93 %)

2 ud af 2

(95-96 %)

3 ud af 5

(83-100 %)

2 ud af 4

(25-93 %)

3 ud af 3

(80-100 %)

(90-100 %)

11 ud af 12

(90-100 %)

4 ud af 9

(65-100 %)

1 ud af 2

(40-100 %)

0 ud af 2

(90 %)

3 ud af 4

(84-92 %)

5 ud af 7

(65-100 %)

2 ud af 2

(87-91 %)

7 ud af 7

(90-100 %)

5 ud af 9

(71-100 %)

Antal

observationer

i alt

3.783

1.070

95 %

80 %

95 %

85 %

80 %

1.252

129

450

3.881

250

Antal

kontrollerede

kendes ikke

af hospitalet

10.815

I alt godkendte

kontroller

25 ud af 42,

svarende til

22 ud af 36,

svarende til

61 %

26 ud af 38,

svarende til

68 %

20 ud af 29,

svarende til

69 %

Vi har data for 30 afdelinger i undersøgelsen. Undtaget er 8 afdelinger fordelt på Odense Universitetshospital og Rigshospitalet. På Odense Universitets-

hospital er der udført kontroller af håndhygiejne, men hospitalet har ikke særskilte data for efterlevelsen.

Resultaterne for Herlev og Gentofte Hospital er ikke medtaget i den samlede optælling, da hospitalet ikke har et mål for håndhygiejne, og det er derfor ikke

muligt at udlede, hvor stor en andel af kontrollerne der er godkendt.

Hospitalsenheden Vest har opdelt indikatorerne for håndhygiejne i ”korrekt håndvask” og ”korrekt hånddesinfektion”, men vi har lagt tallene sammen for

disse indikatorer, så tabellens procentsats angiver andelen af medarbejdere, der har udført korrekt håndvask og/eller hånddesinfektion inden for hver

kontrol.

Aarhus Universitetshospital har opdelt indikatorerne for håndhygiejne i ”korrekt håndhygiejne før ren procedure” og ”korrekt håndhygiejne efter uren proce-

dure”, men vi har lagt tallene sammen for disse indikatorer, så tabellens procentsats angiver andelen af medarbejdere, der har udført korrekt håndhygiej-

ne før ren procedure/efter uren procedure inden for hver kontrol.

Kilde: Rigsrevisionen på baggrund af oplyste resultater af håndhygiejnekontrol på afdelingsniveau blandt de 38 afdelinger, som har indgået i undersøgelsen.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

MÅL OG RESULTATER FRA DE 10 HOSPITALER

Hospitalernes resultater af kontroller af uniformshygiejne

Tabel E viser resultaterne af hospitalernes kontroller af uniformshygiejne for de 6 hospita-

ler, der har opgjort resultaterne af uniformshygiejne på hospitalsniveau, i perioden 2013-

2016. Der har i alt været 12 godkendte og 9 ikke-godkendte resultater på tværs af hospi-

talerne, dvs. at de 6 hospitaler samlet i perioden levede op til deres respektive mål i 57 %

af de kontroller, der er blevet udført af uniformshygiejne, mens hospitalerne ikke levede

op til deres mål i 43 % af kontrollerne.

I tabellen er kontroller, der er godkendt, markeret med grøn. Kontroller, der ikke er god-

kendt, er markeret med rød. Tallet er den procentdel af personalet, der levede op til kra-

vene i den enkelte kontrol.

TABEL E

RESULTATER AF KONTROLLER AF UNIFORMSHYGIEJNE PÅ HOSPITALSNIVEAU

Mål

2013

2014

2015

2016

Antal

observationer

i alt

1.606

Rigshospitalet

Ingen mål

Der er ikke

udført kontrol

98 %

(forår)

97 %

(efterår)

90 %

61 %

Der er ikke

udført kontrol

89 %

Sygehus Lillebælt, Kolding

95 %

98 %

97 %

1.560

Hospitalsenheden Vest

Aarhus Universitetshospital

Aalborg Universitetshospital

Regionshospital Nordjylland,

Hjørring

100 %

98 %

90 %

95 %

92 %

98 %

94 %

99 %

92 %

98 %

93 %

99 %

96 %

92 %

95 %

99 %

100 %

1.115

11.887

1.900

Antal

kontrollerede

kendes ikke

af hospitalet

12 ud af 21,

svarende til

57 %

9 ud af 21 er

ikke godkendt,

svarende til

43 %

Andel godkendte kontroller

som i figur 5

4 ud af 6,

svarende til

67 %

3 ud af 5,

svarende til

60 %

3 ud af 5,

svarende til

60 %

2 ud af 5,

svarende til

40 %

For Rigshospitalet indgår der kun data for kontroller udført på operationsstuer.

Kilde: Rigsrevisionen på baggrund af oplyste resultater af uniformshygiejnekontrol fra hospitalerne.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

MÅL OG RESULTATER FRA DE 10 HOSPITALER

Afdelingsniveau

Tabel F viser resultaterne af afdelingernes kontroller af uniformshygiejne i perioden 2013-

2016. Der er for hvert hospital angivet, hvor mange kontroller der er udført af uniformshygi-

ejne på de afdelinger, der er med i undersøgelsen, og hvor mange af kontrollerne, der er god-

kendt. I procent er angivet spændet mellem kontrollen med den laveste andel godkendte

og kontrollen med den højeste andel godkendte.

Tabel F viser, at i alt 75 % af uniformshygiejnekontrollerne på afdelingerne, der blev udført,

levede op til de respektive mål på tværs af hospitalerne. Der har fra 2013 til 2016 været

en jævn udvikling i resultaterne, hvor afdelingernes samlede målopfyldelse i 2013 og 2014

var på 75 %, i 2015 steg den til 81 %, mens den i 2016 faldt til 67 %. Spændet mellem de

laveste og de højeste målopfyldelsesprocenter varierer i de enkelte kontroller gennem al-

le årene, hvilket viser et fortsat forbedringspotentiale på enkelte afdelinger.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

MÅL OG RESULTATER FRA DE 10 HOSPITALER

TABEL F

RESULTATER AF KONTROLLER AF UNIFIORMSHYGIEJNE PÅ AFDELINGSNIVEAU

Mål

2013

2014

2015

2016

Samlet andel

Antal

godkendte observationer

kontroller

i alt

Antal kontroller

Rigshospitalet

Herlev og Gentofte

Hospital

Sjællands Universitets-

hospital, Køge

Holbæk Sygehus

Odense Universitets-

hospital

Sygehus Lillebælt,

Kolding

Hospitalsenheden Vest

Aarhus Universitets-

hospital

Aalborg Universitets-

hospital

Regionshospital

Nordjylland, Hjørring

Ingen mål

95 %

80 %

95 %

100 %

98 %

90 %

3 ud af 3

(100 %)

1 ud af 2

(75-100 %)

1 ud af 4

(93-98 %)

7 ud af 8

(82-100 %)

3 ud af 3

(100 %)

3 ud af 3

(100 %)

2 ud af 2

(100 %)

1 ud af 5

(92-100 %)

3 ud af 3

(100 %)

3 ud af 3

(90-100 %)

1 ud af 1

(100 %)

2 ud af 2

(100 %)

2 ud af 2

(100 %)

1 ud af 4

(88-100 %)

5 ud af 5

(100 %)

2 ud af 2

(93-100 %)

1 ud af 1

(100 %)

1 ud af 2

(80-100 %)

1 ud af 4

(92-98 %)

1 ud af 1

(100 %)

4 ud af 4

(100 %)

143

225

1.957

165

Antal

kontrollerede

kendes ikke

af hospitalet

48 ud af 64,

svarende til

75 %

2.530

I alt godkendte

kontroller

15 ud af 20,

svarende til

75 %

12 ud af 20,

svarende til

75 %

13 ud af 16,

svarende til

81 %

8 ud af 12,

svarende til

67 %

Note: Vi har data for 22 afdelinger i undersøgelsen. Vi har ikke afdelingsspecifikke tal fra Rigshospitalet, Sjællands Universitetshospital, Køge, og

Odense Universitetshospital. Kontroller af uniformshygiejne gennemføres på Sjællands Universitetshospital sammen med kontroller af hånd-

hygiejne, og resultaterne opgøres samlet for hånd- og uniformshygiejne. Der er specificeret en række forhold vedrørende uniformshygiejne,

som skal observeres. Resultaterne opgøres samlet for hånd- og uniformshygiejne, hvorfor der ikke opgøres særskilt for uniformshygiejne,

men resultaterne vil være kendt i den enkelte afdeling.

Kilde: Rigsrevisionen på baggrund af oplyste resultater af uniformshygiejnekontrol på afdelingsniveau blandt de 38 afdelinger, som har indgået i

undersøgelsen .

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

MÅL OG RESULTATER FRA DE 10 HOSPITALER

Transporttid til klinisk mikrobiologiske afdelinger af prøver til bloddyrkning

Tabel G viser, hvor stor en andel af prøverne til bloddyrkning der var fremme inden for

henholdsvis 12 og 24 timer i 2013 og 2016.

Tabellen viser, at 42-75 % af hospitalernes prøver var fremme inden for 12 timer i 2016

mod 7-61 % i 2013. I 2016 var 90-100 % af hospitalernes prøver fremme inden for 24 ti-

mer mod 65-100 % i 2013.

TABEL G

TRANSPORTTIDER FOR PRØVER TIL BLODDYRKNING

2013

Klinisk mikrobiologiske

afdelinger

Herlev og Gentofte

Hospital

Rigshospitalet

Region Sjælland

Odense Universitets-

hospital

Sygehus Lillebælt

Viborg og Herning

Aarhus Universitets-

hospital

Region Nordjylland

<12 timer

<24 timer

<12 timer

2016

<24 timer

33 %

65 %

75 %

96 %

41 %

61 %

92 %

100 %

94 %

43 %

42 %

64 %

90 %

100 %

96 %

52 %

37 %

43 %

90 %

87 %

98 %

58 %

45 %

97 %

98 %

42 %

95 %

43 %

94 %

Note: Der tages ikke prøver til bloddyrkning i primærsektoren.

Kilde: Rigsrevisionen på baggrund af data fra hospitalerne.

Det fremgår af tabel G, at transporttiderne for Herlev og Gentofte Hospital, Region Sjæl-

land, Odense Universitetshospital, Sygehus Lillebælt og Viborg og Herning er forbedret fra

2013 til 2016, mens tiderne for Rigshospitalet, Aarhus Universitetshospitals og Region

Nordjylland stort set er uændrede fra 2013 til 2016.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

MÅL OG RESULTATER FRA DE 10 HOSPITALER

Transporttid til klinisk mikrobiologiske afdelinger af prøver til urindyrkning

Tabel H viser, hvor stor en andel af prøverne til urindyrkning der var fremme inden for hen-

holdsvis 12 og 24 timer i 2013 og 2016.

Tabellen viser, at 29-72 % af prøverne fra hospitalerne var fremme inden for 12 timer i 2016

mod 19-72 % i 2013. I 2016 var 74-96 % af prøverne fremme inden for 24 timer mod 44-94 %

i 2013. Fra primærsektoren var 59-97 % af prøverne fremme inden for 24 timer.

TABEL H

TRANSPORTTIDER FOR PRØVER TIL URINDYRKNING

2013

Klinisk mikrobiologiske

<12 timer

afdelinger

Herlev og Gentofte

Hospital

Rigshospitalet

Region Sjælland

Odense Universitets-

hospital

Sygehus Lillebælt

Viborg og Herning

Aarhus Universitets-

hospital

Region Nordjylland

2016

<12 timer

<24 timer

2016

<24 timer

19 %

56 %

55 %

95 %

67 %

44 %

72 %

84 %

94 %

50 %

72 %

88 %

95 %

96 %

59 %

94 %

20 %

29 %

32 %

66 %

80 %

77 %

50 %

29 %

37 %

93 %

74 %

85 %

97 %

65 %

60 %

10 %

44 %

39 %

85 %

87 %

Tal for prøver fra alment praktiserende læger.

Kilde: Rigsrevisionen på baggrund af data fra hospitalerne.

Det fremgår af tabel H, at Herlev og Gentofte Hospital, Rigshospitalet, Region Sjælland,

Aarhus Universitetshospital, Sygehus Lillebælt og Region Nordjylland har forbedret trans-

porttiden i perioden 2013-2016, så andelen af prøver til urindyrkning, der var fremme in-

den for henholdsvis 12 og 24 timer er steget. På Odense Universitetshospital er andelen

af prøver, der var fremme inden for 12 timer den samme, mens andelen, der var fremme

inden for 24 timer, er steget. I Viborg og Herning er andelen af prøver, der var fremme in-

den for 12 timer den samme, mens andelen, der var fremme inden for 24 timer, er faldet.

Tabellen viser, at der også for prøver til urindyrkning er stor forskel på, hvor mange prøver,

der var fremme inden for henholdsvis 12 og 24 timer i både 2013 og 2016. I 2016 var 72 %

af prøverne fremme på Odense Universitetshospital inden for 12 timer og 96 % inden for

24 timer. Tilsvarende var kun 74 % af prøverne i Viborg og Herning fremme inden for 24

timer.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

MÅL OG RESULTATER FRA DE 10 HOSPITALER

For prøver til urindyrkning taget i primærsektoren viser tabellen, at der er store variationer

på tværs af hospitalerne. 97 % af prøverne var fremme på Sygehus Lillebælt inden for 24

timer. På Odense Universitetshospital var 94 % af prøverne fremme inden for 24 timer. For

Herlev og Gentofte Hospital var det 67 %, mens Rigshospitalet ikke får prøver fra alment

praktiserende læger. I Region Midtjylland var 65 % af prøverne fremme på mikrobiologisk

afdeling i Viborg og Herning inden for 24 timer og 60 % på Aarhus Universitetshospital. I

Region Sjælland var 59 % af prøverne fremme inden for 24 timer.

Statsrevisorerne beretning SB5/2017 - Bilag 1: Beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner

ORDLISTE

BILAG 3. ORDLISTE

Antibiotika

Er en fælles betegnelse for en lang række forskellige typer medicin, der bekæmper bakterier. Grund-

læggende deles antibiotika op i smalspektrede og bredspektrede. De smalspektrede antibiotika er

målrettet enkelte bakterier, mens de bredspektrede antibiotika rammer bredere og dræber flere for-

skellige bakterier. De bredspektrede bidrager til større resistensudvikling. Derfor er rationel antibioti-

kabehandling at bruge så smalspektret et præparat som muligt, rettet mod netop den eller de få

bakterier, der mistænkes eller er påvist som årsag til infektionen. Antibiotikaforbrug måles i døgn-

doser (DDD).

En infektion, der kan medføre et langvarigt og alvorligt sygdomsforløb med en høj dødelighed.

Clostridium difficile-

infektion (CD-tarm-

infektion)

CVK

Er et centralt venekateter, der er en blød, tynd plastslange, som føres ind i en blodåre ved kravebe-

net og derfra videre frem til den store vene oven over hjertet. Gennem dette kan der fx gives medi-

cin.

the Danish Integrated Antimicrobial Resistance Monitoring and Research Programme,

der er det

danske overvågningsprogram for antibiotikaforbrug og udvikling i resistente bakterier. DANMAP er

et samarbejde mellem Statens Serum Institut, Fødevareinstituttet og Veterinærinstituttet.

Er defineret daglig dosis og angiver en standarddosering for det daglige forbrug for hver enkelt ty-

pe antibiotikum.

European Centre for Disease Prevention and Control.

DANMAP

DDD

ECDC

Klinisk mikrobiologiske

Betjener hele hospitalet og modtager og undersøger prøver for infektionssygdomme. De rådgiver også

afdelinger

hospitalernes afdelinger og praktiserende læger om hygiejne, behandling og forebyggelse af infek-

tioner.

MRSA

Er stafylokokker, som er resistente over for de antibiotika, der normalt bruges som behandling af

stafylokokinfektioner. Stafylokokker kan give en række infektioner – fra overfladiske sår til alvor-

lige infektioner med knoglebetændelse og betændelse i hjerteklappen.

Nationale infektionshygiejniske retningslinjer for hele det danske sundhedsvæsen. Retningslinjerne

skal tilvejebringe et fælles evidensbaseret vidensgrundlag om god infektionshygiejniske praksis,

som regioner og hospitaler kan støtte sig til.

Primærsektoren omfatter 8 områder:



Resistente bakterier

alment praktiserende læger

praktiserende speciallæger

tandlæger

tandplejere

fysioterapeuter

kiropraktorer

psykologer

fodterapeuter.

NIR

Primærsektoren

Er ikke er modtagelige over for behandling med én eller flere typer antibiotika, dvs. at behandlingen

ikke virker.