Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 5: Rigsrevisionens fortsatte notat af 1. marts 2019

Finansudvalget 2015-16
SB 5 5
Offentligt

Marts 2019

Rigsrevisionens notat om

beretning om

Patientombuddets

arbejde med utilsigtede

hændelser

Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 5: Rigsrevisionens fortsatte notat af 1. marts 2019

Fortsat notat til Statsrevisorerne

Opfølgning i sagen om Patientombuddets arbejde med

utilsigtede hændelser (beretning nr. 5/2015)

1. marts 2019

RN 403/19

1. Rigsrevisionen følger i dette notat op på sagen om Patientombuddets arbejde med

utilsigtede hændelser, som blev indledt med en beretning i 2015. Vi har tidligere be-

handlet sagen i notat til Statsrevisorerne af 10. februar 2016.

2. Sundheds- og Ældreministeriets organisering blev ændret fra den 1. januar 2016.

Det indebar, at Styrelsen for Patientsikkerhed blev etableret og fremadrettet vareta-

ger Patientombuddets opgaver.

Sagsforløb for en større

undersøgelse

Beretning

Ministerredegørelse

§ 18, stk. 4-notat

Konklusion

Fortsat notat

Sundheds- og Ældreministeriet og Styrelsen for Patientsikkerhed har iværksat en ræk-

ke tiltag, der har sigte på at forbedre effekten af læringen af utilsigtede hændelser til

gavn for patientsikkerheden.

Rigsrevisionen finder Sundheds- og Ældreministeriets initiativer tilfredsstillende og

vurderer, at sagen kan afsluttes.

Rigsrevisionen baserer konklusionen på følgende:



Styrelsen for Patientsikkerhed har udarbejdet en ny samlet strategi for læring, der

har fokus på hele styrelsens arbejde med læring, og en kommunikationsstrategi,

der understøtter formidlingen af styrelsens arbejde.

Sundheds- og Ældreministeriet har fastlagt krav i Styrelsen for Patientsikkerheds

resultatkontrakter for 2017 og 2018, der giver ministeriet bedre mulighed for at

følge op på effekten af styrelsens arbejde med læring.

Sundheds- og Ældreministeriet har ved resultatmål for 2017 og 2018 i Styrelsen for

Patientsikkerheds resultatkontrakter angivet, hvilke indsatser der på statsligt ni-

veau vil give størst værdi for patientsikkerhedsarbejdet.

Styrelsen for Patientsikkerhed vil frem mod 2020 implementere samlerapportering

i alle kommuner og gennemføre pilotprojekter i regionerne med det formål at af-

klare, om der skal ske ændringer i rapporteringspligten. Pilotprojekterne vil være

afsluttet medio 2020.

Sagen afsluttes

Du kan læse mere om

forløbet og de enkelte step

på www.rigsrevisionen.dk



Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 5: Rigsrevisionens fortsatte notat af 1. marts 2019

I. Baggrund

3. Rigsrevisionen afgav i november 2015 en beretning om Patientombuddets arbejde

med utilsigtede hændelser. Beretningen handlede om, hvordan Patientombuddet ar-

bejdede med at skabe et centralt overblik over utilsigtede hændelser. Utilsigtede hæn-

delser er fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som har eller kunne have voldt

skade på patienten. Sundhedspersoner på bl.a. offentlige sygehuse og i den kommu-

nale sundhedssektor skal rapportere utilsigtede hændelser, som de er impliceret i el-

ler observerer, til et rapporteringssystem. Patientombuddet skulle på baggrund af

rapporteringerne skabe et centralt overblik over hændelserne.

4. Da Statsrevisorerne behandlede beretningen, fandt de det utilfredsstillende, at Pa-

tientombuddet ikke havde sikret et centralt overblik over utilsigtede hændelser, og at

Sundheds- og Ældreministeriet ikke havde overvejet, hvordan Patientombuddet skul-

le løse opgaven, da rammebetingelserne blev ændret i 2010.

Det fremgik også af beretningen, at rapporteringssystemet ikke understøttede, at Pa-

tientombuddet på en nem måde kunne identificere de væsentligste nationale udfor-

dringer. Patientombuddet var nødt til at gennemgå rapporterne manuelt, hvilket be-

tød, at Patientombuddet kun gennemgik en begrænset del af rapporterne. Derfor kun-

ne der være et stort læringspotentiale, som ikke blev udnyttet. Det øgede risikoen for,

at Patientombuddet ikke bidrog med ny viden.

5. På baggrund af beretningen og Statsrevisorernes bemærkninger har vi fulgt op på

følgende punkter:

Et opfølgningspunkt afsluttes,

når Statsrevisorerne på bag-

grund af indstilling fra Rigsre-

visionen vurderer, at myndig-

hedernes initiativer er tilfreds-

stillende.

Opfølgningspunkt

1. Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med at

udarbejde en ny strategi for læring og en ny kom-

munikationsstrategi.

2. Sundheds- og Ældreministeriets og Styrelsen

for Patientsikkerheds arbejde med at fastsætte

nye resultatkrav med afsæt i den nye strategi.

3. Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med at

afklare omfanget af rapporteringspligten, hvilke ind-

satser styrelsen vil have fokus på, og hvorvidt der er

behov for at justere rapporteringssystemet, så det

giver størst værdi for patientsikkerhedsarbejdet.

Status

Behandles i dette notat.

6. Vi redegør i dette notat for resultaterne af opfølgningen på de punkter, der ikke tid-

ligere er afsluttet.

Hele sagen og dens dokumenter kan følges på www.rigsrevisionen.dk og på

www.ft.dk/Statsrevisorerne.

Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 5: Rigsrevisionens fortsatte notat af 1. marts 2019

II. Sundheds- og Ældreministeriets initiativer

7. Vi gennemgår i det følgende Sundheds- og Ældreministeriets initiativer i forhold til

de udestående opfølgningspunkter. Gennemgangen er baseret på brevveksling med

ministeriet.

Strategi

8. Statsrevisorerne konstaterede, at Sundheds- og Ældreministeriet planlagde at eta-

blere en ny styrelse for patientsikkerhed. Statsrevisorerne fandt, at man ved den lej-

lighed bør have fokus på, hvordan den nye styrelse kan bidrage til at forbedre patient-

sikkerheden på tværs af regioner, kommuner mv., bl.a. ved at gøre anbefalingerne me-

re løsnings- og handlingsorienterede.

9. Sundheds- og ældreministeren oplyste i sin redegørelse til beretningen af 25. januar

2016, at Sundheds- og Ældreministeriet har bedt Styrelsen for Patientsikkerhed om at

udarbejde en ny strategi for det samlede læringssystem. Ministeren oplyste desuden,

at styrelsen vil udvikle en ny kommunikationsstrategi, der skal understøtte, at styrel-

sens arbejde bliver formidlet, så det er anvendeligt for patientsikkerhedsarbejdet i bl.a.

kommuner og regioner.

10. Sundheds- og Ældreministeriet har oplyst, at Styrelsen for Patientsikkerhed i sep-

tember 2016 lancerede en ny strategi for det samlede læringssystem, herunder arbej-

det med utilsigtede hændelser. Styrelsen forventer, at den nye strategi vil indebære,

at der vil blive skabt en bedre og mere relevant læring, da styrelsen vil have en mere

helhedsorienteret tilgang til data frem for en tilgang, hvor arbejdet med læring fra fx

utilsigtede hændelser sker hver for sig. Den mere helhedsorienterede tilgang indebæ-

rer, at styrelsen vil anvende flere datakilder i sin samlede analyse. Dermed forventer

styrelsen at kunne iværksætte læringsaktiviteter, der adresserer væsentlige nationa-

le udfordringer, er aktuelle, bibringer ny viden og i højere grad er løsnings- og hand-

lingsorienterede.

11. Sundheds- og Ældreministeriet har oplyst, at Styrelsen for Patientsikkerhed har

udarbejdet en kommunikationsstrategi. Styrelsens strategi indebærer, at formidlin-

gen af læring ud i sundhedsvæsenet sker mere segmenteret i forhold til opgaver og

faggrupper end tidligere, hvor formidlingen i højere grad var baseret på overordnede

temaer. Årsagen til, at læring skal formidles mere segmenteret, har baggrund i en mål-

gruppeanalyse, som styrelsen udarbejdede i forbindelse med arbejdet med den nye

strategi. Analysen viste, at der var behov for, at viden bliver kommunikeret, så den i

højere grad er målrettet efter de behov og præferencer, de forskellige sundhedsgrup-

per har. Ministeriet har oplyst, at styrelsen forventer, at der herved kan skabes bedre

og mere relevant læring, som vil nå længere ud i sundhedssektoren, idet formidlingen

i højere grad rettes mod sundhedspersonernes hverdag.

Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 5: Rigsrevisionens fortsatte notat af 1. marts 2019

12. Styrelsen for Patientsikkerhed har oplyst, at styrelsen også sender væsentlige

budskaber til hele autorisationsgrupper som direkte e-mail for at sikre, at alle rele-

vante sundhedspersoner er orienteret om væsentlige faglige forhold. Fx forventer

styrelsen i 2019 at foretage en masseudsendelse til alle landets læger i forbindelse

med den nye epikrisevejledning.

Styrelsen har desuden arbejdet med at forbedre den årlige patientsikkerhedsrap-

port, så det i højere grad bliver muligt at søge i den. Det vil være med til at under-

støtte, at der sker videndeling mellem sundhedspersoner og -organisationer.

13. Rigsrevisionen finder det tilfredsstillende, at Styrelsen for Patientsikkerhed har

udarbejdet en ny samlet strategi for læring, der har fokus på hele styrelsens arbejde

med læring, og en kommunikationsstrategi, der understøtter formidlingen af styrel-

sens arbejde. Rigsrevisionen vurderer derfor, at denne del af sagen kan afsluttes.

Resultatkrav

14. Det fremgik af beretningen, at Sundheds- og Ældreministeriet ikke havde medvir-

ket til, at de fastlagte resultatmål bidrog til, at Patientombuddet kunne indfri målet om

at skabe et centralt overblik over utilsigtede hændelser.

15. Sundheds- og ældreministeren oplyste i sin redegørelse til beretningen, at Sund-

heds- og Ældreministeriet vil have fokus på, at der bliver formuleret mål og kvalita-

tive indikatorer i forbindelse med resultatkontrakten, som kan give ministeriet bedre

mulighed for at følge op på effekten af Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde i for-

hold til læring.

16. Sundheds- og Ældreministeriet har oplyst, at ministeriet og Styrelsen for Patient-

sikkerhed i forbindelse med resultatkontrakterne for 2017 og 2018 har haft fokus på

at formulere mål og kvalitative indikatorer, der kan give ministeriet bedre muligheder

for at følge op på effekten af styrelsens arbejde i forhold til læring. Ministeriet har op-

lyst, at der i 2017 blev fastlagt 2 resultatmål, som havde sammenhæng til styrelsens

arbejde med læring, og i 2018 blev der fastlagt 7 resultatmål. Resultatmålene fremgår

af tabel 1.

Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 5: Rigsrevisionens fortsatte notat af 1. marts 2019

Tabel 1

Resultatmål for 2017 og 2018

Resultatmål 2017

Evaluering af pilotprojekt og fremsendelse af indstilling om

samlerapportering

Indstilling om bedre strukturering af epikriser og afdækning af

et eventuelt behov for at ændre vejledningen om epikriser

Resultatmål 2018

Nedbringelse af brug af antipsykotika til ældre med demens

Der udarbejdes en opdateret vejledning på epikriseområdet

Indhold

Personalet samler udvalgte typer af utilsigtede hændelser og

sender dem ind til Dansk Patientsikkerhedsdatabase på én gang

i stedet for at gøre det løbende.

Hensigten er at forbedre overleveringen af oplysninger fra hospi-

taler til de praktiserende læger i form af epikriser.

Indhold

Videndelingen kan være med til at bidrage til at nedbringe bru-

gen af antipsykotisk medicin til demente.

Vejledningen skal være med til at sikre, at patientsikkerheden i

overgangen fra hospital til almen praksis hæves, særligt for sår-

bare patienter.

Har til formål at kortlægge problemstillinger, dele erfaringer om

løsninger og klarlægge, hvor og hvordan Styrelsen for Patient-

sikkerhed kan understøtte arbejdet fremover.

Styrelsen for Patientsikkerhed udvikler pilotmaterialer om risiko-

situationslægemidler til afprøvning på sygeplejerskeuddannel-

sen.

Har til formål at sikre bedre datakvalitet og bedre udnyttelse af

de data, der kommer fra rapporteringen af utilsigtede hændel-

ser.

Indgår under WHO og har til formål at reducere skader ved me-

dicinering.

Styrelsen for Patientsikkerhed kan trække på relevante klinikere

i forhold til at gøre vidensformidlingen fra styrelsen mere hand-

lingsorienteret og for at sikre, at vidensformidlingen er relevant

for den kliniske modtager.

Temadag vedrørende patientovergange

Bedre udnyttelse af viden fra utilsigtede hændelser på sund-

hedsfaglige uddannelser

Dialogmøde med forskningsmiljøet

Medication without Harm (Medicin uden skade)

Samarbejdsaftale med Lægevidenskabelige Selskaber

Kilde:

Styrelsen for Patientsikkerheds resultatkontrakter for 2017 og 2018.

17. Rigsrevisionen finder det tilfredsstillende, at Sundheds- og Ældreministeriet har

udarbejdet resultatmål, der giver ministeriet bedre mulighed for at følge op på effek-

ten af Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med læring. Rigsrevisionen vurderer

derfor, at denne del af sagen kan afsluttes.

Rapporteringssystemet og arbejdet med at skabe et centralt overblik

18. Statsrevisorerne bemærkede, at Styrelsen for Patientsikkerhed bør have fokus

på, hvordan rapporteringen af utilsigtede hændelser kan sikre et centralt overblik,

der bidrager til at forbedre patientsikkerheden.

19. Sundheds- og ældreministeren oplyste i sin redegørelse til beretningen, at Styrel-

sen for Patientsikkerhed ville overveje, hvilke indsatser der på statsligt niveau vil give

størst værdi for patientsikkerhedsarbejdet, omfanget af rapporteringspligten, og om

det var muligt at foretage tekniske justeringer af rapporteringssystemet og dermed

få skabt et bedre overblik.

Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 5: Rigsrevisionens fortsatte notat af 1. marts 2019

20. Sundheds- og Ældreministeriet har ved de fastlagte resultatmål for 2017 og 2018

i Styrelsen for Patientsikkerheds resultatkontrakter angivet, hvilke indsatser der på

statsligt niveau vil give størst værdi for patientsikkerhedsarbejdet.

21. Sundheds- og Ældreministeriet har oplyst, at i forhold til omfanget af rapporte-

ringspligten har Styrelsen for Patientsikkerhed gennemført et pilotprojekt i 10 kom-

muner. Formålet var at undersøge, om samlerapportering til rapporteringssystemet

kunne skabe kortere læringsloops og mere kvalitet i det lokale læringsarbejde, samti-

dig med at det blev lettere at rapportere utilsigtede hændelser, fordi samlerapporte-

ring kunne reducere omfanget af rapporteringspligten.

En stor del af de kommunale rapporteringer vedrører utilsigtede hændelser af mindre

alvorlig karakter, fx ”medicin ikke givet” og ”fald”. De 2 hændelser blev i pilotprojektet

mulige at registrere på et særskilt papirregistreringsskema med færre oplysninger for

hver hændelse, end det er krævet i rapporteringssystemets formular. En nøglemedar-

bejder foretog en månedlig samlerapportering til rapporteringssystemet. Evaluerin-

gen af pilotprojektet viste, at de kommunale medarbejdere oplevede, at det var blevet

enklere at rapportere utilsigtede hændelser, at synligheden og de tidstro registrerin-

ger medførte, at det var et fælles ansvar at lære og forbedre patientsikkerheden, og at

metoden inddrog medarbejdere på tværs af faggrupper og ud til sidste medarbejder-

led, fx vikarer.

Sundheds- og Ældreministeriet har oplyst, at det i slutningen af 2018 blev besluttet at

implementere samlerapportering i de 98 kommuner. Styrelsen for Patientsikkerhed

har foretaget de tekniske justeringer, så Patientsikkerhedsbasen kan håndtere samle-

rapportering. Implementeringen vil ske i løbet af 2019 og 2020 og vil foregå i et be-

grænset antal kommuner ad gangen. Det skal sikre, at metoden anvendes efter hen-

sigten, og føre til øget læring og patientsikkerhed fremfor blot et fald i antallet af rap-

porterede utilsigtede hændelser.

22. Sundheds- og Ældreministeriet har oplyst, at Styrelsen for Patientsikkerhed i lø-

bet af 1. kvartal 2017 har gennemført dialogmøder med hver enkelt region for at afkla-

re, om der skal ske en ændring af rapporteringspligten. Formålet med dialogmøderne

var at afdække, om der er balance mellem de resurser, der bliver anvendt til rappor-

tering og sagsbehandling, og den læring, der bliver uddraget nationalt og lokalt. Mini-

steriet har oplyst, at det var forventningen, at der skulle gennemføres ét eller flere pi-

lotprojekter i regionerne i 2018. Pilotprojekterne blev imidlertid sat i bero i foråret 2018

for at afklare, om der var tilstrækkelig viden eller enighed på nogle områder til, at rap-

porteringspligten kunne ændres uden pilotafprøvning, og for at identificere, hvor det

er nødvendigt at udvikle og pilotteste rapporteringspligt og teknisk understøttelse før

en ændring. Afklaringen resulterede i, at der var enighed om, at der var behov for at

gennemføre de identificerede pilotprojekter i regionerne. Evalueringen af pilotprojek-

terne vil finde sted medio 2020, og der vil efterfølgende blive foretaget de justeringer,

der er behov for frem til den 1. januar 2021, hvor det samlede pilotprojekt skal være

afsluttet.

Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 5: Rigsrevisionens fortsatte notat af 1. marts 2019

23. Rigsrevisionen finder det tilfredsstillende, at Sundheds- og Ældreministeriet med

det formål at sikre størst værdi for patientsikkerhedsarbejdet og at sikre en rapporte-

ring, der skaber et bedre overblik, har taget følgende initiativer:



Sundheds- og Ældreministeriet har ved de fastlagte resultatmål for 2017 og 2018 i

Styrelsen for Patientsikkerheds resultatkontraker angivet, hvilke indsatser der på

statsligt niveau vil give størst værdi for patientsikkerhedsarbejdet.



Styrelsen for Patientsikkerhed vil frem mod 2020 implementere samlerapporte-

ring i alle kommuner. Udbredelsen af samlerapporteringen gennemføres med de

tekniske ændringer, der er foretaget i forbindelse med pilotprojekterne.



Styrelsen for Patientsikkerhed vil gennemføre pilotprojekter i regionerne med det

formål at afklare, om der skal ske ændringer i rapporteringspligten. Pilotprojekter-

ne vil være afsluttet medio 2020.

Rigsrevisionen vurderer derfor, at denne del af sagen kan afsluttes.

Lone Strøm