Statsrevisorerne 2015-16
Beretning Nr. 5 Sundheds- og ældreministerens redegørelse af 25. januar 2016
Offentligt
Holbergsgade 6
DK‐1057 København K
T +45 7226 9000
F +45 7226 9001
W sum.dk
Dato: 25. januar 2016
Enhed: Sygehuspolitik
Sagsnr.: 1505585
Dok. nr.: 1853333
Sundheds- og ældreministeren
Statsrevisorernes Sekretariat
Folketinget
Christiansborg
1240 København K
Sundheds‐ og ældreministerens redegørelse til Statsrevisorerne vedr.
beretning nr. 5/2015 om Patientombuddets arbejde med utilsigtede
hændelser af den 11. november 2015
Indledning
Statsrevisorerne har den 11. november 2015 fremsendt deres beretning nr. 5/2015
om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser og samtidig bedt om min
redegørelse senest den 25. januar 2016.
Jeg vil indledningsvist gerne kvittere for, at der med beretningen sættes et vigtigt fo‐
kus på bl.a. at målrette arbejdet med utilsigtede hændelser. Jeg er optaget af, at den
læring, der kan uddrages som følge af utilsigtede hændelser, udnyttes bedst muligt
på de relevante niveauer i sundhedsvæsenet med henblik på at forbedre patientsik‐
kerheden.
I Rigsrevisionens undersøgelse konkluderes det bl.a., at det nu tidligere Patientom‐
bud ikke har sikret et tilfredsstillende centralt overblik over utilsigtede hændelser,
herunder at rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser ikke understøtter, at
Patientombuddet på en nem måde kan identificere væsentlige nationale udfordrin‐
ger. Det fremhæves desuden, at Patientombuddet har haft en begrænset viden om
effekten af ombuddets publikationer om utilsigtede hændelser på arbejdet med pati‐
entsikkerheden i bl.a. regioner og kommuner.
Det konkluderes endvidere, at Sundheds‐ og Ældreministeriet ikke har haft et til‐
strækkeligt fokus på at følge op på, om Patientombuddet skabte en tilfredsstillende
centralt overblik, bl.a. ift. fastsættelse af styrelsens resultatmål, og at ministeriet ikke
forholdte sig til de ændrede rammebetingelser for Patientombuddets arbejde som
følge af udvidelsen af rapporteringspligten fra 2011.
Statsrevisorerne bemærker i tilknytning til beretningen, at Sundheds‐ og Ældremini‐
steriet i forbindelse med etablering af den nye Styrelse for Patientsikkerhed bør have
fokus på at sikre et centralt overblik over utilsigtede hændelser, der bidrager til at
forbedre patientsikkerheden på tværs af regioner og kommuner mv. – bl.a. ved at gø‐
re styrelsens anbefalinger mere løsnings‐ og handlingsorienterede.
Ny strategi om læring i regi af Styrelsen for Patientsikkerhed
Jeg kan oplyse, at jeg i forbindelse med omorganiseringen af koncernens styrelser har
bedt den nye Styrelse for Patientsikkerhed om at udarbejde en ny strategi for det
samlede læringssystem, herunder arbejdet med utilsigtede hændelser.
Med strategiarbejdet lægges der generelt op til at nytænke måden, som Styrelsen for
Patientsikkerhed arbejder på ift. at uddrage læring fra bl.a. utilsigtede hændelser og
klagesager. Nytænkningen skal bl.a. ses i lyset af anbefalingerne om læring i evalue‐