Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 4: Rigsrevisionens notat af 10. februar 2016

Finansudvalget 2015-16
SB 5 4
Offentligt

Notat til Statsrevisorerne om

beretning om Patientombuddets

arbejde med utilsigtede hændelser

Februar

2016

Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 4: Rigsrevisionens notat af 10. februar 2016

§ 18, STK. 4-NOTAT TIL STATSREVISORERNE

Vedrører:

Statsrevisorernes beretning nr. 5/2015 om Patientombuddets arbejde med utilsigtede

hændelser

Sundheds- og ældreministerens redegørelse af 25. januar 2016

10. februar 2016

RN 402/16

1. Rigsrevisionen vurderer i dette notat de initiativer, som sundheds- og ældreministeren har

iværksat som følge af Statsrevisorernes bemærkninger og beretningens konklusioner.

Sagsforløb for en større

undersøgelse

Beretning

KONKLUSION

Sundheds- og ældreministeren har taget initiativ til, at den nye Styrelse for Patientsik-

kerhed udarbejder en ny strategi for det samlede læringssystem, herunder arbejdet

med utilsigtede hændelser. Formålet med det igangsatte strategiarbejde er at nytæn-

ke måden, hvorpå styrelsen arbejder med bl.a. utilsigtede hændelser. Strategien vil

desuden bliver anvendt, når ministeriet indleder en dialog med styrelsen om eventuelt

at justere resultatkontrakten i relation til læringsdelen.

Rigsrevisionen vil fortsat følge udviklingen og orientere Statsrevisorerne om:



Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med at udarbejde en ny strategi for læring

og en ny kommunikationsstrategi

Sundheds- og Ældreministeriets og Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med

at fastsætte nye resultatkrav med afsæt i den nye strategi

Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med at afklare omfanget af rapporterings-

pligten, hvilke indsatser styrelsen vil have fokus på, og hvorvidt der er behov for

at justere rapporteringssystemet, så det giver størst værdi for patientsikkerheds-

arbejdet.

Ministerredegørelse

§ 18, stk. 4-notat

Eventuelt

fortsat(te) notat(er)

Sagen afsluttes

Du kan læse mere om

forløbet og de enkelte step

på www.rigsrevisionen.dk



Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 4: Rigsrevisionens notat af 10. februar 2016

Baggrund

2. Rigsrevisionen afgav i november 2015 en beretning om Patientombuddets arbejde med

utilsigtede hændelser. Beretningen handlede om, hvordan Patientombuddet arbejdede med

at skabe et centralt overblik over utilsigtede hændelser. Utilsigtede hændelser er fejl, som ik-

ke skyldes patientens sygdom, og som har eller kunne have voldt skade på patienten. Sund-

hedspersoner på bl.a. offentlige sygehuse og i den kommunale sundhedssektor skal rappor-

tere utilsigtede hændelser, som de er impliceret i eller observerer, til et rapporteringssystem.

Patientombuddet skulle på baggrund af rapporteringerne skabe et centralt overblik over hæn-

delserne.

Arbejdet med utilsigtede hændelser vil fremadrettet foregå i den nye styrelse for Patientsik-

kerhed, som Sundheds- og Ældreministeriet etablerede i efteråret 2015.

3. Da Statsrevisorerne behandlede beretningen, fandt de det utilfredsstillende, at Patient-

ombuddet ikke havde sikret et centralt overblik over utilsigtede hændelser, og at Sundheds-

og Ældreministeriet ikke havde overvejet, hvordan Patientombuddet skulle løse opgaven,

da rammebetingelserne blev ændret i 2010.

Det fremgik også af beretningen, at rapporteringssystemet ikke understøttede, at Patient-

ombuddet på en nem måde kunne identificere de væsentligste nationale udfordringer. Pa-

tientombuddet var nødt til at gennemgå rapporterne manuelt, hvilket betød, at Patientom-

buddet kun gennemgik en begrænset del af rapporterne. Derfor kunne der være et stort læ-

ringspotentiale, som ikke blev udnyttet. Det øgede risikoen for, at Patientombuddet ikke bi-

drog med ny viden.

4. Hele sagen og dens dokumenter kan følges på www.rigsrevisionen.dk og på

www.ft.dk/Statsrevisorerne.

II.

Gennemgang af sundheds- og ældreministerens redegørelse

Rammer og strategi for Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med utilsigtede hæn-

delser

5. Statsrevisorerne konstaterede, at Sundheds- og Ældreministeriet planlagde at etablere

en ny styrelse for patientsikkerhed. Statsrevisorerne fandt, at man ved den lejlighed bør

have fokus på, hvordan den nye styrelse kan bidrage til at forbedre patientsikkerheden på

tværs af regioner, kommuner mv., bl.a. ved at gøre anbefalingerne mere løsnings- og hand-

lingsorienterede.

Sundheds- og ældreministeren oplyser, at ministeriet har bedt Styrelsen for Patientsikker-

hed om at udarbejde en ny strategi for det samlede læringssystem, herunder arbejdet med

utilsigtede hændelser. Formålet med det igangsatte strategiarbejde er at nytænke måden,

hvorpå styrelsen arbejder med bl.a. utilsigtede hændelser. Med strategiarbejdet er det bl.a.

formålet at tage hånd om Statsrevisorernes bemærkninger og de overordnede konklusio-

ner, der er fremført i Rigsrevisionens beretning.

Sundheds- og ældreministeren oplyser også, at dele af strategiarbejdet har klare snitflader

til det arbejde, der blev igangsat som opfølgning på det såkaldte serviceeftersyn af rappor-

teringssystemet for utilsigtede hændelser fra sommeren 2014. Anbefalingerne fra service-

eftersynet vil således blive inddraget som en del af overvejelserne i forbindelse med det

igangsatte strategiarbejde i Styrelsen for Patientsikkerhed.

Sundheds- og ældreministeren oplyser desuden, at ministeren forventer at tage en politisk

drøftelse med sundhedsordførerne om bl.a. tilrettelæggelsen af arbejdet med utilsigtede

hændelser. Ministeren forventer, at de politiske drøftelser og det videre arbejde med stra-

tegien vil blive gennemført i løbet af 2016.

Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 4: Rigsrevisionens notat af 10. februar 2016

Sundheds- og ældreministeren oplyser endelig, at Styrelsen for Patientsikkerhed vil overveje,

hvordan styrelsen kan styrke samarbejdet og kommunikationen med bl.a. regioner og kom-

muner. Styrelsen vil bl.a. udvikle en ny kommunikationsstrategi. Styrelsen vil desuden foku-

sere på at skabe bedre sammenhæng mellem læringsarbejdet og styrelsens øvrige opgaver,

herunder tilsynsområdet.

Den nye strategi skal sikre, at Styrelsen for Patientsikkerhed på bedst mulig vis kan under-

støtte patientsikkerhedsarbejdet i bl.a. regioner og kommuner. Styrelsen vil have fokus på

de typer af rapporterede utilsigtede hændelser, der vurderes at give størst værdi i det loka-

le patientsikkerhedsarbejde. Derfor vil styrelsen inddrage regioner, kommuner, patientfore-

ninger og sundhedspersonalets organisationer i arbejdet med strategien. Styrelsen forven-

ter at fremlægge et bud på en ny strategi for læring i foråret 2016.

Resultatkrav til Styrelsen for Patientsikkerhed

6. Det fremgik af beretningen, at Sundheds- og Ældreministeriet ikke havde medvirket til, at

de fastlagte resultatmål bidrog til, at Patientombuddet kunne indfri målet om at skabe et cen-

tralt overblik over utilsigtede hændelser.

Sundheds- og ældreministeren oplyser, at ministeriet vil have et større fokus på, at Styrel-

sen for Patientsikkerhed forsøger at formulere mål og kvalitative indikatorer i forbindelse

med resultatkontrakten, der kan give bedre mulighed for at følge op på effekten af styrel-

sens arbejde i forhold til læring. Når der foreligger en ny strategi for læring, vil ministeriet

indlede en dialog med styrelsen om muligheden for at justere resultatkontrakten i relation

til læringsdelen. Dette vil ske som et tillæg til resultatkontrakten for 2016.

7. Rigsrevisionen finder det positivt, at Styrelsen for Patientsikkerhed vil udarbejde en ny

strategi for det samlede læringssystem. Rigsrevisionen vil følge styrelsens arbejde med

strategien og kommunikationsstrategien, der skal understøtte, at styrelsens arbejde bliver

formidlet, så det er anvendeligt for patientsikkerhedsarbejdet i bl.a. kommuner og regioner.

Rigsrevisionen finder det endvidere positivt, at strategien vil indgå i dialogen mellem mini-

steriet og styrelsen, og Rigsrevisionen vil følge, om strategien bliver anvendt til at fastsætte

nye resultatkrav, så der er sammenhæng mellem resultatmålene og styrelsens strategiske

sigte for læringsarbejdet.

Rapporteringssystemet og Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med at skabe et

centralt overblik

8. Statsrevisorerne bemærkede, at Styrelsen for Patientsikkerhed bør have fokus på, hvor-

dan rapporteringen af utilsigtede hændelser kan sikre et centralt overblik, der bidrager til at

forbedre patientsikkerheden.

Det fremgik også af beretningen, at Rigsrevisionen anbefalede, at Patientombuddet afkla-

rer, hvilke informationer i rapporteringerne og hvilke funktionaliteter i rapporteringssyste-

met Patientombuddet har brug for, så systemet i højere grad kan medvirke til at skabe et

centralt overblik på en effektiv måde.

Sundheds- og ældreministeren oplyser, at Styrelsen for Patientsikkerhed vil nytænke må-

den, hvorpå styrelsen arbejder med at uddrage læring fra bl.a. utilsigtede hændelser og

klagesager. Styrelsen vil overveje omfanget af rapporteringspligten, og hvilke indsatser på

statsligt niveau der giver størst værdi for patientsikkerhedsarbejdet i bl.a. regioner og kom-

muner. Styrelsen vil desuden overveje, om det er muligt at foretage tekniske justeringer af

rapporteringssystemet, der kan give et bedre grundlag for dataanalyse og dermed skabe et

bedre overblik over nationale mønstre og tendenser fra indrapporteringerne, som har be-

tydning for patientsikkerheden.

Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 4: Rigsrevisionens notat af 10. februar 2016

9. Rigsrevisionen finder det positivt, at Styrelsen for Patientsikkerhed vil nytænke måden,

hvorpå styrelsen arbejder med at uddrage læring fra bl.a. utilsigtede hændelser og klage-

sager. Rigsrevisionen vil fortsat følge styrelsens arbejde med at afklare omfanget af rap-

porteringspligten, hvilke indsatser styrelsen vil have fokus på, og hvorvidt der er behov for

at justere rapporteringssystemet, så det giver størst værdi for patientsikkerhedsarbejdet.

Lone Strøm