Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 2: Sundheds- og ældreministerens redegørelse af 25. januar 2016

Finansudvalget 2015-16
SB 5 2
Offentligt

Statsrevisorerne 2015-16

Beretning Nr. 5 Sundheds- og ældreministerens redegørelse af 25. januar 2016

Offentligt

Holbergsgade 6

DK‐1057 København K

T +45 7226 9000

F +45 7226 9001

M [email protected]

W sum.dk

Dato: 25. januar 2016

Enhed: Sygehuspolitik

Sagsnr.: 1505585

Dok. nr.: 1853333

Sundheds- og ældreministeren

Statsrevisorernes Sekretariat

Folketinget

Christiansborg

1240 København K

Sundheds‐ og ældreministerens redegørelse til Statsrevisorerne vedr.

beretning nr. 5/2015 om Patientombuddets arbejde med utilsigtede

hændelser af den 11. november 2015

Indledning

Statsrevisorerne har den 11. november 2015 fremsendt deres beretning nr. 5/2015

om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser og samtidig bedt om min

redegørelse senest den 25. januar 2016.

Jeg vil indledningsvist gerne kvittere for, at der med beretningen sættes et vigtigt fo‐

kus på bl.a. at målrette arbejdet med utilsigtede hændelser. Jeg er optaget af, at den

læring, der kan uddrages som følge af utilsigtede hændelser, udnyttes bedst muligt

på de relevante niveauer i sundhedsvæsenet med henblik på at forbedre patientsik‐

kerheden.

I Rigsrevisionens undersøgelse konkluderes det bl.a., at det nu tidligere Patientom‐

bud ikke har sikret et tilfredsstillende centralt overblik over utilsigtede hændelser,

herunder at rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser ikke understøtter, at

Patientombuddet på en nem måde kan identificere væsentlige nationale udfordrin‐

ger. Det fremhæves desuden, at Patientombuddet har haft en begrænset viden om

effekten af ombuddets publikationer om utilsigtede hændelser på arbejdet med pati‐

entsikkerheden i bl.a. regioner og kommuner.

Det konkluderes endvidere, at Sundheds‐ og Ældreministeriet ikke har haft et til‐

strækkeligt fokus på at følge op på, om Patientombuddet skabte en tilfredsstillende

centralt overblik, bl.a. ift. fastsættelse af styrelsens resultatmål, og at ministeriet ikke

forholdte sig til de ændrede rammebetingelser for Patientombuddets arbejde som

følge af udvidelsen af rapporteringspligten fra 2011.

Statsrevisorerne bemærker i tilknytning til beretningen, at Sundheds‐ og Ældremini‐

steriet i forbindelse med etablering af den nye Styrelse for Patientsikkerhed bør have

fokus på at sikre et centralt overblik over utilsigtede hændelser, der bidrager til at

forbedre patientsikkerheden på tværs af regioner og kommuner mv. – bl.a. ved at gø‐

re styrelsens anbefalinger mere løsnings‐ og handlingsorienterede.

Ny strategi om læring i regi af Styrelsen for Patientsikkerhed

Jeg kan oplyse, at jeg i forbindelse med omorganiseringen af koncernens styrelser har

bedt den nye Styrelse for Patientsikkerhed om at udarbejde en ny strategi for det

samlede læringssystem, herunder arbejdet med utilsigtede hændelser.

Med strategiarbejdet lægges der generelt op til at nytænke måden, som Styrelsen for

Patientsikkerhed arbejder på ift. at uddrage læring fra bl.a. utilsigtede hændelser og

klagesager. Nytænkningen skal bl.a. ses i lyset af anbefalingerne om læring i evalue‐

Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 2: Sundheds- og ældreministerens redegørelse af 25. januar 2016

Side 2

ringen af patientklagesystemet fra februar 2015 og Rigsrevisionens undersøgelse af

Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelse fra november 2015.

Det indebærer konkret i forhold til arbejdet med utilsigtede hændelser nogle grund‐

læggende overvejelser om selve rapporteringsordningen. Det vil bl.a. omfatte overve‐

jelser om omfanget af rapporteringspligten, og om hvilke indsatser på statsligt ni‐

veau, der giver størst værdi for patientsikkerhedsarbejdet i bl.a. regioner og kommu‐

ner.

I tilknytning hertil overvejes også mulighederne for tekniske justeringer af rapporte‐

ringssystemet, der kan give et bedre grundlag for dataanalyse og for at skabe et bed‐

re overblik over nationale mønstre og tendenser fra indrapporteringerne, der har be‐

tydning for patientsikkerheden.

Desuden vil det i strategiarbejdet, ifølge Styrelsen for Patientsikkerhed, blive overve‐

jet, hvordan styrelsens samarbejde og kommunikation med bl.a. regioner og kommu‐

ner kan styrkes yderligere, bl.a. ved at genoverveje den eksisterende samarbejds‐

struktur og ved at udvikle en ny kommunikationsstrategi for styrelsen som helhed.

Og endelig vil strategiarbejdet fokusere på, hvordan læringsarbejdet bedre kan sam‐

mentænkes med styrelsens øvrige opgaver, herunder tilsynsområdet.

Strategiarbejdet skal samlet set være med til at sikre, at styrelsen på bedst mulig vis

kan understøtte det patientsikkerhedsarbejde, der foregår lokalt i fx regioner og

kommuner, herunder være med til at skabe et overblik i styrelsen over de typer af

rapporterede utilsigtede hændelser, der vurderes at give størst værdi i det lokale pa‐

tientsikkerhedsarbejde.

Strategiarbejdet gennemføres med inddragelse af regioner, kommuner, patientfor‐

eninger og sundhedspersonalets organisationer, og styrelsen fremlægger forventeligt

et bud på en ny strategi for læring i foråret 2016.

Det bemærkes, at dele af strategiarbejdet har klare snitflader til det arbejde, der blev

igangsat som opfølgning på det såkaldte serviceeftersyn af rapporteringssystemet for

utilsigtede hændelser fra sommeren 2014. Anbefalingerne fra serviceeftersynet vil

således blive inddraget som en del af overvejelserne i forbindelse med det igangsatte

strategiarbejde i Styrelsen for Patientsikkerhed.

Jeg har desuden noteret mig Rigsrevisionens bemærkninger i undersøgelsen ift. fast‐

læggelse af resultatmål for Styrelsen for Patientsikkerhed. Hertil kan jeg oplyse, at

der fremover vil være et større fokus fra ministeriets side på, at styrelsen forsøger at

formulere mål og kvalitative indikatorer i forbindelse med resultatkontrakten, der

kan give bedre mulighed for at følge op på effekten af Styrelsen for Patientsikkerheds

arbejde ift. læring. Når der foreligger en ny strategi for læring vil ministeriet indlede

dialog med Styrelsen for Patientsikkerhed om muligheden for justering af resultat‐

kontrakten i relation til læringsdelen, som vil blive udarbejdet som et tillæg til resul‐

tatkontrakten for 2016.

Sammenfatning

Opsummerende er det formålet med det igangsatte strategiarbejde i Styrelsen for

Patientsikkerhed at nytænke måden, som styrelsen arbejder med bl.a. utilsigtede

hændelser på. Med strategiarbejdet er det bl.a. formålet at tage hånd om Statsrevi‐

Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 2: Sundheds- og ældreministerens redegørelse af 25. januar 2016

Side 3

sorernes bemærkninger og de overordnede konklusioner, der er fremført i Rigsrevisi‐

onens undersøgelse.

Jeg kan afslutningsvis nævne, at jeg i forbindelse med strategiarbejdet for læring i re‐

gi af Styrelsen for Patientsikkerhed forventer at tage en politisk drøftelse med sund‐

hedsordførerne om bl.a. tilrettelæggelsen af arbejdet med utilsigtede hændelser. Det

er min forventning, at de politiske drøftelser og det videre arbejde med strategien vil

blive gennemført i løbet af 2016.

Et eksemplar af denne redegørelse er sendt til Rigsrevisor.

Med venlig hilsen

Sophie Løhde