Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 7: Rigsrevisors fortsatte notat (nr. 2) af 18. januar 2011

Finansudvalget 2008-09
SB 15 7
Offentligt

Notat til Statsrevisorerne om

beretning om pris, kvalitet og

adgang til behandling på private

sygehuse

Januar

2011

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 7: Rigsrevisors fortsatte notat (nr. 2) af 18. januar 2011

RIGSREVISORS FORTSATTE NOTAT TIL STATSREVISORERNE

Opfølgning i sagen om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

(beretning nr. 15/2008)

18. januar 2011

RN A301/11

Baggrund

1. I mit notat til Statsrevisorerne af 13. september 2010 behandlede jeg følgende 2 udestå-

ende punkter i sagen om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse:

•

initiativerne vedrørende kvalitetskrav i aftalerne med de private sygehuse og klinikker

Indenrigs- og Sundhedsministeriets arbejde med at vurdere sammenhængen mellem

anvendelsen af sundhedsforsikringer og ventetiden i det offentlige sundhedsvæsen.

Punktet vedrørende anvendelsen af sundhedsforsikringer behandles i et senere notat.

Dette notat vedrører punktet kvalitet, idet Statsrevisorerne bad mig om et supplerende no-

tat om dette punkt på baggrund af en række sager, som var fremme i offentligheden i sep-

tember og oktober 2010. I disse sager blev der sat spørgsmålstegn ved kvaliteten af mam-

mografiundersøgelser udført på private klinikker og sygehuse.

2. Sagerne vedrører 3 forskellige problemstillinger:

•

anvendelse af mammografiudstyr i modstrid med påbud

for ringe billedkvalitet ved mammografiscreening

manglende fund af brystkræft ved klinisk mammografi.

3. Jeg redegør i dette notat for:

•

myndighedernes ansvar og rolle i de konkrete sager – i forhold til dette punkt behand-

les de 3 problemstillinger hver for sig

hvilke fremadrettede tiltag der er iværksat for at sikre kvaliteten på området.

4. Rigsrevisionens opfølgning er baseret på redegørelser fra Region Hovedstaden og Inden-

rigs- og Sundhedsministeriet om de konkrete sager og de regler, der gælder for disse. Rigs-

revisionen har desuden gennemgået materiale fra førnævnte myndigheder og fra Danske

Regioner og drøftet sagen med ministeriet.

Udkast til notatet har været forelagt Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Region Hovedsta-

den og Danske Regioner, hvis bemærkninger i videst muligt omfang er indarbejdet.

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 7: Rigsrevisors fortsatte notat (nr. 2) af 18. januar 2011

II.

Anvendelse af mammografiudstyr i modstrid med påbud

5. Den ene af de omtalte problemstillinger handler om en speciallægeklinik, som fortsatte

med at anvende sit mammografiudstyr, selv om Sundhedsstyrelsen havde påbudt klinikken

at stoppe med det. Sundhedsstyrelsen gav påbuddet, fordi klinikken ikke kunne dokumen-

tere, at udstyret overholdt driftsbetingelserne. Klinikken har igen fået tilladelse til at udføre

mammografiundersøgelser, efter den har dokumenteret, at forholdene er bragt i orden.

Problemstillingen vedrører overtrædelse af lovgivningen om medicinsk brug af røntgenud-

styr. Målet med lovgivningen er primært at beskytte mod røntgenstrålingens skadevirknin-

ger. Sundhedsstyrelsen oplyser, at styrelsen har ansvaret for at føre et ”proaktivt tilsyn” med,

at røntgenudstyr anvendes i overensstemmelse med lovgivningen hos såvel offentlige som

private leverandører. Sundhedsstyrelsen fører således tilsyn med, at reglerne overholdes,

hvilket fx sker gennem regelmæssige tilsynsbesøg.

6. Sundhedsstyrelsen udførte i overensstemmelse med lovgivningen et tilsynsbesøg på kli-

nikken i maj 2010 og udstedte i forlængelse heraf det omtalte påbud. Da Sundhedsstyrel-

sen blev opmærksom på, at påbuddet ikke blev overholdt, fulgte den op på overtrædelsen

med de midler, som lovgivningen foreskriver, bl.a. politianmeldelse. Derudover er Sundheds-

styrelsen i gang med at følge op over for de private klinikker, der har anvendt samme strå-

lingsansvarlige fysikere som den pågældende klinik. Den strålingsansvarlige fysikers rolle er

at udføre den interne kontrol, som lovgivningen kræver. De pågældende klinikker er blevet

bedt om at indsende dokumentation for, at de krævede kontroller er udført, og for, at drifts-

betingelserne er overholdt. Styrelsen er i gang med at gennemgå dette materiale.

7. Sundhedsstyrelsen har bedt Region Hovedstaden om at følge op i forhold til de kvinder,

der er blevet undersøgt på klinikken i den relevante periode. Derfor har regionen sendt et

brev til kvinderne. I brevet opfordres kvinderne til at henvende sig til den læge, der i sin tid

henviste til undersøgelsen, med henblik på en vurdering af behovet for en ny undersøgel-

se. Desuden har regionen afvist at betale honorarer for mammografiundersøgelsesydelser i

den periode, hvor klinikken havde fået påbud om ikke at udføre undersøgelser. Regionen

har fået opfyldt sit krav ved modregning.

8. Dette notat vedrører alene de oven for nævnte konkrete problemstillinger. Sundhedssty-

relsens organisering af sit tilsyn med anvendelse af røntgenudstyr er ikke undersøgt, herun-

der frekvensen af tilsynsbesøg og indholdet af disse.

9. På baggrund af de redegørelser mv., som Rigsrevisionen har modtaget, vurderer jeg, at

Sundhedsstyrelsen i den konkrete sag har forvaltet sit ansvar i overensstemmelse med lov-

givningen.

III.

For ringe billedkvalitet ved mammografiscreening

10. Dernæst omtalte medierne en problemstilling vedrørende billedkvaliteten af mammogra-

fiscreeninger udført på et privathospital i Region Hovedstaden. Billederne blev taget i perio-

den marts 2009 - januar 2010 som led i den landsdækkende screening for brystkræft.

11. I kontrakten med privathospitalet om screeningsbillederne havde Region Hovedstaden

opstillet kvalitetskrav, herunder at leverandøren skulle efterleve de kliniske retningslinjer på

området. Kliniske retningslinjer er standarder for undersøgelse og behandling på et givent

område, som der er lægefaglig konsensus om. De udarbejdes ofte af det relevante faglige

selskab eller af multidisciplinære grupper, der består af flere faglige selskaber. Retningslin-

jerne for mammografiscreening stiller bl.a. krav til, hvordan kvaliteten af billederne skal væ-

re for at sikre undersøgelsens kvalitet.

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 7: Rigsrevisors fortsatte notat (nr. 2) af 18. januar 2011

12. Undervejs i aftaleperioden fulgte Region Hovedstaden løbende op på, om billederne le-

vede op til kravene. Herved opdagede regionen, at billedkvaliteten ikke helt levede op til de

krav, der var stillet i kontrakten. I dialog med regionen rettede privathospitalet op på proble-

merne. I de tilfælde, hvor billedkvaliteten var for ringe, blev der foretaget nye optagelser

uden ekstra omkostninger for regionen. Da kontrakten udløb, levede billedkvaliteten op til

de stillede krav.

13. På baggrund af de redegørelser mv., som Rigsrevisionen har modtaget, vurderer jeg, at

regionen i den konkrete sag har forvaltet sit ansvar i overensstemmelse med lovgivningen.

IV.

Manglende fund af brystkræft ved klinisk mammografi

14. Den tredje problemstilling handler om manglende fund af brystkræft i forbindelse med

klinisk mammografi udført af private leverandører.

3 konkrete sager blev omtalt i medierne den 19., 20. og 21. september 2010. Region Hoved-

staden har oplyst, at regionen på baggrund af et møde med Sundhedsstyrelsen den 7. ok-

tober 2010 har indberettet i alt 12 sager til Sundhedsstyrelsen vedrørende kvinder, som kan

være blevet fejldiagnosticeret hos private leverandører.

Sagernes forløb er forskellige, men drejer sig alle om kvinder, der er blevet henvist til klinisk

mammografiundersøgelse på baggrund af mistanke om brystkræft eller som led i kontrol ef-

ter kræft. Undersøgelserne blev foretaget af private leverandører og betalt af det offentli-

ge sundhedsvæsen. Ved disse undersøgelser blev der ikke diagnosticeret kræft. Det blev

der derimod ved senere undersøgelser, hvoraf nogle blev foretaget af private leverandører,

mens andre blev foretaget på et offentligt sygehus.

15. Private leverandører kan udføre offentligt betalte kliniske mammografiundersøgelser på

3 forskellige aftalegrundlag:

•

fællesaftaler under det udvidede frie sygehusvalg (herefter fællesaftaler)

udbudsaftaler (også kaldet frivillige aftaler)

overenskomst om speciallægehjælp (herefter speciallægeoverenskomsten).

Klinisk mammografi

En røntgenundersø-

gelse af brystet, der

kan anvendes som en

af flere undersøgelser,

når der er mistanke

om brystkræft hos en

kvinde, fx på grund af

en følelig knude.

Mammografi-

screening

En røntgenundersø-

gelse for brystkræft,

der tilbydes kvinder

uden symptomer som

led i en befolknings-

undersøgelse.

Tabel 1 er en oversigt over de 3 aftalegrundlag for offentligt betalte kliniske mammografiun-

dersøgelser, der udføres af private leverandører. Tabellen viser, hvilke myndigheder der har

hvilket ansvar, og hvilke muligheder der er for at stille krav til kvaliteten og følge op på de stil-

lede krav.

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 7: Rigsrevisors fortsatte notat (nr. 2) af 18. januar 2011

Tabel 1. Myndighedsansvar for regionalt finansierede mammografiundersøgelser, der udføres af private leverandører

Aftaletype

Fællesaftaler

Myndighedsansvar

•

Regionen har ansvaret for kvaliteten.

•

Regionerne kan stille kvalitetskrav i kontrakterne, som indgås i fællesskab for alle regioner.

•

Sundhedsstyrelsen fører reaktivt tilsyn, vejleder og orienterer relevante myndigheder om even-

tuelle problemer.

I de konkrete sager er der ikke udført mammografiundersøgelser under denne aftaletype.

Udbudsaftaler

•

Regionen har ansvaret for kvaliteten.

•

Regionen kan stille kvalitetskrav i sine kontrakter.

•

Sundhedsstyrelsen fører reaktivt tilsyn, vejleder og orienterer relevante myndigheder om even-

tuelle problemer.

I en række af de konkrete sager er der udført mammografiundersøgelser under denne aftaletype.

Speciallæge-

overenskomsten

•

Regionen har ansvar for at følge op på, at overenskomsten overholdes.

•

Regionen kan kun stille de kvalitetskrav, der indgår i overenskomsten eller i tillægsaftaler, som

parterne aftaler lokalt.

•

Sundhedsstyrelsen fører reaktivt tilsyn, vejleder og orienterer relevante myndigheder om even-

tuelle problemer.

I en række af de konkrete sager er der udført mammografiundersøgelser under denne aftaletype.

Tabel 1 viser ligheder og forskelle mellem aftaletyperne i forhold til myndighedsansvar og

mulighederne for at stille krav til kvaliteten og følge op på de stillede krav.

Det fremgår også, på hvilket aftalegrundlag der er blevet udført mammografiundersøgelser

i de konkrete sager. I de 12 konkrete sager er der blevet foretaget mammografiundersøgel-

ser under både udbudsaftaler og speciallægeoverenskomsten, men ikke under fællesaftaler.

Der er i sagerne blevet foretaget undersøgelser efter mere end én aftaletype pr. sag. Der-

for er der ikke angivet antal sager pr. aftaletype.

Den overordnede ansvarsfordeling

16. Regionerne har myndighedsansvaret for at sikre kvaliteten af mammografiundersøgel-

ser, der udføres i det regionale sundhedsvæsen, jf. sundhedslovens §§ 3 og 4. Ansvaret om-

fatter ydelser, som regionerne betaler for, uanset om de udføres i det offentlige system el-

ler af private leverandører.

Sundhedsstyrelsen fører tilsyn med den sundhedsfaglige virksomhed, som udføres af per-

soner i sundhedsvæsenet, jf. sundhedslovens § 215. Det gælder, uanset om ydelsen er of-

fentligt eller privat finansieret. Derudover vejleder styrelsen om udførelsen af sundhedsfag-

lige opgaver i henhold til § 214. Endelig følger styrelsen sundhedsforholdene og orienterer

relevante myndigheder, når den får viden om overtrædelser eller mangler, jf. § 213.

Som det fremgår af tabel 1, er regionernes ansvar ens i fællesaftaler og udbudsaftaler, mens

forholdene for ydelser efter speciallægeoverenskomsten adskiller sig fra de 2 andre. Sund-

hedsstyrelsens ansvar er ens for mammografiundersøgelser, uanset hvilket aftalegrundlag

de udføres på.

Fællesaftalerne

17. Fællesaftaler, der indgås som led i det udvidede frie sygehusvalg, var emnet for beret-

ning nr. 15/2008 om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse. I beretnin-

gen bemærkede Rigsrevisionen, at der ikke i tilstrækkelig grad var taget hensyn til kvalitet i

de fællesaftaler, som regionerne på det tidspunkt havde indgået med de private sygehuse.

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 7: Rigsrevisors fortsatte notat (nr. 2) af 18. januar 2011

18. Efterfølgende har Danske Regioner taget en række initiativer til styrkelse af krav og op-

følgning på kvaliteten, jf. mit notat til Statsrevisorerne af 13. september 2010. Danske Regio-

ner bekræfter, at de i øjeblikket arbejder på at udvide kvalitets- og dokumentationskravene

yderligere og på at opstille et systematisk opfølgningskoncept, som kan indgå i de aftaler, re-

gionerne indgår med private udbydere fra 2011.

19. Da ingen af de 12 konkrete sager vedrører mammografiundersøgelser udført efter en

fællesaftale, drejer resten af gennemgangen i dette kapitel sig om de 2 øvrige aftaletyper:

udbudsaftaler og speciallægeoverenskomsten. I det følgende gennemgås Sundhedssty-

relsens ansvar og rolle i sagerne under ét. Derefter behandles regionernes ansvar og rolle i

sagerne separat for hvert af de 2 aftalegrundlag.

Sundhedsstyrelsens tilsyn

20. Sundhedsstyrelsen anfører, at styrelsens tilsynspligt over for sundhedspersoners fagli-

ge virksomhed i dag er reaktiv. Det indebærer, at styrelsen ikke selv foretager en aktiv kon-

trol, fx i form af tilsynsbesøg. Det står i modsætning til det proaktive tilsyn, som Sundheds-

styrelsen fører på enkelte, specifikke områder, herunder tilsynet med røntgenudstyr, jf.

kap. II.

I stedet baserer Sundhedsstyrelsen sit tilsyn med sundhedspersoners faglige virksomhed på

oplysninger om problemer fra andre, fx sundhedspersoner eller medierne. Hvis Sundheds-

styrelsen får oplysninger, som giver styrelsen grund til at formode, at en sundhedsperson

udgør en risiko for forringet sikkerhed for patienterne, iværksætter styrelsen tilsyn. Såfremt

formodningen viser sig at være begrundet, iværksætter styrelsen sanktioner.

BOKS 1. SUNDHEDSSTYRELSEN SKELNER MELLEM 2 FORMER FOR TILSYN

Proaktivt tilsyn

Når Sundhedsstyrelsen fører proaktivt tilsyn, indebærer det, at styrelsen selv aktivt kontrollerer, at

de regler, styrelsen fører tilsyn med, overholdes. Det kan fx ske gennem regelmæssige tilsynsbe-

søg.

Reaktivt tilsyn

Når Sundhedsstyrelsen fører reaktivt tilsyn, føres tilsynet på baggrund af viden, som styrelsen får

gennem andre, fx indberetninger fra sundhedspersoner, klager eller mediesager. Først når Sund-

hedsstyrelsen har fået viden fra andre om, at der kan være problemer, iværksætter styrelsen tilsyn

og eventuelt efterfølgende sanktioner.

21. På baggrund af Region Hovedstadens indberetning er Sundhedsstyrelsen nu i gang med

at gennemgå de 12 omtalte patientforløb i henhold til Sundhedsstyrelsens tilsyn med sund-

hedspersoners faglige virksomhed (sundhedslovens § 215). Som led heri har Sundhedssty-

relsen aflagt tilsynsbesøg på 3 klinikker og modtaget redegørelser fra disse om organiserin-

gen af mammografiundersøgelser og om, hvilke initiativer klinikkerne har iværksat for at for-

bedre kvaliteten af undersøgelserne.

Sundhedsstyrelsens vejledning og oplysning

22. Private leverandører af kliniske mammografier skal ikke godkendes eller registreres af

Sundhedsstyrelsen for at få lov til at udføre undersøgelserne.

Indenrigs- og Sundhedsministeriet oplyser derudover, at der heller ikke findes specifikke krav

til udførelsen af kliniske mammografier, som leverandørerne – offentlige eller private – er for-

pligtede til at følge.

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 7: Rigsrevisors fortsatte notat (nr. 2) af 18. januar 2011

Ovenstående fravær af bindende krav begrunder ministeriet med, at klinisk mammografi er

en hovedfunktion frem for en specialfunktion. For sundhedsvæsenets specialfunktioner, som

udgør ca. 10 % af sygehusenes opgaver, fastsætter Sundhedsstyrelsen krav, herunder til

placeringen på regionale og private sygehuse. For hovedfunktionerne udgør Sundhedssty-

relsens vejledninger alene anbefalinger – ikke krav.

23. Sundhedsstyrelsen kan, når styrelsen udarbejder vejledninger og anbefalinger, bl.a. ba-

sere sig på relevante kliniske retningslinjer. I Sundhedsstyrelsens anbefalinger for mammo-

grafiundersøgelser henviser styrelsen til de kliniske retningslinjer fra det faglige selskab for

brystkræft.

De kliniske retningslinjer foreskriver bl.a., at en speciallæge vurderer min. 1.000 mammo-

grafier om året for at opnå tilstrækkelig rutine. Baggrunden for dette er, at det kræver rutine

at opdage eventuel kræft på mammografibillederne. En speciallæge, der vurderer mammo-

grafier af kvinder, der kun har vage eller ukarakteristiske symptomer på brystkræft, bør iføl-

ge de kliniske retningslinjer vurdere min. 500 mammografier om året. Sundhedsstyrelsen an-

befaler min. 1.000 mammografivurderinger årligt uden at skelne mellem patienttype.

24. Indenrigs- og Sundhedsministeriet oplyser, at hverken den enkelte autoriserede sund-

hedsperson, regionen eller klinikken som udgangspunkt er juridisk forpligtet til at følge de

kliniske retningslinjer. Retningslinjerne udtrykker kun bedste praksis.

25. På baggrund af medieomtalen af de konkrete sager sendte Sundhedsstyrelsen den 24.

september 2010 et brev til regionerne. I brevet oplyser Sundhedsstyrelsen bl.a. om sin op-

fattelse af ansvarsfordelingen mellem regionerne og Sundhedsstyrelsen, herunder at regio-

nerne har myndighedsansvaret for kvaliteten af sundhedsydelserne.

Regionerne: udbudsaftalerne

26. Regionerne kan indgå aftaler med private leverandører om tilkøb af ekstra behandlings-

kapacitet. Disse aftaler ligger uden for det udvidede frie sygehusvalg og sendes i udbud.

Som led i kontrakterne om ydelser efter udbudsaftale har regionerne mulighed for at stille

konkrete kvalitetskrav og følge op på, om kravene overholdes, samt indføre sanktioner ved

manglende overholdelse. Det er op til den enkelte region at definere, hvilke krav den vil stil-

le til de private leverandører, for at de lever op til myndighedsansvaret for kvaliteten.

27. Region Hovedstaden har i de udbudsaftaler om kliniske mammografier, som er relevan-

te for de konkrete sager, udnyttet sin mulighed for at opstille kvalitetskrav i kontrakterne. Kra-

vene tager udgangspunkt i de kliniske retningslinjer for diagnostik af brystkræft. Bl.a. skal

leverandørerne leve op til retningslinjernes krav vedrørende antallet af udførte vurderinger

pr. år pr. speciallæge. Når kvalitetskrav indskrives i kontrakten, bliver de juridisk bindende

for leverandøren på linje med de øvrige krav i kontrakten.

Kontrakterne indeholder tillige opfølgningsmuligheder på de stillede krav. Bl.a. har regionen

ret til at se dokumentation for opfyldelse af de stillede krav. I nogle af kontrakterne er det

anført, at der vil blive indkaldt til opfølgningsmøder. De nyeste kontrakter indeholder også

ret til journalaudit, dvs. at regionen kan gennemgå konkrete patientjournaler for at vurdere

kvaliteten af den udførte ydelse.

28. Region Hovedstaden oplyser, at regionen har fulgt op på kvaliteten af mammografiun-

dersøgelserne hos de relevante udbydere i aftaleperioden ved løbende at kontrollere billed-

kvaliteten for så vidt angår de undersøgelser, der drøftes ved tværgående konferencer. I

det omfang det er muligt, vurderer man også tolkningen af billedet, og hvorvidt gældende

retningslinjer er fulgt. Konstaterede mangler drøftes med de respektive leverandører med

henblik på at afhjælpe problemerne og forebygge gentagelser.

Kliniske

retningslinjer

Standarder, der er

lægefaglig konsensus

om, men som dog ik-

ke er bindende for de

autoriserede sund-

hedspersoner eller kli-

nikker. Retningslinjer-

ne opstiller krav til så-

vel erfaring, volumen,

uddannelse, samar-

bejde som struktur.

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 7: Rigsrevisors fortsatte notat (nr. 2) af 18. januar 2011

29. Sammenfattende kan det konstateres, at regionerne kan stille krav om kvalitet og op-

følgning i udbudsaftalerne. I de kontrakter, der er relevante for de konkrete sager, har Re-

gion Hovedstaden opstillet kvalitetskrav med udgangspunkt i de kliniske retningslinjer og

indført opfølgningsmuligheder. Endvidere oplyser regionen løbende at have fulgt op på over-

holdelsen af kravene.

Regionerne: speciallægeoverenskomsten

30. For ydelser udført efter speciallægeoverenskomsten fastlægges kvalitetskrav og -op-

følgning i overenskomsten, som indgås mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og

Foreningen af Speciallæger. Den enkelte region har ikke mulighed for at stille krav eller fore-

tage opfølgning, der ligger ud over overenskomsten. Der kan dog indgås lokale ændrings-

aftaler, såfremt parterne kan opnå enighed om disse.

Der er således en afgørende forskel i regionernes muligheder for at stille krav og følge op

på ydelser udført efter overenskomsten i forhold til ydelser udført efter fællesaftalerne og

udbudsaftalerne. Ministeriet oplyser i sin redegørelse, at overenskomsten i sin nuværende

form ikke giver regionerne de samme kontrol- og sanktionsmuligheder som for ydelser, der

udføres i henhold til fællesaftaler og udbudsaftaler.

31. Kvalitetskravene i den gældende speciallægeoverenskomst består af et generelt krav

om, at den praktiserende speciallæge gennem kontinuerlig efteruddannelse skal fastholde

sin kompetence på et højt fagligt niveau.

Derudover indeholder overenskomsten bestemmelser vedrørende krav til mammografiun-

dersøgelser. Til kvinder under 30 år anvendes mammografiundersøgelse kun restriktivt (så

lidt som muligt), sådan som Sundhedsstyrelsen anbefaler. Endvidere kan mammografiun-

dersøgelser kun foretages i speciallægepraksis, når der er tale om kvinder med vage eller

ukarakteristiske symptomer. Når der er begrundet mistanke om brystkræft, kan undersøgel-

se ikke foregå hos praktiserende speciallæge. Det er desuden et krav, at den udførende spe-

ciallæge har erfaring fra ansættelse på en specialafdeling og rutinemæssigt har udført mam-

mografier.

32. I overenskomsten kræves således alene, at den enkelte speciallæge har erfaring og ru-

tine med mammografi. I Sundhedsstyrelsens anbefalinger og de kliniske retningslinjer an-

befales det, at der udføres henholdsvis min. 1.000 og min. 500 mammografivurderinger om

året pr. speciallæge, når der er tale om kvinder med vage eller ukarakteristiske symptomer,

som er dem, der i henhold til overenskomsten må undersøges hos en praktiserende spe-

ciallæge.

33. Danske Regioner har oplyst, at den gældende overenskomst implicit indbefatter, at de

privatpraktiserende speciallæger lever op til alle relevante retningslinjer og anbefalinger. For-

eningen af Praktiserende Speciallæger oplyser til Danske Regioner, at foreningen er enig i,

at speciallægeoverenskomstens ydelser skal udføres i overensstemmelse med Sundheds-

styrelsens retningslinjer og anbefalinger.

34. Hvis overenskomstens bestemmelser overtrædes, kan samarbejdsudvalget sanktione-

re den part, der har overtrådt overenskomsten. Udvalget består af repræsentanter for regio-

nerne og for fagforeningen.

35. Regionernes opfølgning på ydelser leveret efter speciallægeoverenskomsten består i

henhold til denne af én årlig opgørelse af, hvilke ydelser de enkelte speciallægepraksisser

leverer og til hvor mange patienter. Regionen kan foretage nærmere undersøgelser, hvis

der konstateres et ydelsesmønster, der afviger fra gennemsnittet.

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 7: Rigsrevisors fortsatte notat (nr. 2) af 18. januar 2011

Den årlige opgørelse af ydelsesmønstret i speciallægepraksis kan ikke afsløre problemer

med manglende fund af brystkræft, da opgørelsen kun vedrører, om en given speciallæge

anvender samme undersøgelses- og behandlingstyper i samme omfang som øvrige special-

læger. Ifølge ministeriet er formålet med opgørelsen af ydelsesmønstre heller ikke at kon-

trollere kvaliteten.

36. Sammenfattende kan det konstateres, at regionerne kun kan stille de kvalitetskrav til

mammografiundersøgelser i speciallægepraksis og foretage den opfølgning, som fremgår

af overenskomsten. Der er altså ikke de samme muligheder for at stille krav, som eksiste-

rer for ydelser efter fællesaftaler og udbudsaftaler.

I den gældende overenskomst er kravene på mammografiområdet ikke så specifikke som

de krav, der fremgår af Sundhedsstyrelsens anbefalinger og de relevante kliniske retnings-

linjer. Endvidere indeholder overenskomsten i dag ikke mulighed for, at regionen kan foreta-

ge en systematisk opfølgning på kvaliteten af de ydelser, som de privatpraktiserende spe-

ciallæger leverer.

Sundhedsmyndighedernes fremadrettede initiativer

Initiativer som følge af de konkrete sager

37. Som opfølgning på medieomtalen af de 3 sager sendte Sundhedsstyrelsen et brev til re-

gionerne med henblik på at gøre regionerne opmærksomme på deres kvalitetsansvar for of-

fentligt betalte mammografiydelser hos private leverandører. Brevet er omtalt i pkt. 25.

38. Region Hovedstaden har ligeledes indskærpet ansvarsforholdene i sin organisation, her-

under at de ansatte og organisationen skal være opmærksomme på, at de har et ansvar for

at rapportere videre, hvis de får kendskab til forhold, som kan have negativ indflydelse på

patientsikkerheden.

39. Danske Regioner har gennemgået fællesaftalerne på mammografiområdet og har su-

spenderet dele heraf med 2 leverandører.

40. Danske Regioner og Sundhedsstyrelsen er som opfølgning på sagen om anvendelse

af mammografiudstyr i modstrid med påbud (kap. II) blevet enige om, at Sundhedsstyrel-

sen i fremtiden vil orientere Danske Regioner direkte, hvis en privat leverandør eller en ak-

tør i det offentlige sundhedsvæsen får et påbud mod anvendelse af udstyr til diagnostik el-

ler behandling eller en indskærpelse i henhold til lovgivningen om medicinsk brug af rønt-

genudstyr.

Generelle initiativer

41. Indenrigs- og Sundhedsministeriet oplyser, at departementet sammen med Sundheds-

styrelsen overvejer, om der er grundlag for at foreslå ændringer af Sundhedsstyrelsens tilsyn

med henblik på at forbedre patientsikkerheden. Konkret overvejer ministeriet at indføre regi-

strering af private leverandører og på baggrund heraf at føre et proaktivt tilsyn. Ordningens

nærmere udformning er endnu ikke fastlagt.

42. I forhold til ydelser efter speciallægeoverenskomsten har Danske Regioner og Region

Hovedstaden oplyst, at Regionernes Lønnings- og Takstnævn som led i forhandlingerne om

den næste overenskomst fremsætter følgende krav:

•

en eksplicit forpligtelse til at følge relevante kliniske retningslinjer på de områder, som

speciallægepraksis varetager

en drøftelse af initiativer, der i højere grad kan sikre efterlevelse af lovgivningskrav og

kliniske retningslinjer m.m., jf. de aktuelle sager, der verserer om ultralydsskanning og

mammografi.

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 7: Rigsrevisors fortsatte notat (nr. 2) af 18. januar 2011

Desuden har Danske Regioner oplyst følgende:

•

Danske Regioner er i samarbejde med Foreningen af Speciallæger i gang med et pro-

jekt om Kvalitetsudvikling i speciallægepraksis (KVIS).

Udvalget om Fremtidens Speciallægepraksis, som er nedsat af overenskomstens par-

ter, har anbefalet, at der stilles samme kvalitetskrav til praktiserende speciallæger som

til de offentlige sygehuse og andre offentlige samarbejdsparter. Anbefalingen indgår og-

så i forhandlingerne om den næste overenskomst.

43. I forhold til udbudsaftalerne har Region Hovedstaden oplyst, at regionen siden septem-

ber 2010 har indarbejdet krav i kontrakterne om regelmæssig afrapportering på udvalgte kva-

litetsparametre. Dette vil også gælde eventuelle fremtidige udbud af kliniske mammografi-

undersøgelser.

VI.

Afslutning

44. I mit notat til Statsrevisorerne af 13. september 2010 behandlede jeg de kvalitetskrav

og den opfølgning herpå, som regionerne har taget initiativ til vedrørende ydelser, der ud-

føres efter fællesaftalerne. Jeg finder fortsat disse initiativer tilfredsstillende.

45. I dette notat behandler jeg en række konkrete sager, der vedrører 3 problemstillinger:

•

anvendelse af mammografiudstyr i modstrid med påbud

for ringe billedkvalitet ved mammografiscreening

manglende fund af kræft ved klinisk mammografi.

46. På grundlag af de redegørelser mv., som Rigsrevisionen har modtaget vedrørende de

2 problemstillinger om henholdsvis anvendelse af mammografiudstyr i modstrid med påbud

(jf. kap. II) og for ringe billedkvalitet (jf. kap. III), vurderer jeg, at myndighederne i disse sa-

ger har varetaget deres ansvar i overensstemmelse med lovgivningen.

47. Vedrørende problemstillingen om manglende fund af brystkræft (jf. kap. IV) konstaterer

jeg, at regionerne har myndighedsansvaret for kvaliteten af regionalt finansierede mammo-

grafiundersøgelser udført af private leverandører uanset aftalegrundlag (fællesaftaler, ud-

budsaftaler eller speciallægeoverenskomsten), mens Sundhedsstyrelsen har ansvaret for

at føre tilsyn. Derudover kan styrelsen vejlede og oplyse.

Myndighederne har taget en række initiativer og er i gang med at følge op i de konkrete sa-

ger. Jeg vil følge myndighedernes opfølgning på sagerne.

48. I gennemgangen af de konkrete sager har jeg særligt hæftet mig ved følgende 3 forhold:

•

regionernes manglende mulighed for at følge op på kvaliteten af ydelser, der udføres ef-

ter speciallægeoverenskomsten

Sundhedsstyrelsens reaktive tilsyn

fraværet af bindende krav til udførelsen af mammografiundersøgelser.

49. I forhold til mammografiydelser, der udføres efter speciallægeoverenskomsten, konsta-

terer jeg, at overenskomsten i sin nuværende form ikke giver regionerne mulighed for syste-

matisk opfølgning på kvaliteten, på trods af at regionerne har myndighedsansvaret for ydel-

serne. De opfølgningsmuligheder, som findes for ydelser, der udføres i henhold til fællesaf-

taler og udbudsaftaler, eksisterer således ikke for ydelser efter speciallægeoverenskomsten.

I kontrakter efter fællesaftalerne og udbudsaftalerne kan opfølgning indskrives i kontrakter-

ne. I de kontrakter, der er relevante for de konkrete sager, har regionen fx indføjet mulighed

for journalaudit og regelmæssige opfølgningsmøder om kvaliteten i kontrakterne. For ydel-

ser i henhold til speciallægeoverenskomsten er regionens eneste mulighed for løbende op-

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 7: Rigsrevisors fortsatte notat (nr. 2) af 18. januar 2011

følgning den årlige opgørelse af ydelsesmønstret, hvis formål dog ikke er at kontrollere kva-

liteten.

Jeg konstaterer desuden, at regionerne kun kan stille de kvalitetskrav, som parterne er eni-

ge om i overenskomsten. Kvalitetskravene til mammografiundersøgelser i den gældende

overenskomst er ikke så specifikke, som Sundhedsstyrelsens anbefalinger og de kliniske ret-

ningslinjer. Danske Regioner har dog oplyst, at der i overenskomsten er en implicit enighed

mellem dem og Foreningen af Praktiserende Speciallæger om at følge Sundhedsstyrelsens

retningslinjer og anbefalinger.

50. Sundhedsstyrelsen fører tilsyn med autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige

virksomhed efter sundhedslovens § 215. Jeg konstaterer, at Sundhedsstyrelsen oplyser,

at dette tilsyn i dag udelukkende er reaktivt. Det gælder således også for tilsynet med sund-

hedspersoners faglige virksomhed i de konkrete sager.

Indenrigs- og Sundhedsministeriet oplyser imidlertid, at man for tiden overvejer, om der er

grundlag for at foreslå mere grundlæggende ændringer af Sundhedsstyrelsens tilsyn for at

forbedre patientsikkerheden, herunder mulighederne for registrering af og proaktivt tilsyn

med privat sundhedsfaglig virksomhed. Jeg vil følge ministeriets arbejde med dette.

51. Endelig må jeg konstatere, at der ikke er bindende krav til udførelsen af mammografi-

undersøgelser, uanset om de udføres i offentligt regi eller af private leverandører, på nær

det generelle krav om ”omhu og samvittighedsfuldhed”, som gælder for enhver sundheds-

persons faglige virksomhed. Det er det krav, Sundhedsstyrelsen fører reaktivt tilsyn med.

Sundhedsstyrelsens anbefalinger for mammografiundersøgelser og de kliniske retningslin-

jer fra de faglige selskaber m.m. er kun vejledende, medmindre de fx skrives ind i en kon-

trakt, som der er mulighed for i en fællesaftale eller en udbudsaftale.

52. I forbindelse med udarbejdelsen af notatet har Sundhedsstyrelsen tillige oplyst, at der

findes sager om manglende fund af brystkræft på offentlige sygehuse, som svarer til de sa-

ger, der behandles i notatets kap. IV.

53. Samlet set er det min vurdering, at kvaliteten af sundhedsydelser er et vigtigt problem-

felt. På baggrund af de oplysninger, Rigsrevisionen har modtaget i forbindelse med udar-

bejdelsen af dette notat, finder jeg det uklart, hvordan sundhedsydelsernes faglige kvalitet

generelt sikres, dvs. ikke kun i forhold til mammografiundersøgelser eller ydelser hos priva-

te leverandører. Jeg har derfor besluttet at igangsætte en større undersøgelse om kvalitet i

sundhedsvæsenet som helhed.

I undersøgelsen vil jeg bl.a. følge myndighedernes arbejde med at følge op på de konkrete

sager, jf. pkt. 47, og Indenrigs- og Sundhedsministeriets arbejde med at indføre registrering

af og proaktivt tilsyn med private leverandører, jf. pkt. 50.

54. I forhold til beretningen om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

(beretning nr. 15/2008) betragter jeg punktet om kvalitet som afsluttet.

55. Jeg vil fortsat følge:

•

Indenrigs- og Sundhedsministeriets arbejde med at vurdere sammenhængen mellem an-

vendelsen af sundhedsforsikringer og ventetiden i det offentlige sundhedsvæsen.

Henrik Otbo