Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 1: Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

Finansudvalget 2015-16
SB 5 1
Offentligt

5/2015

Beretning om

Patientombuddets arbejde med

utilsigtede hændelser

Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 1: Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

5/2015

Beretning om

Patientombuddets arbejde med

utilsigtede hændelser

Statsrevisorerne fremsender denne beretning

med deres bemærkninger til Folketinget og

vedkommende minister, jf. § 3 i lov om

statsrevisorerne og § 18, stk. 1, i lov om

revisionen af statens regnskaber m.m.

København 2015

Denne beretning til Folketinget skal behandles ifølge lov om revisionen af statens regnskaber, § 18:

Statsrevisorerne fremsender med deres eventuelle bemærkninger Rigsrevisionens beretning til Folketinget og vedkommende

minister.

Sundheds- og ældreministeren afgiver en redegørelse til beretningen.

Rigsrevisor afgiver et notat med bemærkninger til ministerens redegørelse.

På baggrund af ministerens redegørelse og rigsrevisors notat tager Statsrevisorerne endelig stilling til beretningen, hvilket

forventes at ske i marts 2016.

Ministerens redegørelse, rigsrevisors bemærkninger og Statsrevisorernes eventuelle bemærkninger samles i Statsreviso-

rernes Endelig betænkning over statsregnskabet, som årligt afgives til Folketinget i februar måned – i dette tilfælde Endelig

betænkning over statsregnskabet 2015, som afgives i februar 2017.

Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 1: Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

Henvendelse vedrørende

denne publikation rettes til:

Statsrevisorerne

Folketinget

Christiansborg

1240 København K

Telefon: 33 37 59 87

Fax: 33 37 59 95

E-mail: [email protected]

Hjemmeside: www.ft.dk/statsrevisorerne

Yderligere eksemplarer kan

købes ved henvendelse til:

Rosendahls-Schultz Distribution

Herstedvang 10

2620 Albertslund

Telefon: 43 22 73 00

Fax: 43 63 19 69

E-mail: [email protected]

Hjemmeside: www.rosendahls.dk

ISSN 2245-3008

ISBN 978-87-7434-478-0

Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 1: Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

STATSREVISORERNES BEMÆRKNING

Statsrevisorernes bemærkning

Statsrevisorerne,

den 11. november 2015

BERETNING OM PATIENTOMBUDDETS ARBEJDE MED UTILSIGTEDE

HÆNDELSER

Utilsigtede hændelser er hændelser og fejl, der kan opstå i forbindelse med sund-

hedsfaglig virksomhed eller i forbindelse med brug af lægemidler.

Offentlige sygehuse har haft pligt til at rapportere utilsigtede hændelser siden 2004.

Fra 2010 har ordningen også omfattet praksissektoren, apotekersektoren, det præ-

hospitale område og den kommunale sundhedssektor. I 2014 blev der i alt rapporte-

ret ca. 167.000 utilsigtede hændelser. Rapporteringerne sker i et fortroligt og ikke-

sanktionerende system, som tilskynder til rapportering af utilsigtede hændelser. An-

tallet af rapporterede hændelser fra de offentlige sygehuse er steget fra ca. 6.000 i

2004 til ca. 50.000 i 2014, og antallet af indrapporteringer fra kommunerne er på få

år steget til godt 100.000 i 2014.

Patientombuddet blev oprettet ved lov den 1. januar 2011, hvor ombuddet overtog

resurser (knap 5 mio. kr.) og opgaver fra Sundhedsstyrelsen. Ifølge sundhedsloven

skal utilsigtede hændelser rapporteres til Patientombuddet, som skal analysere og

formidle viden til sundhedsvæsenet. Med samlingen af klager og rapporteringer i

Patientombuddet var det lovgivers hensigt at skabe et centralt overblik over den vi-

den, som ligger i klagesystemet og i rapporteringssystemet, for derigennem at styr-

ke læringen i sundhedsvæsenet.

Statsrevisorerne finder det utilfredsstillende, at Patientombuddet ikke har sik-

ret et centralt overblik over utilsigtede hændelser, og at Sundheds- og Ældre-

ministeriet ikke har overvejet, hvordan Patientombuddet skulle løse opgaven,

da rammebetingelserne blev ændret i 2010.

Sundheds- og Ældreministeriet planlægger at etablere en ny styrelse for patientsik-

kerhed pr. 1. januar 2016. Statsrevisorerne finder, at man ved den lejlighed bør ha-

ve fokus på, hvordan rapporteringen af utilsigtede hændelser kan sikre et centralt

overblik, der bidrager til at forbedre patientsikkerheden på tværs af regioner, kommu-

ner mv., bl.a. ved at gøre anbefalingerne mere løsnings- og handlingsorienterede.

Peder Larsen

Henrik Thorup

Klaus Frandsen

Lennart Damsbo-

Andersen

Lars Barfoed

Søren Gade

Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 1: Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

Beretning til Statsrevisorerne om

Patientombuddets arbejde med

utilsigtede hændelser

Rigsrevisionen har selv taget initiativ til denne un-

dersøgelse og afgiver derfor beretningen til Stats-

revisorerne i henhold til § 17, stk. 2, i rigsrevisor-

loven, jf. lovbekendtgørelse nr. 101 af 19. januar

2012. Beretningen vedrører finanslovens § 16.

Sundheds- og Ældreministeriet.

Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 1: Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

Indholdsfortegnelse

Introduktion og konklusion ............................................................................................ 1

1.1.

Formål og konklusion ............................................................................................ 1

1.2.

Baggrund .............................................................................................................. 3

1.3.

Revisionskriterier, metode og afgrænsning .......................................................... 6

Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser ................................................. 8

2.1.

Patientombuddets indsamling, analyse og formidling af viden ............................. 8

2.2.

Sundheds- og Ældreministeriets styring og Patientombuddets samarbejde

med Sundhedsstyrelsen ..................................................................................... 14

Bilag 1. Metode ................................................................................................................... 18

Bilag 2. Ordliste ................................................................................................................... 19

Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 1: Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

Beretningen vedrører finanslovens § 16. Sundheds- og Ældreministeriet.

I undersøgelsesperioden har der været følgende ministre:

Bertel Haarder: februar 2010 - oktober 2011

Astrid Krag Kristensen: oktober 2011 - februar 2014

Nick Hækkerup: februar 2014 - juni 2015

Sophie Løhde: juni 2015 -

Beretningen har i udkast været forelagt Sundheds- og Ældreministeriet, hvis be-

mærkninger er afspejlet i beretningen.

Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 1: Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

INTRODUKTION OG KONKLUSION

1. Introduktion og konklusion

1.1. Formål og konklusion

1. Denne beretning handler om, hvordan Patientombuddet arbejder med at skabe et cen-

tralt overblik over utilsigtede hændelser.

Utilsigtede hændelser er hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som

har eller kunne have voldt skade på patienten. Hændelserne kan opstå i forbindelse med

sundhedsfaglig virksomhed eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemid-

ler. Det kan fx være fejlbehandling på sygehuse eller medicineringsfejl i kommunale botil-

bud.

Patientombuddet, som er en styrelse under Sundheds- og Ældreministeriet, administrerer

det rapporteringssystem, som utilsigtede hændelser bliver rapporteret i, og analyserer og

formidler viden om utilsigtede hændelser. Opgaven lå tidligere i Sundhedsstyrelsen. Patient-

ombuddet overtog opgaven pr. 1. januar 2011 og fik samtidig opgaverne med at behandle

patientklager og ankesager om patienterstatning. Lovgivningen på området blev i den for-

bindelse justeret, og ifølge bemærkningerne til lovforslaget var intentionen bl.a., at Patient-

ombuddet skulle skabe et centralt overblik over den viden, som ligger i klagesystemet og

rapporteringssystemet. Det skulle medføre, at der kunne drages fuldt og sammenhængen-

de udbytte af denne viden, som skulle omsættes til bedre kvalitet til gavn for patienterne.

Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser er en forudsætning for, at lærings-

potentialet i de mange rapporteringer om utilsigtede hændelser udnyttes fuldt ud, fordi Pa-

tientombuddet kan identificere nationale tendenser, som den enkelte kommune og region

ikke har mulighed for at identificere.

Sundheds- og Ældreministeriet meddelte i august 2015, at det er besluttet, at ministeriets

organisering ændres fra den 1. januar 2016. Det indebærer, at Sundhedsstyrelsen deles op,

og at der bl.a. bliver etableret en ny styrelse for patientsikkerhed, som skal varetage Sund-

hedsstyrelsens tilsynsopgaver og Patientombuddets opgaver.

2. Formålet med undersøgelsen er at vurdere, om Patientombuddet skaber et centralt over-

blik over utilsigtede hændelser, så der kan drages fuldt og sammenhængende udbytte af

viden om disse, som kan omsættes til bedre sikkerhed til gavn for patienterne.

Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 1: Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

INTRODUKTION OG KONKLUSION

KONKLUSION

Rigsrevisionen vurderer samlet, at Patientombuddet ikke skaber et tilfredsstillende

centralt overblik over utilsigtede hændelser. Samtidig har Sundheds- og Ældremini-

steriet ikke tilstrækkeligt fokus på at følge op på, hvorvidt målet om, at Patientom-

buddet skulle skabe et centralt overblik, bliver indfriet.

Undersøgelsen viser, at rapporteringssystemet, som Patientombuddet anvender,

ikke understøtter, at ombuddet på en nem måde kan identificere de væsentligste

nationale udfordringer. Patientombuddet er nødt til at gennemgå rapporterne manu-

elt, hvilket betyder, at ombuddet kun gennemgår en begrænset del af rapporterne.

Derfor kan der være et stort læringspotentiale, som ikke bliver udnyttet. Det øger ri-

sikoen for, at Patientombuddet ikke bidrager med ny viden. Desuden har Patientom-

buddet kun meget begrænset viden om, hvorvidt ombuddets publikationer om util-

sigtede hændelser hjælper regioner og kommuner i deres arbejde med patientsik-

kerhed.

Undersøgelsen viser, at Sundhedsstyrelsen kun i et begrænset omfang har anvendt

data fra rapporter om utilsigtede hændelser i sit tilsynsarbejde. Patientombuddet og

Sundhedsstyrelsen er ved at undersøge muligheden for at anvende data om utilsig-

tede hændelser i tilsynsarbejdet.

Undersøgelsen viser, at Sundheds- og Ældreministeriet ikke gjorde sig tilstrækkeli-

ge overvejelser om, hvordan Patientombuddet skulle løse den opgave, som ombud-

det overtog fra Sundhedsstyrelsen i 2011. Ministeriet forholdt sig ikke til, at ramme-

betingelserne for opgaven ville ændre sig som følge af lovændringerne, og afstemte

herefter ikke løbende forventningerne med Patientombuddet til, hvordan ombuddet

skulle skabe et centralt overblik over utilsigtede hændelser. Ministeriet har ikke med-

virket til, at de fastlagte resultatmål bidrager til, at Patientombuddet indfrier målet om

at skabe et centralt overblik over utilsigtede hændelser.

Rigsrevisionen anbefaler:



at Patientombuddet afklarer, hvilke informationer i rapporteringerne og hvilke

funktionaliteter i rapporteringssystemet ombuddet har brug for, så systemet i

højere grad kan medvirke til at skabe et centralt overblik på en effektiv måde

at Sundheds- og Ældreministeriet, Patientombuddet og Sundhedsstyrelsen fast-

lægger, hvordan den nye styrelse for patientsikkerhed skal løse opgaven, så der

skabes et centralt overblik over utilsigtede hændelser, som kan bidrage til at for-

bedre patientsikkerheden.



Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 1: Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

INTRODUKTION OG KONKLUSION

1.2. Baggrund

3. Det overordnede mål med at rapportere utilsigtede hændelser er at forbedre patientsik-

kerheden og understøtte en sikkerhedskultur i sundhedsvæsenet, hvor man lærer af de

fejl, der bliver begået. Hensigten er, at viden om utilsigtede hændelser kan bruges til at

undgå lignende situationer i fremtiden til gavn for den næste patient.

4. Rigsrevisionen har selv taget initiativ til undersøgelsen i februar 2015.

Rigsrevisionen satte undersøgelsen i gang, fordi antallet af rapporterede utilsigtede hæn-

delser er steget markant gennem de seneste år. Utilsigtede hændelser har betydelige ne-

gative konsekvenser for de involverede patienter. Derfor er det vigtigt at forebygge utilsig-

tede hændelser, så de negative konsekvenser bliver mindre. Patientombuddet skal under-

støtte regionernes og kommunernes arbejde med at forebygge utilsigtede hændelser ved

at analysere rapporteringerne på tværs af regioner, kommuner mv. og videreformidle viden,

som kan bruges til læring på tværs.

Sundheds- og Ældreministeriet og Patientombuddet gennemførte i 2014 et serviceeftersyn

af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser, som skulle samle op på erfaringerne

fra ordningen og afdække behovet for at modernisere og målrette den. Der er imidlertid

væsentlige aspekter, som efter Rigsrevisionens opfattelse er underbelyste i serviceeftersy-

net. Det drejer sig især om Patientombuddets analyse af rapporteringerne og videreformid-

ling af viden. Serviceeftersynet forholder sig desuden ikke grundlæggende til, hvorvidt Pa-

tientombuddet skaber et centralt overblik over utilsigtede hændelser, som kan bidrage til

bedre kvalitet til gavn for patienterne.

Rapportering af utilsigtede hændelser

5. Siden den 1. januar 2004 har sundhedspersoner på offentlige sygehuse haft pligt til at

rapportere utilsigtede hændelser. Ordningen blev udvidet i september 2010, så den også

omfatter praksissektoren, apotekersektoren, det præhospitale område og den kommunale

sundhedssektor. Patienter og pårørende har kunnet rapportere på frivillig basis siden den

1. september 2011.

Rapporteringssystemet er et fortroligt og ikke-sanktionerende system. Det betyder bl.a., at

viden om rapportøren kun må gives videre til få udvalgte personer i den region, kommune

e.l., hvor hændelsen er blevet rapporteret. Formålet er at skabe tillid til systemet og tilskyn-

de, at hændelser bliver rapporteret.

Serviceeftersynet

viser bl.a.,

at rapporteringen af utilsigtede

hændelser spiller en vigtig

rolle for patientsikkerheden,

fordi den gør det muligt for

sundhedspersonalet at lære af

de fejl, der sker. Det fremhæ-

ves, at det er helt centralt at

have et rapporteringssystem

og en landsdækkende data-

base, der understøtter en læ-

ringskultur på alle niveauer, og

som kan identificere årsager til

utilsigtede hændelser.

Serviceeftersynet peger også

på, at systemet med fordel kan

forbedres og indsatsen målret-

tes for at få større effekt. An-

befalingerne omhandler tema-

erne:



rollefordeling og samarbejde



omfanget af rapporteringer



anvendelse af data og ano-

nymitet



tekniske aspekter.

Rapporteringspligten

omfat-

ter både hændelser, som en

rapporteringspligtig person

selv er impliceret i, og hændel-

ser, som den pågældende ob-

serverer hos andre sundheds-

personer mfl.

Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 1: Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

INTRODUKTION OG KONKLUSION

6. Figur 1 viser, hvordan antallet af rapporterede hændelser fordelt på forskellige områder

har udviklet sig, fra rapporteringssystemet blev etableret i 2004.

Figur 1. Udviklingen i rapporterede hændelser i perioden 2004-2014

200.000

150.000

100.000

50.000

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

Offentlige sygehuse

Andre regionale

Kommuner

I alt

Privathospitaler og hospicer

Note: Figuren viser antallet af afsluttede sager, dvs. antallet af rapporter, som er blevet sagsbehand-

let decentralt og sendt til Patientombuddet.

Kommuner

omfatter: den kommunale tandpleje, forebyggelsescentre, hjemmeplejen, hjemme

sygeplejen, kommunelæger, misbrugsbehandling, plejeboliger, sociale botilbud, sundheds- og

sygeplejecentre, sundhedsplejersker, tilbud til borgere med handicap, træning og andet. Stør-

stedelen kommer fra plejeboliger.

Andre regionale

omfatter: apoteker, praktiserende jordemødre, praktiserende læger (almen

praksis), praktiserende speciallæger, præhospital og ambulancer, psykologer, regionale botil-

bud, tandlæger og tandplejere, terapeuter og kiropraktorer og vagtlægeordningen. Størstede-

len kommer fra regionale botilbud og praktiserende læger.

Kommuner, privathospitaler og hospicer

andre regionale

blev omfattet af rapporteringsord-

ningen fra den 1. september 2010. Systemet blev taget trinvist i brug frem mod september

2011 på grund af tekniske udfordringer, da Patientombuddet skulle implementere et nyt rap-

porteringssystem.

Kilde: Rigsrevisionen på baggrund af data fra Patientombuddet.

Det fremgår af figur 1, at der har været en generelt stigende tendens i det samlede antal

rapporteringer af utilsigtede hændelser, som er steget fra ca. 6.000 i 2004 til ca. 167.000 i

2014. Fra 2010 steg antallet af rapporteringer markant som følge af, at ordningen blev ud-

videt til bl.a. at omfatte kommunerne, som nu bidrager med størstedelen af rapporteringer-

ne. Antallet af rapporteringer fra de offentlige sygehuse har været støt stigende, og antallet

af rapporteringer fra kommunerne er steget markant siden 2010. Der har været en lille stig-

ning i antallet af rapporteringer fra andre regionale aktører, men antallet udgør kun en me-

get begrænset andel af rapporteringerne. Også privathospitaler og hospicer bidrager kun

med et meget begrænset antal rapporteringer.

Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 1: Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

INTRODUKTION OG KONKLUSION

7. Regioner og kommuner samler og følger op på utilsigtede hændelser inden for deres eget

område, inden de sender rapporteringerne videre til Patientombuddet, hvor alle rapporterin-

gerne samles. Der foregår således lokalt et stort arbejde med de utilsigtede hændelser. Det

er også lokalt på fx hospitalerne, at viden fra rapporteringerne skal omsættes til læring, som

kan bidrage til at forbedre patientsikkerheden. Figur 2 viser, hvordan sagsforløbet er for de

rapporterede utilsigtede hændelser.

Figur 2. Eksempel på sagsbehandlingsforløb for rapportering og formidling af information om

utilsigtede hændelser

HOSPITALER

Formidling

af information

PATIENTOMBUDDET

Rapporte-

ringer

Rapporte-

ringer

Formidling

af information

REGIONER

Formidling

af information

Kilde: Rigsrevisionen på baggrund af oplysninger fra Patientombuddet.

Det fremgår af figur 2, at forløbet kan starte med, at en sundhedsperson indtaster en util-

sigtet hændelse i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD). Den indrapporterede hæn-

delse sendes automatisk via DPSD videre til en decentral sagsbehandler, fx en risikoma-

nager i regionen. Nogle steder skal rapporteringen igennem flere led lokalt. Fx kan et ho-

spital både have risikomanagere på afdelingerne og centralt, som skal behandle rapporten,

inden den sendes til en regional risikomanager. Arbejdet kan være delt forskelligt mellem

risikomanagerne. Risikomanagerne skal bl.a. tjekke, at rapporteringen indeholder de rele-

vante data, og behandle og afslutte sagen. Risikomanagerens opgaver kan omfatte analy-

ser af hændelser og årsager, som fx kan indgå i ledelsesinformation på den afdeling, hvor

hændelsen er sket. Herefter sendes data videre til Patientombuddet, som samler og analy-

serer data fra alle regioner, kommuner, patienter mv. og formidler information på baggrund

af data.

Patientombuddets læringsopgave

8. Patientombuddet administrerer rapporteringssystemet og skal på baggrund af viden fra

rapporteringerne understøtte læringen i sundhedsvæsenet – det er én af Patientombuddets

kerneopgaver. I den forbindelse skal Patientombuddet også inddrage viden fra Patientom-

buddets øvrige kerneopgaver: behandling af klager og behandling af ankesager fra patien-

ter om erstatning inden for det danske sundhedsvæsen.

risikomanager

er en kvali-

tetskonsulent med ansvar for

patientsikkerhedsarbejdet, her-

under at følge op på utilsigtede

hændelser. De fleste regioner

og kommuner har både én el-

ler flere centralt placerede risi-

komanagere og en række de-

centrale risikomanagere.

Patientombuddet behandler

klager

fra patienter over den

faglige behandling i sundheds-

væsenet og klager om tilside-

sættelse af patientrettigheder,

fx retten til frit og udvidet syge-

husvalg.

Patientombuddet behandler

ankesager,

hvor patienter kla-

ger over afgørelser om erstat-

ning for fx skader, som er på-

ført ved behandling i sundheds-

væsenet. Patientombuddet se-

kretariatsbetjener Ankenævnet

for Patienterstatningen, som

træffer afgørelserne.

Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 1: Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

INTRODUKTION OG KONKLUSION

9. Før 2011 var det Sundhedsstyrelsen, som administrerede rapporteringssystemet for util-

sigtede hændelser. Sundhedsstyrelsen gennemgik og analyserede også rapporteringerne

og formidlede viden herfra. Patientombuddet overtog opgaven, da Patientombuddet blev

oprettet den 1. januar 2011. Der blev budgetteret med, at Patientombuddets udgifter skulle

svare til Sundhedsstyrelsens udgifter til samme opgave i årene før – ca. 4,7 mio. kr. (2015-

priser), hvilket svarede til 4 årsværk til læringsaktiviteter og overhead til fællesfunktioner.

Budgettet for 2015 er 5 mio. kr. (2015-priser), og antallet af årsværk er steget til ca. 4,4 i

2015. Patientombuddet har ikke mulighed for at flytte resurser til læringsopgaven fra klage-

og erstatningsområdet, fordi området primært er takstfinansieret.

Patientombuddet har oplyst, at en del af resurserne går til at gennemgå og analysere rap-

porteringer og formidle information om utilsigtede hændelser via publikationer, undervis-

ning mv. Derudover går en del af resurserne til at udvikle og administrere rapporteringssy-

stemet, herunder også at servicere brugere. Læringsopgaven omfatter også en række min-

dre opgaver, bl.a. at behandle henvendelser om fx lovfortolkning og internationalt arbejde.

1.3. Revisionskriterier, metode og afgrænsning

Revisionskriterier

10. Formålet med undersøgelsen er at vurdere, om Patientombuddet har det nødvendige

centrale overblik over utilsigtede hændelser. I den forbindelse har vi set på, hvordan Patient-

ombuddet arbejder med at indsamle, analysere og formidle viden om utilsigtede hændel-

ser. Vi har desuden set på, om Patientombuddet og Sundhedsstyrelsen understøtter hin-

andens opgavevaretagelse gennem et tæt samarbejde.

11. Undersøgelsens revisionskriterier er baseret på gældende love og regler samt bemær-

kningerne fra fremsættelsen af lovforslaget, der fastsætter, hvordan Patientombuddet skal

arbejde med rapporteringer om utilsigtede hændelser.

Ifølge bemærkningerne til lovforslaget ville samlingen i Patientombuddet af klager og rappor-

teringer om utilsigtede hændelser skabe et centralt overblik over den viden, som ligger i kla-

gesystemet og rapporteringssystemet. Det skulle medføre, at der kunne drages fuldt og sam-

menhængende udbytte af denne viden. Patientombuddet fik dermed en central rolle med at

videreformidle den viden og læring, som kan uddrages af patienternes klager og rapporte-

ringerne af utilsigtede hændelser, der kan omsættes til bedre kvalitet til gavn for patienterne.

Bemærkningerne til lovforslaget indebærer efter vores opfattelse, at Patientombuddet skal

analysere rapporteringer om utilsigtede hændelser på en måde, der skaber et centralt over-

blik over hændelserne og inddrage viden fra klageområdet. Det betyder efter vores opfat-

telse, at Patientombuddet skal samle de tilgængelige data om utilsigtede hændelser og iden-

tificere og analysere nationale perspektiver og tendenser og dermed skabe viden, som re-

gioner og kommuner ikke selv har mulighed for at skabe. Patientombuddet skal desuden

videreformidle viden om utilsigtede hændelser på en relevant og anvendelig måde, der un-

derstøtter læring og i sidste ende kommer patienterne til gavn.

I relation til ministeriet er kriterierne baseret på Finansministeriets pjece ”Strategisk styring

med resultater i fokus” fra september 2014. Det fremgår bl.a., at styringsrelationen mellem

departement og styrelse skal bygge på en flerårig strategisk målsætning, og at der skal op-

stilles få, klare mål for styrelsernes kerneopgaver. Desuden skal der være en dialog på tople-

derniveau, hvor forventninger til retning og opfølgning bliver afstemt.

Ifølge

Sundhedslovens § 199

skal Patientombuddet modta-

ge rapporteringer fra regions-

rådet og kommunalbestyrelsen

om utilsigtede hændelser og

analysere og formidle viden til

sundhedsvæsenet. Ombuddet

skal desuden stille rapporterin-

gerne til rådighed for Sundhed-

sstyrelsen.

Lovforslaget

blev fremsat den

3. marts 2010 i lovforslag nr.

130: Forslag til lov om ændring

af lov om klage- og erstatnings-

adgang inden for sundheds-

væsenet, lov om autorisation

af sundhedspersoner og om

sundhedsfaglig virksomhed,

sundhedsloven og forskellige

andre love.

Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 1: Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

INTRODUKTION OG KONKLUSION

Metode

12. Undersøgelsen er baseret på gennemgang af materiale fra Patientombuddet, Sund-

heds- og Ældreministeriet og Sundhedsstyrelsen. Materialet omfatter bl.a. strategier, ar-

bejdsplaner, årsrapporter, publikationer fra Patientombuddet, samarbejdsaftaler og referater

fra diverse mødefora. Vi har desuden holdt bilaterale møder med alle aktører og interviewet

6 centrale risikomanagere (fordelt på de 5 regioner), som arbejder med at drage læring fra

rapporteringer om utilsigtede hændelser i sygehussektoren. Formålet med interviewene var

at få indblik i, hvordan risikomanagerne vurderer materialer og aktiviteter fra Patientombud-

det. De anvendte metoder er uddybet i bilag 1.

Revisionen er udført i overensstemmelse med god offentlig revisionsskik, jf. boks 1.

BOKS 1. GOD OFFENTLIG REVISIONSSKIK

God offentlig revisionsskik er baseret på de grundlæggende revisionsprincipper i rigsrevisionernes

internationale standarder (ISSAI 100-999).

Afgrænsning

13. Vi har i undersøgelsen særligt fokus på Patientombuddets arbejde med utilsigtede hæn-

delser, fra Patientombuddet blev oprettet pr. 1. januar 2011 og frem til juni 2015.

Undersøgelsens fokus er på Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser, herunder

hvordan Patientombuddet indsamler, analyserer og formidler viden om utilsigtede hændel-

ser.

Vi har i denne undersøgelse afgrænset os fra at se på det arbejde med utilsigtede hændel-

ser, som foregår i regionerne og kommunerne, hvor viden fra rapporteringerne omsættes

til læring og implementeres i det daglige arbejde.

Sundhedsstyrelsen kan bruge informationer for rapporteringssystemet, bl.a. i styrelsens

vejledningsarbejde. Styrelsens vejledninger fungerer som en slags minimumskrav til, hvor-

dan sundhedspersoner skal udføre udvalgte sundhedsfaglige opgaver. Patientombuddet

udarbejder ikke vejledninger, da denne opgave ligger hos Sundhedsstyrelsen, som er øver-

ste sundhedsfaglige myndighed. Patientombuddet kan dog ud fra viden om utilsigtede hæn-

delser komme med anbefalinger, som sundhedspersoner kan vælge at følge. Derfor har vi

undersøgt, om Sundhedsstyrelsen får de nødvendige informationer, og om Patientombud-

det og Sundhedsstyrelsen koordinerer anbefalinger og vejledninger. Vi har også undersøgt,

hvordan Sundhedsstyrelsen fremover planlægger at inddrage viden fra rapporteringssyste-

met i deres tilsyn. Vi har ikke undersøgt, hvordan Sundhedsstyrelsen varetager sine opga-

ver i relation til fx tilsynet.

14. Bilag 2 indeholder en ordliste, der forklarer udvalgte ord og begreber.

Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 1: Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

PATIENTOMBUDDETS ARBEJDE MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER

2. Patientombuddets arbejde med utilsigtede

hændelser

2.1. Patientombuddets indsamling, analyse og formidling af viden

15. Vi har undersøgt, hvordan Patientombuddet indsamler data om utilsigtede hændelser,

analyserer disse og omsætter det til information i form af bl.a. læringsaktiviteter. Patient-

ombuddet skal skabe et centralt overblik over utilsigtede hændelser, så læringspotentialet i

de mange rapporteringer om utilsigtede hændelser udnyttes fuldt ud. Det forudsætter, at

Patientombuddet indsamler og analyserer rapporteringer om utilsigtede hændelser på en

måde, som gør det muligt at identificere nationale udfordringer. Den viden, som Patientom-

buddet finder, skal videreformidles på en relevant og anvendelig måde, der understøtter

læring og i sidste ende kommer patienterne til gavn.

Patientombuddets indsamling af data

16. Patientombuddet indsamler rapporteringer gennem rapporteringssystemet. Rapporte-

ringssystemet er designet til at understøtte lokal og national læring. Derfor er data primært

kvalitative, hvor der er lagt stor vægt på, at den utilsigtede hændelse er beskrevet så ud-

førligt som muligt, idet det derved er muligt at få viden om, hvor i processen hændelsen er

opstået. I boks 2 er vist et eksempel på, hvordan en sundhedspersons rapportering af en

utilsigtet hændelse ser ud i systemet.

BOKS 2. EKSEMPEL PÅ HÆNDELSE

Hændelsesbeskrivelse:

”Kaldt til dårlig patient i modtagelsen med høj puls og lavt blodtryk. Ringede efter anæstesisyge-

plejerske. Akutsygeplejersken var ved at afløse på en stue. Jeg ventede i 10 min. på sygeplejer-

sken. I ventetiden nåede patienten at få hjertestop, der blev startet relevant behandling med hjer-

temassage og stødt 1 gang. Herefter havde patienten sinusrytme og vågnede op”.

Konsekvens:

”Pga. ventetid fik patienten hjertestop. Dette kunne have været fatalt. Han aspirerede også, og

dette kunne også bidrage til yderligere komplikationer og liggetid”.

Forslag til forebyggelse:

”Nok personale på arbejde til at kunne passe både den daglige drift på operationsgangen og de akut-

te situationer, der måtte opstå. Det elektive program bør ikke gå forud for det akutte. Der bør ikke væ-

re så meget pres på personalet, så de ikke kan nå deres opgaver, særligt de akutte”.

Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 1: Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

PATIENTOMBUDDETS ARBEJDE MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER

17. Rigsrevisionens undersøgelse viser, at Patientombuddet har begrænsede muligheder

for at trække statistiske data, fordi de indrapporterede data primært er kvalitative. Patient-

ombuddet har oplyst, at det er muligt at trække nogle statistiske data som fx, hvor mange

utilsigtede hændelser der involverer medicin, hvor mange utilsigtede hændelser har med-

ført, at patienten døde, var alvorlig for patienten etc. Rapporteringerne er desuden gruppe-

ret i forskellige kategorier, fx ”behandling og pleje”, ”infektion” og ”patientuheld, herunder

bl.a. fald og brandskader”.

18. Det er efter Rigsrevisionens opfattelse problematisk, at det nuværende system gør det

særdeles vanskeligt for Patientombuddet at skabe et centralt overblik over årsagerne til de

utilsigtede hændelser, fordi data primært er kvalitative, og kategorierne ikke nødvendigvis

afspejler, hvad årsagen til hændelserne har været. Derfor anbefaler Rigsrevisionen, at Pa-

tientombuddet afklarer, hvordan systemet i højere grad kan medvirke til at skabe et centralt

overblik. Det kan fx være, at det kunne være relevant at have nogle andre kategorier, som

er mere fokuseret på årsager, eller nogle andre funktionaliteter i systemet, som understøt-

ter, at Patientombuddet kan få viden om årsager.

Sundheds- og Ældreministeriet har oplyst, at Patientombuddet som led i opfølgningen på

serviceeftersynet er i gang med at drøfte med brugerne, hvordan de tekniske aspekter i

rapporteringssystemet kan forbedres.

Patientombuddets analyse af data

19. Det er ikke muligt med det nuværende rapporteringssystem at trække lister, som viser,

hvilke hændelser det er nødvendigt, at Patientombuddet fokuserer på. I stedet skal Patient-

ombuddet gennemgå rapporterne manuelt, når ombuddet analyserer data. Med i alt ca.

167.000 rapporter i 2014 er det ikke muligt for Patientombuddet at gennemgå samtlige rap-

porter.

Figur 3 viser fordelingen af hændelser med og uden medicinering fordelt efter alvorlighed,

og hvilke rapporteringer Patientombuddet gennemgår systematisk.

Figur 3. Fordelingen af hændelser fra 2014 efter alvorlighed

70.000

60.000

50.000

40.000

30.000

20.000

10.000

Blank/ukendt

Uden medicin

Ingen skade

Med medicin

Mild

Moderat

Alvorlig

Dødelig

De rapporteringer, som

Patientombuddet gennemgår

systematisk

Kilde: Rigsrevisionen på baggrund af data fra Patientombuddet.

Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 1: Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

PATIENTOMBUDDETS ARBEJDE MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER

Det fremgår af figur 3, at de fleste hændelser ikke medfører skade på patienten, og at rela-

tivt mange hændelser bliver kategoriseret som milde. Hændelser, der er kategoriseret som

moderate, alvorlige eller dødelige, udgør en relativt lille del af det samlede antal hændelser.

Figuren viser, at Patientombuddet kun systematisk gennemgår ca. 7.400 hændelser om året,

svarende til ca. 4,5 % af rapporterne. Patientombuddet gennemgår alle dødelige hændelser

samt moderate og alvorlige hændelser, der involverer medicinering. Patientombuddet har

oplyst, at mønsteret har været det samme i tidligere år.

20. Da Patientombuddet ikke har mulighed for selv at gennemgå samtlige rapporter, læg-

ger ombuddet stor vægt på, at den viden, der ligger gemt i datagrundlaget, bliver brugt på

anden vis. Det kan fx være i samarbejde med sundhedsvæsenets aktører og forskerser-

vice. Resultatet af samarbejdet kan være en rapport eller videnskabelig artikel, hvor utilsig-

tede hændelser er blevet analyseret. I 2014 blev der gennemgået ca. 20.000 hændelser

med hjælp fra bl.a. forskere.

21. Patientombuddet udarbejder en plan over temaer, som kunne være relevante at analy-

sere nærmere. Rapporteringssystemet understøtter ikke, at Patientombuddet på en nem

måde kan identificere de væsentligste nationale udfordringer og dermed, hvilke temaer om-

buddet bør have fokus på. Derfor får Patientombuddet primært inspiration til temaer fra de

rapporter, som ombuddet har gennemgået manuelt. Derudover kan temaer til analyser og-

så blive sat på planen som følge af, at det er et område, som Patientombuddet ikke har set

så meget på i forhold til utilsigtede hændelser, fx psykiatriområdet.

Det er Patientombuddets opfattelse, at det er regionerne, kommunerne mv., der har indblik

i, hvilke utilsigtede hændelser ombuddet bør analysere og prioritere, fordi regionerne og

kommunerne analyserer deres egne rapporteringer, før de kommer til ombuddet. Patient-

ombuddet søger derfor inspiration til temaer hos Det Nationale Forum, hvor regionerne og

kommunerne deltager. Patientombuddet forventer derfor, at Det Nationale Forum dels kom-

mer med konkrete forslag til temaer, der bør indgå i de fremadrettede analyser, dels forhol-

der sig til, om ombuddets foreslåede temaer har det rette indhold.

Vores gennemgang af referater fra Det Nationale Forum viser dog, at det er meget begræn-

set, hvad Det Nationale Forum bidrager med. Af samme årsag har Patientombuddet i for-

året 2015 – som led i opfølgningen på serviceeftersynet – oprettet Fagligt Forum. Forum-

met bistår Patientombuddet og Det Nationale Forum med faglig sparring om læringsaktivite-

ter og skal bl.a. stille forslag til emner, der bør belyses nationalt, og drøfte det faglige udbyt-

te af læringsaktiviteterne.

Det er Patientombuddets opfattelse, at ombuddet gennem dialogen med regioner og kom-

muner skaber et overblik over væsentlige nationale mønstre og tendenser med betydning

for patientsikkerheden.

Det er Rigsrevisionens opfattelse, at dialogen med regioner og kommuner skal være struk-

tureret og systematisk, hvis den skal skabe et overblik over væsentlige nationale mønstre

og tendenser. Dialogen med regioner og kommuner foregår primært gennem Det Natio-

nale Forum og Fagligt Forum, og når Patientombuddet holder foredrag/undervisning. Rigs-

revisionens gennemgang af materiale fra Patientombuddet viste, at det er begrænset, hvad

Det Nationale Forum bidrager med, og at det forekommer tilfældigt, hvilke emner der bliver

taget op ved foredrag eller undervisning. Derfor er det Rigsrevisionens opfattelse, at dialo-

gen med regioner og kommuner ikke er tilstrækkeligt struktureret og systematisk til, at der

kan skabes et overblik.

Det Nationale Forum

blev op-

rettet i 2011 og har bl.a. til op-

gave at bistå Patientombuddet

med faglig sparring på det stra-

tegiske niveau, virke som de-

bat- og udviklingsforum for Pa-

tientombuddets strategi og vi-

sioner på læringsområdet, drøf-

te fokusområder for læring og

udviklingsinitiativer og foreslå

særlige indsatsområder for Pa-

tientombuddets udmeldinger.

Der er repræsentanter fra:

Regionerne, kommunerne,

Sundhedsstyrelsen, Patienter-

statningen, Institut for Kvalitet

og Akkreditering i Sundheds-

væsenet, Danske Patienter,

Dansk Sygeplejeråd, FOA,

Brancheforeningen for privat-

hospitaler og klinikker, Læge-

foreningen, Dansk Selskab for

Patientsikkerhed, Danske Re-

gioner, KL og Danske Handi-

caporganisationer.

Fagligt Forum

består af re-

præsentanter fra regionerne,

kommunerne, almen praksis,

de praktiserende speciallæger,

de private sygehuse, Dansk

Selskab for Patientsikkerhed,

Sundhedsstyrelsen, Patient-

ombuddet og patientrepræsen-

tanter udpeget af Danske Pa-

tienter og Danske handicapor-

ganisationer.

Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 1: Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

PATIENTOMBUDDETS ARBEJDE MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER

22. Patientombuddet har oplyst, at når ombuddet har udvalgt et tema, sker den konkrete

analyse ved, at ombuddet fastlægger en række søgeord, som gør, at det er muligt at søge

afgrænset i DPSD. Dermed bliver antallet af rapporter, som Patientombuddet skal gennem-

gå manuelt, indsnævret. Derudover indhenter Patientombuddet også på udvalgte områder

viden fra klage- og erstatningsområdet om det pågældende tema, hvor klage- og erstatnings-

området udarbejder et skriftligt bidrag.

23. Det er Rigsrevisionens opfattelse, at Patientombuddet ikke systematisk afdækker kriti-

ske sammenhænge og mønstre i data, som kan bidrage med ny viden til regionerne og

kommunerne. Patientombuddet gennemgår kun de mest alvorlige hændelser manuelt, og

der er stor sandsynlighed for, at regionerne og kommunerne allerede har analyseret disse

hændelser. Dertil kommer, at Patientombuddet ikke har et system, som understøtter, at

ombuddet på en nem måde kan identificere de væsentligste nationale udfordringer. Derfor

er der stor risiko for, at Patientombuddet ikke i tilstrækkelig grad udnytter det læringspoten-

tiale, der er i rapporteringerne.

Patientombuddets formidling af viden

24. De primære modtagere af Patientombuddets formidling af viden om utilsigtede hændel-

ser er regioner og kommuner, som skal bruge denne viden til at forebygge utilsigtede hæn-

delser fremover.

25. Patientombuddet overtog opgaven med at udgive en række publikationer fra Sundheds-

styrelsen og har overordnet set arbejdet med de samme formidlingsformer.

Patientombuddet har oplyst, at ombuddet siden 2011 har haft en målsætning om at nedprio-

ritere publikationerne og optrappe undervisningen, da regionerne og kommunerne efterspør-

ger mere undervisning, fordi det har god effekt og spreder viden.

26. Tabel 1 giver et overblik over Patientombuddets formidlingsformer og fordelingen af dem.

Tabel 1. Patientombuddets brug af formidlingsformer i perioden 2011-2014

(Antal)

2011

OBS-meddelelser og advarsler

Korte og fokuserede beskrivelser af risici, som kræver opmærksomhed og hurtig

reaktion.

Temarapporter

Mere omfattende og uddybende afdækning af problemstillinger inden for udvalgte

patientsikkerhedstemaer.

Nyhedsbreve

Beskrivelser af antallet af rapporterede utilsigtede hændelser, udvalgte emner og

andre aktiviteter.

Årsberetning for Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)

Opgørelser over utilsigtede hændelser fordelt på hændelseskategorier og aktør-

grupper samt opsummering af Patientombuddets læringsaktiviteter for det givne år.

Listen over risikosituationslægemidler

Liste over identificerede sammenhænge mellem udvalgte lægemidler, situationer og

utilsigtede hændelser.

Temadage

Seminarer med oplæg om udvalgte temaer fra relevante aktører, bl.a. Patientombuddet.

Foredrag/undervisning

Oplæg om fx rapporteringssystemet, diagnostiske fejl og risikostyring, herunder

analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser, klager og erstatningssager.

Kilde: Rigsrevisionen på baggrund af data fra Patientombuddet.

2012

2013

2014

Opdateres årligt

Ca. 50

Ca. 60

Ca. 40

Ca. 30

Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 1: Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

PATIENTOMBUDDETS ARBEJDE MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER

Det fremgår af tabel 1, at antallet af OBS-meddelelser og advarsler i perioden 2011-2014

har ligget på ca. 4 om året på nær i 2013, hvor der blev udarbejdet 7 OBS-meddelelser og

advarsler. Nyhedsbreve og årsberetning har ligget stabilt på henholdsvis 4 og 1 om året i

hele perioden. Patientombuddet har holdt 1-2 temadage hvert år med undtagelse af 2011.

Det fremgår også af tabel 1, at antallet af temarapporter har varieret fra 3 i 2011 til 5 i 2013

for herefter at falde til 2 i 2014, mens antallet af foredrag/undervisning overordnet set har

været faldende fra ca. 50 i 2011 til ca. 30 i 2014, til trods for Patientombuddets målsætning

om at nedprioritere publikationerne til fordel for undervisning.

Efterspørgsel fra modtagerne

27. Patientombuddet gennemførte i 2012 og 2013 en brugerundersøgelse om risikomana-

gernes holdning til ombuddets publikationer. Patientombuddet konkluderede, at besvarel-

serne tegnede et billede af tilfredshed, men at risikomanagerne omvendt ikke mente, at

publikationerne førte til konkrete ændringer eller omtale i organisationerne. Besvarelserne

tegnede ikke et entydigt billede af, hvad der skal til, for at Patientombuddets publikationer i

højere grad kan bidrage til relevante ændringer i organisationerne til gavn for patienterne.

Resultaterne af brugerundersøgelserne blev ikke offentliggjort, fordi Patientombuddet ikke

mente, de egnede sig til det.

Patientombuddet oplyser dog, at ombuddet i Det Nationale Forum har fået positive tilbage-

meldinger på de temarapporter, der er udgivet i de senere år på medicineringsområdet. Iføl-

ge Patientombuddet har nogle fra målgrupperne meldt tilbage, at de anvender publikationer-

ne, og at det også kan være gavnligt for regionernes og kommunernes patientsikkerheds-

arbejde, at ombuddet beskriver allerede kendte problemstillinger.

28. Det fremgår af serviceeftersynet fra juni 2014, at Danske Regioner og KL ønsker, at

læring i højere grad skal formidles gennem løsningsforslag og ved at udveksle idéer og ini-

tiativer, og at de regionale og kommunale aktører ønsker adgang til at se hændelser på tværs

af sektorer. Det blev derfor bl.a. anbefalet, at regioner og kommuner inddrages mere, når

Patientombuddet udarbejder publikationer. Temarapporten om observation af patienter på

sygehuse fra 2014 bliver fremhævet af flere risikomanagere som god, bl.a. fordi den under-

støttede de tiltag, regionerne selv var i gang med, og gav inspiration til løsningsforslag, fordi

regionerne var blevet inddraget. Patientombuddet har oplyst, at ombuddet fremadrettet vil

inddrage bl.a. regioner og kommuner, når ombuddet udarbejder publikationer.

Hovedformålet med

evaluerin-

gen af sundhedsvæsenets

patientklagesystem

var at

belyse, om lovændringerne i

forbindelse med oprettelsen af

Patientombuddet og det nye

patientklagesystem har virket

efter hensigten, herunder om

de har skabt bedre forudsæt-

ning for læring.

Sundheds- og Ældreministeriet fik et konsulentfirma til at evaluere patientklagesystemet.

Det fremgår af rapporten fra februar 2015, at der ikke foregår tilstrækkelig læring på tværs

af sygehuse og regioner, på trods af at det var tanken, at Patientombuddet skulle bidrage

med at forbedre denne læring. Ifølge evalueringen bliver Patientombuddets publikationer

ikke anvendt systematisk, og de har ikke altid den efterspurgte kvalitet.

29. Rigsrevisionens interviews med regionernes centrale risikomanagere viser, at risiko-

managerne vurderer, at Patientombuddets publikationer ikke fører til konkrete ændringer,

men det er uklart, hvilke læringsaktiviteter risikomanagerne ønsker i stedet for. Risikoma-

nagerne peger på, at Patientombuddets publikationer generelt ikke bidrager med så meget

ny viden. Fx beskriver temarapporterne ofte kendte problemstillinger.

Anbefalinger

30. Regionernes risikomanagere har oplyst, at det er nyttigt, at Patientombuddets materiale

indeholder anbefalinger. De fleste af risikomanagerne tilkendegav dog, at anbefalingerne

kunne være bedre – fx mindre overordnede, mere konkrete, mere handlings- og løsnings-

orienterede. Flere af risikomanagerne nævnte, at anbefalingerne er blevet bedre over tid.

Det hænger bl.a. sammen med, at Patientombuddet er begyndt at inddrage aktørerne mere.

Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 1: Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

PATIENTOMBUDDETS ARBEJDE MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER

31. Rigsrevisionens gennemgang af Patientombuddets OBS-meddelelser og temarappor-

ter viser, at de fleste indeholder en form for anbefaling. Anbefalingerne indledes ofte med:

”Patientombuddet opfordrer til …”, ”Sundhedspersonale bør …”, eller ”Patientombuddet an-

befaler …”. Anbefalingerne går oftest på, at sundhedspersoner skal ”være opmærksomme

på …”, men kan også gå på at ”øge fokus på …”, eller ”at det lokalt skal vurderes, om der

er behov for …”. Boks 3 viser eksempler på anbefalinger fra OBS-meddelelser og tema-

rapporter.

BOKS 3. EKSEMPLER PÅ ANBEFALINGER

”Sundhedspersonale

bør være opmærksomme på, at svær dehydrering kan være årsag til fx fald,

svimmelhed og konfusion hos især ældre.”

– fra OBS-meddelelsen ”Dehydrering overses”.

”For

at sikre, at patienterne får udleveret korrekt medicin på apoteket, gør Patientombuddet op-

mærksom på, at håndskrevne recepter skal være læsbare.”

– fra OBS-meddelelsen ”Risiko for for-

veksling af Truxal med anden medicin”.

”Det

anbefales derfor at have fokus på sikkerhed i administrationen, herunder sørge for at medicin-

håndtering, så vidt det er muligt, kan foregå uforstyrret.”

– fra temarapporten ”Behandling med insu-

lin – identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag”.

”I situationer, hvor der kan forventes problemer med medicinsk udstyr, bør det på forhånd planlæg-

ges, hvad der skal gøres.”

– fra temarapporten ”Medicinsk udstyr”.

32. Patientombuddet har oplyst, at ombuddet altid forsøger at gøre anbefalingerne så kon-

krete som muligt. Patientombuddet har gjort opmærksom på, at ombuddet har begrænsede

muligheder for at komme med anbefalinger, da Sundhedsstyrelsen er øverste sundheds-

faglige myndighed, og de anbefalinger, der kan gengives fra de rapporterede utilsigtede

hændelser, kan blive for lokalt betinget.

Der er efter Rigsrevisionens opfattelse behov for, at Patientombuddet fremadrettet arbejder

på at gøre anbefalingerne mere løsnings- og handlingsorienterede, så de kan give værdi til

regionernes og kommunernes arbejde med utilsigtede hændelser.

Resultater

33. Undersøgelsen viser, at det er særdeles vanskeligt for Patientombuddet at skabe et cen-

tralt overblik over årsagerne til de utilsigtede hændelser, fordi data primært er kvalitative, og

kategorierne ikke nødvendigvis afspejler, hvad årsagen til hændelserne har været. Rapporte-

ringssystemet understøtter ikke, at Patientombuddet på en nem måde kan identificere de

væsentligste nationale udfordringer og dermed, hvilke temaer ombuddet bør have fokus på.

I stedet er Patientombuddet nødt til at gennemgå rapporterne manuelt. Selv om Patientom-

buddet gennemgår de mest alvorlige hændelser, kan der potentielt være et stort læringspo-

tentiale i de rapporter, som ombuddet ikke gennemgår. Det har Patientombuddet begræn-

sede muligheder for at identificere med det nuværende system. Det øger risikoen for, at

Patientombuddet ikke bidrager med ny viden. Derfor anbefaler Rigsrevisionen, at Patient-

ombuddet afklarer, hvilke informationer i rapporteringerne og funktionaliteter i systemet om-

buddet har brug for for at kunne få succes med at skabe et centralt overblik på en effektiv

måde.

Undersøgelsen viser også, at det er vanskeligt at tegne et entydigt billede af, hvad de pri-

mære modtagere af Patientombuddets aktiviteter efterspørger. Det gør det vanskeligt for

Patientombuddet at sikre, at ombuddets arbejde giver værdi til regionernes og kommuner-

nes arbejde med utilsigtede hændelser.

Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 1: Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

PATIENTOMBUDDETS ARBEJDE MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER

2.2. Sundheds- og Ældreministeriets styring og Patientombuddets samarbejde

med Sundhedsstyrelsen

34. Vi har undersøgt, hvordan Sundheds- og Ældreministeriet styrer Patientombuddets ak-

tiviteter, og hvordan Patientombuddet samarbejder med Sundhedsstyrelsen.

35. Det er efter Rigsrevisionens opfattelse vigtigt, at det bliver afklaret, hvordan opgaver og

ansvar skal være fordelt, når opgaver flyttes mellem styrelser. Ellers kan der opstå tvivl om,

hvem der har hvilke opgaver og ansvaret for disse. I den forbindelse spiller Sundheds- og

Ældreministeriet en væsentlig rolle, idet det er ministeriets ansvar at sikre, at snitfladen er

klar. Det er desuden vigtigt, at der er en fokuseret styringsrelation mellem Sundheds- og Æl-

dreministeriet og Patientombuddet. Relationen skal understøttes af få, klare mål for Patient-

ombuddets kerneopgaver og dialog om bl.a. forventninger til retning og opfølgning.

Samarbejdet mellem Patientombuddet og Sundhedsstyrelsen

36. Vores gennemgang af materiale fra Patientombuddet og Sundhedsstyrelsen viser, at om-

buddet udveksler information med styrelsen om de utilsigtede hændelser, der involverer me-

dicin og medicinsk udstyr. Derudover bliver anbefalinger og vejledninger koordineret for at

undgå, at der er uoverensstemmelse mellem Patientombuddets og Sundhedsstyrelsens ud-

meldinger inden for samme område.

37. Sundhedsstyrelsen har mulighed for selv at søge i DPSD. Sundhedsstyrelsen har op-

lyst, at det sker indimellem, men ikke så ofte. Sundhedsstyrelsen har oplyst, at udfordringen

ved at bruge data fra DPSD er, at data ikke altid giver den fornødne information til styrelsens

arbejde på grund af anonymitetskravet i DPSD. For at Sundhedsstyrelsen kan reagere, er

det nødvendigt, at styrelsen præcist ved, hvilket udstyr der er tale om og hvor, så styrelsen

kan undersøge sagen nærmere og gå i dialog med producenten.

38. Serviceeftersynet fremhævede, at flere aktører ønskede en klarere beskrivelse af de 2

myndigheders rolle i forbindelse med arbejdet med utilsigtede hændelser. Dette blev også

fremhævet ved evalueringen af klagesystemet fra februar 2015, hvor det fremgik, at relatio-

nen mellem Patientombuddet og Sundhedsstyrelsen efter de første 3 år ikke er udbygget,

og det fremstår uklart for aktørerne, hvilken rolle de 2 har i forhold til hinanden. Patientom-

buddet har oplyst, at dette bør fremgå, og at det vil ske fremadrettet.

Flere risikomanagere tilkendegav i vores interviews, at det er vigtigt, at det fremgår tydeligt,

hvis det fx er Sundhedsstyrelsen, der skal handle. Det mener flere risikomanagere ikke, at

det altid gør. Derfor kan aktørerne tro, at der ikke bliver handlet på konkrete problemstillin-

ger.

Vores gennemgang af Patientombuddets publikationer bekræfter, at det ikke altid fremgår

tydeligt for aktørerne, når det er Sundhedsstyrelsen, som skal handle.

Patientombuddet har oplyst, at ombuddet er blevet opmærksom på, at det er vigtigt for ak-

tørerne, at det fremgår at publikationerne, når Sundhedsstyrelsen eller ombuddet fx er i

gang med at afklare noget med en producent.

Brug af data fra DPSD i Sundhedsstyrelsens tilsyn

39. Sundhedsstyrelsen og Patientombuddet har oplyst, at det er et grundelement i rappor-

tering af utilsigtede hændelser, at rapportøren har tillid til, at der er vandtætte skotter mel-

lem de forskellige systemer. Dvs. at der er tillid til, at rapporteringer ikke kan indgå i styrel-

sens individtilsyn. Sundhedsstyrelsen har oplyst, at når styrelsen får oplysninger fra ombud-

det om medicin og medicinsk udstyr, så er de anonymiseret, så hverken person eller orga-

nisation fremgår. Fx kan Sundhedsstyrelsen ikke se, om en række hændelser er sket på

samme afdeling.

Formålet med Sundhedsstyrel-

sens tilsyn er bl.a. at identificere

sundhedspersoner, organisa-

toriske enheder eller behand-

lingsområder, som udgør en ri-

siko for patientsikkerheden el-

ler patienternes retsstilling.

Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 1: Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

PATIENTOMBUDDETS ARBEJDE MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER

40. Sundhedsstyrelsen har oplyst, at styrelsen indtil nu kun har anvendt data fra DPSD i

meget begrænset omfang i sit tilsynsarbejde. Sundhedsstyrelsen udarbejdede i september

2014 en handlingsplan for styrelsens tilsynsvirksomhed, hvor det fremgår, at styrelsen vil

igangsætte flere analyser for at vurdere muligheden for at omlægge sit tilsyn til i højere

grad at være risikobaseret, dvs. at resurserne kan sættes ind der, hvor der er størst risiko

for patientsikkerheden. Et af redskaberne til at vurdere risiciene er at anvende data fra fle-

re forskellige kilder, bl.a. DPSD, og gøre det langt mere systematisk, end det hidtil er ble-

vet gjort.

41. Rigsrevisionens undersøgelse viser, at der i 2015 er kommet mere fokus på, hvordan

Sundhedsstyrelsen – og fremover den ny styrelse for patientsikkerhed – kan anvende data

fra DPSD i det generelle tilsyn. Det fremgår dog ikke, hvordan og i hvilken form oplysninger-

ne skal være, for at Sundhedsstyrelsen kan bruge dem. Rigsrevisionen finder det nødven-

digt, at Sundhedsstyrelsen og Patientombuddet drøfter, hvilke oplysninger den nye styrelse

har behov for i tilsynsarbejdet, og om der er behov for at genoverveje, hvilke oplysninger

der skal være anonyme.

Sundheds- og Ældreministeriet oplyser, at Patientombuddet og Sundhedsstyrelsen er ved

at undersøge muligheden for at anvende data om utilsigtede hændelser i tilsynsarbejdet.

Ministeriet vil desuden følge op på, at Sundhedsstyrelsen og Patientombuddet genoverve-

jer, hvilke oplysninger der skal være anonyme.

Sundheds- og Ældreministeriets opfølgning

42. Sundheds- og Ældreministeriets departement har det overordnede styrings- og tilsyns-

ansvar for hele ministerområdet. Departementets styringsansvar omfatter desuden den fag-

lige styring af egne institutioner. Et redskab hertil er bl.a. resultatkontrakterne, hvor departe-

mentet bør sætte fokus på kerneopgaverne og styrelsernes strategiske sigte.

43. Patientombuddet udarbejdede i 2011 en strategi for arbejdet med utilsigtede hændelser.

Det fremgår af strategien, at Patientombuddets overordnede strategiske sigte for dette ar-

bejde er, at viden om utilsigtede hændelser, klage- og erstatningssager skal skabe merværdi

for sundhedsvæsenets aktører, så ombuddet bidrager til at forbedre patientsikkerheden og

kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser.

Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser er en af ombuddets kerneopgaver, og

det strategiske sigte sætter retning for, hvordan ombuddet ønsker at løfte opgaven. Derfor

bør strategien indgå i Sundheds- og Ældreministeriets og Patientombuddets dialog om, hvil-

ke resultatmål der skal fastsættes for ombuddet.

44. Vores gennemgang af Patientombuddets resultatkontrakter i perioden 2011-2014 har

vist, at der hvert år har været 2-3 resultatmål, som har handlet om ombuddets arbejde med

utilsigtede hændelser. Det er karakteristisk, at der hvert år har været ét resultatkrav om, at

Patientombuddet skulle udarbejde 1-3 temarapporter og 1-2 resultatkrav om, at ombuddet

skulle gennemføre en evaluering eller brugerundersøgelse. Patientombuddets resultatkon-

trakt for 2015 forelå ikke ultimo august 2015.

Sundheds- og Ældreministeriet har ikke kunnet redegøre for, hvorfor netop temarapporter-

ne, som er én af Patientombuddets læringsaktiviteter, er prioriteret særligt højt i resultatkon-

trakterne, og hvordan sammenhængen er til kerneopgaven og det strategiske sigte. Ministe-

riet har oplyst, at resultatmålene plejer at blive fastsat ud fra et udspil fra ombuddet. Hvis mi-

nisteriet vurderer, at resultatmålene er hensigtsmæssige, bliver de indarbejdet i kontrakten.

Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 1: Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

PATIENTOMBUDDETS ARBEJDE MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER

Efter Rigsrevisionens opfattelse bør Sundheds- og Ældreministeriet involvere sig langt mere

aktivt i fastsættelse af resultatmålene. Ministeriet har gennem fastsættelse af resultatmål

mulighed for at sikre, at de kerneopgaver, som Patientombuddet skal løse, bliver løftet. Mi-

nisteriet har et særligt ansvar for at sikre, at de fastsatte mål er ambitiøse og har sammen-

hæng til Patientombuddets strategiske sigte. Ministeriet bør desuden have fokus på, at der

kan følges op på målene, så det sikres, at Patientombuddets arbejde har effekt.

Det overordnede strategiske mål for Patientombuddets opgave med utilsigtede hændelser

er, at ombuddet skal bidrage til at forbedre patientsikkerheden og kvaliteten af sundheds-

væsenets ydelser. Patientombuddet har oplyst, at det er vanskeligt at følge op på målet, for-

di man ikke kan måle patientsikkerhed. Patientsikkerhed hænger sammen med forebyggel-

se af fejl og dermed utilsigtede hændelser, men antallet af rapporteringer er ifølge ombuddet

ikke en god indikator for det reelle antal af utilsigtede hændelser, fordi en stigning i rappor-

teringerne fx kan være udtryk for øget fokus på området.

Da Patientombuddet har oplyst, at det er vanskeligt at følge op på det overordnede mål, bur-

de ministeriet og ombuddet efter Rigsrevisions opfattelse have operationaliseret målet. Mi-

nisteriet og Patientombuddet kunne have understøttet målet med relevante indikatorer, som

gør det muligt at følge op på resultatmålene og det overordnede mål. Endvidere er det Rigs-

revisionens opfattelse, at ministeriet og ombuddet ikke har gjort sig tilstrækkelige overve-

jelser om, hvordan temarapporterne skal bidrage til, at ombuddet indfrier det overordnede

strategiske mål for arbejdet med utilsigtede hændelser.

Sundheds- og Ældreministeriet oplyser, at ministeriet deler Rigsrevisionens opfattelse af

vigtigheden af at have relevante mål og indikatorer i resultatkontrakten. Ministeriet finder

det dog vanskeligt at fastsætte mål og indikatorer, der kan vise den konkrete effekt af Patient-

ombuddets arbejde, fordi arbejdet med utilsigtede hændelser er ét redskab ud af mange,

der skal sikre høj patientsikkerhed.

45. Sundheds- og Ældreministeriet har oplyst, at ministeriet generelt ikke blander sig i, hvor-

dan arbejdet er delt mellem 2 underliggende styrelser, men forudsætter, at styrelserne løf-

ter deres arbejdsopgaver og sørger for at koordinere, når det er nødvendigt. Ministeriet væl-

ger nogle gange at se nærmere på sine underliggende styrelsers opgavevaretagelse. Det

er serviceeftersynet af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser et eksempel på. Mi-

nisteriet følger op på serviceeftersynet og på Patientombuddets arbejde med at få rullet ser-

viceeftersynets anbefalinger ud, bl.a. gennem uformelle møder med ombuddet ud fra en

styringsmæssig pragmatisk tilgang. Patientombuddet skal desuden afrapportere skriftligt til

ministeriet om status på ombuddets arbejde med at implementere serviceeftersynets anbe-

falinger.

46. Rigsrevisionens gennemgang af materiale om flytningen af læringsopgaven fra Sund-

hedsstyrelsen til Patientombuddet viser, at Sundheds- og Ældreministeriet lagde til grund,

at ombuddet skulle løse opgaven på samme måde, som Sundhedsstyrelsen havde gjort,

hvilket betød, at ombuddet skulle levere de samme publikationer og fik samme resurser.

Rigsrevisionens gennemgang viser desuden, at ministeriet ikke har forholdt sig til konse-

kvenserne for ombuddets opgave af, at rapporteringspligten blev udvidet.

Efter Rigsrevisionens opfattelse har rammebetingelserne for arbejdet med utilsigtede hæn-

delser ændret sig, siden Patientombuddet overtog opgaven. Rapporteringerne er steget fra

ca. 90.000 i 2011 til ca. 167.000 i 2014, dvs. en stigning på ca. 80 %, og der er kommet flere

brugere. Derfor skal ombuddet analysere betydeligt flere rapporteringer og bruge flere resur-

ser på at administrere systemet og servicere brugerne. Det er efter Rigsrevisionens opfat-

telse bl.a. en konsekvens af de lovændringer, som trådte i kraft ved oprettelsen af Patient-

ombuddet.

Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 1: Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

PATIENTOMBUDDETS ARBEJDE MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER

Det er Rigsrevisionens opfattelse, at Sundheds- og Ældreministeriet burde have forholdt

sig til, at rammebetingelserne for opgaven ville ændre sig som følge af lovændringerne.

Derfor burde ministeriet have afstemt forventningerne med Patientombuddet om, hvordan

ombuddet skulle løfte opgaven med at skabe et centralt overblik over utilsigtede hændel-

ser inden for rammebetingelserne, herunder hvor stor en del af hændelserne ombuddet

skulle gennemgå for at kunne skabe et centralt overblik.

Resultater

47. Undersøgelsen viser, at Patientombuddet og Sundhedsstyrelsen udveksler informatio-

ner om medicinering og medicinsk udstyr og koordinerer formidlingsaktiviteter. Sundheds-

styrelsen har kun i meget begrænset omfang anvendt data fra DPSD i sit tilsynsarbejde,

men vil fremadrettet anvende disse data i tilsynsarbejdet. Rigsrevisionen finder det nødven-

digt, at Sundhedsstyrelsen og Patientombuddet drøfter, hvilke oplysninger den nye styrelse

har behov for i tilsynsarbejdet, og om der er behov for at genoverveje, hvilke oplysninger der

skal være anonyme. Patientombuddet og Sundhedsstyrelsen er ved at undersøge mulighe-

den for at anvende data om utilsigtede hændelser i tilsynsarbejdet. Ministeriet vil desuden

følge op på, at Sundhedsstyrelsen og Patientombuddet genovervejer, hvilke oplysninger der

skal være anonyme.

Undersøgelsen viser, at Sundheds- og Ældreministeriet flyttede læringsopgaven fra Sund-

hedsstyrelsen til Patientombuddet uden at have forholdt sig til, at rammebetingelserne for

opgaven kunne ændre sig som følge af lovændringerne. Derfor burde ministeriet have for-

ventningsafstemt med Patientombuddet, hvordan ombuddet skulle løfte opgaven med at

skabe et centralt overblik over utilsigtede hændelser inden for rammebetingelserne. Desu-

den har ministeriet og ombuddet anvendt antallet af temarapporter som resultatmål uden

at have gjort sigt tilstrækkelige overvejelser om, hvordan temarapporterne skal bidrage til,

at ombuddet indfrier det overordnede strategiske mål for arbejdet med utilsigtede hændel-

ser og dermed indfrier intentionen i loven. Derfor anbefaler Rigsrevisionen, at Sundheds-

og Ældreministeriet, Patientombuddet og Sundhedsstyrelsen fastlægger, hvordan den nye

styrelse for patientsikkerhed skal løse opgaven, så der skabes et centralt overblik over util-

sigtede hændelser, der kan bidrage til at forbedre patientsikkerheden.

Rigsrevisionen, den 4. november 2015

Lone Strøm

/Claus Vejlø Thomsen

Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 1: Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

METODE

Bilag 1. Metode

Undersøgelsen er baseret på gennemgang af materiale fra Patientombuddet, Sundheds-

og Ældreministeriet og Sundhedsstyrelsen. Materialet omfatter bl.a. arbejdsplaner, årsrap-

porter, publikationer fra Patientombuddet, samarbejdsaftaler og referater fra diverse møde-

fora. Vi har desuden holdt bilaterale møder med alle involverede parter og interviewet 6 cen-

trale risikomanagere.

Gennemgang af materiale

For at få overblik over forventningerne til Patientombuddets arbejde med utilsigtede hæn-

delser har vi gennemgået relevante love, vejledninger og lovbemærkninger, herunder bl.a.

sundhedsloven og bemærkninger til lovforslaget, som blev fremsat den 3. marts 2010 i lov-

forslag nr. 130: Forslag til lov om ændring af lov om klage- og erstatningsadgang inden for

sundhedsvæsenet, lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksom-

hed, sundhedsloven og forskellige andre love. Vi har også gennemgået materiale fra Sund-

heds- og Ældreministeriet om oprettelsen af Patientombuddet.

Vi har gennemgået materiale, som beskriver Patientombuddets opgaver og strategiske mål,

herunder ombuddets strategi fra 2011, en handlingsplan og en række arbejdsplaner.

Vi har desuden gennemgået alle OBS-meddelelser og temarapporter fra perioden 2011-

2015 for at få overblik over anbefalingernes form og indhold.

For at få overblik over arbejdsdelingen og samarbejdet mellem Patientombuddet og Sund-

hedsstyrelsen har vi gennemgået samarbejdsaftaler, referater fra forskellige mødefora, ek-

sempler på korrespondance mellem styrelserne mv. Vi har desuden gennemgået materiale

om ansvarsfordeling og snitflader mellem Sundhedsstyrelsen og Patientombuddet.

Interviews af risikomanagere

Vi ønskede at få et indblik i, hvordan nogle af modtagerne vurderer materialer og aktiviteter

fra Patientombuddet. På baggrund af indledende drøftelser med Danske Regioner og én

regional risikomanager, valgte vi at afgrænse os til en bestemt målgruppe – de centrale re-

gionale risikomanagere – som har indgående kendskab til materialet og aktiviteterne, som

de bruger i deres arbejde. Samtidig er målgruppen begrænset, hvilket gav mulighed for at

gennemføre en populationsundersøgelse, hvor alle regioner var repræsenteret.

Vi valgte at fokusere på regionerne, fordi regionerne har mange års erfaring med at arbejde

med rapporteringer om utilsigtede hændelser.

Region Sjælland, Region Midtjylland og Region Nordjylland har hver én central risikomana-

ger, som vi interviewede. Region Hovedstaden har flere centrale risikomanagere. Vi har in-

terviewet én, som regionen har valgt. I Region Syddanmark er arbejdet med utilsigtede hæn-

delser organiseret lidt anderledes, og mere af arbejdet foregår decentralt i sygehusenheder-

ne. Derfor interviewede vi de centrale risikomanagere fra 2 hospitaler, som regionen vur-

derede var repræsentative.

Vi spurgte bl.a. til, hvordan risikomanagerne vurderer indholdet i materialer og aktiviteter fra

Patientombuddet, og hvordan de vurderer anbefalingerne i Patientombuddets materialer. Vi

bad dem desuden komme med eksempler på konkret materiale eller en konkret aktivitet fra

Patientombuddet, som har været med til at forbedre patientsikkerheden, eller som ikke el-

ler kun i begrænset omfang har været med til at forbedre patientsikkerheden.

Vi valgte metoden telefoninterview i en begrænset målgruppe, fordi vi vurderede, at vi hav-

de brug for at få uddybende kvalitative tilbagemeldinger.

Statsrevisorerne beretning SB5/2015 - Bilag 1: Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

ORDLISTE

Bilag 2. Ordliste

Dansk Patientsikkerhedsdata-

base (DPSD)

Det Nationale Forum

Database, hvor sundhedspersoner mfl. kan indrapportere utilsigtede hændelser. Patient-

ombuddet administrerer databasen, men regioner og kommuner bruger den også som

værktøj til at samle og sagsbehandle rapporter om utilsigtede hændelser.

Tværgående Forum, som skal bistå Patientombuddet med faglig sparring på det strate-

giske niveau, virke som debat- og udviklingsforum for Patientombuddets strategi og vi-

sioner på læringsområdet, drøfte fokusområder for læring og udviklingsinitiativer og fo-

reslå særlige indsatsområder for Patientombuddets udmeldinger.

Fællesbetegnelse for alment praktiserende læger, speciallæger, tandlæger og tandple-

jere, fysioterapeuter, fodterapeuter, kiropraktorer, psykologer, praktiserende jordemød-

re og vagtlægeordningen.

Område, der omfatter indsatser, som akut syge eller tilskadekomne borgere modtager

inden ankomst til sygehuset.

Fællesbetegnelse for setuppet omkring de rapporter om utilsigtede hændelser, som

sundhedspersoner på offentlige sygehuse har haft pligt til at indberette i DPSD siden den

1. januar 2004, og som senere er blevet udvidet til også at omfatte bl.a. praksissektoren,

apotekersektoren, det præhospitale område og den kommunale sundhedssektor.

Kvalitetskonsulent med ansvar for patientsikkerhedsarbejdet, herunder at følge op på

utilsigtede hændelser.

Opsamling på erfaringerne fra rapporteringssystemet, som blev foretaget af Sundheds-

og Ældreministeriet og Patientombuddet og afrapporteret i juli 2014.

Personer, fx læger og sygeplejersker, der i henhold til særlig lovgivning er autoriseret til

at varetage sundhedsfaglige opgaver, og personer, der handler på disses ansvar.

En type publikation, hvori Patientombuddet afdækker problemstillinger inden for udvalgte

patientsikkerhedstemaer.

Én af Sundhedsstyrelsens opgaver, hvor formålet bl.a. er at identificere sundhedsper-

soner, organisatoriske enheder eller behandlingsområder, som udgør en risiko for patient-

sikkerheden eller patienternes retsstilling.

Hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som har eller kunne have

voldt skade på patienten. Hændelserne kan opstå i forbindelse med sundhedsfaglig virk-

somhed eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler.

Minimumskrav fra Sundhedsstyrelsen til, hvordan sundhedspersoner skal udføre udvalgte

sundhedsfaglige opgaver.

Praksissektoren

Præhospitale område

Rapporteringssystem

Risikomanager

Serviceeftersynet (af rapporte-

ringssystemet for utilsigtede

hændelser)

Sundhedspersoner

Temarapport

Tilsyn (Sundhedsstyrelsens)

Utilsigtede hændelser

Vejledning