Finansudvalget 2015-16
SB 5 2
Offentligt
1600769_0001.png
 
Statsrevisorerne 2015-16
Beretning Nr. 5 Sundheds- og ældreministerens redegørelse af 25. januar 2016
Offentligt
Holbergsgade 6 
DK‐1057 København K 
 
T +45 7226 9000 
F +45 7226 9001 
[email protected]  
W sum.dk  
 
 
Dato: 25. januar 2016  
Enhed: Sygehuspolitik 
Sagsnr.: 1505585 
Dok. nr.: 1853333 
 
Sundheds- og ældreministeren
Statsrevisorernes Sekretariat  
Folketinget 
Christiansborg 
1240 København K 
  
 
 
Sundheds‐ og ældreministerens redegørelse til Statsrevisorerne vedr. 
beretning nr. 5/2015 om Patientombuddets arbejde med utilsigtede 
hændelser af den 11. november 2015
 
 
Indledning  
Statsrevisorerne  har  den  11.  november  2015  fremsendt  deres  beretning  nr.  5/2015 
om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser og samtidig bedt om min 
redegørelse senest den 25. januar 2016. 
 
Jeg vil indledningsvist gerne kvittere for, at der med beretningen sættes et vigtigt fo‐
kus på bl.a. at målrette arbejdet med utilsigtede hændelser. Jeg er optaget af, at den 
læring,  der kan  uddrages  som  følge  af  utilsigtede  hændelser,  udnyttes bedst  muligt 
på de relevante niveauer i sundhedsvæsenet med henblik på at forbedre patientsik‐
kerheden.   
 
I  Rigsrevisionens  undersøgelse  konkluderes  det  bl.a.,  at  det  nu  tidligere  Patientom‐
bud  ikke  har  sikret  et  tilfredsstillende  centralt  overblik  over  utilsigtede  hændelser, 
herunder  at  rapporteringssystemet  for  utilsigtede  hændelser  ikke  understøtter,  at 
Patientombuddet  på  en  nem  måde  kan  identificere  væsentlige  nationale  udfordrin‐
ger. Det fremhæves desuden, at Patientombuddet har haft en begrænset viden om 
effekten af ombuddets publikationer om utilsigtede hændelser på arbejdet med pati‐
entsikkerheden i bl.a. regioner og kommuner.      
 
Det  konkluderes  endvidere,  at  Sundheds‐  og  Ældreministeriet  ikke  har  haft  et  til‐
strækkeligt fokus på at følge op på, om Patientombuddet skabte en tilfredsstillende 
centralt overblik, bl.a. ift. fastsættelse af styrelsens resultatmål, og at ministeriet ikke 
forholdte  sig  til  de  ændrede  rammebetingelser  for  Patientombuddets  arbejde  som 
følge af udvidelsen af rapporteringspligten fra 2011.     
 
Statsrevisorerne bemærker i tilknytning til beretningen, at Sundheds‐ og Ældremini‐
steriet i forbindelse med etablering af den nye Styrelse for Patientsikkerhed bør have 
fokus  på  at  sikre  et  centralt  overblik  over  utilsigtede  hændelser,  der  bidrager  til  at 
forbedre patientsikkerheden på tværs af regioner og kommuner mv. – bl.a. ved at gø‐
re styrelsens anbefalinger mere løsnings‐ og handlingsorienterede.     
 
Ny strategi om læring i regi af Styrelsen for Patientsikkerhed 
Jeg kan oplyse, at jeg i forbindelse med omorganiseringen af koncernens styrelser har 
bedt  den  nye  Styrelse  for  Patientsikkerhed  om  at  udarbejde  en  ny  strategi  for  det 
samlede læringssystem, herunder arbejdet med utilsigtede hændelser.  
 
Med strategiarbejdet lægges der generelt op til at nytænke måden, som Styrelsen for 
Patientsikkerhed arbejder på ift. at uddrage læring fra bl.a. utilsigtede hændelser og 
klagesager. Nytænkningen skal bl.a. ses i lyset af anbefalingerne om læring i evalue‐
 
Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 2: Sundheds- og ældreministerens redegørelse af 25. januar 2016
 
Side 2
ringen  af  patientklagesystemet  fra  februar  2015  og  Rigsrevisionens  undersøgelse  af 
Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelse fra november 2015.  
 
Det indebærer konkret i forhold til arbejdet med utilsigtede hændelser nogle grund‐
læggende overvejelser om selve rapporteringsordningen. Det vil bl.a. omfatte overve‐
jelser  om  omfanget  af  rapporteringspligten,  og  om  hvilke  indsatser  på  statsligt  ni‐
veau, der giver størst værdi for patientsikkerhedsarbejdet i bl.a. regioner og kommu‐
ner.  
 
I tilknytning hertil overvejes også mulighederne for tekniske justeringer af rapporte‐
ringssystemet, der kan give et bedre grundlag for dataanalyse og for at skabe et bed‐
re overblik over nationale mønstre og tendenser fra indrapporteringerne, der har be‐
tydning for patientsikkerheden.  
  
Desuden vil det i strategiarbejdet, ifølge Styrelsen for Patientsikkerhed, blive overve‐
jet, hvordan styrelsens samarbejde og kommunikation med bl.a. regioner og kommu‐
ner  kan  styrkes  yderligere,  bl.a.  ved  at  genoverveje  den  eksisterende  samarbejds‐
struktur og ved at udvikle en ny kommunikationsstrategi for styrelsen som helhed.  
 
Og endelig vil strategiarbejdet fokusere på, hvordan læringsarbejdet bedre kan sam‐
mentænkes med styrelsens øvrige opgaver, herunder tilsynsområdet. 
 
Strategiarbejdet skal samlet set være med til at sikre, at styrelsen på bedst mulig vis 
kan  understøtte  det  patientsikkerhedsarbejde,  der  foregår  lokalt  i  fx  regioner  og 
kommuner,  herunder  være  med  til  at  skabe  et  overblik  i  styrelsen  over  de  typer  af 
rapporterede utilsigtede hændelser, der vurderes at give størst værdi i det lokale pa‐
tientsikkerhedsarbejde.  
 
Strategiarbejdet  gennemføres  med  inddragelse  af  regioner,  kommuner,  patientfor‐
eninger og sundhedspersonalets organisationer, og styrelsen fremlægger forventeligt 
et bud på en ny strategi for læring i foråret 2016. 
 
Det bemærkes, at dele af strategiarbejdet har klare snitflader til det arbejde, der blev 
igangsat som opfølgning på det såkaldte serviceeftersyn af rapporteringssystemet for 
utilsigtede  hændelser  fra  sommeren  2014.  Anbefalingerne  fra  serviceeftersynet  vil 
således blive inddraget som en del af overvejelserne i forbindelse med det igangsatte 
strategiarbejde i Styrelsen for Patientsikkerhed. 
 
Jeg har desuden noteret mig Rigsrevisionens bemærkninger i undersøgelsen ift. fast‐
læggelse  af  resultatmål  for  Styrelsen  for  Patientsikkerhed.  Hertil  kan  jeg  oplyse,  at 
der fremover vil være et større fokus fra ministeriets side på, at styrelsen forsøger at 
formulere  mål  og  kvalitative  indikatorer  i  forbindelse  med  resultatkontrakten,  der 
kan give bedre mulighed for at følge op på effekten af Styrelsen for Patientsikkerheds 
arbejde ift. læring. Når der foreligger en ny strategi for læring vil ministeriet indlede 
dialog  med  Styrelsen  for  Patientsikkerhed  om  muligheden  for  justering  af  resultat‐
kontrakten i relation til læringsdelen, som vil blive udarbejdet som et tillæg til resul‐
tatkontrakten for 2016.    
 
Sammenfatning 
Opsummerende  er  det  formålet  med  det  igangsatte  strategiarbejde  i  Styrelsen  for 
Patientsikkerhed  at  nytænke  måden,  som  styrelsen  arbejder  med  bl.a.  utilsigtede 
hændelser på. Med strategiarbejdet er det bl.a. formålet at tage hånd om Statsrevi‐
 
Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 2: Sundheds- og ældreministerens redegørelse af 25. januar 2016
1600769_0003.png
 
Side 3
sorernes bemærkninger og de overordnede konklusioner, der er fremført i Rigsrevisi‐
onens undersøgelse.   
 
Jeg kan afslutningsvis nævne, at jeg i forbindelse med strategiarbejdet for læring i re‐
gi af Styrelsen for Patientsikkerhed forventer at tage en politisk drøftelse med sund‐
hedsordførerne om bl.a. tilrettelæggelsen af arbejdet med utilsigtede hændelser. Det 
er min forventning, at de politiske drøftelser og det videre arbejde med strategien vil 
blive gennemført i løbet af 2016.      
 
Et eksemplar af denne redegørelse er sendt til Rigsrevisor.  
 
 
   
Med venlig hilsen  
 
 
 
Sophie Løhde