Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

Finansudvalget 2008-09
SB 15 1
Offentligt

15/2008

Beretning om

pris, kvalitet og adgang til

behandling på private sygehuse

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

15/2008

Beretning om

pris, kvalitet og adgang til

behandling på private sygehuse

Statsrevisorerne fremsender denne beretning

med deres bemærkninger til Folketinget og

vedkommende minister, jf. § 3 i lov om

statsrevisorerne og § 18, stk. 1, i lov om

revisionen af statens regnskaber m.m.

København 2009

Denne beretning til Folketinget skal behandles ifølge lov om revisionen af statens regnskaber, § 18:

Statsrevisorerne fremsender med deres eventuelle bemærkninger Rigsrevisionens beretning til Folketinget og vedkommende

minister.

Finansministeren og ministeren for sundhed og forebyggelse afgiver en redegørelse til beretningen.

Rigsrevisor afgiver et notat med bemærkninger til ministrenes redegørelser.

På baggrund af ministrenes redegørelser og rigsrevisors notat tager Statsrevisorerne endelig stilling til beretningen, hvilket

forventes at ske midt i december 2009.

Ministrenes redegørelser, rigsrevisors bemærkninger og Statsrevisorernes eventuelle bemærkninger samles i Statsreviso-

rernes Endelig betænkning over statsregnskabet, som årligt afgives til Folketinget i april måned – i dette tilfælde Endelig

betænkning over statsregnskabet 2008, som afgives i 2010.

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

Henvendelse vedrørende

denne publikation rettes til:

Statsrevisorerne

Christiansborg

Prins Jørgens Gård 2

1240 København K

Telefon: 33 37 55 00

Fax: 33 37 59 95

E-mail: [email protected]

Hjemmeside: www.ft.dk/statsrevisorerne

Yderligere eksemplarer kan

købes ved henvendelse til:

Schultz Distribution

Herstedvang 10

2620 Albertslund

Telefon: 43 22 73 00

Fax: 43 63 19 69

E-mail: [email protected]

Hjemmeside: www.schultzboghandel.dk

ISSN 0108-3902

ISBN 978-7434-320-2

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

STATSREVISORERNES BEMÆRKNING

Statsrevisorernes bemærkning

Statsrevisorerne,

den 17. juni 2009

BERETNING OM PRIS, KVALITET OG ADGANG TIL BEHANDLING PÅ PRIVATE

SYGEHUSE

Siden 2002 har ordningen om det udvidede frie sygehusvalg givet patienter ret til

behandling på private sygehuse, hvis det offentlige sygehusvæsen ikke har kunnet

sikre behandling inden for en frist på 2 måneder. Fristen blev i oktober 2007 nedsat

til 1 måned.

Stadig flere patienter – indtil nu over 280.000 patienter – benytter sig af fritvalgsord-

ningen. Regionernes udgifter til behandlinger på de private sygehuse er således ste-

get markant fra 80 mio. kr. i 2002 til 1,2 mia. kr. i 2008. Det er dog samlet set en min-

dre andel af behandlinger, der foretages i privat regi, primært inden for planlagt kirur-

gisk behandling. Eksempelvis blev ca. 3 % af alle operationer foretaget i privat regi i

2007.

Statsrevisorerne kritiserer, at Sundhedsministeriet og regionerne ikke i tilstræk-

kelig grad har taget hensyn til pris og kvalitet, når man har erhvervet private

sygehusydelser.

•

Regionerne er forpligtede til at indgå aftaler om køb og pris mv. med de private

sygehuse og klinikker, som ønsker det. Da forhandlingerne om priser brød sam-

men i 2006, fastsatte sundhedsministeren priserne på et niveau (95 % af de of-

fentlige DRG-takster), som lå mellem, hvad amterne og brancheforeningen for

de private sygehuse og -klinikker var villige til at acceptere. Statsrevisorerne kon-

staterer, at sundhedsministerens indgreb skete efter reglerne i sundhedsloven,

men at indgrebet gjorde det umuligt at opretholde de mere end 100 aftaler, der

var indgået til lavere priser. Aftalemodellen muliggjorde heller ikke en egentlig

markedsafprøvning af priserne.

Regionerne har ikke fastsat kvalitetskrav i fællesaftalerne med de private syge-

huse, hvorfor man ikke har haft et ordentligt grundlag for at vurdere, om de pri-

vate sygehuse leverede den ønskede kvalitet. Regionerne har i højere grad fast-

sat kvalitetskrav i de frivillige aftaler, som bl.a. blev indgået under suspensionen

af det udvidede frie sygehusvalg i 2006.

Peder Larsen

Henrik Thorup

Helge Adam Møller

Svend Erik Hovmand

Mogens Lykketoft

Manu Sareen

)

Statsrevisor Henrik Thorup

har erklæret sig inhabil ved

behandlingen af denne sag.

•

Statsrevisorerne kritiserer, at Sundhedsministeriet ikke har sikret, at private

sygehusydelser kan erhverves til lavere priser end de fastsatte takster – på

trods af at ministeriet har haft viden herom og mulighed herfor siden 2006.

Statsrevisorerne må derfor påtale, at sundhedsministeren ikke har sikret, at

ydelserne er erhvervet under skyldig hensyntagen til økonomien.

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

STATSREVISORERNES BEMÆRKNING

•

I 2006 vurderede Konkurrencestyrelsen og Sundhedsministeriet, at markedet var

modent til, at de fleste behandlinger kunne sendes i udbud. Et tværministerielt ud-

valg anbefalede rammeudbud som ny model for takstforhandling – anbefalingen

fremgik dog ikke af den endelige rapport. Flere regioner opnåede lavere priser

ved at sende behandlinger i udbud under suspensionen af det udvidede frie syge-

husvalg.

Forhandlingerne mellem regionerne og private sygehuse vil fremover tage ud-

gangspunkt i omkostningsniveauet på de billigste offentlige sygehuse. Forhand-

lingerne vil ikke sigte på konkurrence mellem de private sygehuse i form af ram-

meudbud e.l., selv om det ville kunne føre til lavere priser. Regionerne kan dog

opnå lavere priser ved øget brug af strategiske udbud, dvs. udbud af et bestemt

antal behandlinger.

Statsrevisorerne konstaterer, at anvendelse af udbud alligevel ikke indgår i den

fremtidige model for takstforhandling med de private sygehuse.

•

Statsrevisorerne finder det utilfredsstillende, at Sundhedsministeriet ikke har

fulgt op på, hvordan stigningen i antallet af arbejdsgiverbetalte sundhedsfor-

sikringer har påvirket borgeres adgang til sygehusydelser.

•

Arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer er forudsat at bidrage til at nedbringe

ventetiderne på behandling, fordi de patienter, der behandles i den private sek-

tor, ikke behandles i den offentlige sektor.

Beretningen viser, at den gennemsnitlige ventetid på operationer faldt i perioden

2001-2003. Der kan for 2005-2008 imidlertid ikke konstateres nogen sammen-

hæng mellem det markant stigende antal forsikrede og et fald i ventetiden på be-

handling.

•

Helge Adam Møller og Svend Erik Hovmand ønsker at udtale, at de ikke kan tilslutte

sig flertallets bemærkninger:

De to statsrevisorer konstaterer, at:

•

Folketinget med bredt flertal har vedtaget loven om udvidet frit sygehusvalg

280.000 patienter indtil i dag har haft gavn og glæde af ordningen

Rigsrevisionen konkluderer, at prisaftaler og takster er forhandlet (og i 2006 fast-

sat) efter sundhedslovens bestemmelser (side 3, linje 10-14)

Folketinget under hele forløbet har været orienteret.

•

På baggrund af ovenstående tager Helge Adam Møller og Svend Erik Hovmand af-

stand fra kritikken af Sundhedsministeriet på følgende områder:

•

Kritikken af ”ikke i tilstrækkelig grad at have taget hensyn til kvalitet, når man har

erhvervet private sygehusydelser”. Dette er regionernes ansvar, hvilket også frem-

går af Rigsrevisionens beretning (side 3, linje 1-3, samt side 4, linje 7 og 8 fra ne-

den).

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

STATSREVISORERNES BEMÆRKNING

•

Kritikken for ”ikke at have sikret, at private sygehusydelser kan erhverves til lave-

re priser end de fastsatte takster”. Sundhedsministerens indgreb i prisfastsættel-

sen i 2006 skete nøjagtigt efter reglerne i sundhedsloven (side 3, linje 12-14).

Det skal også anføres, at regionerne har haft mulighed for gennem strategiske ud-

bud og i forhandlinger med privathospitalerne at sikre lavere priser (side 4, bullet

5, linje 2-5).

De anførte side- og linjehenvisninger er fra Rigsrevisionens beretning, juni 2009.

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

Beretning til Statsrevisorerne om

pris, kvalitet og adgang til

behandling på private sygehuse

Rigsrevisionen afgiver hermed denne beretning til

Statsrevisorerne i henhold til § 17, stk. 2, i rigs-

revisorloven, jf. lovbekendtgørelse nr. 3 af 7. januar

1997 som ændret ved lov nr. 590 af 13. juni 2006.

Beretningen vedrører finanslovens § 16. Ministeriet

for Sundhed og Forebyggelse.

Indholdsfortegnelse

II.

Introduktion og resultater ............................................................................................. 1

Indledning .................................................................................................................... 6

A. Baggrund .............................................................................................................. 6

B. Formål, afgrænsning og metode ........................................................................... 8

Indgåelse af aftaler efter ordningen om udvidet frit sygehusvalg............................... 10

Opfølgningen på udviklingen i priserne på private sygehusydelser ........................... 13

A. Udviklingen i markedet for private sygehusydelser............................................. 13

B. Sundhedsministeriets vurdering af aftalemodellen ............................................. 18

Kvalitetskrav til private sygehusydelser ..................................................................... 23

A. Krav til kvaliteten ................................................................................................. 23

B. Opfølgning på kvaliteten ..................................................................................... 27

Opfølgning på konsekvenserne af arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer ........... 30

III.

IV.

VI.

Bilag 1. Ordliste................................................................................................................... 34

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

Beretningen vedrører finanslovens § 16. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse.

I undersøgelsesperioden har der været følgende ministre:

Lars Løkke Rasmussen: november 2001 - november 2007

Jakob Axel Nielsen: november 2007 -

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

INTRODUKTION OG RESULTATER

I. Introduktion og resultater

1. Denne beretning handler om det offentlige sygehusvæsens køb af private sygehusydel-

ser og om kvaliteten af ydelserne. Endvidere handler beretningen om opfølgningen på kon-

sekvenserne af arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer for borgernes adgang til sygehus-

ydelser. Rigsrevisionen iværksatte undersøgelsen af egen drift i august 2008.

Beretningen vedrører Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse samt regionerne, der har an-

svaret for at tilrettelægge købet af private sygehusydelser. Ministeriet for Sundhed og Fore-

byggelse, som tidligere var en del af Indenrigs- og Sundhedsministeriet, benævnes i denne

undersøgelse Sundhedsministeriet.

2. I de senere år har en række nye tiltag på sundhedsområdet skabt grobund for en betyde-

lig vækst i den private sygehussektor. 2 centrale tiltag er udvidet frit sygehusvalg, der frem-

går af sundhedsloven, og skattefritagelse for arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer, der

fremgår af ligningsloven. Formålet med udvidet frit sygehusvalg er ifølge lovbemærkninger-

ne at nedbringe ventetiderne til behandling og give patienterne en ny og væsentlig rettighed.

Udvidet frit sygehusvalg har medvirket til, at regionerne i stigende grad er blevet købere af

private sygehusydelser. Formålet med at skattefritage arbejdsgiverbetalte sundhedsforsi-

kringer er ifølge lovbemærkningerne at gøre det mere attraktivt for virksomhederne at på-

tage sig et socialt ansvar ved at tilbyde deres medarbejdere betaling for sundhedsbehand-

ling eller sundhedsforsikring.

Udvidet frit sygehusvalg

blev indført i 2002. Ordningen giver patienter ret til behandling

på de private sygehuse, herunder udenlandske, som har indgået aftale med regionerne, når

det offentlige sygehusvæsen ikke kan tilbyde behandling inden for en tidsfrist på 2 måneder.

Fristen blev i oktober 2007 ændret til 1 måned. Ordningen har fra starten været tilrettelagt,

så den kunne skabe det størst mulige udbud af private leverandører, som borgerne kunne

vælge mellem. Over 280.000 patienter har benyttet sig af det udvidede frie sygehusvalg.

4. Det udvidede frie sygehusvalg er en udvidelse af

det frie sygehusvalg,

der blev indført i

1993. Det frie sygehusvalg indebærer, at en patient, der er henvist til sygehusbehandling,

kan vælge mellem behandling på enhver regions sygehuse.

5. Regionerne kan desuden indgå aftaler med private sygehuse uden for den udvidede

fritvalgsordning om tilkøb af ekstra behandlingskapacitet, fx om knæ- og hofteoperationer.

Regionerne kan i sådanne situationer anvende udbud strategisk med henblik på at sikre

patienterne en hurtigere behandling.

6. Som led i ordningen om det udvidede frie sygehusvalg er der i sundhedslovens § 87

fastlagt en model for indgåelse af aftaler med private sygehuse og klinikker. Aftalemodel-

len er udformet sådan, at prisen for behandling af patienter, der benytter ordningen, fast-

lægges gennem forhandlinger mellem regionerne (tidligere amterne) og de private syge-

huse. Den hidtidige praksis har været, at der årligt blev indgået aftaler mellem regionerne

og de private sygehuses brancheforening. Såfremt parterne ikke kan nå til enighed, kan de

private sygehuse anmode sundhedsministeren om at fastsætte vilkårene for aftalen.

Frit sygehusvalg

giver mulighed for at

vælge behandling på

alle offentlige sygehu-

se samt nogle enkelte

private specialsygehu-

se, herunder hospicer

og behandlingssteder

for gigtsygdomme,

sklerose og epilepsi.

Udvidet frit sygehus-

valg

giver mulighed

for at vælge behand-

ling på private syge-

huse eller klinikker

herhjemme eller i ud-

landet, hvis det offent-

lige ikke kan tilbyde

behandling inden for

1 måned. Det forud-

sætter, at der er en af-

tale med det private

sygehus om den på-

gældende behandling.

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

INTRODUKTION OG RESULTATER

7. Formålet med undersøgelsen er at vurdere, om Sundhedsministeriet og regionerne i til-

strækkelig grad har tilrettelagt købet af private sygehusydelser under den udvidede fritvalgs-

ordning under hensyn til pris og kvalitet. Formålet er videre at vurdere, om ministeriet har

overblik over, i hvilken udstrækning den øgede anvendelse af arbejdsgiverbetalte sundheds-

forsikringer har påvirket borgernes adgang til sygehusydelser.

Undersøgelsens formål er undersøgt ved at besvare følgende spørgsmål:

•

Har Sundhedsministeriet og regionerne fastsat priser og indgået aftaler under den udvi-

dede fritvalgsordning efter sundhedslovens bestemmelser?

Har Sundhedsministeriet fulgt udviklingen i markedet for private sygehusydelser og sikret,

at regionernes køb af sygehusydelser under det udvidede frie sygehusvalg er sket under

skyldig hensyntagen til økonomien?

Er der i tilstrækkelig grad taget hensyn til kvalitet i de aftaler, som regionerne har indgået

med de private sygehuse under den udvidede fritvalgsordning?

Har Sundhedsministeriet fulgt op på, om stigningen i antallet af arbejdsgiverbetalte sund-

hedsforsikringer har påvirket borgernes adgang til sygehusydelser?

•

UNDERSØGELSENS RESULTATER

Ordningen om det udvidede frie sygehusvalg blev indført i 2002 med det formål at

sikre patienterne ret til behandling på private sygehuse, hvis det offentlige sygehus-

væsen ikke kan sikre behandling inden for en fastsat tidsfrist, og derved undgå lan-

ge ventetider. Ordningen har fra starten været tilrettelagt, så den kunne skabe det

størst mulige udbud af private leverandører, som borgerne kunne vælge mellem.

Over 280.000 patienter har benyttet sig af det udvidede frie sygehusvalg. Ventetids-

fristen blev nedsat fra 2 til 1 måned i oktober 2007. I 2007 og 2008 skete der en øget

anvendelse af fritvalgsordningen, og regionernes udgifter til behandlinger på de pri-

vate sygehuse steg væsentligt.

Finansministeriet og Sundhedsministeriet har i forbindelse med høringen peget på, at

regionerne ved øget brug af strategiske udbud som instrument kan undgå at sende

patienterne i privat regi via det udvidede frie sygehusvalg. Efter ministeriernes opfat-

telse kan regionerne derved opnå lavere takster end de aftaletakster, der er gælden-

de under det udvidede frie sygehusvalg.

Aftalerne mellem det offentlige sygehusvæsen og de private sygehuse indgås efter

en aftalemodel, der er reguleret i sundhedsloven. Rigsrevisionen konstaterer, at ud-

møntningen af ordningen er sket i overensstemmelse med lovens bestemmelser.

Undersøgelsen har vist, at Sundhedsministeriet siden 2006 har haft viden om, at de

private sygehusydelser, på baggrund af ændrede markedsmæssige vilkår, kunne er-

hverves til lavere priser end de fastsatte takster. Rigsrevisionen konstaterer, at de

ændrede vilkår ikke er anvendt som udgangspunkt for at fastsætte lavere takster un-

der den udvidede fritvalgsordning. Det er på den baggrund Rigsrevisionens vurde-

ring, at Sundhedsministeriet ikke har sikret, at de private sygehusydelser er erhver-

vet under skyldig hensyntagen til økonomien.

Regeringen og Danske Regioner indgik en aftale i april 2009 om tilrettelæggelsen af

samarbejdet med de private sygehuse. Ifølge aftalen skal prisfastsættelsen tage ud-

gangspunkt i såkaldte referencetakster, som afspejler taksterne hos de mest omkost-

ningseffektive offentlige sygehuse. Priserne skal som hidtil fastsættes efter forhand-

ling mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Den politiske aftale er endnu

ikke udmøntet i lovgivningen.

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

INTRODUKTION OG RESULTATER

Endvidere er det Rigsrevisionens vurdering, at regionerne ikke i tilstrækkelig grad har

taget hensyn til og fulgt op på kvaliteten af de behandlinger, som private sygehuse

udførte under udvidet frit sygehusvalg.

Endelig er det Rigsrevisionens vurdering, at Sundhedsministeriet ikke har fulgt op på,

om stigningen i antallet af arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer har påvirket bor-

gernes adgang til sygehusydelser. Rigsrevisionen finder det tilfredsstillende, at mini-

steriet fremover vil vurdere sammenhængen mellem anvendelsen af sundhedsfor-

sikringer og udviklingen i ventetiden i det offentlige sygehusvæsen.

Denne samlede vurdering er baseret på følgende:

Sundhedsministeriet og regionerne har fastsat priser og indgået aftaler under

den udvidede fritvalgsordning efter sundhedslovens bestemmelser. Regioner-

ne har indgået aftaler efter aftalemodellen i sundhedsloven. Sundhedsministe-

ren fastsatte i februar 2006 priserne for de private sygehusydelser efter bestem-

melsen herom i sundhedsloven.

•

Sundhedsloven regulerer, hvordan regionerne i fællesskab indgår aftaler med pri-

vate sygehuse om køb af sygehusydelser efter ordningen om udvidet frit sygehus-

valg. Aftalerne giver patienter mulighed for at vælge et privat sygehus, hvis det

offentlige sygehusvæsen ikke kan tilbyde behandling inden for en bestemt tids-

frist. Aftalemodellen indebærer en pligt for regionerne til at indgå aftaler med de

private sygehuse og klinikker, der ønsker det.

Forhandlinger mellem amterne og en brancheforening for nogle af de private syge-

huse, Sammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD),

brød sammen i januar 2006. Efter reglerne i sundhedsloven kan sundhedsmini-

steren fastsætte vilkårene for aftalen, hvis parterne ikke kan opnå enighed. På

den baggrund fastsatte ministeren priserne for de private sygehusydelser på et

niveau, der lå mellem, hvad Amtsrådsforeningen og SPPD var villige til at accep-

tere.

•

Sundhedsministeriet har fulgt udviklingen i markedet for private sygehusydel-

ser og har derigennem opnået viden om, at ydelserne fra 2006 kunne erhverves

til lavere priser end de fastsatte takster. Der er imidlertid ikke fastsat lavere tak-

ster inden for den udvidede fritvalgsordning, hvorfor Rigsrevisionen må vurde-

re, at ministeriet ikke har sikret, at ydelserne er erhvervet under skyldig hensyn-

tagen til økonomien.

Udviklingen i markedet for private sygehusydelser

•

Da den udvidede fritvalgsordning blev indført i 2002, var markedet for private

sygehusydelser af beskedent omfang, og en markedsafprøvning af priserne ikke

reelt mulig. På få år steg antallet af private sygehuse og klinikker i Danmark mærk-

bart.

Sideløbende med forhandlingerne med SPPD, der brød sammen i januar 2006,

indgik Amtsrådsforeningen aftaler med ca. 100 private sygehuse og klinikker. Af-

talerne blev indgået til væsentligt lavere priser (svarende til ca. 80 % af niveauet

for DRG-taksterne) end dem, der blev fastsat af sundhedsministeren. Konsekven-

sen af ministerens fastsættelse af prisen blev, at de mere end 100 aftaler, som

Amtsrådsforeningen havde indgået til en lavere pris, blev annulleret.

•

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

INTRODUKTION OG RESULTATER

•

Forløbet omkring indgåelsen og annulleringen af de ca. 100 aftaler viser, at mar-

kedet for sygehusydelser i 2006 muliggjorde lavere priser. Udmøntningen af af-

talemodellen muliggjorde imidlertid ikke, at de indgåede aftaler kunne opretholdes.

I 2006 vurderede Sundhedsministeriet og Konkurrencestyrelsen, at markedet var

modent til, at hovedparten af behandlingerne kunne sendes i udbud. Det er ikke

muligt at anvende udbud i prisfastsættelsen under den udvidede fritvalgsordning

uden en lovændring.

En række regioner har under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg gen-

nemført udbud på de behandlingsområder, hvor der var et tilstrækkeligt antal pri-

vate udbydere, som lå i en overkommelig kørselsafstand for regionens borgere.

På en række væsentlige områder er der indgået aftaler med mere end én leveran-

dør. Flere regioner har desuden valgt at indføre en variabel volumenafhængig be-

taling, som sikrer, at regionen i aftaler med stigende volumen får stigende rabat.

Regionernes seneste erfaringer med at sende behandlinger i udbud bekræfter, at

der kan opnås priser, som ligger væsentligt under det tidligere forhandlede niveau.

•

Sundhedsministeriets vurdering af aftalemodellen

•

Sundhedsministeriet nedsatte i 2006 et tværministerielt udvalg, der skulle udar-

bejde forslag til en ny model for takstforhandling og for konfliktløsning mellem for-

handlingsparterne i tilfælde af uenighed. I et udkast til udvalgets rapport vurde-

rede udvalget, at en rammeudbudsmodel kunne være gavnlig for konkurrencen

på området, herunder føre til lavere priser. Dette fremgik ikke af den endelige

rapport fra september 2007.

Finansministeriet og Sundhedsministeriet har i forbindelse med høringen peget

på, at regionerne ved øget brug af strategiske udbud som instrument kan undgå

at sende patienterne i privat regi via det udvidede frie sygehusvalg. Regionerne

kan derved opnå lavere takster end de aftaletakster, der er gældende under det

udvidede frie sygehusvalg.

Efter den politiske aftale mellem regeringen og Danske Regioner fra april 2009

om tilrettelæggelsen af samarbejdet med de private sygehuse vil sundhedsmini-

steren få en anden rolle end hidtil, idet et voldgiftsinstitut fra januar 2010 vil kun-

ne fastsætte priserne, hvis regionerne og de private sygehuse ikke kan nå til enig-

hed. Etablering af voldgiftsinstituttet vil kræve en lovændring. Desuden vil forhand-

lingerne mellem regionerne og de private sygehuse fremover tage udgangspunkt

i omkostningsniveauet på offentlige sygehuse, der udfører de forskellige typer af

behandlinger billigst og mest omkostningseffektivt. Rigsrevisionen konstaterer, at

aftalen, som den foreligger, ikke sigter på konkurrence mellem de private syge-

huse.

•

Der er ikke i tilstrækkelig grad taget hensyn til kvalitet i de fællesaftaler, som

regionerne har indgået med de private sygehuse vedrørende behandling af

patienter under den udvidede fritvalgsordning. Regionerne har i højere grad

opstillet kvalitetskrav i de frivillige aftaler uden for den udvidede fritvalgsord-

ning. Disse krav muliggør opfølgning på kvaliteten af sygehusydelserne.

•

Alle sygehuse skal som minimum overholde gældende lovgivning og følge reg-

lerne om lægefaglig patientbehandling, autorisationslovgivningen om sundheds-

faglig virksomhed mv.

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

INTRODUKTION OG RESULTATER

•

Fællesaftalerne i henhold til udvidet frit sygehusvalg er kendetegnet ved, at kvali-

tetskrav ikke er nærmere specificeret. Dermed har regionerne ikke et tilstrække-

ligt grundlag for at følge op på kvaliteten af de sygehusydelser, der leveres.

Regionernes frivillige aftaler, bl.a. under suspensionen af det udvidede frie syge-

husvalg, er baseret på et grundigt forberedelsesarbejde, hvor regionerne har op-

stillet kvalitetskrav, der indgår i regionernes vurdering af, hvilke private sygehuse

og klinikker der kan komme i betragtning som tilbudsgivere. De frivillige aftaler si-

krer dermed i større grad regionerne den kapacitet, de har behov for, i den kvali-

tet, de efterspørger.

Aftalegrundlaget i de frivillige aftaler er samlet set med til at sikre et større fokus

på opfølgning, end det er tilfældet i fællesaftalerne. Bl.a. har regionerne opstillet

krav til opfølgning, der betyder, at de bedre kan vurdere kvaliteten af sygehusydel-

serne, fx ved at overvåge fejl og komplikationer, genindlæggelser mv.

Specifikke og mere målrettede krav til opfølgningen på de private sygehuses be-

handlinger vil give mere sikkerhed for patienterne og sikre, at regionernes køb af

private sygehusydelser også sker under hensyn til kvaliteten.

Finansministeriet og Sundhedsministeriet har i høringssvaret oplyst, at det er re-

gionernes ansvar selv at følge op på kvalitetskravene, idet der som udgangspunkt

stilles de samme krav til den kliniske kvalitet på de offentlige og private sygehuse.

•

Sundhedsministeriet har ikke fulgt op på, om stigningen i antallet af arbejds-

giverbetalte sundhedsforsikringer har påvirket borgernes adgang til sygehus-

ydelser. Ministeriet har oplyst, at det vil vurdere sammenhængen mellem an-

vendelsen af sundhedsforsikringer og udviklingen i ventetiden i det offentlige

sygehusvæsen. Rigsrevisionen finder dette tilfredsstillende.

•

Rigsrevisionen finder det relevant, at Sundhedsministeriet følger op på konsekven-

serne af arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer i forhold til, at ventelisterne for-

kortes til gavn for de grupper i samfundet, der ikke kan betale sig fra en behand-

ling på et privathospital eller ikke har en arbejdsgiver, der vil betale for en sådan

behandling. Undersøgelsen har vist, at Sundhedsministeriet ikke hidtil har fore-

taget en sådan opfølgning.

Finansministeriet og Sundhedsministeriet har oplyst, at Sundhedsministeriet vil

analysere udviklingen i såvel udbredelsen af sundhedsforsikringer som udviklin-

gen i ventetiden i det offentlige sygehusvæsen. Ministeriet vil tage kontakt til de

private sygehuse med henblik på at tilvejebringe et grundlag for at vurdere sam-

menhængen mellem anvendelsen af sundhedsforsikringer og udviklingen i vente-

tiden i det offentlige sygehusvæsen.

•

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

INDLEDNING

II. Indledning

Baggrund

8. Denne beretning handler om det offentlige sygehusvæsens køb af private sygehusydel-

ser og om kvaliteten af ydelserne. Endvidere handler beretningen om opfølgningen på kon-

sekvenserne af arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer for borgernes adgang til sygehus-

ydelser. Rigsrevisionen iværksatte undersøgelsen af egen drift i august 2008.

9. I de senere år har en række nye tiltag på sundhedsområdet skabt grobund for en betyde-

lig vækst i den private sygehussektor. Med den stigende inddragelse af private leverandører

har borgerne fået flere valgmuligheder, samtidig med at konkurrencen er øget mellem offent-

lige og private sygehuse. I den primære sundhedssektor har private leverandører længe ud-

ført opgaver under sygesikringen, fx praktiserende læger, speciallæger og fysioterapeuter.

Det nye er imidlertid, at lovgivningen på sygehusområdet har medført en udvidelse af det

offentlige sygehusvæsens pligt til at inddrage private sygehuse og klinikker. Dermed går

udviklingen i retning af, at det offentlige sygehusvæsen i stigende grad indgår aftaler om at

købe private sygehusydelser. Aftalerne med de private sygehuse bør indgås, så regionerne

opnår den bedste pris under hensyn til kvaliteten. Det stiller nye krav til regionerne om at

udarbejde kontrakter, indgå aftaler og følge op på aftalerne med de private leverandører.

10. Udviklingen er motiveret ved en række forskellige hensyn og interesser, herunder at:

•

nedbringe ventetiderne på behandling

give borgerne større valgfrihed mellem offentlige og private sygehuse

øge behandlingskapaciteten i sygehussektoren

øge effektiviteten på de offentlige sygehuse.

11. 2 centrale tiltag har understøttet denne udvikling:

•

udvidet frit sygehusvalg, der fremgår af sundhedsloven (2002)

skattefritagelse for arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer, der fremgår af ligningsloven

(2002).

12. Det udvidede frie sygehusvalg er en udvidelse af det frie sygehusvalg, der blev indført i

1993. Det frie sygehusvalg indebærer, at en patient, der er henvist til sygehusbehandling,

kan vælge mellem behandling på enhver regions sygehuse.

13. Udvidet frit sygehusvalg blev indført den 1. juli 2002. Formålet er ifølge lovbemærknin-

gerne at nedbringe ventetiderne til behandling og give patienterne en ny og væsentlig ret-

tighed. Ordningen giver patienter ret til behandling på de private sygehuse, herunder uden-

landske, som har indgået aftale med regionerne, når det offentlige sygehusvæsen ikke kan

tilbyde behandling inden for en tidsfrist på 2 måneder. Fristen blev i oktober 2007 ændret til

1 måned. Det havde den effekt, at adgangen til behandling på private sygehuse og klinikker

blev opnået hurtigere, og at regionernes udgifter til behandling på private sygehuse og kli-

nikker blev væsentligt forøget, jf. figur 1.

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

INDLEDNING

Figur 1. Skøn over de samlede offentlige udgifter til behandling på private sygehuse i perioden

2002-2008 (løbende priser)

(Mio. kr.)

1.400

1.220

1.200

1.000

800

600

431

461

764

400

297

282

200

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Note: Figuren angiver et skøn over udviklingen i de samlede offentlige udgifter til køb af behandling

på private sygehuse. Der foreligger ikke præcise data for købet af ydelser under det udvidede

frie sygehusvalg.

Kilde: Danske Regioner.

Figur 1 viser, at de offentlige udgifter til køb af behandling på private sygehuse og klinikker

er steget markant over de seneste år. Siden ordningens indførelse i 2002 har det offentlige

betalt mere end 3,5 mia. kr. til behandling på private sygehuse og klinikker.

14. Udvidet frit sygehusvalg har fra starten været tilrettelagt, så det kunne skabe det størst

mulige udbud af private leverandører, som borgerne kunne vælge mellem. Over 280.000

patienter har benyttet sig af det udvidede frie sygehusvalg.

Som led i ordningen om det udvidede frie sygehusvalg er der i sundhedslovens § 87 fast-

lagt en model for indgåelse af aftaler med private sygehuse og klinikker. Aftalemodellen er

udformet sådan, at prisen for behandling af patienter, der benytter ordningen, fastlægges

gennem forhandlinger mellem regionerne (tidligere amterne) og de private sygehuse. Den

hidtidige praksis har været, at der årligt blev indgået aftaler mellem regionerne og de private

sygehuses brancheforening. Såfremt parterne ikke kan nå til enighed, kan de private syge-

huse anmode sundhedsministeren om at fastsætte vilkårene for aftalen.

15. Ordningen har medvirket til, at regionerne i stigende grad er blevet købere af private

sygehusydelser.

Regionerne kan desuden indgå aftaler med private sygehuse uden for den udvidede frit-

valgsordning om tilkøb af ekstra behandlingskapacitet, fx om knæ- og hofteoperationer.

Regionerne kan i sådanne situationer anvende udbud strategisk med henblik på at sikre

patienterne en hurtigere behandling.

16. Væksten i den private sygehussektor er imidlertid ikke kun foranlediget af de mange

fritvalgspatienter, der får behandlingen betalt af det offentlige, fordi det offentlige ikke selv

kan tilbyde en behandling inden for en fastsat tidsfrist. Væksten kommer også i stigende

grad fra de patienter, der får behandlingen betalt via en privat sundhedsforsikring.

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

INDLEDNING

17. Ordningen om skattefritagelse for arbejdsgiverbetalte sundhedsbehandlinger blev ind-

ført ved en ændring af ligningsloven i 2002. Ændringen betyder, at sundhedsforsikringer

kan betragtes som et skattefrit personalegode for ansatte i en virksomhed, hvis en række

betingelser er opfyldt, herunder at alle medarbejdere i virksomheden skal tilbydes en for-

sikring, og at eventuel behandling skal være lægefagligt begrundet. Skattefritagelsen bety-

der, at lønmodtageren ikke bliver beskattet af præmien eller af den behandling, som even-

tuelt modtages. Præmien betragtes som en almindelig driftsudgift for virksomheden.

Formålet med at skattefritage arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer er ifølge lovbemærk-

ningerne at gøre det mere attraktivt for virksomhederne at påtage sig et socialt ansvar ved

at tilbyde deres medarbejdere betaling for sundhedsbehandling eller sundhedsforsikring.

Siden 2002 har der været en kraftig vækst i markedet for sundhedsforsikringer. Antallet af

personer med en privat sundhedsforsikring er steget fra 141.000 i 2002 til knap 1 mio. i 2008.

Heraf udgør de arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer ca. 900.000. Forsikringsselskaber-

nes erstatningsudgifter er i samme periode steget markant.

18. Andelen af behandlinger, som foretages i den private sektor, er stadig forholdsvis be-

skeden og omfatter hovedsageligt planlagt kirurgisk behandling. I 2007 var det 3 % af alle

egentlige operationer, som blev foretaget på private sygehuse og klinikker. Fordelingen er

imidlertid meget uens inden for de forskellige områder. På området for øjenoperationer lå

de privates andel i 2007 på 22 %, mens den på området for ortopædkirurgi lå på knap 35 %

og på området for fedmekirurgi var oppe på 60 %.

Formål, afgrænsning og metode

Formål

19. Formålet med undersøgelsen er at vurdere, om Sundhedsministeriet og regionerne i til-

strækkelig grad har tilrettelagt købet af private sygehusydelser under den udvidede fritvalgs-

ordning under hensyn til pris og kvalitet. Formålet er videre at vurdere, om ministeriet har

overblik over, i hvilken udstrækning den øgede anvendelse af arbejdsgiverbetalte sundheds-

forsikringer har påvirket borgernes adgang til sygehusydelser.

Undersøgelsens formål er undersøgt ved at besvare følgende spørgsmål:

•

Har Sundhedsministeriet og regionerne fastsat priser og indgået aftaler under den udvi-

dede fritvalgsordning efter sundhedslovens bestemmelser?

Har Sundhedsministeriet fulgt udviklingen i markedet for private sygehusydelser og sikret,

at regionernes køb af sygehusydelser under det udvidede frie sygehusvalg er sket under

skyldig hensyntagen til økonomien?

Er der i tilstrækkelig grad taget hensyn til kvalitet i de aftaler, som regionerne har indgået

med de private sygehuse under den udvidede fritvalgsordning?

Har Sundhedsministeriet fulgt op på, om stigningen i antallet af arbejdsgiverbetalte sund-

hedsforsikringer har påvirket borgernes adgang til sygehusydelser?

•

Afgrænsning

20. Beretningen vedrører Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse samt regionerne, der har

ansvaret for at tilrettelægge købet af private sygehusydelser. Ministeriet for Sundhed og Fore-

byggelse, som tidligere var en del af Indenrigs- og Sundhedsministeriet, benævnes i denne

undersøgelse Sundhedsministeriet. De enkelte sygehuse indgår ikke i undersøgelsen.

21. Undersøgelsen omfatter i udgangspunktet perioden fra vedtagelsen af lovforslaget om

udvidet frit sygehusvalg og lovforslaget om at skattefritage arbejdsgiverbetalte sundheds-

forsikringer og frem til i dag, dvs. perioden 2002-2009. Gennemgangen af modellen for ind-

gåelse af aftaler efter den udvidede fritvalgsordning omhandler især perioden 2005-2009.

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

INDLEDNING

I undersøgelsesperioden har der været 2 sundhedsministre. Rigsrevisionen har ikke sær-

skilt vurderet sundhedsministrenes rolle i forbindelse med undersøgelsen, herunder mini-

strenes orientering af Folketinget.

Undersøgelsen omfatter ikke beregninger og sammenligninger af omkostningerne på de

offentlige og private sygehuse, da Rigsrevisionen ikke har adgang til de private sygehuses

regnskaber.

Metode

22. Undersøgelsens datagrundlag består primært af dokumenter, herunder bl.a.:

•

love, bekendtgørelser, udvalgsrapporter mv.

regionernes frivillige aftaler samt udbudsmaterialer for køb af private sygehusydelser for

perioden 2005-2009

gennemgang af sager i Sundhedsministeriet vedrørende forarbejdet for vedtagelsen af

lovforslaget om udvidet frit sygehusvalg og ministerens fastsættelse af aftalevilkårene

for 2006

skriftlige redegørelser fra Sundhedsministeriet og Konkurrencestyrelsen vedrørende af-

talemodellen og regelgrundlaget for køb af private sygehusydelser.

•

23. Undersøgelsen baseres endvidere på interviews og møder med Sundhedsministeriet,

Sundhedsstyrelsen, Konkurrencestyrelsen, Skatteministeriet, regionerne, Danske Regioner

samt Forsikring & Pension (forsikringsselskabernes og de tværgående pensionskassers er-

hvervsorganisation). Oplysningerne i beretningen er indsamlet i perioden august 2008 - maj

2009.

24. Rigsrevisionen har i undersøgelsen ikke haft adgang til et fuldstændigt materiale. Sund-

hedsministeriet har oplyst, at det står inde for, at der ikke foreligger yderligere dokumenter

af væsentlig karakter, der kan påvirke vurderingerne i undersøgelsen.

25. Beretningen har i udkast været forelagt Sundhedsministeriet, Finansministeriet og regio-

nerne, hvis bemærkninger i videst muligt omfang er indarbejdet i beretningen. Derudover er

Skatteministeriet blevet hørt om faktuelle oplysninger i forbindelse med skattefritagelsen af

de arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer.

26. Bilag 1 indeholder en ordliste med forklaringer på væsentlige udtryk og betegnelser.

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

INDGÅELSE AF AFTALER EFTER ORDNINGEN OM UDVIDET FRIT SYGEHUSVALG

III. Indgåelse af aftaler efter ordningen om

udvidet frit sygehusvalg

UNDERSØGELSENS RESULTAT

Sundhedsministeriet og regionerne har fastsat priser og indgået aftaler under den ud-

videde fritvalgsordning efter sundhedslovens bestemmelser. Regionerne har indgået

aftaler efter aftalemodellen i sundhedsloven. Sundhedsministeren fastsatte i februar

2006 priserne for de private sygehusydelser efter bestemmelsen herom i sundheds-

loven.

27. Rigsrevisionen har undersøgt, om Sundhedsministeriet og regionerne har fastsat priser

og indgået aftaler under den udvidede fritvalgsordning efter sundhedslovens bestemmelser.

28. Det udvidede frie sygehusvalg blev indført i 2002. Formålet var at give en ny og væsent-

lig rettighed for den enkelte patient og medvirke til at nedbringe urimelige ventetider, når det

offentlige sygehusvæsen ikke kan tilbyde behandling inden for en tidsfrist på 2 måneder. Fri-

sten blev i oktober 2007 ændret til 1 måned. Ordningen har fra starten været tilrettelagt, så

den kunne skabe det størst mulige udbud af private leverandører. Over 280.000 patienter

har benyttet sig af det udvidede frie sygehusvalg.

29. Modellen for indgåelse af aftaler under det udvidede frie sygehusvalg fremgår af sund-

hedslovens § 87, jf. lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008. Aftalemodellen er udfor-

met sådan, at det er regionerne i forening (tidligere amterne), der indgår aftale med de pri-

vate sygehuse og klinikker herhjemme og i udlandet, som ønsker at indgå aftale. Alle pri-

vate sygehuse og klinikker har ret til at indgå aftale, og regionerne har pligt til at indgå afta-

le med dem, som henvender sig, forudsat at regionerne vurderer, at de kan yde en forsvar-

lig behandling. Aftalerne gælder fælles for alle regionerne. I praksis er det Danske Regioner

(tidligere Amtsrådsforeningen), der indgår aftalerne.

30. Den hidtidige praksis har været, at vilkårene, herunder prisen, for aftaler indgået under

det udvidede frie sygehusvalg fastlægges gennem årlige forhandlinger mellem regionerne

(tidligere amterne) og de private sygehuses brancheforening. Siden 2005 har Sammenslut-

ningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD) varetaget denne opgave.

Såfremt parterne ikke kan nå til enighed, fastsættes vilkårene, herunder priserne, af ministe-

ren efter anmodning fra de private sygehuse. Vilkårene reguleres i en standardaftale, som

reelt også lægger rammerne for de private sygehuse og klinikker, der står uden for SPPD,

herunder udenlandske sygehuse.

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

INDGÅELSE AF AFTALER EFTER ORDNINGEN OM UDVIDET FRIT SYGEHUSVALG

31. Det fremgår af lovbemærkningerne, at forhandlingerne tager udgangspunkt i de offent-

lige sygehuses egne takster, de såkaldte DRG-takster, som benyttes mellem de offentlige

sygehuse. DRG-taksterne svarer til de gennemsnitlige omkostninger, som er forbundet med

at behandle patienter med sammenlignelige diagnoser på offentlige sygehuse. Omkostnings-

strukturen i den offentlige og private sygehussektor er imidlertid ikke direkte sammenligne-

lig. Følgende forhold gør sig gældende:

•

Sektorspecifikke omkostninger:

En del af omkostningerne ved behandling på offentlige

sygehuse omfatter udgifter til akutberedskab, uddannelse og forskning. Disse opgaver

findes ikke på de private sygehuse. Omvendt har de private sygehuse udgifter til købs-

moms, lønsumsafgift, forrentning og afskrivning, som ikke indgår i DRG-beregningen.

Forskelligt patientgrundlag:

Offentlige sygehuse tilbyder behandling af alle typer af pa-

tienter, mens private sygehuse næsten udelukkende tilbyder behandling af mindre be-

handlingskrævende, ikke-akutte patienter.

Ændrede produktionsomkostninger:

De offentlige gennemsnitsomkostninger for de for-

skellige operationer ændres løbende på grund af indførelsen af ny teknologi og udviklin-

gen af nye behandlingsmetoder.

DRG

står for diagnose-

relaterede grupper.

DRG-taksterne

frem-

kommer ved, at der til

hver diagnosegruppe

knyttes en takst sva-

rende til de gennem-

snitlige omkostninger,

der er forbundet med

at behandle patienter

med sammenlignelige

diagnoser på offentlige

sygehuse. Taksterne

udregnes på baggrund

af bagudrettede om-

kostningsdata. DRG-

taksterne anvendes i

forbindelse med opgø-

relse og afregning af

den kommunale med-

finansiering. DRG-sy-

stemet anvendes des-

uden som internt ana-

lyse- og styringsværk-

tøj på de offentlige sy-

gehuse og som grund-

lag for den mellemre-

gionale afregning for

patienter, der krydser

regionsgrænsen.

•

Forhandling om takster for 2006

32. Amtsrådsforeningen og SPPD påbegyndte i november 2005 forhandlinger om de tak-

ster, der skulle anvendes i 2006 ved afregningen med de private sygehuse, som var med-

lem af SPPD. Forhandlingerne tog udgangspunkt i DRG-taksterne, jf. ovenfor. Forhandlin-

gerne mellem Amtsrådsforeningen og SPPD omfattede ca. 70 typer af behandlinger, der

dækkede omkring 68 % af omsætningen i 2005.

Parterne forhandlede i november og december 2005. SPPD mødte op med et krav om tak-

ster svarende til de offentlige DRG-takster for 2006. Amtsrådsforeningen mødte op med et

krav om takster svarende til ca. 80 % af niveauet for de offentlige DRG-takster. Forhandlin-

gerne medførte, at Amtsrådsforeningen løbende tilbød øgede takster, uden at det førte til en

aftale.

33. Den 2. januar 2006 brød forhandlingerne sammen, og SPPD valgte på den baggrund

at anmode ministeren om at fastlægge taksterne. Det var i overensstemmelse med bestem-

melserne i sundhedsloven. Det fremgår af et notat fra Finansministeriet og Sundhedsmini-

steriet fra januar 2006, at afstanden mellem parterne ved den seneste forhandling var ca.

25 mio. kr. Amtsrådsforeningen var indstillet på at give yderligere 4-6 mio. kr. ved en even-

tuel videre forhandling. Dette kom dog på grund af forhandlingsforløbet aldrig i spil. Sammen-

fattende vurderede ministerierne, at den reelle afstand var ca. 20 mio. kr. Det fremgår vide-

re af notatet:

Aftalevilkårene bør fastsættes inden for dette spillerum, men efter Indenrigs- og

Sundhedsministeriets vurdering nærmere SPPD’s standpunkt for at prøve at sikre,

at medlemmerne ikke afstår fra at indgå aftale, så patienternes frie valg begræn-

ses.

Prisen blev fastsat til et niveau, der lå ca. 8 mio. kr. lavere end det udspil, som SPPD frem-

lagde ved seneste forhandling, og ca. 12 mio. kr. højere end det, som Amtsrådsforeningen

var villig til at acceptere. Taksterne for 2006 kom derved til at ligge på ca. 95 % af niveauet

for de offentlige DRG-takster. Det fremgår af høringssvaret fra Finansministeriet og Sund-

hedsministeriet, at sundhedsministeren til Folketinget oplyste:

De fastsatte takster er udtryk for, hvad jeg på baggrund af parternes positioner og

de rammer, der gælder for de offentlige sygehuses vilkår, herunder pris og løn-

skøn og produktivitetskrav, har anset for et rimeligt niveau, som sikrer patienternes

frie valg og behandlingsmuligheder.

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

INDGÅELSE AF AFTALER EFTER ORDNINGEN OM UDVIDET FRIT SYGEHUSVALG

Vurdering

34. Sundhedsloven regulerer, hvordan regionerne i fællesskab indgår aftaler med private

sygehuse om køb af sygehusydelser efter ordningen om udvidet frit sygehusvalg. Aftalerne

giver patienter mulighed for at vælge et privat sygehus, hvis det offentlige sygehusvæsen

ikke kan tilbyde behandling inden for en bestemt tidsfrist. Aftalemodellen indebærer en pligt

for regionerne til at indgå aftaler med de private sygehuse og klinikker, der ønsker det.

35. Forhandlinger mellem amterne og en brancheforening for nogle af de private sygehuse,

Sammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD), brød sammen

i januar 2006. Efter reglerne i sundhedsloven kan sundhedsministeren fastsætte vilkårene

for aftalen, hvis parterne ikke kan opnå enighed. På den baggrund fastsatte ministeren pri-

serne for de private sygehusydelser på et niveau, der lå mellem, hvad Amtsrådsforeningen

og SPPD var villige til at acceptere.

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

OPFØLGNINGEN PÅ UDVIKLINGEN I PRISERNE PÅ PRIVATE SYGEHUSYDELSER

IV. Opfølgningen på udviklingen i priserne på

private sygehusydelser

UNDERSØGELSENS RESULTAT

Sundhedsministeriet har fulgt udviklingen i markedet for private sygehusydelser og

har derigennem opnået viden om, at ydelserne fra 2006 kunne erhverves til lavere

priser end de fastsatte takster. Der er imidlertid ikke fastsat lavere takster inden for

den udvidede fritvalgsordning, hvorfor Rigsrevisionen må vurdere, at ministeriet ikke

har sikret, at ydelserne er erhvervet under skyldig hensyntagen til økonomien.

36. Rigsrevisionen har undersøgt, om Sundhedsministeriet har:

•

fulgt udviklingen i markedet for private sygehusydelser

sikret, at regionernes køb af sygehusydelser under det udvidede frie sygehusvalg er sket

under skyldig hensyntagen til økonomien.

Rigsrevisionen har lagt vægt på, at Sundhedsministeriet som ressortansvarlig løbende må

følge og vurdere udmøntningen og konsekvenserne af lovgivningen på området, herunder

om ordningen administreres under skyldig hensyntagen til økonomien.

Udviklingen i markedet for private sygehusydelser

37. Rigsrevisionen har undersøgt, om Sundhedsministeriet har fulgt udviklingen i markedet

for private sygehusydelser.

38. Da den udvidede fritvalgsordning blev indført i 2002, var markedet for private sygehus-

ydelser af beskedent omfang og en markedsafprøvning af priserne ikke reelt mulig. På få år

steg antallet af private sygehuse og klinikker i Danmark. Det betød, at de oprindelige forud-

sætninger for aftalemodellen ændrede sig.

39. Rigsrevisionen har i undersøgelsen gennemgået 3 forløb, hvor udviklingen på markedet

for private sygehusydelser har gjort sig gældende:

•

forhandling om takster for 2006

udvalg om vilkår for den udvidede fritvalgsordning

suspensionen af udvidet frit sygehusvalg.

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

OPFØLGNINGEN PÅ UDVIKLINGEN I PRISERNE PÅ PRIVATE SYGEHUSYDELSER

Det tidsmæssige forløb er vist i figur 2. De 3 forløb dækker dele af perioden fra efteråret

2005 og frem til i dag.

Figur 2. Tidslinje med angivelse af de 3 forløb

1. forløb

Forhandling

om takster

for 2006

2. forløb

Udvalg om

vilkår for den

udvidede frit-

valgsordning

3. forløb

Suspension og

genindførelse af

udvidet frit syge-

husvalg

2003

1. juli 2002

Udvidet frit syge-

husvalg med en

ventetidsfrist på

2 måneder indføres

2004

2005

2006

2007

2008

1. oktober 2007

Ventetidsfristen

sættes ned fra

2 måneder til

1 måned

2009

1. juli 2009

Udvidet frit

sygehusvalg

genindføres

7. november 2008

Udvidet frit

sygehusvalg

suspenderes

Kilde: Rigsrevisionen.

Forhandling om takster for 2006

40. Undersøgelsen har vist, at Amtsrådsforeningen, sideløbende med forhandlingerne med

SPPD, som blev indledt i november 2005, indgik aftaler med de private sygehuse og klinik-

ker, der ikke var medlemmer af SPPD.

41. I midten af december 2005 havde Amtsrådsforeningen indgået aftaler med 40 private

sygehuse og klinikker uden for SPPD. I slutningen af december var tallet steget til 75 afta-

ler, og i slutningen af januar 2006 var der indgået ca. 100 aftaler med private sygehuse og

klinikker uden for SPPD.

42. Amtsrådsforeningens udspil til forhandlingerne med de private sygehuse og klinikker

uden for SPPD var det samme, som Amtsrådsforeningen spillede ud med i forhandlingerne

med SPPD, nemlig takster, der lå på ca. 80 % af niveauet for de offentlige DRG-takster for

2006. Denne pris var acceptabel for ca. 100 af de knap 135 private sygehuse og klinikker,

der stod uden for SPPD. Aftalerne blev indgået til væsentligt lavere priser end de priser,

ministeren fastlagde i februar 2006.

43. Hovedparten af aftalerne blev indgået med mindre private klinikker om bl.a. operationer

for grå stær, tunge øjenlåg, stritører og brok. Der blev dog også indgået aftale med nogle af

de større private sygehuse, herunder DAMP Sundhedscenter Tønder, DAMP’s 3 sygehuse

i Tyskland og Ortopædkirurgisk Center Varde. Disse sygehuse kunne både tilbyde udskift-

ning af hofter og knæ, større rygoperationer og generel ortopædkirurgisk behandling. Afta-

lerne dækkede stort set alle de mest efterspurgte behandlinger med undtagelse af hjerte-

området. Amtsrådsforeningen vurderede, at der var så stor fleksibilitet i den private sektor,

at de private sygehuse og klinikker uden for SPPD, der havde indgået aftaler, ville kunne

øge kapaciteten, hvis det var nødvendigt.

De ca. 100 aftaler mellem Amtsrådsforeningen og de private sygehuse og klinikker uden for

SPPD blev indgået efter de samme regler i sundhedsloven, som lå til grund for forhandlin-

gerne med SPPD.

44. Det fremgår af et internt notat i Sundhedsministeriet fra januar 2006, at de aftaler, som

Amtsrådsforeningen indgik med private sygehuse og klinikker uden for SPPD, ”formentlig

skulle genforhandles, hvis SPPD opnår bedre takster”.

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

OPFØLGNINGEN PÅ UDVIKLINGEN I PRISERNE PÅ PRIVATE SYGEHUSYDELSER

Sundhedsministeriet og Finansministeriet har i høringssvaret til Rigsrevisionen anført, at

ministeren til Folketinget har oplyst:

Allerede indgåede aftaler under det udvidede frie valg berører ikke afgørelsen

[om taksterne for 2006] og er fortsat gældende, men de kan naturligvis opsiges

og derefter genforhandles i overensstemmelse med de frister, der fremgår af

aftalerne. Om og eventuelt i hvilket omfang det vil ske, har jeg ingen formod-

ninger om.

45. Rigsrevisionens undersøgelse har vist, at det ikke var muligt at opretholde de aftaler,

som Amtsrådsforeningen i henhold til aftalemodellen havde indgået med de ca. 100 private

sygehuse. Konsekvensen blev, at de ca. 100 aftaler, som Amtsrådsforeningen havde ind-

gået til en lavere pris, blev annulleret.

Forløbet omkring indgåelsen og annulleringen af de ca. 100 aftaler viser, at markedet for

sygehusydelser i 2006 muliggjorde lavere priser end de takster, ministeren fastsatte, og at

ministerens afgørelse vedrørende takstfastsættelsen havde den konsekvens, som ministe-

ren også oplyste Folketinget om som en mulighed, jf. pkt. 44, at de indgåede aftaler til la-

vere priser ikke kunne opretholdes.

Udvalg om vilkår for den udvidede fritvalgsordning

46. På baggrund af forløbet omkring takstfastsættelsen i 2006 vurderede ministeriet, at af-

talemodellen rummede nogle uheldige incitamentsstrukturer, og at der derfor var behov for

at tage modellen op til revision. Af et internt notat fra januar 2006 fremgår det bl.a.:

Afgørelsen af den aktuelle situation kan meget vel få betydning for parternes

ageren i fremtidige situationer, hvilket bør indgå i overvejelserne. Hvis de private

opnår væsentligt bedre resultater ved ministerens fastsættelse af taksterne, end

de har kunnet med ARF [Amtsrådsforeningen], må det forudses, at de fremover

vil satse endnu mere entydigt på det. Det vil også have forudsigelige konsekven-

ser for organisationsforholdene på området.

Hvis det bliver almindeligt, at vilkårene fastsættes af ministeren, må det forudses,

at det vil være nødvendigt for ministeren at følge området tættere end hidtil og at

basere takstfastsættelsen i højere grad på forhandling med de private. Det kunne

også overvejes, om lovgivningen i så fald er hensigtsmæssig. Parternes forhand-

linger kan med de nuværende regler nemt få præg af skinforhandlinger.

47. På den baggrund blev det besluttet at nedsætte et tværministerielt udvalg til at se på de

fremtidige procedurer for takstfastsættelse og konfliktløsning. Det fremgår af en pressemed-

delelse fra Sundhedsministeriet i februar 2006, at målet var at skabe ”en mere robust struk-

tur”, som kunne virke fra 2007, hvor ventetidsfristen ville blive sat ned til 1 måned. Sundheds-

ministeriet ønskede på den baggrund at overveje de mere langsigtede spørgsmål om pro-

cedurerne for fastsættelsen af vilkårene for de private sygehuse.

48. Udvalget blev bredt sammensat med repræsentanter fra bl.a. SPPD, Amtsrådsforenin-

gen, Konkurrencestyrelsen, Finansministeriet og Sundhedsministeriet. Det tværministerielle

udvalg mødtes første gang i juni 2006.

På det andet møde i august samme år fremlagde Konkurrencestyrelsen forslag til en frem-

tidig aftalemodel baseret på rammeaftaler. Konkurrencestyrelsen vurderede, at en ramme-

udbudsmodel ville kunne løse mange af problemerne ved den nuværende ordning, idet den

ville sikre en reel markedsafprøvning af priserne og en automatisk afspejling af de privates

omkostninger i buddene.

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

OPFØLGNINGEN PÅ UDVIKLINGEN I PRISERNE PÅ PRIVATE SYGEHUSYDELSER

49. I et udkast til udvalgets konklusioner og anbefalinger fra oktober 2006 stod der bl.a. om

rammeudbudsmodellen:

Udvalget finder, at rammeaftaler formentlig vil skærpe konkurrenceelementet i for-

hold til de hidtidige takstaftaler, da de private sygehuse og klinikker individuelt

skal afgive tilbud i forhold til de opstillede rammevilkår. Den manglende aftaleret

vil formentlig betyde, at de private leverandører, i arbejdet på at indgå aftale med

regionerne, vil have fokus på at kunne tilbyde den bedste pris til vilkårene.

Rammeaftaler vil ikke kunne omfatte alle behandlinger under det udvidede frie

sygehusvalg. Det skyldes, at der på en række behandlingsområder kun er rela-

tivt få private leverandører og/eller patienter, hvorfor det ikke vil være menings-

fuldt at sætte sådanne behandlinger i udbud. Taksterne på disse behandlings-

områder bør derfor fastlægges efter en anden aftalemetode end rammeudbud.

Udvalget vurderer sammenfattende, at der formentlig allerede i dag på en række

af de behandlingsområder, som er omfattet af det udvidede frie sygehusvalg, er

etableret markedsforhold, hvor rammeudbud hensigtsmæssigt kan anvendes som

prisfastsættelsesmekanisme.

50. Rigsrevisionen kan konstatere, at anvendelsen af rammeudbud blev bakket op af Sund-

hedsministeriet, der bl.a. bemærkede, at der ikke er noget til hinder for at anvende udbud,

eftersom antallet af potentielle patienter på de fleste behandlingsområder kendes ret præ-

cist af både amter og private sygehuse.

Suspensionen af udvidet frit sygehusvalg

51. Overenskomstkonflikten på sundhedsområdet i foråret 2008 medførte, at ca. 375.000

operationer og ambulante besøg måtte aflyses, og at ventetiderne på offentlig behandling

voksede. Med henblik på at koncentrere resurserne om at nedbringe den ventetidspukkel,

som var opstået, blev det aftalt at suspendere det udvidede frie sygehusvalg i perioden

7. november 2008 - 1. juli 2009.

I suspensionsperioden er regionerne forpligtet til at købe ledig behandlingskapacitet på de

private sygehuse og klinikker i et omfang, der svarer til et månedligt gennemsnit af regioner-

nes køb af ledig behandlingskapacitet i perioden 1. oktober 2007 - 31. marts 2008. Den vo-

lumen, som regionerne er forpligtet til at købe i suspensionsperioden, modsvarer den gen-

nemsnitlige månedlige volumen, som regionerne købte ca. 1 år tidligere.

52. Med den midlertidige ophævelse af sundhedslovens bestemmelser om det udvidede

frie sygehusvalg ophæves også regionernes forpligtelse til at betale de priser, der fremgår

af Danske Regioners fællesaftaler. Regionerne har derfor valgt at sende sygehusydelserne

i udbud og bl.a. udfordre de hidtil gældende priser. Udbuddene er gennemført, samtidig med

at 4 regioner har bevaret patienternes ret til behandling på private sygehuse, hvis ventetiden

på de offentlige sygehuse overskrider en frist på 1-3 måneder.

53. Rigsrevisionen har gennemgået de priser, som regionerne har opnået på alle udbudte

behandlinger. En række af disse behandlinger fremgår af tabel 1.

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

OPFØLGNINGEN PÅ UDVIKLINGEN I PRISERNE PÅ PRIVATE SYGEHUSYDELSER

Tabel 1. Eksempler på besparelser ved regionernes udbud i suspensionsperioden

Behandling

Operation for diskusprolaps

Rygoperation

Rygkirurgisk basisbehandling

Knæoperation

Undersøgelse og behandling i lænderyggen

MR-skanning

Skulderoperation

Primær total hoftealloplastic

Kirurgisk behandling af svær overvægt

Kilde: Indberetninger til Rigsrevisionen fra regionerne (tilbud og indgåede aftaler).

Besparelse

34 %

30 %

35-49 %

44 %

58 %

45-62 %

14-34 %

11-31 %

15 %

Tabel 1 viser, at regionerne i forbindelse med suspensionen af den udvidede fritvalgsord-

ning har opnået priser, som ligger væsentligt under de tidligere forhandlede priser i hen-

hold til udvidet frit sygehusvalg. Særligt på det rygkirurgiske område har flere regioner op-

nået betydelige besparelser.

Rigsrevisionen konstaterer på den baggrund, at det private sygehusmarked i dag muliggør,

at et bredt udvalg af behandlinger kan sendes i udbud. Der har således kunnet opnås bety-

delige besparelser i forhold til de tidligere forhandlede priser. I de eksempler, som Rigsrevi-

sionen har vist, ligger besparelserne på mellem 11-62 %.

54. Efter Sundhedsministeriets og Finansministeriets opfattelse er de besparelser, som re-

gionerne har opnået under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg, ikke repræsen-

tative for en situation under det udvidede frie sygehusvalg. De private leverandører har un-

der suspensionen konkurreret om patienterne i en begrænset periode, og regionerne har

kunnet udbyde en bestemt mængde, hvilket muliggør betydeligt lavere priser end de tidlige-

re aftaletakster. Efter ministeriernes opfattelse er det under fritvalgsordningen ikke muligt

”at opnå samme lave priser, som i tilfældet med én leverandør, der kan udnytte stordrifts-

fordele i prissætningen”.

55. Rigsrevisionens undersøgelse har vist, at regionerne generelt ikke har tilrettelagt udbud-

dene i suspensionsperioden på den måde, som ministerierne beskriver det. Regionerne har

kun gennemført antalsmæssige udbud på de behandlingsområder, hvor de vidste, at der

var et tilstrækkeligt antal af private udbydere, som lå i en overkommelig kørselsafstand for

regionens borgere. Hertil kommer, at flertallet af regionerne har indgået aftaler med mere

end én leverandør. Region Hovedstaden har fx indgået aftaler med 3 leverandører om grå

stær-operationer og med 10 leverandører om ortopædkirurgiske operationer. Ligeledes har

Region Sjælland bl.a. indgået aftaler med 5 leverandører om urologiske operationer og 10

leverandører om ortopædkirurgiske operationer. Endelig har Region Syddanmark bl.a. ind-

gået aftaler med 5 leverandører om ortopædkirurgiske operationer og 2 leverandører om

kræftbehandling. Flere regioner har desuden valgt at indføre en variabel volumenafhængig

betaling, som sikrer, at regionen i aftaler med stigende volumen får stigende rabat.

Vurdering

56. Da den udvidede fritvalgsordning blev indført i 2002, var markedet for private sygehus-

ydelser af beskedent omfang, og en markedsafprøvning af priserne ikke reelt mulig. På få

år steg antallet af private sygehuse og klinikker i Danmark mærkbart.

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

OPFØLGNINGEN PÅ UDVIKLINGEN I PRISERNE PÅ PRIVATE SYGEHUSYDELSER

57. Sideløbende med forhandlingerne med SPPD, der brød sammen i januar 2006, indgik

Amtsrådsforeningen aftaler med ca. 100 private sygehuse og klinikker. Aftalerne blev ind-

gået til væsentligt lavere priser (svarende til ca. 80 % af niveauet for DRG-taksterne) end

dem, der blev fastsat af sundhedsministeren. Konsekvensen af ministerens fastsættelse af

prisen blev, at de mere end 100 aftaler, som Amtsrådsforeningen havde indgået til en lave-

re pris, blev annulleret.

58. Forløbet omkring indgåelsen og annulleringen af de ca. 100 aftaler viser, at markedet

for sygehusydelser i 2006 muliggjorde lavere priser. Udmøntningen af aftalemodellen mu-

liggjorde imidlertid ikke, at de indgåede aftaler kunne opretholdes.

59. I 2006 vurderede Sundhedsministeriet og Konkurrencestyrelsen, at markedet var mo-

dent til, at hovedparten af behandlingerne kunne sendes i udbud. Det er ikke muligt at an-

vende udbud i prisfastsættelsen under den udvidede fritvalgsordning uden en lovændring.

60. En række regioner har under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg gennem-

ført udbud på de behandlingsområder, hvor der var et tilstrækkeligt antal af private udbyde-

re, som lå i en overkommelig kørselsafstand for regionens borgere. På en række væsentli-

ge områder er der indgået aftaler med mere end én leverandør. Flere regioner har desuden

valgt at indføre en variabel volumenafhængig betaling, som sikrer, at regionen i aftaler med

stigende volumen får stigende rabat. Regionernes seneste erfaringer med at sende behand-

linger i udbud bekræfter, at der kan opnås priser, som ligger væsentligt under det tidligere

forhandlede niveau.

Sundhedsministeriets vurdering af aftalemodellen

61. Rigsrevisionen har undersøgt, om Sundhedsministeriet har sikret, at regionernes køb af

sygehusydelser under det udvidede frie sygehusvalg er sket under skyldig hensyntagen til

økonomien.

62. Siden aftalemodellen blev etableret i 2002, har spørgsmålet om taksterne til de private

sygehuse været genstand for gentagne spørgsmål og overvejelser i Sundhedsudvalget. Fx

spurgte Sundhedsudvalget allerede i februar 2002, i forbindelse med Folketingets behand-

ling af lovforslaget om det udvidede frie sygehusvalg, om afregningstaksterne mellem det

offentlige og det private afspejler de reelle omkostninger ved behandlingerne.

Vurderingen af aftalemodellen for den udvidede fritvalgsordning i perioden 2006-2007

63. På baggrund af forløbet omkring takstfastsættelsen i 2006, jf. pkt. 46, vurderede ministe-

riet, at der var behov for at tage aftalemodellen op til revision. På den baggrund blev der ned-

sat et tværministerielt udvalg, der skulle overveje de mere langsigtede spørgsmål om proce-

durerne for fastsættelsen af vilkårene for de private sygehuse mv., jf. pkt. 47 og 48.

64. I et udkast til den endelige rapport fra oktober 2006 fremgår det, at det tværministerielle

udvalg anbefalede 3 alternative modeller for det fremtidige samarbejde mellem offentlige og

private sygehuse. De 3 modeller omfatter:

•

Takstfastsættelse på baggrund af et Privat-DRG-system, der i højere grad afspejler de

private sygehuses faktiske omkostninger. Denne model vil kræve en ændring af sund-

hedsloven, da den forudsætter, at aftalesystemet ændres.

Takstfastsættelse på baggrund af rammeudbud. Også denne model vil kræve en æn-

dring af sundhedsloven, da den forudsætter, at aftaleretten ophæves.

Fortsat takstfastsættelse ved forhandling suppleret med en alternativ konfliktløsnings-

model. Denne model kræver ligeledes en lovændring, da den giver ministeren en an-

den rolle i tilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed.

•

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

OPFØLGNINGEN PÅ UDVIKLINGEN I PRISERNE PÅ PRIVATE SYGEHUSYDELSER

65. Sundhedsministeriet vurderede, at hovedparten af behandlingerne kunne sendes i ud-

bud, men bemærkede, ”at spørgsmålet om, hvor meget udbud bør anvendes under det ud-

videde frie sygehusvalg, i sidste ende kun kan afgøres politisk”.

66. Konkurrencestyrelsen vurderede ligeledes i forbindelse med udvalgsarbejdet i 2006, at

anvendelsen af udbud på de behandlingsområder, hvor markedet er modent, vil kunne skær-

pe konkurrencen mellem de private sygehuse og sikre en lavere pris på private sygehus-

ydelser. I et internt notat fra februar 2007 påpegede Konkurrencestyrelsen desuden, at ud-

bud ”anvendes på andre fritvalgsområder, uden at det frie valg derved vurderes at blive sat

på spil”.

67. Rigsrevisionen konstaterer, at det tværministerielle udvalgs udkast til den endelige rap-

port indeholder væsentlige bidrag og vurderinger fra de myndigheder, der deltog i udvalget,

vedrørende vilkårene på markedet for private sygehusydelser i 2006. Rigsrevisionen kan

videre konstatere, at udvalget, på nær repræsentanterne for de private sygehuse, i udkastet

til den endelige rapport anbefalede den ovennævnte rammeudbudsmodel som grundlag for

aftaler med de private sygehuse om behandling af patienter under udvidet frit sygehusvalg.

68. Rigsrevisionen konstaterer videre, at udvalgets beskrivelse af rammeudbudsmodellen

ikke fremgår af den endelige rapport, som blev fremsendt til udvalgets medlemmer i juni

2007.

69. Finansministeriet og Sundhedsministeriet har i deres høringssvar oplyst, at sikring af

patientens rettighed var en præmis, der var afgørende i anbefalingen i den endelige rap-

port i 2007. Ministerierne har fremført, at det overordnede og primære formål med udvidet

frit sygehusvalg er at reducere ventetiderne og sikre patienterne retten til hurtig behandling.

Ministerierne mener derfor ikke, at sikring af udvidet frit sygehusvalg kan sidestilles med en

almindelig indkøbsordning med mulighed for prisoptimering. Ministerierne er enige i, at re-

gionerne skal betale for behandlingen og indgå så fordelagtige aftaler med de private som

muligt. Men ministerierne påpeger, at de private sygehuse og klinikker har ret til en aftale,

og at regionerne derfor ikke kan benytte en position som betalere til at presse priser mv.

70. Finansministeriet og Sundhedsministeriet fremførte i forbindelse med beslutningen om

at udgive udvalgets endelige rapport i september 2007 følgende:

Udvalget med undtagelse af Danske Regioner finder dog ikke, at overvejelserne

vedrørende udbud bør afgrænses til kun at omfatte de behandlinger – svarende

til ca. 1 % af aktiviteten i sygehusvæsenet – der foretages under det udvidede

frie valg. Det afgørende er at pege på instrumenter, der kan bidrage til, at patien-

terne samlet set kan tilbydes hurtig behandling til den bedst mulige pris, og ikke

om behandlingen foretages på et offentligt eller privat sygehus. Udvalget peger i

forlængelse heraf på, at udbud og konkurrenceudsættelse bør anvendes mere

strategisk i forhold til den samlede sygehusaktivitet […].

Ud over begrundelsen om, at udbud bør anvendes mere generelt (via såkaldte strategiske

udbud), men ikke kom til at gælde for aftaler under udvidet frit sygehusvalg, fremførte mini-

sterierne desuden, at:

forslaget om en udbudsmodel vil afskære de private sygehuse, som ikke vinder

udbudsforretningen, fra at tilbyde behandlinger i relation til det udvidede frie syge-

husvalg, og dermed indskrænkes patienternes frie valg betydeligt.

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

OPFØLGNINGEN PÅ UDVIKLINGEN I PRISERNE PÅ PRIVATE SYGEHUSYDELSER

Det tværministerielle udvalg havde dog tidligere i forløbet bemærket, at:

anvendelsen af rammeaftaler principielt kan begrænse patienternes muligheder

for at benytte det udvidede frie sygehusvalg, da patienterne alt andet lige vil kun-

ne få færre private udbydere at vælge imellem. Udvalget har dog ikke på det fore-

liggende grundlag kunnet vurdere, i hvilket omfang denne risiko vil være reel, men

problemstillingen er formentlig mest relevant for nogle af de mindre behandlings-

områder.

71. Finansministeriet og Sundhedsministeriet har i deres høringssvar fremhævet, at øget

brug af strategisk udbud kan bruges som instrument i tilpasningen af regionernes sygehus-

aktivitet for derved at undgå at sende patienterne i privat regi via det udvidede frie sygehus-

valg. Ministerierne peger i deres høringssvar på følgende:

Regionerne kan uden for den udvidede fritvalgsordning indgå rammeaftaler om

løsningen af bestemte behandlingsopgaver på det ortopædkirurgiske område (fx

knæ- og hofteoperationer) og derved opnå lavere takster end de aftaletakster,

der er gældende under det udvidede frie sygehusvalg.

Ministerierne peger således på, at operationer kan udføres til lavere priser end aftaletak-

sterne.

72. Rigsrevisionens undersøgelse af det tværministerielle udvalgsarbejde viser, at hele ud-

valget – med undtagelse af repræsentanterne fra de private sygehuse – undervejs i arbejdet

frem til og med udkastet til den endelige rapport var enige om at anbefale en rammeudbuds-

model som grundlag for aftalerne med de private sygehuse om behandling af patienter un-

der den udvidede fritvalgsordning.

73. Undersøgelsen viser også, at Finansministeriet og Sundhedsministeriet ikke ønskede

den anbefalede udbudsmodel. Det var ministeriernes endelige anbefaling, hvilket fremgår

af den endelige rapport, på kort sigt at fastholde den eksisterende aftalemodel, kombineret

med en generel anbefaling om, at regionerne øgede anvendelsen af udbud (strategiske ud-

bud) i den samlede sygehusaktivitet.

Aftalegrundlaget for genindførelsen af det udvidede frie sygehusvalg i juli 2009

74. Den 1. april 2009 indgik regeringen og Danske Regioner en politisk aftale om at revidere

aftalemodellen for samarbejdet med de private sygehuse. Den reviderede model gælder for

de aftaler, der indgås mellem regionerne og de private sygehuse, som følge af genindførel-

sen af det udvidede frie sygehusvalg. Den reviderede aftalemodel er beskrevet i en aftale

mellem regeringen og Danske Regioner om tilrettelæggelsen af samarbejdet med de private

sygehuse.

75. Den reviderede aftalemodel fremgår af tabel 2.

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

OPFØLGNINGEN PÅ UDVIKLINGEN I PRISERNE PÅ PRIVATE SYGEHUSYDELSER

Tabel 2. Aftale mellem regeringen og Danske Regioner om tilrettelæggelse af samarbejdet med de private sygehuse

efter genindførelsen af det udvidede frie sygehusvalg den 1. juli 2009

Fase 1

1. juli - 31. december 2009

Aftaleform

Forhandlinger om

priserne

Hvis uenighed

mellem parterne

Aftaler mellem Danske Regioner og private

sygehuse og klinikker.

Skal bl.a. tage udgangspunkt i

erfaringerne

fra de seneste udbud, som har givet lavere

priser.

Sundhedsministeren kan stadig fastsætte

prisen ved uenighed.

Fase 2

1. januar 2010 og frem

Aftaler mellem Danske Regioner og private

sygehuse og klinikker.

Udgangspunkt i

referencetakster

(omkostnin-

gerne hos de mest omkostningseffektive offent-

lige sygehuse).

Der etableres et

voldgiftsinstitut

med en repræ-

sentant fra regionerne og de private sygehuse

og en opmand udpeget af Sundhedsministeriet.

Sundhedsministeren skal ikke længere fastsætte

prisen.

Kilde: Rigsrevisionen.

Tabel 2 viser, at aftalerne mellem regionerne og de private sygehuse skal følge en tostren-

get proces, kaldet fase 1 og fase 2. Fase 1 omfatter perioden 1. juli - 31. december 2009.

Fase 2 omfatter perioden efter 1. januar 2010 og frem.

Tabellen viser videre, at den reviderede aftalemodel på nogle punkter viderefører principper-

ne fra den hidtidige model. Aftalerne indgås fortsat på baggrund af fællesaftaler mellem Dan-

ske Regioner og private sygehuse og klinikker, og modellen giver ikke mulighed for at mar-

kedsudsætte købet af private sygehusydelser.

I fase 1 skal forhandlingerne mellem parterne tage udgangspunkt i de erfaringer med udbud

af sygehusbehandlinger, som regionerne har draget i suspensionsperioden. Finansministe-

riet og Sundhedsministeriet har i deres høringssvar oplyst, at regionerne i samarbejde med

de private sygehuse bl.a. skal bygge videre på disse erfaringer ved at øge anvendelsen af

strategiske udbud.

I fase 2, som er den permanente model, er udgangspunktet ikke længere gennemsnitsom-

kostningerne for hele det offentlige sygehusvæsen (DRG-taksterne), men omkostningerne

i en andel af de offentlige sygehuse, der udfører de forskellige typer af behandlinger billigst

og mest omkostningseffektivt (referencetakster). Dette kræver ikke en lovændring. Finans-

ministeriet og Sundhedsministeriet har i deres høringssvar anført, at de private sygehuse

”i højere grad skal konkurrere på markedsvilkår i forhold til de mest omkostningseffektive

offentlige sygehuse”.

Hvis regionerne og de private sygehuse ikke kan nå til enighed om vilkårene for aftalerne,

kan sundhedsministeren i fase 1, som hidtil, fastsætte prisen, hvis ministeren bliver bedt om

det. I fase 2 delegeres denne rolle til et voldgiftsinstitut. Etablering af voldgiftsinstituttet vil

kræve en lovændring. Det fremgår af regeringens aftale med regionerne, at regeringen vil

søge tilslutning hertil.

76. Sundhedsministeriet og Finansministeriet har påpeget, at udgangspunktet for aftalegrund-

laget mellem Danske Regioner og de private sygehuse i fase 1 vil være de indhøstede er-

faringer i suspensionsperioden. Der gives dermed mulighed for, at de gevinster, som regio-

nerne har opnået i aftalerne i suspensionsperioden, videreføres.

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

OPFØLGNINGEN PÅ UDVIKLINGEN I PRISERNE PÅ PRIVATE SYGEHUSYDELSER

Ministerierne har videre påpeget, at det bærende princip bag indførelsen af referencetakster

er, at afregningen med de private sygehuse ”som minimum matcher en andel af de effektive

offentlige sygehuse således, at det offentlige ikke betaler mere for en ydelse hos de private,

end hvad det selv kunne have løst opgaven for hos de mest effektive offentlige sygehuse”.

Ministerierne har desuden påpeget, at der på tværs af DRG-grupper kan ”være forskel på,

hvor stor en andel referencetaksterne vil udgøre. Det vil generelt afhænge af, hvor meget

omkostningsniveauet hos de mest omkostningseffektive offentlige sygehuse ligger under

gennemsnittet for offentlige sygehuse (DRG-taksten) i de enkelte DRG-grupper”.

77. Rigsrevisionen kan konstatere, at den nye model i fase 2 viderefører princippet om for-

handlede takster, men at taksterne ikke længere vil tage udgangspunkt i DRG-taksterne.

Taksterne vil i stedet basere sig på udregnede takster på de mest omkostningseffektive

offentlige sygehuse. Rigsrevisionen konstaterer videre, at aftalen, som den foreligger, ikke

sigter på konkurrence mellem de private sygehuse.

Vurdering

78. Sundhedsministeriet nedsatte i 2006 et tværministerielt udvalg, der skulle udarbejde for-

slag til en ny model for takstforhandling og for konfliktløsning mellem forhandlingsparterne

i tilfælde af uenighed. I et udkast til udvalgets rapport vurderede udvalget, at en rammeud-

budsmodel kunne være gavnlig for konkurrencen på området, herunder føre til lavere priser.

Dette fremgik ikke af den endelige rapport fra september 2007.

79. Finansministeriet og Sundhedsministeriet har i forbindelse med høringen peget på, at

regionerne ved øget brug af strategiske udbud som instrument kan undgå at sende patien-

terne i privat regi via det udvidede frie sygehusvalg. Regionerne kan derved opnå lavere

takster end de aftaletakster, der er gældende under det udvidede frie sygehusvalg.

80. Efter den politiske aftale mellem regeringen og Danske Regioner fra april 2009 om tilret-

telæggelsen af samarbejdet med de private sygehuse vil sundhedsministeren få en anden

rolle end hidtil, idet et voldgiftsinstitut fra januar 2010 vil kunne fastsætte priserne, hvis regio-

nerne og de private sygehuse ikke kan nå til enighed. Etablering af voldgiftsinstituttet vil kræ-

ve en lovændring. Desuden vil forhandlingerne mellem regionerne og de private sygehuse

fremover tage udgangspunkt i omkostningsniveauet på offentlige sygehuse, der udfører de

forskellige typer af behandlinger billigst og mest omkostningseffektivt. Rigsrevisionen kon-

staterer, at aftalen, som den foreligger, ikke sigter på konkurrence mellem de private syge-

huse.

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

KVALITETSKRAV TIL PRIVATE SYGEHUSYDELSER

V. Kvalitetskrav til private sygehusydelser

UNDERSØGELSENS RESULTAT

Der er ikke i tilstrækkelig grad taget hensyn til kvalitet i de fællesaftaler, som regioner-

ne har indgået med de private sygehuse vedrørende behandling af patienter under

den udvidede fritvalgsordning. Regionerne har i højere grad opstillet kvalitetskrav i

de frivillige aftaler uden for den udvidede fritvalgsordning. Disse krav muliggør op-

følgning på kvaliteten af sygehusydelserne.

81. For at vurdere, om der i tilstrækkelig grad er taget hensyn til kvalitet i de aftaler, som

regionerne har indgået med de private sygehuse under den udvidede fritvalgsordning, har

Rigsrevisionen undersøgt, om regionerne har:

•

opstillet kvalitetskrav til ydelserne, som de private sygehuse leverer

fulgt op på kvaliteten af sygehusydelserne.

82. Rigsrevisionen har gennemgået aftalegrundlaget for fællesaftalen, som Danske Regioner

indgik med SPPD, og aftalegrundlaget for de frivillige aftaler, som regionerne på baggrund

af udbud har indgået i perioden ultimo 2007 - medio 2009, herunder aftaler, som regionerne

har indgået både før og under suspensionsperioden.

83. Det er regionerne, der indgår aftaler om køb af private sygehusydelser, hvor betalingen

sker på baggrund af aftaletakster i henhold til udvidet frit sygehusvalg eller priser opnået via

udbud. Det er således regionerne, der har ansvaret for at følge op på aftalerne, herunder

om de modtager den rette ydelse til den rette pris og kvalitet. Rigsrevisionen finder det rele-

vant at undersøge, i hvilken udstrækning der er fastsat kvalitetskrav, eftersom de kan danne

grundlag for regionernes indgåelse af aftaler og opfølgning herpå.

Krav til kvaliteten

84. Rigsrevisionen har undersøgt, om regionerne har opstillet kvalitetskrav til de ydelser, som

de private sygehuse leverer.

At opstille kvalitetskrav indebærer, at regionerne tager stilling til, hvilken form for kvalitet de

behandlinger, som de køber hos private sygehuse, skal have. Krav til behandlingskvalitet

kan bl.a. vedrøre følgende:

•

hvilke faglige kompetencer og erfaringer sygehusene skal have med en bestemt type

behandlinger

hvilke aktiviteter behandlingerne skal omfatte og rammerne herfor

hvilke grupper af patienter der skal kunne behandles af de private sygehuse.

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

KVALITETSKRAV TIL PRIVATE SYGEHUSYDELSER

Opstilling af kvalitetskrav kan sikre, at det offentlige sygehusvæsen kun indgår aftaler med

de private sygehuse, der lever op til den ønskede standard.

85. Regionerne har i perioden dels indgået fællesaftaler, jf. den udvidede fritvalgsordning,

dels frivillige aftaler, fx i suspensionsperioden. Fællesaftaler er de aftaler, som regionerne i

fællesskab indgår med de private sygehuse, der ønsker at indgå aftale om behandling af

patienter efter det udvidede frie sygehusvalg. De frivillige aftaler er regionernes egne afta-

ler, som de fx indgår for at udvide behandlingskapaciteten på områder, hvor de private syge-

huse kan løse større eller mindre opgaver af sygehusvæsenets drift.

86. Aftalegrundlaget for fællesaftalerne og de frivillige aftaler fremgår af tabel 3.

Tabel 3. Aftalegrundlaget for fællesaftalerne og de frivillige aftaler

Fællesaftalerne

Standardaftale:

Beskriver det generelle

aftalegrundlag, herunder

procedurer mv.

Kilde: Rigsrevisionen.

Bilag:

Specificerer aftalevilkårene,

herunder pris for behand-

lingerne.

Frivillige aftaler

Udbudsbetingelser:

•

opgavebeskrivelse

•

udvælgelseskriterier

•

tildelingskriterier.

Kontrakt (standardaftale):

Beskriver aftalegrundlaget,

herunder procedurer mv.

Tabel 3 viser 2 forskellige aftalegrundlag, der er regionernes udgangspunkt for at indgå af-

taler med private sygehuse. Aftalegrundlaget for fællesaftalerne indeholder en standardaf-

tale, der angiver nogle generelle bestemmelser vedrørende leverandøren. Herudover er der

et bilag, der beskriver, hvilke behandlinger der er omfattet af aftalen, prisen for behandlin-

gerne mv.

Det fremgår også af tabel 3, at aftalegrundlaget for de frivillige aftaler indeholder mere

specifikke rammer for, hvem regionerne kan indgå aftaler med. Regionerne har i den for-

bindelse opstillet en række udbudsbetingelser, som private sygehuse skal leve op til for at

komme i betragtning som tilbudsgivere. Udbudsbetingelserne omfatter en beskrivelse af

opgaven og udvælgelseskriterier i forhold til den økonomiske og tekniske formåen og er

grundlag for at vurdere private sygehuses egnethed til at løse opgaven. Endelig har regio-

nerne opstillet en række tildelingskriterier, fx laveste pris, geografiske beliggenhed mv.,

som er udgangspunkt for valg af leverandører.

Fællesaftalerne indgås uden forudgående udbud, mens de frivillige aftaler er indgået med

forudgående udbud. Det er med andre ord de samme behandlinger, der købes, men på hvert

sit aftalegrundlag.

Mindstekrav til offentlige og private sygehuse

87. Uanset hvilket aftalegrundlag der benyttes, er der en række mindstekrav, som private

sygehuse skal opfylde. Regionerne stiller de samme krav til private sygehuse, som Sund-

hedsstyrelsen nationalt har formuleret til offentlige sygehuse. Der er tale om overordnede

krav om, at sygehusene skal overholde gældende lovgivning og følge reglerne om læge-

faglig patientbehandling, sundhedsfaglig virksomhed mv.

88. Fælles for de 2 aftalegrundlag er også, at private sygehuse, efter anmodning fra Danske

Regioner, er forpligtet til at redegøre for undersøgelses- og behandlingstilbud, herunder be-

handlingserfaring, faglige kvalifikationer, vagtberedskab, apparaturstandard, behandlings-

principper, kvalitetsudviklingsinitiativer mv.

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

KVALITETSKRAV TIL PRIVATE SYGEHUSYDELSER

89. Finansministeriet og Sundhedsministeriet har i forbindelse med høringen oplyst, at det

er regionernes ansvar selv at følge op på kvalitetskravene, idet der som udgangspunkt stil-

les de samme krav til den kliniske kvalitet på de offentlige og private sygehuse. Danske

Regioner kan ifølge ministerierne altid rådføre sig med Sundhedsstyrelsen om behandlin-

ger, hvor der opstår tvivl om kompetencen mv. hos den private udbyder. Ministerierne hen-

viser til, at Danske Regioner har konsulteret Sundhedsstyrelsen i tvivlstilfælde, som ikke

vedrørte højt specialiseret behandling. Endelig fremgår det af ministeriernes høringssvar,

at regionerne kan kræve, at de private sygehuse, som regionerne indgår aftaler med under

det udvidede frie sygehusvalg, skal opfylde samme krav som de offentlige sygehuse ved-

rørende ”kernen af de sundhedsfaglige kvalitetskrav”.

90. Behandlinger på private sygehuse skal ligesom behandlinger på offentlige sygehuse

ske i henhold til anerkendt viden og gældende faglige standarder.

91. For at sikre en løbende kvalitetsudvikling på sygehusene generelt har Sundhedsmini-

steriet taget initiativ til Den Danske Kvalitetsmodel, hvorefter de danske sygehuse akkredi-

teres i forhold til faglige kvalitetsstandarder, der vedrører kliniske retningslinjer, journalaudit,

analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser mv. Modellen, som også skal omfatte de

private sygehuse, forventes indført i 2010. Indtil da er det Sundhedsministeriets opfattelse,

at Sundhedsstyrelsens rådgivning i forhold til højt specialiseret behandling samt i tvivlstilfæl-

de vedrørende behandlingserfaring mv. vil være tilstrækkelig.

Kvalitetsmodellen er opdelt i 3 hovedområder: organisatoriske standarder, generelle patient-

forløbsstandarder og sygdomsspecifikke standarder. I forhold til de organisatoriske og gene-

relle patientforløbsstandarder vil både privathospitaler og offentlige sygehuse blive akkredi-

teret efter samtlige standarder (dvs. i alt 93), mens der er 11 sygdomsspecifikke standarder,

som sygehusene alene skal akkrediteres efter, hvis de behandler de pågældende sygdom-

me. De sygdomsspecifikke standarder er rettet mod afgrænsede patientgrupper og skal si-

kre høj faglig kvalitet i behandlingen. I dag er hovedparten af de behandlinger, der bliver

foretaget på private sygehuse, herunder en række ortopædkirurgiske operationer, ikke om-

fattet af de sygdomsspecifikke standarder.

Større fokus på kvalitet i de frivillige aftaler

92. Ud over mindstekravene har regionerne opstillet en række yderligere kvalitetskrav i de

frivillige aftaler. Kravene angiver de forhold, som private sygehuse skal opfylde for at kom-

me i betragtning som tilbudsgiver. Det er op til den enkelte region at fastlægge, hvilke krav

der skal gælde. Eksempler på kvalitetskrav fremgår af tabel 4.

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

KVALITETSKRAV TIL PRIVATE SYGEHUSYDELSER

Tabel 4. Eksempler på kvalitetskrav ved indgåelse af frivillige aftaler med private sygehuse

Kvalitetskrav

Krav til lægefaglige kompetencer

og erfaringer med de pågældende

behandlinger

Beskrivelse

De private sygehuse skal foretage et minimum antal operationer årligt for at få op-

gaven.

Derudover gælder generelt for fællesaftaler og de frivillige aftaler, at regionen kan

anmode om, at de private sygehuse redegør for behandlingserfaring.

De private sygehuse skal fx kunne redegøre for undersøgelsesprotokoller, hvordan

patienterne overvåges i forbindelse med behandlingen og for adgangsforhold for

kørestolsbrugere.

De private sygehuse skal kunne varetage behandling af flere patientgrupper, her-

under såkaldt lette patienter såvel som patienter med mere komplicerede behand-

lingsforløb.

Opgaven tildeles først efter en vurdering af, hvor godt de private sygehuse opfylder

krav i bredere forstand, fx til pris, kvalitet, service, antal operationstyper og geogra-

fisk beliggenhed.

Krav til aktiviteter og rammer for

behandlingerne

Krav til, hvilke grupper af patienter

der skal kunne behandles

Tildelingskriterier

Note: Regionerne har ikke opstillet præcis de samme kvalitetskrav i alle de frivillige aftaler.

Kilde: Rigsrevisionen.

Tabel 4 viser, at der er opstillet kvalitetskrav i de frivillige aftaler, som muliggør, at regioner-

ne kan indgå aftaler, der sikrer den kapacitet, som regionerne har behov for, i den kvalitet,

som regionerne efterspørger. De private sygehuse skal i den forbindelse give tilbud på bag-

grund af tildelingskriterier om fx pris, kvalitet, antal operationstyper mv.

Tabel 4 viser videre, at de private sygehuse skal opfylde mere specifikke kvalitetskrav, der

vedrører følgende:

•

Lægefaglige erfaringer.

I nogle aftaler har regionerne tilstræbt at sikre et højt kompeten-

ceniveau ved at stille krav om, at lægerne skal gennemføre et bestemt antal behandlin-

ger årligt. Det er et krav, der går videre end vilkårene i fællesaftalerne om, at regionerne

kan anmode private sygehuse om at redegøre for behandlingserfaringer og faglige kva-

lifikationer mv., hvis de er i tvivl om, hvorvidt erfaringsgrundlaget er godt nok.

Rammer for det gode behandlingsforløb.

Fx hvilke undersøgelsesprotokoller der ligger

til grund for udførelsen af operationerne.

Patientgrupper.

I nogle aftaler skelner regionerne mellem simple og komplekse behand-

linger og lægger vægt på, at de private sygehuse skal kunne behandle ”tungere” patien-

ter, som kræver flere resurser, fx anæstesilæge døgnet rundt og akutberedskab.

•

93. Kvalitetskrav har en særlig funktion i de frivillige aftaler, da de er regionernes udgangs-

punkt for at vurdere, hvilke private sygehuse og klinikker der kan komme i betragtning som

tilbudsgiver. Aftalerne er indgået som følge af udbud, hvor formålet er at sikre, at regionerne

køber bedst og billigst. For at vinde udbuddet må de private sygehuse være i stand til at le-

vere ydelserne af en særlig kvalitet. I den forbindelse har regionerne opstillet en række ud-

budsbetingelser, der er forudsætningen for, at private sygehuse kan indgå aftaler med regio-

nerne. På baggrund af udbudsbetingelserne igangsætter regionerne en vurderingsproces,

hvor kvalitetskravene fra tabel 4 indgår. Vurderingsprocessen består af 3 trin:

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

KVALITETSKRAV TIL PRIVATE SYGEHUSYDELSER

1. Vurdering af private sygehuse og klinikkers egnethed til at løse den udbudte opgave i

forhold til den økonomiske og tekniske formåen. Herudover har regionerne opstillet en

række krav (kravspecifikation), der angiver de forhold, som regionerne lægger vægt på

i forbindelse med vurdering af tilbud.

2. Vurdering af tilbuddet i henhold til de tildelingskriterier, der er fastlagt. Flertallet af regio-

nerne vægter laveste pris som et afgørende tildelingskriterium, hvortil nogle regioner har

tilføjet andre kriterier, fx kvalitet og service.

3. Indgåelse af aftale, hvor regionerne benytter sig af standardkontrakten, som den er ud-

formet af Danske Regioner, men har tilføjet eventuelle betingelser i henhold til regioner-

nes kvalitetskrav.

Aftalegrundlaget kan variere, i og med at kvalitetskrav og tildelingskriterier er vekslende i de

5 regioner. I nogle af aftalerne har regionerne vægtet det mest fordelagtige tilbud, herunder

laveste pris. I andre aftaler, fx hvor der er tale om mere komplicerede patientforløb, vægter

regionerne også kvalitet og service i forhold til at udarbejde genoptræningsplaner og kon-

trolfunktioner efter operation.

94. I de frivillige aftaler, som regionerne har indgået med de private sygehuse, indgår krav

til kvaliteten. Disse krav fremgår af udbudsmaterialet, og regionerne har på den baggrund

haft mulighed for at vurdere de private sygehuses egnethed til at løse de udbudte opgaver.

Denne udvælgelsesproces har ikke været mulig i fællesaftalerne, der alene baserer sig på

generelle mindstekrav. Ifølge fællesaftalerne har de private sygehuse ret til at indgå aftaler

med regionerne under forudsætning af, at de opfylder mindstekravene.

Vurdering

95. Alle sygehuse skal som minimum overholde gældende lovgivning og følge reglerne om

lægefaglig patientbehandling, autorisationslovgivningen om sundhedsfaglig virksomhed mv.

96. Regionernes frivillige aftaler, bl.a. under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg,

er baseret på et grundigt forberedelsesarbejde, hvor regionerne har opstillet kvalitetskrav,

der indgår i regionernes vurdering af, hvilke private sygehuse og klinikker der kan komme i

betragtning som tilbudsgivere. De frivillige aftaler sikrer dermed i større grad regionerne den

kapacitet, de har behov for, i den kvalitet, de efterspørger.

Opfølgning på kvaliteten

97. Rigsrevisionen har undersøgt, om regionerne har fulgt op på kvaliteten af sygehusydel-

ser.

98. For at kunne følge op på kvaliteten af behandlingerne på de private sygehuse må regio-

nerne tage stilling til, hvilke parametre der skal følges op på i forhold til formulerede kvalitets-

krav, herunder hvilke informationer de private sygehuse skal give til regionerne. Krav til op-

følgningen vedrører fx:

•

hvordan samarbejdet mellem sygehus og region vedrørende behandlingsforløb mv. skal

forløbe

hvilke kontroller og registreringer sygehusene skal foretage af eventuelle fejl og kompli-

kationer i forbindelse med behandlinger

hvilken rapportering de private sygehuse skal foretage.

Mindstekrav til offentlige og private sygehuse

99. Der er i dag flere initiativer i gang for at følge op på kvaliteten på offentlige og private

sygehuse. Sundhedspersonalet skal fx indberette utilsigtede hændelser (fejl og komplikatio-

ner) til Sundhedsstyrelsen, og ligeledes skal aktiviteter indberettes til de kliniske kvalitets-

databaser og Landspatientregistret.

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

KVALITETSKRAV TIL PRIVATE SYGEHUSYDELSER

100. Der er forskellige ansvarsområder forbundet med opfølgningen. Det er generelt et krav,

at de private sygehuse skal gennemføre kontrolundersøgelser efter operationer og – i det

omfang, det er muligt – varetage behandling af eventuelle komplikationer opstået i forbin-

delse med operationerne. Herudover er de ligesom de offentlige sygehuse forpligtet til at

rapportere til regionen om forhold, der kan betyde en forringet patientsikkerhed. Regioner-

ne skal videresende disse oplysninger til Sundhedsstyrelsen, der kan beslutte at iværksæt-

te et skærpet tilsyn af offentlige og private sygehuse.

101. Det er Sundhedsstyrelsen, der er tilsynsmyndighed og følger op i det omfang, styrel-

sen bliver opmærksom på kritisable sundhedsfaglige forhold. Det kan være fejl, der opstår

i forbindelse med undersøgelse, behandling og medicinering. Styrelsens opfølgning sker i

samarbejde med embedslægerne og ved hjælp af databaser samt gennemgang af klage-

og tilsynssager. Opfølgningen og tilsynet med kvaliteten i forhold til fejl og komplikationer

er bagudrettet og dermed overvejende reaktiv.

102. Finansministeriet og Sundhedsministeriet har oplyst, at Sundhedsministeriet har lagt

vægt på så vidt muligt at tilvejebringe sammenlignelige kvalitets- og ventetidsoplysninger

mv. for at understøtte patienternes valg, fx gennem hjemmesiden sundhedskvalitet.dk.

Et større fokus på opfølgning i de frivillige aftaler

103. Ud over de nævnte mindstekrav, der kendetegner fællesaftalerne, har regionerne op-

stillet en række krav til opfølgningen i de frivillige aftaler. Kravene til opfølgningen skal sikre

en høj grad af behandlingskvalitet.

104. Eksempler på krav til opfølgning på kvaliteten er vist i tabel 5.

Tabel 5. Eksempler på krav til opfølgning på kvaliteten

Krav til opfølgning

Krav til udformningen af samarbejdet

mellem sygehus og region om be-

handlingsforløb mv.

Beskrivelse

De private sygehuse skal indberette statusmeldinger om mangler og uregelmæssig-

heder.

Der skal afholdes faste møder med private sygehuse, hvor samarbejdet drøftes, og

hvor resultaterne gennemgås.

Der skal være mulighed for kontakt til læger, når regionen har behov for at henven-

de sig, fx under behandlingsforløbet.

Krav til, hvilke kontroller og registre-

ringer sygehusene skal foretage af

hensyn til patientsikkerhed mv.

De private sygehuse skal beskrive, hvilke kontrolfunktioner de gennemfører efter

operation, og hvordan de håndterer eventuelle fejl og komplikationer i forbindelse

med behandlingerne. De skal ligeledes udarbejde dokumentation for det seneste

års komplikationer.

Én region beskriver specifikt, at private sygehuse skal have et kvalitetsstyrings-

system, der omfatter beskrivelse af kvalitetsorganisationen på det private sygehus,

herunder hvilke procedurer der er gældende for kvalitetskontrol af sterile procedu-

rer, patientsikkerhed og opfølgning på utilsigtede hændelser.

Krav til, hvilken rapportering de

private sygehuse skal foretage

De private sygehuse skal foretage kvartalsvis rapportering af komplikationer og

registrering af utilsigtede hændelser.

Note: Regionerne har ikke opstillet præcis de samme krav til opfølgningen i alle de frivillige aftaler.

Kilde: Rigsrevisionen.

Tabel 5 viser, at der er opstillet krav til opfølgning i de frivillige aftaler. Regionerne har bl.a.

formuleret krav til de private sygehuses kvalitetsstyring, til forpligtende samarbejdsrelatio-

ner mellem parterne samt til sygehusenes kontrol, registrering og rapportering af komplika-

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

KVALITETSKRAV TIL PRIVATE SYGEHUSYDELSER

tioner mv. til regionerne. Det giver regionerne mulighed for at følge op på, om sygehusene

lever op til de kvalitetskrav, parterne er blevet enige om i aftalerne.

105. Rigsrevisionen kan konstatere, at regionerne har opstillet krav til opfølgning, der bety-

der, at de bedre kan vurdere kvaliteten af sygehusydelserne, fx ved at overvåge fejl og kom-

plikationer, genindlæggelser mv. Det giver dem samtidig et bedre udgangspunkt for at gen-

forhandle kontrakter ud fra kvalitetskrav om sikkerhed, behandlingskvalitet og effektivitet.

106. Til sammenligning er fællesaftalerne generelt kendetegnet ved et fravær af specifikke

krav til opfølgning. Ud over at regionerne kan stille krav til de private sygehuse om at udføre

kontrolundersøgelser i op til 12 måneder efter, at en behandling er udført, indgår opfølgnin-

gen ikke som en del af fællesaftalernes aftalegrundlag. Regionerne henviser patienter til pri-

vate sygehuse efter udvidet frit sygehusvalg, uden at de efterfølgende følger op på, om be-

handlingerne lever op til gældende standarder.

107. Finansministeriet og Sundhedsministeriet har i forbindelse med deres høringssvar op-

lyst, at regionerne kan stille samme krav til opfølgning i fællesaftalerne, som det er tilfældet

i de frivillige aftaler.

108. Regionerne har oplyst, at de alene følger op på, om ydelserne leveres, og om der er

overensstemmelse mellem den fremsendte regning, den forhandlede pris og den behand-

ling, der er indberettet i Landspatientregisteret.

Vurdering

109. Fællesaftalerne i henhold til udvidet frit sygehusvalg er kendetegnet ved, at kvalitets-

krav ikke er nærmere specificeret. Dermed har regionerne ikke et tilstrækkeligt grundlag

for at følge op på kvaliteten af de sygehusydelser, der leveres.

110. Aftalegrundlaget i de frivillige aftaler er samlet set med til at sikre et større fokus på op-

følgning, end det er tilfældet i fællesaftalerne. Bl.a. har regionerne opstillet krav til opfølg-

ning, der betyder, at de bedre kan vurdere kvaliteten af sygehusydelserne, fx ved at over-

våge fejl og komplikationer, genindlæggelser mv.

111. Specifikke og mere målrettede krav til opfølgningen på de private sygehuses behand-

linger vil give mere sikkerhed for patienterne og sikre, at regionernes køb af private sygehus-

ydelser også sker under hensyn til kvaliteten.

112. Finansministeriet og Sundhedsministeriet har i høringssvaret oplyst, at det er regioner-

nes ansvar selv at følge op på kvalitetskravene, idet der som udgangspunkt stilles de sam-

me krav til den kliniske kvalitet på de offentlige og private sygehuse.

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

OPFØLGNING PÅ KONSEKVENSERNE AF ARBEJDSGIVERBETALTE SUNDHEDSFORSIKRINGER

VI. Opfølgning på konsekvenserne af arbejds-

giverbetalte sundhedsforsikringer

UNDERSØGELSENS RESULTATER

Sundhedsministeriet har ikke fulgt op på, om stigningen i antallet af arbejdsgiverbe-

talte sundhedsforsikringer har påvirket borgernes adgang til sygehusydelser. Mini-

steriet har oplyst, at det vil vurdere sammenhængen mellem anvendelsen af sund-

hedsforsikringer og udviklingen i ventetiden i det offentlige sygehusvæsen. Rigsre-

visionen finder dette tilfredsstillende.

113. Rigsrevisionen har undersøgt, om Sundhedsministeriet har fulgt op på, om stigningen

i antallet af arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer har påvirket borgernes adgang til syge-

husydelser.

Arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer

114. Der blev i 2002 indført skattefritagelse for arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer.

Loven indebærer, at den forsikrede medarbejder ikke beskattes af værdien af den forsi-

kringspræmie, som virksomheden betaler. Virksomheden fratrækker udgifterne som en

driftsomkostning. Det er dog en betingelse, at der er en lægehenvisning til behandling.

Reglerne fremgår af ligningslovens § 30, jf. lovbekendtgørelse nr. 176 af 11. marts 2009.

Skattefritagelsen bevirker, at der opstår en skatteudgift (provenutab) for staten, som kan

sammenlignes med et direkte tilskud.

115. Sundhedsforsikringerne dækker typisk behandlingsforløb på private sygehuse i for-

bindelse med sygdom, herunder undersøgelser, behandlinger og efterbehandlinger, samt

den nødvendige medicin. Forsikringerne kan også dække udgifter til fysioterapeut, kiroprak-

tor og psykolog eller udgifter til kurophold, hospiceophold og hjemmesygepleje.

116. Udviklingen i antallet af arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer fremgår af tabel 6.

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

OPFØLGNING PÅ KONSEKVENSERNE AF ARBEJDSGIVERBETALTE SUNDHEDSFORSIKRINGER

Tabel 6. Udviklingen i antal arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer i perioden 2002-2008 samt det årlige provenu-

tab (afrundede tal)

2002

Arbejdsgiverbetalte sundheds-

forsikringer

Provenutab (mio. kr.)

125.000

2003

200.000

130

2004

247.000

175

2005

375.000

240

2006

489.000

300

2007

720.000

420

2008

900.000

Note: Der foreligger ikke oplysninger om præmiebetaling i 2002. Provenutabet er derfor baseret på Skatteministeriets skøn

over de gennemsnitlige præmiebetalinger i 2002. Skatteministeriets skøn over provenutabet i 2008 forelå endnu ikke

på tidspunktet for beretningens afgivelse.

Kilde: Forsikring & Pension (arbejdsgiverbetalte forsikringer i perioden 2003-2008) og Skatteministeriet (arbejdsgiverbetalte

forsikringer i 2002 samt provenutab i perioden 2002-2007).

Tabel 6 viser, at 125.000 havde en privat arbejdsgiverbetalt sundhedsforsikring i 2002, hvor

ordningen trådte i kraft. I 2008 var antallet steget til 900.000. Tabel 6 viser videre, at Skatte-

ministeriet i 2007 skønnede, at skatteudgiften (provenutabet) vedrørende ordningen udgjor-

de 420 mio. kr.

Formålet med sundhedsforsikringer

117. Det fremgår af bemærkningerne til lovforslaget om ændring af ligningsloven, jf. lovfor-

slag nr. L 97 af 6. februar 2002, at formålet med arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer

er at skabe en arbejdsmarkedseffekt ved at:

gøre sundhedsbehandlinger, som arbejdsgiveren betaler for sine medarbejdere,

skattefri. Herved sker der en forbedring af den generelle velfærd, og det gøres

mere attraktivt for virksomhederne at påtage sig et socialt ansvar.

Det fremgår desuden af lovbemærkningerne, at medarbejderen i tilfælde af sygdom får:

en hurtigere behandling, hvilket giver større chancer for et optimalt behandlings-

resultat, end det er tilfældet ved selv en kortere ventetid.

Endelig fremgår det af lovbemærkningerne, at:

ventelisterne forkortes til gavn for de grupper i samfundet, der ikke kan betale sig

fra en behandling på et privathospital eller ikke har en arbejdsgiver, der vil betale

for en sådan behandling. Således vil alle samfundsgrupper have direkte eller

indirekte gavn af ordningen.

118. Arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer skal derved bidrage til at nedbringe venteti-

derne på behandling, fordi de patienter, der behandles i den private sundhedssektor, ikke

behandles i den offentlige sektor.

119. Sundhedsministeriet og Finansministeriet har oplyst, at formålet med en privat sund-

hedsforsikring er, at der opnås en særlig adgang til behandling i privat regi på tid, sted og

vilkår, herunder adgang til behandlingsydelser, som forsikringstageren ellers ikke ville have

adgang til i offentligt regi.

120. Som udgangspunkt har Sundhedsministeriet ikke pligt til at følge op på konsekvenser-

ne af sundhedsforsikringer, da det hører til et ressortområde, som Skatteministeriet admini-

strerer og dermed har ansvaret for. Alligevel finder Rigsrevisionen det relevant, at Sundheds-

ministeriet følger op på, om udbredelsen af sundhedsforsikringer aflaster det offentlige syge-

husvæsen i form af kortere ventetider. Det skyldes, at sundhedsforsikringer ikke kun berø-

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

OPFØLGNING PÅ KONSEKVENSERNE AF ARBEJDSGIVERBETALTE SUNDHEDSFORSIKRINGER

rer forsikrede, men også forventes at have en effekt til gavn for den øvrige del af befolknin-

gen, der ikke har en sundhedsforsikring. Endvidere fremgår det af bemærkningerne til lov-

forslaget, at arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer vil føre til, at ventetiderne forkortes til

gavn for alle grupper i samfundet.

Udviklingen i ventetider

121. Sundhedsstyrelsen opgør erfaret ventetid til sygehusbehandling baseret på indberet-

ninger til Landspatientregisteret. Opgørelsen omfatter bl.a. sygehuspatienters ventetid i for-

bindelse med behandling på offentligt sygehus eller offentligt finansierede behandlinger på

private sygehuse og er summen af perioder, hvor patienten er registreret som ”ventende”.

122. Figur 3 viser udviklingen i den gennemsnitlige ventetid på de offentlige sygehuse for

alle patienter, der har fået foretaget en operation i perioden 2001-2008.

Figur 3. Gennemsnitlig ventetid for alle opererede patienter i perioden 2001-2008

(Antal dage)

100

2001

2003

2005

2006

2007

2008

Note: Sundhedsministeriet har oplyst, at der som følge af indførelsen af en ny opgørelsespraksis i

2004 opstod et databrud, der er forsøgt korrigeret for i opgørelsen.

Kilde: Sundhedsministeriet.

Figur 3 viser, at den samlede gennemsnitlige ventetid for opererede patienter er faldet fra

90 dage til 59 dage i perioden 2001-2005. I 2002 blev sundhedsforsikringerne introduceret,

og antallet af arbejdsgiverbetalte forsikrede steg fra 125.000 i 2002 til 375.000 i 2005. Fra

2005 til 2008 steg antallet af forsikrede fra 375.000 til 900.000, jf. tabel 6. Der kunne i denne

periode registreres en mindre stigning i den samlede gennemsnitlige ventetid.

Ventetiden påvirkes af mange faktorer. Fx kan udbuddet af nye behandlingsmetoder øge

efterspørgslen efter behandling, ligesom det kan flytte grænserne for, hvem der behandles

og hvornår. Der kan inden for de seneste år, hvor der er sket en markant udvikling i antal

forsikrede, ikke konstateres en entydig sammenhæng mellem et stigende antal forsikrede

og et fald i ventetiden til behandling.

123. Undersøgelsen har vist, at Sundhedsministeriet ikke har undersøgt og vurderet konse-

kvenserne af udbredelsen af sundhedsforsikringer i forhold til borgernes adgang til sygehus-

behandling. Finansministeriet og Sundhedsministeriet har i deres høringssvar oplyst, at

Sundhedsministeriet vil analysere udviklingen i såvel udbredelsen af sundhedsforsikringer

som udviklingen i ventetider i det offentlige sygehusvæsen.

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

OPFØLGNING PÅ KONSEKVENSERNE AF ARBEJDSGIVERBETALTE SUNDHEDSFORSIKRINGER

Vurdering

124. Rigsrevisionen finder det relevant, at Sundhedsministeriet følger op på konsekvenser-

ne af arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer i forhold til, at ventelisterne forkortes til gavn

for de grupper i samfundet, der ikke kan betale sig fra en behandling på et privathospital el-

ler ikke har en arbejdsgiver, der vil betale for en sådan behandling. Undersøgelsen har vist,

at Sundhedsministeriet ikke hidtil har foretaget en sådan opfølgning.

125. Finansministeriet og Sundhedsministeriet har oplyst, at Sundhedsministeriet vil analy-

sere udviklingen i såvel udbredelsen af sundhedsforsikringer som udviklingen i ventetiden i

det offentlige sygehusvæsen. Ministeriet vil tage kontakt til de private sygehuse med henblik

på at tilvejebringe et grundlag for at vurdere sammenhængen mellem anvendelsen af sund-

hedsforsikringer og udviklingen i ventetiden i det offentlige sygehusvæsen.

Rigsrevisionen, den 11. juni 2009

Henrik Otbo

/Henrik Berg Rasmussen

Statsrevisorerne beretning SB15/2008 - Bilag 1: Beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse

ORDLISTE

Bilag 1. Ordliste

DRG

DRG står for diagnoserelaterede grupper. DRG-systemet blev introduceret i Danmark i 1990’erne

og anvendes i forbindelse med opgørelse og afregning af den kommunale medfinansiering. DRG-

systemet anvendes desuden som internt analyse- og styringsværktøj på de offentlige sygehuse

og som grundlag for den mellemregionale afregning for patienter, der krydser regionsgrænsen.

DRG-taksterne fremkommer ved, at der til hver diagnoserelateret gruppe knyttes en takst svaren-

de til de gennemsnitlige omkostninger, der er forbundet med at behandle patienter med sammen-

lignelige diagnoser på offentlige sygehuse. Taksterne udregnes på baggrund af bagudrettede

omkostningsdata.

Forsikring & Pension er forsikringsselskabernes og de tværgående pensionskassers erhvervs-

organisation.

Frivillige aftaler henviser til regionernes egne aftaler, som de fx indgår for at udvide behandlings-

kapaciteten på områder, hvor de private sygehuse kan løse større eller mindre opgaver. De fri-

villige aftaler er typisk indgået på grundlag af udbud, og regionerne har i den forbindelse opstillet

en række udbudsbetingelser og kravspecifikationer, som private sygehuse skal leve op til for at

komme i betragtning som tilbudsgivere.

Fællesaftaler henviser til de aftaler, som Danske Regioner på vegne af regionerne indgår med

de private sygehuse, klinikker mv. i Danmark og i udlandet om behandling af patienter under det

udvidede frie sygehusvalg. Fællesaftalerne indeholder en standardaftale og et bilag. Standard-

aftalen angiver de generelle bestemmelser vedrørende parternes forpligtelser, herunder de pri-

vate sygehuses levering af sygehusydelser. Bilaget specificerer de behandlinger og undersøgel-

ser, som er omfattet af aftalen, herunder prisen.

Privat-DRG nævnes som en mulig model for fremtidig aftaleindgåelse med private sygehuse i

”Rapport fra udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet” fra sep-

tember 2007. Modellen indebærer, at Sundhedsstyrelsen fastsætter taksterne i et takstkatalog,

der bliver lagt til grund for afregningen med de private sygehuse. Formålet er at etablere et takst-

system, der i højere grad end de nuværende DRG-takster afspejler de private sygehuses fakti-

ske omkostninger.

Referencetakster angiver omkostningerne i den del af de offentlige sygehuse, der udfører de for-

skellige behandlinger billigst og mest omkostningseffektivt. Referencetakster udgør udgangs-

punktet for forhandling mellem regionerne og de private sygehuse efter den 1. januar 2010.

Sammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark er en brancheforening for

private sygehuse og klinikker.

DRG-takster

Forsikring & Pension

Frivillige aftaler

Fællesaftaler

Privat-DRG

Referencetakster

SPPD