Statsrevisorerne beretning SB12/2006 - Bilag 3: Beretning nr. 12/2006 om tilsynet med luftfarten

Trafikudvalget 2006-07
SB 12 3
Offentligt

12/06

Beretning om

tilsynet med luftfarten

Beretning fra rigsrevisor fremsendt

til Folketinget i henhold til § 18, stk. 1, i lov

om revisionen af statens regnskaber m.m.

KØBENHAVN 2007

Statsrevisorerne beretning SB12/2006 - Bilag 3: Beretning nr. 12/2006 om tilsynet med luftfarten

Henvendelse vedrørende denne publikation rettes til:

Statsrevisorerne

Christiansborg

Prins Jørgens Gård 2

1240 København K

Telefon: 33 37 55 00

Fax: 33 37 59 95

E-mail: [email protected]

Hjemmeside: www.folketinget.dk

Yderligere eksemplarer kan købes ved henvendelse til:

Schultz Information

Herstedvang 12

2620 Albertslund

Telefon: 43 63 23 00

Fax: 43 63 19 69

E-mail: [email protected]

Hjemmeside: www.schultz.dk

ISSN 0108-3902

ISBN 87-7434-275-4

Statsrevisorerne beretning SB12/2006 - Bilag 3: Beretning nr. 12/2006 om tilsynet med luftfarten

Denne beretning til Folketinget henhører under lov om revisionen af statens regnskaber § 18,

stk. 1, der pålægger statsrevisorerne pligt til med deres eventuelle bemærkninger at fremsende de

af rigsrevisor i henhold til samme lov § 17 udarbejdede beretninger til Folketinget og vedkommen-

de minister.

Statsrevisorerne, den 23. maj 2007

Peder Larsen

Henrik Thorup

Helge Adam Møller

Johannes Lebech

Svend Erik Hovmand

Mogens Lykketoft

Statsrevisorerne beretning SB12/2006 - Bilag 3: Beretning nr. 12/2006 om tilsynet med luftfarten Statsrevisorerne beretning SB12/2006 - Bilag 3: Beretning nr. 12/2006 om tilsynet med luftfarten

Indholdsfortegnelse

Side

II.

Undersøgelsens resultater ...................................................................................................... 7

Baggrund, formål og afgrænsning ....................................................................................... 10

A. Baggrund ........................................................................................................................ 10

B. Formål ............................................................................................................................ 12

C. Afgrænsning................................................................................................................... 13

Statens Luftfartsvæsens (SLV) tilsyn med den civile luftfart .............................................. 14

A. SLV’s planlægning, justering og opfølgning på tilsynsvirksomheden........................... 16

B. SLV’s tilsyn med alkohol og andre bevidsthedsforstyrrende midler ............................. 21

C. Transport- og Energiministeriets tilsyn med SLV.......................................................... 23

SLV’s tilsyn med Skandinavisk Tilsynskontor (STK)......................................................... 24

A. SLV’s tilsyn med STK ................................................................................................... 25

B. Transport- og Energiministeriets indseende i STK ........................................................ 29

III.

IV.

Statsrevisorernes bemærkning......................................................................................................... 31

Statsrevisorerne beretning SB12/2006 - Bilag 3: Beretning nr. 12/2006 om tilsynet med luftfarten

Rigsrevisionen afgiver denne beretning til Statsrevisorerne i henhold til § 17, stk. 2, i rigsrevisorloven, jf. lov-

bekendtgørelse nr. 3 af 7. januar 1997 som ændret ved lov nr. 590 af 13. juni 2006. Beretningen vedrører

§ 28. Transport- og Energiministeriet.

Statsrevisorerne beretning SB12/2006 - Bilag 3: Beretning nr. 12/2006 om tilsynet med luftfarten

Beretning om

tilsynet med luftfarten

I. Undersøgelsens resultater

1. Denne beretning handler om tilrettelæggelsen

af tilsynet med luftfarten. Tilsynet skal sikre, at

der opretholdes et tilfredsstillende sikkerhedsni-

veau for luftfart i Danmark og for dansk luftfart

i udlandet.

Det fremgår af Transport- og Energimini-

steriets rapport ”Dansk Luftfart 2015 – mulig-

heder og udfordringer” (november 2005), at luft-

fartsselskaberne hidtil har valgt at have et hø-

jere sikkerhedsniveau end det, som de danske

luftfartsmyndigheder kræver, og at det er me-

get sikkert at flyve. Luftfartserhvervet er imid-

lertid gennem de seneste år blevet liberalise-

ret. Det har medført stigende konkurrence, som

betyder, at udviklingen inden for sikkerhed går

mod, at sikkerhedsniveauet i luftfartsselska-

berne nærmer sig det niveau, som myndighe-

derne kræver. Da forskellen mellem faktisk og

krævet sikkerhed dermed bliver mindre, stiller

det øgede krav til tilsynsmyndighedens ind-

sats.

Det fremgår derudover af rapporten ”SLV

2004+ – Opgaver og målsætninger”, der fast-

lægger centrale principper og målsætninger for

Statens Luftfartsvæsens (SLV) virksomhed, at

der vil være et fortsat behov for en prioritering

af tilsynsvirksomheden, bl.a. som følge af, at

en række nye tilsynsopgaver skal varetages med

begrænsede resurser. Tilsynsmyndighederne skal

derfor arbejde med udvikling af en mere risi-

kobaseret og fokuseret tilsynsmetodik og anven-

de analyser af risici for flyvesikkerheden i til-

synsplanlægningen.

Rigsrevisionen har derfor af egen drift gen-

nemført en undersøgelse af tilrettelæggelsen af

tilsynet med den civile luftfart i Danmark.

2. Det er SLV og Skandinavisk Tilsynskontor

(STK), som udfører det praktiske tilsyn med den

civile luftfart i Danmark.

SLV

3. Formålet med SLV’s virksomhed er at skabe

grundlag for sikker civil luftfart, hvilket bl.a. sker

gennem fastsættelse af regler og udøvelse af til-

syns- og analysevirksomhed.

Der er internationalt udviklet en række reg-

ler, standarder og procedurer, der danner grund-

lag for flyvesikkerheden ved fx at regulere luft-

fartøjers konstruktion og vedligeholdelse, flysel-

skaber og flyværksteders aktiviteter samt faglige

og helbredsmæssige krav til piloter og flymeka-

nikere. Disse internationale krav omfatter også

krav til tilsynsindsatsen, herunder minimumsfre-

kvenser for tilsyn, som er udtryk for overordne-

de, internationale risikovurderinger.

4. Tilsynet omfatter alle objekter, der indgår i

luftfartssystemet, herunder store kommercielle

luftfartsselskaber, små private fly, lufthavne,

lufttrafiktjenester samt personale, der udfører ar-

bejde af betydning for sikkerheden i luftfart, så-

som piloter, flyveledere mv.

Den enkelte virksomhed er ansvarlig for at

overholde de gældende regler og krav om fly-

vesikkerhed, ligesom det er den enkelte fartøjs-

chef, der er ansvarlig for at påse, fx at et luftfar-

tøj er luftdygtigt og behørigt udrustet, bemandet

og lastet, samt at flyvningen i øvrigt forberedes

og gennemføres i overensstemmelse med gæl-

dende regler.

Statsrevisorerne beretning SB12/2006 - Bilag 3: Beretning nr. 12/2006 om tilsynet med luftfarten

STK

5. STK udfører det praktiske tilsyn med SAS,

der er den største luftfartsoperatør i Danmark,

Figur 1. Organisering af tilsyn med luftfarten

Sverige og Norge. Figur 1 er en grafisk illustra-

tion af organiseringen af tilsynet med dansk luft-

fart og SAS.

Transport- og Energiministeriet

Norske og svenske

luftfartsmyndigheder

SLV

OPS-udvalget

STK

SAS

Dansk civil luftfart

6. Det fremgår af figur 1, at Transport- og Ener-

giministeriet har et overordnet ansvar for tilsy-

net med luftfarten i Danmark. SLV’s tilsynsvirk-

somhed omfatter alle objekter i luftfartssyste-

met, herunder den erhvervsmæssige og ikke-er-

hvervsmæssige luftfart. Tilsynet omfatter også de

dele af SAS’ virksomhed, der ikke er delegeret til

STK (fx arbejdsmiljø og security).

7. Der er indgået aftale mellem Danmarks, Nor-

ges og Sveriges myndigheder om samarbejde

vedrørende tilsynet med SAS, og der er etableret

et samarbejdsorgan, OPS-udvalget, der behandler

og samordner tilsynet med SAS og har det over-

ordnede ansvar for tilsynet. OPS-udvalget består

af repræsentanter for de 3 skandinaviske luftfarts-

myndigheder, og udvalgets medlemmer har der-

for det endelige ansvar for, at også den del af

SAS’ virksomhed, der er undergivet det fælles til-

syn, fungerer efter de nationale krav. STK er un-

derlagt OPS-udvalget og foretager sit tilsyn efter

instruks fra OPS-udvalget. SLV har således via

OPS-udvalget en tilsynsforpligtelse over for STK.

STK’s tilsyn skal være på samme niveau som

de nationale myndigheders tilsyn med andre sel-

skaber.

8. Standarder for tilsyn og deraf følgende til-

synsforpligtelser for tilsynsmyndigheder som

SLV er i vid udstrækning fastsat af internatio-

nale organisationer. SLV er derfor selv genstand

for tilsyn (audits) fra de internationale organi-

sationer, der ved jævnlige besøg kontrollerer, i

hvilken grad SLV efterlever de gældende stan-

darder, konventioner og regler.

9. Undersøgelsens formål er at vurdere tilsynet

med den civile luftfart i Danmark. Undersøgelsen

besvarer følgende spørgsmål:

•

Er SLV’s tilsyn med den civile luftfart tilret-

telagt tilfredsstillende?

Statsrevisorerne beretning SB12/2006 - Bilag 3: Beretning nr. 12/2006 om tilsynet med luftfarten

•

Er SLV’s tilsyn med STK tilfredsstillende?

•

Er Transport- og Energiministeriets tilsyn

med SLV tilstrækkeligt?

10. Spørgsmålet vedrørende Transport- og Ener-

giministeriets tilsyn behandles ikke i et selvstæn-

digt kapitel, men besvares i sammenhæng med

de 2 første spørgsmål.

11. Beretningen har i udkast været forelagt Trans-

port- og Energiministeriet, hvis høringssvar i vi-

dest muligt omfang er indarbejdet.

Undersøgelsens resultater

Tilsynet med den civile luftfart i Danmark er

samlet set tilfredsstillende. Statens Luftfartsvæ-

sens (SLV) tilrettelæggelse af tilsynet med luft-

farten kan dog i højere grad baseres på risiko-

vurderinger. SLV har desuden ikke et solidt do-

kumenteret overblik over Skandinavisk Tilsyns-

kontors (STK) tilsyn med SAS. I forlængelse

heraf er Transport- og Energiministeriets tilsyn

med SLV ikke tilstrækkeligt.

Denne samlede vurdering er baseret på føl-

gende:

SLV’s tilrettelæggelse af tilsynet med den ci-

vile luftfart er tilfredsstillende. Rigsrevisio-

nen anbefaler dog, at SLV i planlægningen

af og opfølgningen på tilsynene i højere grad

sikrer sig, at alle tilsynsobjekter tilses med

frekvenser, der mindst svarer til internatio-

nale og nationale minimumskrav. SLV bør

desuden i højere grad anvende risikovurde-

ringer og overvejelser om tilsynsintensite-

ten over for de enkelte tilsynsobjekter. Rigs-

revisionen anbefaler også, at Transport- og

Energiministeriet indhenter opgørelser, der

viser, om SLV overholder internationale og

nationale krav til minimumsfrekvenser mv.

for tilsyn.

•

SLV’s tilsyn tager udgangspunkt i interna-

tionale og nationale krav, der er udviklet på

baggrund af overordnede, internationale ri-

sikovurderinger, til bl.a. at fastsætte mini-

mumsfrekvenser for tilsyn med forskellige

tilsynsobjekter. SLV analyserer desuden på

baggrund af informationer om risici i luft-

farten overordnede udviklinger inden for sik-

kerhed i luftfarten. Herudover anvender de

enkelte tilsynsansvarlige resultater af tidli-

gere tilsyn samt informationer om havarier,

hændelser og begivenheder i forbindelse med

udførelsen af de enkelte tilsyn. SLV udar-

bejder imidlertid ikke opgørelser, der kan do-

kumentere, at tilsynsindsatsen faktisk lever

op til internationale og nationale krav til mi-

nimumsfrekvenser for tilsynene. Desuden er

hverken SLV’s planlægning eller justeringer

i årets løb baseret på systematiske risikovur-

deringer af tilsynsobjekterne eller overve-

jelser om, hvilken tilsynsintensitet der er den

mest effektive over for det enkelte tilsynsob-

jekt.

•

Alkohol og andre bevidsthedsforstyrrende

midler nævnes som specifikt risikoområde i

luftfartsloven. SLV vil som forsøgsordning

supplere sine årlige kontroller for misbrug

af alkohol og andre bevidsthedsforstyrrende

midler med løbende, uanmeldte stikprøve-

kontroller. Det er Rigsrevisionens opfattelse,

at stikprøvekontroller vil give SLV et styr-

ket overblik over, om alkohol mv. udgør en

reel risiko i relation til sikkerheden i luftfar-

ten.

•

Transport- og Energiministeriet indhenter ik-

ke opgørelser, der viser, om SLV overhol-

der internationale og nationale krav til mini-

mumsfrekvenser mv. for tilsyn.

SLV’s tilsyn med STK er ikke tilfredsstillen-

de. SLV bør tilvejebringe et solidt dokumen-

Statsrevisorerne beretning SB12/2006 - Bilag 3: Beretning nr. 12/2006 om tilsynet med luftfarten

teret overblik over, om STK fører et tilsyn,

der mindst svarer til det tilsyn, som SLV fø-

rer med den øvrige civile luftfart i Danmark,

og lever op til internationale og nationale krav.

Herudover modtager Transport- og Energi-

ministeriet ikke helt basale informationer fra

SLV om STK, selv om ministeriet er overord-

net ansvarlig tilsynsmyndighed.

•

STK forelægger ikke OPS-udvalget og SLV

oplysninger om STK’s tilsyn, der giver ind-

blik i, om STK fører et tilsyn, der mindst sva-

rer til SLV’s eget tilsyn med luftfarten i Dan-

mark. STK udarbejder heller ikke opgørel-

ser, der viser, at STK overholder internatio-

nale og nationale krav til tilsynet.

•

Transport- og Energiministeriet modtager

ikke helt basale informationer fra SLV om

STK, selv om ministeriet er overordnet an-

svarlig tilsynsmyndighed, og SLV stiller re-

surser til rådighed for STK’s tilsynsvirksom-

hed. Ministeriet har således ikke grundlag for

at vurdere, om de tilsynsopgaver, som mini-

steriet har uddelegeret til SLV, og som SLV

har videredelegeret til OPS-udvalget og STK,

varetages efter hensigten, og i givet fald gri-

be ind, fx ved at tilbagekalde delegationen,

hvis dette ikke er tilfældet.

fartsselskaberne hidtil har valgt at have et højere

sikkerhedsniveau end det, som de danske luft-

fartsmyndigheder kræver, og at det er meget

sikkert at flyve. Luftfartserhvervet er imidlertid

gennem de seneste år blevet liberaliseret. Det

har medført stigende konkurrence, som betyder,

at udviklingen inden for sikkerhed går mod, at

sikkerhedsniveauet i luftfartsselskaberne nærmer

sig det niveau, som myndighederne kræver. Da

forskellen mellem faktisk og krævet sikkerhed

dermed bliver mindre, stiller det øgede krav til

tilsynsmyndighedens indsats.

Det fremgår derudover af rapporten ”SLV

2004+ – Opgaver og målsætninger”, der fast-

lægger centrale principper og målsætninger for

SLV’s virksomhed, at der vil være et fortsat be-

hov for en prioritering af tilsynsvirksomheden,

bl.a. som følge af, at en række nye tilsynsopga-

ver skal varetages med begrænsede resurser. Til-

synsmyndighederne skal derfor arbejde med ud-

vikling af en mere risikobaseret og fokuseret til-

synsmetodik og anvende analyser af risici for fly-

vesikkerheden i tilsynsplanlægningen.

Rigsrevisionen har derfor af egen drift gen-

nemført en undersøgelse af tilrettelæggelsen af

tilsynet med den civile luftfart i Danmark.

13. Det er Statens Luftfartsvæsen (SLV) og

Skandinavisk Tilsynskontor (STK), som udfø-

rer det praktiske tilsyn med den civile luftfart i

Danmark.

SLV

II. Baggrund, formål og afgrænsning

A. Baggrund

12. Denne beretning handler om tilrettelæggel-

sen af tilsynet med luftfarten. Tilsynet skal sikre,

at der opretholdes et tilfredsstillende sikkerheds-

niveau for luftfart i Danmark og for dansk luftfart

i udlandet.

Det fremgår af Transport- og Energimini-

steriets rapport ”Dansk Luftfart 2015 – mulig-

heder og udfordringer” (november 2005), at luft-

14. Formålet med SLV’s virksomhed er at ska-

be grundlag for sikker civil luftfart, hvilket bl.a.

sker gennem fastsættelse af regler og udøvelse af

tilsyns- og analysevirksomhed.

Det er FN’s organisation for civil luftfart ”In-

ternational Civil Aviation Organization” (ICAO),

der globalt fastsætter reglerne for flyvesikker-

hed. I Europa har det været ”Joint Aviation Au-

thorities” (JAA) samt ”European Organisation

Statsrevisorerne beretning SB12/2006 - Bilag 3: Beretning nr. 12/2006 om tilsynet med luftfarten

for the Safety of Air Navigation” (EUROCON-

TROL), der har fastsat de mere detaljerede re-

gionale regler inden for de rammer, der er fast-

sat af ICAO. I de senere år har EU, herunder

”European Aviation Safety Agency” (EASA),

forestået udarbejdelse af regler, som tidligere

blev varetaget af JAA og EUROCONTROL, og

der er herved sket en udvikling mod stadig me-

re harmoniserede regler, der er bindende for de

enkelte medlemslande. SLV har oplyst, at man

forventer, at denne udvikling vil fortsætte i de

kommende år.

De gældende regler, standarder og procedu-

rer danner grundlag for flyvesikkerheden ved

fx at regulere luftfartøjers konstruktion og ved-

ligeholdelse, flyselskaber og flyværksteders ak-

tiviteter samt faglige og helbredsmæssige krav

til piloter og flymekanikere. Disse internatio-

nale krav omfatter også krav til tilsynsindsat-

sen, herunder minimumsfrekvenser for tilsyn,

som er udtryk for overordnede, internationale

risikovurderinger.

Figur 2. Organisering af tilsyn med luftfarten

15. Tilsynet omfatter alle objekter, der indgår i

luftfartssystemet, herunder store kommercielle

luftfartsselskaber, små private fly, lufthavne, luft-

trafiktjenester samt personale, der udfører arbej-

de af betydning for sikkerheden i luftfart, såsom

piloter, flyveledere mv.

Den enkelte virksomhed er ansvarlig for at

overholde de gældende regler og krav om flyve-

sikkerhed, ligesom det er den enkelte fartøjschef,

der er ansvarlig for at påse, fx at et luftfartøj er

luftdygtigt og behørigt udrustet, bemandet og

lastet, samt at flyvningen i øvrigt forberedes og

gennemføres i overensstemmelse med gælden-

de regler.

STK

16. STK udfører væsentlige dele af det prakti-

ske tilsyn med SAS, der er den største luftfarts-

operatør i Danmark, Sverige og Norge. Figur 2

er en grafisk illustration af organiseringen af til-

synet med dansk luftfart og SAS.

Transport- og Energiministeriet

Norske og svenske

luftfartsmyndigheder

SLV

OPS-udvalget

STK

SAS

Dansk civil luftfart

17. Det fremgår af figur 2, at Transport- og

Energiministeriet har et overordnet ansvar for

tilsynet med luftfarten i Danmark. SLV’s til-

synsvirksomhed omfatter alle objekter i luftfarts-

Statsrevisorerne beretning SB12/2006 - Bilag 3: Beretning nr. 12/2006 om tilsynet med luftfarten

systemet, herunder den erhvervsmæssige og ik-

ke-erhvervsmæssige luftfart. Tilsynet omfatter

også de dele af SAS’ virksomhed, der ikke er de-

legeret til STK (fx arbejdsmiljø og security).

18. Der er indgået aftale mellem Danmarks,

Norges og Sveriges myndigheder om samarbej-

de vedrørende tilsynet med SAS, og der er eta-

bleret et samarbejdsorgan, OPS-udvalget, der be-

handler og samordner tilsynet med SAS og har

det overordnede ansvar for tilsynet. OPS-udval-

get består af repræsentanter for de 3 skandina-

viske luftfartsmyndigheder, og udvalgets med-

lemmer har derfor det endelige ansvar for, at og-

så den del af SAS’ virksomhed, der er undergi-

vet det fælles tilsyn, fungerer efter de nationale

krav. STK er underlagt OPS-udvalget og fore-

tager sit tilsyn efter instruks fra OPS-udvalget.

SLV har således via OPS-udvalget en tilsynsfor-

pligtelse over for STK.

STK er ikke en selvstændig myndighed. I

formel administrativ henseende er STK en del

af Luftfartsstyrelsen i Sverige og anvender der-

for de derværende administrative støtteproces-

ser. STK’s tilsyn skal være på samme niveau

som de nationale myndigheders tilsyn med andre

selskaber.

19. Standarder for tilsyn og deraf følgende til-

synsforpligtelser for tilsynsmyndigheder som

SLV er i vid udstrækning fastsat af internatio-

nale organisationer. SLV er derfor selv genstand

for tilsyn (audits) fra de internationale organi-

sationer, der ved jævnlige besøg kontrollerer, i

hvilken grad SLV efterlever de gældende stan-

darder, konventioner og regler.

B. Formål

20. Undersøgelsens formål er at vurdere tilsy-

net med den civile luftfart i Danmark, herunder

tilsynet med SAS. Undersøgelsens resultater er

i beretningen opdelt i SLV’s tilsyn og STK’s til-

syn med SAS, som udøves på vegne af de skan-

dinaviske myndigheder. Desuden omfatter un-

dersøgelsen Transport- og Energiministeriets til-

syn med SLV.

SLV

21. Formålet med SLV’s virksomhed er at ska-

be grundlag for sikker civil luftfart i Danmark.

SLV’s rapport ”SLV 2004+ – Opgaver og mål-

sætninger” redegør for de ændringer, luftfarten

gennemgår i disse år, og de ændrede krav, disse

ændringer stiller til tilsynsmyndighederne. Rap-

porten indeholder en nærmere beskrivelse af

SLV’s samlede arbejdsopgaver og redegør for de

principper og målsætninger, der fremover vil bli-

ve lagt til grund for den mere detaljerede fast-

læggelse af arbejdsopgaverne vedrørende de for-

skellige kerneaktiviteter, der skal udføres, så de

opfylder de nationalt og internationalt fastsat-

te krav. Det bærende princip i rapporten er, at

SLV’s virksomhed skal have fokus på SLV’s

centrale opgaver og problemstillinger og skal til-

rettelægges, så resurserne anvendes effektivt.

Rigsrevisionen har derfor ud fra SLV’s egne

målsætninger i ”SLV 2004+ – Opgaver og mål-

sætninger” undersøgt, om tilsynet er tilrettelagt

tilfredsstillende.

STK

22. Formålet med STK er på vegne af OPS-ud-

valget at sikre, at SAS opfylder gældende skan-

dinaviske krav mv. til flyvesikkerhed.

Transport- og energiministeren har ifølge

luftfartsloven hjemmel til at overlade beføjel-

ser til at træffe afgørelser, som efter loven er

tillagt ministeren eller SLV, til andre offentli-

ge myndigheder, private organisationer eller sag-

kyndige.

SLV’s delegering af beføjelser til STK er

sket i overensstemmelse med luftfartsloven, idet

SLV ifølge loven har hjemmel til delegation af

Statsrevisorerne beretning SB12/2006 - Bilag 3: Beretning nr. 12/2006 om tilsynet med luftfarten

tilsynsopgaverne til en udenlandsk sagkyndig el-

ler udenlandsk myndighed.

23. OPS-udvalget har instruktionsbeføjelse over

STK, som udfører det praktiske tilsyn med SAS.

OPS-udvalget, der består af cheferne for de 3

skandinaviske landes luftfartstilsyn, fører sam-

tidig tilsyn med STK’s virksomhed. SLV er dog

fortsat ansvarlig for den uddelegerede virksom-

hed.

Rigsrevisionen har undersøgt, om SLV gen-

nem sin deltagelse i OPS-udvalget fører et til-

fredsstillende tilsyn med STK’s tilsyn med SAS.

Transport- og Energiministeriet

24. Transport- og Energiministeriet har et over-

ordnet ansvar for tilsynet med luftfarten. Mini-

steriet skal derfor føre tilsyn med SLV’s tilsyns-

aktiviteter.

SLV har uddelegeret den praktiske udførelse

af tilsynet med SAS til OPS-udvalget, som har

videregivet ansvaret til STK. Ministeriets tilsyn

med SLV skal derfor også omfatte et tilsyn med

SLV’s tilsyn med STK.

Rigsrevisionen har derfor undersøgt, om mi-

nisteriet fører et tilstrækkeligt tilsyn med SLV.

25. Undersøgelsen besvarer sammenfattende føl-

gende 3 spørgsmål:

•

Er SLV’s tilsyn med den civile luftfart tilret-

telagt tilfredsstillende?

•

Er SLV’s tilsyn med STK tilfredsstillende?

•

Er Transport- og Energiministeriets tilsyn

med SLV tilstrækkeligt?

C. Afgrænsning

26. SLV’s myndighedsudøvelse finder sted in-

den for områderne ”Flyvesikkerhed” (safety),

”Security”, ”Air Traffic Management” samt

”Økonomi og Performance”. Beretningen om-

fatter alene flyvesikkerhed, fordi SLV anven-

der langt de fleste resurser på dette område.

Formålet med myndighedsområdet flyvesik-

kerhed er at tilvejebringe et tilfredsstillende sik-

kerhedsniveau for luftfarten i Danmark og for

dansk luftfart i udlandet ved foranstaltninger, der

har til formål at minimere risikoen for havarier

og hændelser, herunder tilsyn, der skal sikre, at

virksomheder og personer inden for luftfarten

udøver deres virksomhed i overensstemmelse

med nationale og internationale regler.

”Security” er derimod initiativer, der er ret-

tet mod at undgå terrorhandlinger eller andre for-

brydelser mod luftfartens sikkerhed.

27. SLV udfører 2 former for tilsyn med flyve-

sikkerheden: tiltrædelseskontroller og funktions-

tilsyn.

SLV’s tiltrædelseskontroller har til formål at

sikre, at de pågældende tilsynsobjekter på god-

kendelsestidspunktet lever op til gældende reg-

ler og krav, mens funktionstilsyn gennemføres

for at konstatere, om dette også er tilfældet i den

senere driftsfase.

Tiltrædelseskontrol gennemføres ved nye

godkendelser af fx nye fly eller nyt personale.

Tiltrædelseskontroller indgår ikke i SLV’s års-

planlægning, da de er styret efter, hvornår de

bliver efterspurgt. Dvs. de bliver gennemført,

når SLV’s kunder anmoder om en ny godken-

delse.

Funktionstilsyn er den løbende opfølgning på

tiltrædelseskontroller og omfatter fx tilsyn med,

at luftfartsvirksomhedernes kontrol- og kvalitets-

systemer, fly og personale hele tiden lever op til

flyvesikkerhedskravene. SLV påser ved tilsyne-

ne bl.a., at luftfartsvirksomhedernes egenkontrol

af sikkerhedskravene, som udøves gennem virk-

somhedernes kontrol- og kvalitetssystemer, fun-

gerer. Det undersøges bl.a. ved at kontrollere, om

systemerne har indarbejdet de krav til procedu-

Statsrevisorerne beretning SB12/2006 - Bilag 3: Beretning nr. 12/2006 om tilsynet med luftfarten

rer mv., som SLV stiller i forhold til flyvesik-

kerheden. Det skyldes, at det er luftfartsvirksom-

hederne, der har ansvaret for at overholde luft-

fartsloven.

28. Undersøgelsen af SLV omfatter alene funk-

tionstilsyn. Ved afgrænsningen er det antaget, at

risikoen for, at en aktør i luftfarten ikke lever

op til sikkerhedskravene, er højere efter det tids-

punkt, hvor aktøren fik sin godkendelse efter en

tiltrædelseskontrol. Det er således i tidsrummet

fra tiltrædelseskontrollen og til første funktions-

tilsyn samt mellem efterfølgende funktionstilsyn

alene tilsynsobjekternes sikkerhedssystemer og

egenkontrol, der gennemføres som led i virksom-

hedernes kvalitetssystemer, der sikrer, at sikker-

hedskravene fortsat er opfyldt.

Undersøgelsen af STK omhandler SLV’s

overordnede tilsyn med STK.

Rigsrevisionen foretager ingen undersøgelse

af Norges og Sveriges tilsyn med STK. Rigsre-

visionen foretager endvidere ingen selvstændi-

ge undersøgelser af regelgrundlaget, der ligger til

grund for tilsynet.

29. Rigsrevisionens undersøgelse omfatter pe-

rioden 1996-2006 med særligt fokus på perio-

den 2004-2006. Det indhentede materiale dæk-

ker således forskellige perioder.

Undersøgelsen af SLV baserer sig bl.a. på til-

synsplaner og -rapporter samt andet grundlæg-

gende materiale om tilrettelæggelse og udførel-

se af tilsyn, herunder SLV’s behandling af op-

lysninger om udviklingen i flyvesikkerheden og

beskrivelser af forretningsgange for risikostyring.

Undersøgelsen af STK, som baserer sig på

materiale indhentet af SLV, omfatter bl.a. refera-

ter fra møder i OPS-udvalget, rapporter fra STK

til OPS-udvalget, samarbejdsaftaler og instruk-

ser for det skandinaviske tilsyn samt STK’s ma-

nual for kvalitetsstyring.

Undersøgelsen af Transport- og Energimini-

steriet er baseret på en gennemgang af ministe-

riets tilsynssager samt SLV’s resultatkontrakter

og årsrapporter.

30. Rigsrevisionen har holdt møder og inter-

views med Transport- og Energiministeriet, SLV

og Havarikommissionen for Civil Luftfart og

Jernbane (HCLJ).

Rigsrevisionen har inddraget HCLJ og base-

rer undersøgelsen på bl.a. HCLJ’s rapporter og

statistik for havarier og hændelser. Det skyldes,

at SLV’s vurderinger af udviklingen i flyvesik-

kerheden bl.a. bygger på oplysninger fra HCLJ.

Rigsrevisionens undersøgelse indeholder alene

en vurdering af HCLJ’s bidrag til SLV’s tilsyns-

grundlag i form af HCLJ’s undersøgelser af og

informationer om konkrete risikoområder. Rigs-

revisionen foretager derfor ikke vurderinger af

HCLJ’s generelle opgavevaretagelse. Rigsrevi-

sionens undersøgelse af SLV’s tilsyn med alko-

hol og andre bevidsthedsforstyrrende midler in-

deholder dog konkrete vurderinger af HCLJ’s

indsigt i dette område.

31. Beretningen har i udkast været forelagt Trans-

port- og Energiministeriet, hvis høringssvar i vi-

dest muligt omfang er indarbejdet.

III. Statens Luftfartsvæsens (SLV) til-

syn med den civile luftfart

Rigsrevisionens bemærkninger

SLV’s tilrettelæggelse af tilsynet med den ci-

vile luftfart er tilfredsstillende. Rigsrevisio-

nen anbefaler dog, at SLV i planlægningen af

og opfølgningen på tilsynene i højere grad si-

krer sig, at alle tilsynsobjekter tilses med fre-

kvenser, der mindst svarer til internationale

og nationale minimumskrav. SLV bør des-

uden i højere grad anvende risikovurderin-

ger og overvejelser om tilsynsintensiteten over

for de enkelte tilsynsobjekter. Rigsrevisionen

Statsrevisorerne beretning SB12/2006 - Bilag 3: Beretning nr. 12/2006 om tilsynet med luftfarten

anbefaler også, at Transport- og Energimi-

nisteriet indhenter opgørelser, der viser, om

SLV overholder internationale og nationale

krav til minimumsfrekvenser mv. for tilsyn.

Denne vurdering er baseret på:

•

SLV’s tilsyn tager udgangspunkt i internatio-

nale og nationale krav, der er udviklet på bag-

grund af overordnede, internationale risiko-

vurderinger, til bl.a. at fastsætte minimums-

frekvenser for tilsyn med forskellige tilsyns-

objekter. SLV analyserer desuden på bag-

grund af informationer om risici i luftfarten

overordnede udviklinger inden for sikkerhed

i luftfarten. Herudover anvender de enkelte

tilsynsansvarlige resultater af tidligere tilsyn

samt informationer om havarier, hændelser

og begivenheder i forbindelse med udførelsen

af de enkelte tilsyn. SLV udarbejder imidler-

tid ikke opgørelser, der kan dokumentere, at

tilsynsindsatsen faktisk lever op til internatio-

nale og nationale krav til minimumsfrekven-

ser for tilsynene. Desuden er hverken SLV’s

planlægning eller justeringer i årets løb base-

ret på systematiske risikovurderinger af til-

synsobjekterne eller overvejelser om, hvil-

ken tilsynsintensitet der er den mest effektive

over for det enkelte tilsynsobjekt.

•

Alkohol og andre bevidsthedsforstyrrende

midler nævnes som specifikt risikoområde i

luftfartsloven. SLV vil som forsøgsordning

supplere sine årlige kontroller for misbrug af

alkohol og andre bevidsthedsforstyrrende

midler med løbende, uanmeldte stikprøve-

kontroller. Det er Rigsrevisionens opfattelse,

at stikprøvekontroller vil give SLV et styrket

overblik over, om alkohol mv. udgør en reel

risiko i relation til sikkerheden i luftfarten.

•

Transport- og Energiministeriet indhenter ik-

ke opgørelser, der viser, om SLV overhol-

der internationale og nationale krav til mini-

mumsfrekvenser mv. for tilsyn.

32. Formålet med SLV’s virksomhed er at ska-

be grundlag for sikker civil luftfart. I marts 2004

udarbejdede SLV rapporten ”SLV 2004+ – Op-

gaver og målsætninger”, der fastlægger SLV’s

opgaver og beskriver retningslinjer for, hvordan

SLV’s samlede virksomhed skal tilrettelægges

for at fremme en sikker civil luftfart.

Vedrørende SLV’s tilsynsvirksomhed frem-

går det af rapporten, at der på internationalt plan

er udviklet regler og kutymer om omfanget af

tilsynet og de metoder, der skal anvendes. Dis-

se regler og kutymer, der afspejler den interna-

tionale vurdering af risiko og væsentlighed på

de forskellige tilsynsområder, lægger SLV til

grund ved tilrettelæggelsen af tilsynsvirksomhe-

den.

Det fremgår videre, at der fremover interna-

tionalt såvel som nationalt vil være behov for at

arbejde med udvikling af en mere risikobaseret

og fokuseret tilsynsmetodik.

Det betyder, at tilsynet skal fokusere på de

områder, hvor det vil have den største virkning,

mens andre områder undergives et mindre tilsyn.

Det vil således være muligt at justere frekvensen

og intensiteten af tilsynene inden for de inter-

nationalt fastsatte minimumskrav.

33. Der er 2 former for internationale regler og

standarder, som SLV skal iagttage i udførelsen

af tilsynsvirksomheden. For det første er der en

række regler og procedurer for luftfartsaktørers

overholdelse af flyvesikkerheden, som bl.a. re-

gulerer luftfartøjers konstruktion, vedligeholdel-

se og måden, der flyves på. Disse regler og pro-

cedurekrav er i første omgang rettet mod luft-

fartsaktørerne som fx luftfartsselskaber og fly-

vepladser, der selv er ansvarlige for at sikre, at

regler og krav overholdes. SLV’s tilsyn har til

formål at kontrollere, at luftfartsaktørerne lever

op til dette ansvar, hvorfor disse regler til en vis

Statsrevisorerne beretning SB12/2006 - Bilag 3: Beretning nr. 12/2006 om tilsynet med luftfarten

grad definerer indholdet i og fokus for SLV’s til-

syn.

For det andet har der udviklet sig internatio-

nale kutymer om omfanget af tilsynet og de me-

toder, tilsynsmyndighederne skal anvende. Dis-

se kutymer retter sig direkte mod SLV og om-

handler bl.a. minimumskrav til frekvensen af til-

syn med forskellige luftfartsaktører. Minimums-

kravene er fastsat efter overordnede, internatio-

nale risikovurderinger. SLV har oplyst, at der in-

den for visse tilsynsområder på EU-niveau er ud-

arbejdet ensartede formularer og lister, hvilket

har til formål at sikre, at tilsyn gennemføres med

en ensartet intensitet på tværs af landene.

34. Inden for rammerne af de internationale

standarder for tilsynsmyndighederne kan SLV

anvende tilsynsstrategier, der nationalt fastsæt-

ter tilsynsfrekvenser og tilsynsintensitet, der ud-

nytter tilsynsresurserne mest effektivt. Det frem-

går således af rapporten ”SLV 2004+ – Opgaver

og målsætninger”, at målsætningen for SLV’s

tilsynsindsats er at sikre, at reglerne overholdes,

og at tilsynsvirksomheden primært fokuserer på

de områder, hvor risiko og effekt er størst.

35. SLV udarbejder hvert år en tilsynsplan. I lø-

bet af året justeres tilsynsplanen, når tilsynsob-

jekter bortfalder, eller nye tilsynsobjekter kom-

mer til. I slutningen af hvert år udarbejder SLV

en tilsynsrapport, der overordnet sammenfatter

det forgangne års tilsynsaktivitet og resultater-

ne af tilsynene.

36. Rigsrevisionen har undersøgt, om SLV gen-

nem planlægningen af tilsyn, justeringer i planen

og opfølgningen på de gennemførte tilsyn sikrer,

at SLV’s tilsynsvirksomhed lever op til interna-

tionale krav og er baseret på overvejelser om re-

surseforbrug i forhold til effekt og risiko.

Rigsrevisionen har desuden undersøgt, i hvil-

ket omfang SLV fører tilsyn med misbrug med

alkohol og andre bevidsthedsforstyrrende mid-

ler, fordi dette område nævnes eksplicit som et

risikoparameter i luftfartsloven.

Endelig har Rigsrevisionen undersøgt, om

Transport- og Energiministeriet fører et tilstræk-

keligt tilsyn med SLV.

A. SLV’s planlægning, justering og opfølg-

ning på tilsynsvirksomheden

Planlægning

Krav til minimumsfrekvenser for tilsyn

37. Det fremgår af SLV’s tilsynsplan, hvilke

krav til minimumsfrekvenser for tilsyn der er

gældende for forskellige typer af tilsynsobjek-

ter, samt om minimumsfrekvensen er fastsat in-

ternationalt eller af SLV. Fx er minimumsfre-

kvensen fastsat internationalt til 2 år inden for

tilsynsområdet luftdygtighed og tilhørende funk-

tioner, der bl.a. omfatter luftfartsselskabers tek-

niske organisation og vedligeholdelsesvirksom-

hed, mens SLV har fastsat en minimumsfrekvens

på 3 år inden for tilsyn med luftfartstjenester.

38. SLV har oplyst, at et element i SLV’s til-

synsstrategi er at vægte synlighed i markedet

højt. Et tilsyn indebærer en række forhold, der

skal kontrolleres, og som fremgår af tilsynsfor-

mularer. SLV’s synlighedsstrategi indebærer, at

SLV opdeler indholdet i de enkelte tilsyn på fle-

re tilsynsbesøg, så SLV så vidt muligt besøger

størstedelen af tilsynsobjekterne mindst én gang

om året, selv om minimumsfrekvensen er lavere.

SLV har oplyst, at SLV derved også sikrer, at til-

synsplanerne overholder kravene til minimums-

frekvenser.

39. SLV har oplyst, at tilsynsplanen udarbejdes

på baggrund af oplysninger fra de enkelte tilsyns-

kontorer om, hvilke objekter der skal foretages

tilsyn med for at opfylde minimumsfrekvenser-

ne. De enkelte tilsynskontorer oplyser desuden

Statsrevisorerne beretning SB12/2006 - Bilag 3: Beretning nr. 12/2006 om tilsynet med luftfarten

om yderligere tilsynsobjekter, som de finder, der

skal føres tilsyn med efter en risikovurdering

og fx inddragelse af tidligere tilsynsresultater og

hensynet til synlighed i markedet.

40. Rigsrevisionens undersøgelse af SLV’s til-

synsplaner viste, at planerne ikke er baseret på

systematiske udtræk fra SLV’s systemer, og der

derfor kan være en risiko for, at tilsynsobjekter

utilsigtet kan falde ud af planerne.

41. SLV har oplyst, at planerne udarbejdes af

medarbejdere, der har meget stor erfaring på de-

res tilsynsområder, og at der derfor ikke er risi-

ko for, at tilsynsobjekter glemmes. SLV har des-

uden oplyst, at SLV er ved at anskaffe et nyt til-

synssystem, hvor det er hensigten, at planerne

kan trækkes automatisk på grundlag af en base

over tilsynsobjekter, så der ikke er risiko for, at

objekter falder ud af planen. Kravspecifikation

for det nye system er færdiggjort i foråret 2007.

42. Rigsrevisionens undersøgelse af tilsynspla-

ner viste også, at det er op til de enkelte tilsyns-

kontorer at sikre, at de fastsatte minimumsfre-

kvenser for tilsyn overholdes. Tilsynsplanen in-

deholder således ikke opgørelser, der sammen-

holder krav til minimumsfrekvenser med de plan-

lagte tilsyn.

43. Rigsrevisionen finder det hensigtsmæssigt,

at SLV arbejder på at anskaffe et tilsynssystem,

der sikrer, at tilsynsplanen omfatter alle tilsyns-

objekter og tager højde for krav til minimums-

frekvenser for tilsynene.

Anvendelse af risikovurderinger

44. Det fremgår af ”SLV 2004+ – Opgaver og

målsætninger”, at SLV indsamler oplysninger

om sikkerhed i luftfarten. Oplysningerne giver

SLV mulighed for at analysere, hvilke faktorer

der ligger bag havarier, hændelser og begivenhe-

der, herunder om der er tale om menneskelige

eller tekniske fejl, og om der er tale om et enkelt-

stående tilfælde eller en tendens. I boks 1 er givet

en kort definition af havarier, hændelser og begi-

venheder.

Boks 1

Definition af havarier, hændelser og begivenheder

Flyvehavari

En begivenhed, der indtræffer i forbindelse med anvendelse af et luftfartøj fra det tidspunkt, hvor en person

går ombord i luftfartøjet i den hensigt at flyve, og indtil alle er gået fra borde igen, og hvor:

•

nogen afgår ved døden (fatalt havari) eller kommer alvorligt til skade som følge af at være i eller på luftfar-

tøjet eller ved direkte berøring med luftfartøjet eller noget, der hører til dette, eller

•

luftfartøjet udsættes for skade eller strukturelle fejl, der nedsætter strukturens styrke eller luftfartøjets fly-

veegenskaber, og som normalt vil nødvendiggøre en større reparation eller udskiftning af de pågældende

dele, eller

•

luftfartøjet savnes eller er fuldstændigt utilgængeligt.

Flyvehændelse

En begivenhed, som ikke er et havari, men som indtræffer i forbindelse med anvendelsen af et luftfartøj, og

som har indflydelse på eller vil kunne få indflydelse på sikkerheden forbundet med luftfartøjets anvendelse.

Flyvesikkerhedsmæssig begivenhed

Enhver driftsforstyrrelse, fejl, mangel eller andet irregulært forhold, som har eller kan have påvirket flyvesik-

kerheden, og som ikke har medført et flyvehavari eller en flyvehændelse. Begivenheder er altså mindre al-

vorlige end hændelser, som igen er mindre alvorlige end havarier.

Statsrevisorerne beretning SB12/2006 - Bilag 3: Beretning nr. 12/2006 om tilsynet med luftfarten

45. Formålet med SLV’s analysevirksomhed er

først og fremmest at sikre, at informationer med

flyvesikkerhedsmæssig relevans bearbejdes og

systematiseres, så de kan indgå i dels SLV’s

prioritering og målretning af den tilsynsmæssi-

ge indsats, dels i det løbende flyvesikkerhedsar-

bejde, der foregår ude i erhvervet.

Rigsrevisionen har derfor undersøgt SLV’s

anvendelse af risikoanalyser i den årlige plan-

lægning af tilsyn.

46. SLV registrerer resultater af tilsynene i de

enkelte tilsynssager. SLV begyndte i 2006 på op-

følgningen på tilsynsplanerne at oplyse om re-

sultaterne af tilsynene, hvis disse havde afdæk-

ket afvigelser fra reglerne. Det er de enkelte in-

spektører, som fører oplysningerne på de enkelte

sager.

Oplysningerne anvendes således ikke til en

overordnet risikoanalyse af den civile luftfart

eller til en risikovurdering af de enkelte tilsyns-

objekter som fx luftfartsselskaber eller flyveplad-

ser. SLV’s planlægning af tilsyn er således ikke

systematisk baseret på SLV’s oplysninger om

tidligere tilsynsresultater og viden om tilsynsob-

jekterne.

47. SLV har ultimo 2006 opdateret sit kvalitets-

sikringssystem med procedurer, der har til for-

mål at sikre, at inspektørerne anvender informa-

tioner om risici i de konkrete tilsyn, så man un-

der tilsynsbesøgene fokuserer på kendte risiko-

områder ved det enkelte tilsynsobjekt.

48. Ud over resultaterne af SLV’s egne tilsyn

indsamler SLV til brug i risikostyringen løben-

de oplysninger om havarier, hændelser og flyve-

sikkerhedsmæssige begivenheder inden for luft-

farten. Oplysningerne stammer primært fra hava-

ri- og hændelsesrapporter fra Havarikommissio-

nen for Civil Luftfart og Jernbane (HCLJ) samt

rapporter om begivenheder fra det såkaldte BL8-

10-system.

49. Havarier og hændelser inden for den danske

luftfart opgøres af HCLJ. Rigsrevisionens under-

søgelse af SLV’s anvendelse af HCLJ’s havari-

og hændelsesrapporter viste, at rapporterne be-

handles af den enkelte inspektør for at indgå som

baggrundsmateriale i det løbende tilsyn. Herud-

over behandles havari- og hændelsesrapporter i

SLV’s centrale analyseenhed. Denne enheds ana-

lyser forelægges den interne gruppe til opfølg-

ning på den flyvesikkerhedsmæssige udvikling,

Safety Committee, med henblik på en vurdering

af eventuelle negative tendenser og/eller beslut-

ning om udpegning af særlige indsatsområder.

Oplysningerne indgår imidlertid ikke i en

overordnet risikovurdering af de enkelte tilsyns-

objekter.

50. SLV indførte BL8-10-systemet i august 2001

på baggrund af en politisk beslutning om at frem-

me motivationen til at indberette driftsforstyr-

relser. Betegnelsen BL8-10 henviser til den be-

kendtgørelse, som ligger til grund for indførel-

sen af systemet. Formålet med BL8-10-syste-

met er, at flyselskaber mfl. rapporterer om alle

driftsforstyrrelser, fejl, mangler eller andre irre-

gulære begivenheder af betydning for flyvesik-

kerheden. BL8-10-rapporterne omfatter således

begivenheder, som ikke førte til en hændelse el-

ler et havari.

BL8-10-indberetningerne gennemgås af den

enkelte tilsynsansvarlige, hvorved de indgår i

forberedelsen af de enkelte tilsyn. Rapporterne

behandles desuden løbende i den centrale analy-

seenhed med henblik på at afdække områder med

en negativ udvikling. Disse analyser forelægges

løbende Safety Committee, der vurderer, om sær-

lig indsats er nødvendig. Ud over BL8-10-ana-

lyser foretager analyseenheden, enten på anmod-

ning eller på eget initiativ, mere dybtgående ana-

lyser af et givet problemområde. Analyseenhe-

den vurderer, om sådanne analyser skal tilsendes

det(de) relevante fagkontor(er) eller forelægges

Safety Committee.

Statsrevisorerne beretning SB12/2006 - Bilag 3: Beretning nr. 12/2006 om tilsynet med luftfarten

Oplysningerne indgår imidlertid ikke i en

overordnet risikovurdering af de enkelte tilsyns-

objekter.

51. SLV har oplyst, at SLV’s tilsynsstrategi ved-

rørende synlighed i markedet er mere resurse-

krævende, end hvis tilsynene blev gennemført

ved enkeltbesøg med frekvenser, der svarer til

internationale og nationale minimumskrav. SLV

kan imidlertid ikke opgøre, hvor mange ekstra-

resurser der anvendes på synlighedsstrategien.

SLV kan heller ikke oplyse, hvad effekten af

synlighedsstrategien er, eller om alternative stra-

tegier ville give mere effekt for de samme resur-

ser.

52. Rigsrevisionen anbefaler, at SLV fremover

mere systematisk baserer den årlige planlægning

på risikovurderinger af fx større luftfartsselska-

ber, så de faktiske tilsynsfrekvenser i højere grad

afhænger af disse risikovurderinger under over-

holdelse af de fastsatte krav til minimumsfre-

kvenser. Derved kunne SLV’s tilsynsresurser i

overensstemmelse med SLV’s rapport ”SLV

2004+ – Opgaver og målsætninger” målrettes de

områder af markedet, hvor de vil have den stør-

ste virkning, mens andre områder undergives et

mindre tilsyn.

53. SLV har oplyst, at SLV har en klar målsæt-

ning om, at tilsyn i højere grad skal udføres på

baggrund af risikovurderinger. Flere lande arbej-

der med udvikling af risikovurdering rettet mod

enkeltobjekter, og specielt USA har været føren-

de på dette område, men selv for denne førende

luftfartsnation er det alene muligt at nærme sig

dette trinvist. Udviklingen vil derfor fortsat ske

internationalt, men dette arbejde skal følges op

på det nationale niveau, herunder i Danmark.

Den øgede anvendelse af risikovurderinger

i tilsynsplanlægningen er derfor en målsætning

på dette område, og SLV deltager aktivt i udvik-

lingen heraf.

54. Rigsrevisionen er enig i, at SLV bør arbej-

de med at øge anvendelsen af risikovurderinger

i tilsynsplanlægningen.

Valg af tilsynsintensitet

55. SLV har oplyst, at det er muligt at justere

frekvensen og intensiteten af tilsynene inden for

de internationalt fastsatte minimumskrav.

Det fremgår af SLV’s kvalitetsledelsessy-

stem, at det løbende skal vurderes, hvorvidt det

enkelte tilsynsobjekt skal underlægges normalt

eller skærpet tilsyn. Det fremgår videre, at skær-

pet tilsyn kan komme på tale, hvor særlige for-

hold taler for det. Som eksempler på særlige for-

hold nævnes organisatoriske ændringer, idriftsæt-

telse af nye flytyper samt aktuelle begivenheder,

som kan forårsage en forøget sikkerhedsrisiko.

Det fremgår også, at skærpet tilsyn kan iværk-

sættes generelt over en bred front eller på mere

specifikke områder. Det skærpede tilsyn iværk-

sættes, når det anses for relevant og altså ikke

nødvendigvis i forbindelse med den årlige plan-

lægning.

Herudover fremgår det af systemet, at tilsyns-

aktiviteten over for et tilsynsobjekt i særlige til-

fælde kan reduceres, hvis objektets egne syste-

mer er særligt velfungerende. En sådan reduk-

tion skal være skriftligt begrundet og må aldrig

resultere i, at tilsynsaktivitetens omfang bliver

mindre, end internationale regler tilsiger.

56. Undersøgelsen viste således, at SLV’s kva-

litetsledelsessystem ikke indeholder nærmere kri-

terier for, hvad der skal til, for at forskellige ty-

per af tilsynsobjekter sættes under skærpet eller

reduceret tilsyn. Systemet stiller heller ikke krav

om skriftlighed om de konkrete begrundelser for,

at et tilsynsobjekt sættes under skærpet tilsyn,

eller for at tilsynsaktiviteten igen reduceres til

normalt tilsyn.

Undersøgelsen viste også, at SLV ikke har

defineret, hvad et skærpet og et reduceret tilsyn

Statsrevisorerne beretning SB12/2006 - Bilag 3: Beretning nr. 12/2006 om tilsynet med luftfarten

indebærer, eller hvor mange resurser der skal an-

vendes på de 2 tilsynstyper i forhold til et nor-

malt tilsyn. SLV har således oplyst, at et normalt

tilsyn i visse tilfælde kan kræve flere resurser end

et skærpet tilsyn over for et tilsvarende tilsyns-

objekt, og at der i større omfang bør indgå over-

vejelser om resurseforbrug i forhold til effekt og

risiko.

57. Rigsrevisionens undersøgelse af SLV’s til-

synsplaner viste, at det ikke fremgår af planer-

ne, om et tilsynsobjekt er underlagt skærpet, nor-

malt eller reduceret tilsyn. Planerne indeholder

derfor heller ikke overvejelser om, hvilken til-

synsintensitet der er den mest effektive over for

det enkelte tilsynsobjekt.

Justering af planen i årets løb

58. SLV’s tilsynsplan justeres løbende over året

efter input fra de tilsynsansvarlige. SLV har op-

lyst, at justeringerne fx kan skyldes, at nye til-

synsobjekter kommer til, og tilsyn med andre ob-

jekter derfor må udsættes. Justeringerne kan og-

så skyldes, at ikke-aktuelle tilsynsobjekter fjer-

nes fra planen og derved frigiver resurser til, at

andre tilsynsobjekter underlægges et skærpet til-

syn.

59. Rigsrevisionens undersøgelse af SLV’s ju-

steringer af planen viste, at SLV ikke har klare

kriterier for, hvordan tilsynsresurser ompriorite-

res i forbindelse med justeringerne, så krav til

minimumsfrekvenser overholdes, og resurserne

anvendes effektivt.

SLV lægger således ikke eksplicitte risiko-

vurderinger til grund for, hvilke tilsyn der ud-

sættes i tilfælde af, at nye tilsynsobjekter kom-

mer til, eller hvilke tilsyn der skal skærpes i til-

fælde af, at der frigøres resurser. Det er desuden

op til den enkelte tilsynsansvarlige at sikre, at ud-

sættelsen af tilsyn ikke resulterer i, at krav til mi-

nimumsfrekvenser for tilsynene fraviges.

60. Rigsrevisionen anbefaler, at SLV udarbejder

faste procedurer for justering af tilsynsplanen i

årets løb, der i overensstemmelse med SLV’s rap-

port ”SLV 2004+ – Opgaver og målsætninger”

sikrer, at justeringerne sker ud fra overvejelser

om resurseforbrug i forhold til effekt og risiko.

Årlig opfølgning på gennemførte tilsyn

61. I slutningen af hvert år udarbejder SLV en

tilsynsrapport, der overordnet sammenfatter det

forgangne års tilsynsaktivitet og resultaterne af

tilsynene.

62. Rigsrevisionens undersøgelse af SLV’s til-

synsrapporter viste, at rapporterne ikke indehol-

der opgørelser, der viser, at den gennemførte til-

synsindsats overholder krav til minimumsfre-

kvenser for tilsyn. Rapporterne indeholder hel-

ler ikke opgørelser over, om tilsynet med de en-

kelte tilsynsobjekter har været skærpet, normalt

eller reduceret.

63. SLV har oplyst, at de årlige tilsynsplaner

bliver udarbejdet under hensyn til de internatio-

nale krav om tilsynsfrekvenser. Tilsynsrappor-

ten, der opgør, i hvilket omfang tilsynsplanen

er fulgt, er derfor ifølge SLV også dokumenta-

tion for, hvorvidt krav til minimumsfrekvenser

af tilsyn er overholdt.

64. Rigsrevisionens undersøgelse har vist, at

hverken de oprindelige tilsynsplaner, de justere-

de tilsynsplaner eller tilsynsrapporterne indehol-

der opgørelser, der kan dokumentere, at tilsyns-

indsatsen lever op til internationale og nationa-

le krav til minimumsfrekvenser for tilsynene.

Undersøgelsen viste også, at hverken SLV’s

planlægning eller justeringer i årets løb er base-

ret på systematiske risikovurderinger af tilsyns-

objekterne eller overvejelser om, hvilken tilsyns-

intensitet der er den mest effektive over for det

enkelte tilsynsobjekt.

Statsrevisorerne beretning SB12/2006 - Bilag 3: Beretning nr. 12/2006 om tilsynet med luftfarten

B. SLV’s tilsyn med alkohol og andre bevidst-

hedsforstyrrende midler

65. Alkohol og andre bevidsthedsforstyrrende

midler nævnes eksplicit i luftfartsloven som et

risikoparameter. Lovens § 50 fastsætter således

krav til ædruelighed mv. og kontrol heraf over

for den enkelte certifikatindehaver. Der er en

grænse på 0,20 promille for indhold af alkohol

i blodet.

Rigsrevisionen har derfor undersøgt, i hvil-

ket omfang dette risikoområde indgår i SLV’s

tilrettelæggelse af tilsynsvirksomheden.

66. Trafikstyrelsen har i samarbejde med øvri-

ge myndigheder i skandinaviske lande oprettet

Nordic Medical Working Group, der i maj 2005

udarbejdede en rapport om bevidsthedsforstyr-

rende midler som risikofaktor i jernbanetrafik-

ken.

Rapporten peger på, at antallet af beskæfti-

gede med misbrugsproblemer er steget de sidste

årtier, hvorfor der er kommet øget fokus på den

menneskelige risikofaktor. Det fremgår videre af

rapporten, at der ofte rettes fokus på tekniske sik-

kerhedsløsninger, selv om erfaringerne viser, at

ulykker kan have en mere kompleks kausalitet.

Alkohol- og stofmisbrug udgør en alvorlig trus-

sel for sikkerheden, ikke alene i jernbanesekto-

ren, men generelt i trafikken, herunder luftfarten.

Rapporten anbefaler, at den menneskelige faktor

kommer til at spille en mere afgørende rolle i

fremtidige analyser af årsager til afvigelser, fejl

og ulykker. Ifølge arbejdsgruppen er misbrugs-

problemer systematisk underrapporteret.

67. Menneskelige faktorer er hovedårsagen til

flyvehavarier. Rigsrevisionen har derfor under-

søgt HCLJ’s registreringer af og dermed viden

om alkohol som bagvedliggende årsag til hava-

rier og hændelser. Rigsrevisionen har ligeledes

undersøgt SLV’s viden herom og fokus herpå

ved funktionstilsyn.

68. HCLJ har oplyst, at HCLJ ikke registrerer

antallet af gennemførte obduktioner i forlængel-

se af fatale havarier, herunder om der i den for-

bindelse er gennemført retskemiske analyser for

at afdække en eventuel tilstedeværelse af alko-

hol eller andre bevidsthedsforstyrrende midler.

Endvidere ved HCLJ ikke, om der i forbindelse

med samtlige fatale havarier de seneste 10 år i

øvrigt er foretaget retskemiske analyser.

69. Transport- og energiministeren oplyste den

1. maj 2006 til Folketingets Trafikudvalg, at SLV

ikke siden 2002 har foretaget en løbende opgø-

relse inden for misbrugsområdet. SLV overvejer

i forbindelse med overgangen til digitalisering

af sagsbehandlingen, hvordan SLV bedre kan

følge udviklingen i antallet af sager om misbrug.

70. SLV har oplyst, at SLV’s viden om den

menneskelige faktors indflydelse på området er

omfattende og opdateret. Alkoholens indflydelse

på den menneskelige præstationsevne er kendt.

SLV har oplyst, at der inden for luftfarten har

været fokus på den menneskelige faktor i en år-

række. SLV har foranlediget etablering af et

Human Factors Udvalg, og i midten af 1990’er-

ne implementerede SLV krav om undervisning

og eksamination af piloter i human factors. I dis-

se uddannelser er misbrug en del af pensum, li-

gesom dette område også indgår i eksamination

af luftfartspersonale. SLV har tillige afholdt mis-

brugsseminarer med deltagelse af misbrugseks-

perter, faglige organisationer og andre interesse-

rede.

71. SLV har videre oplyst, at der udføres en sy-

stematisk kontrol med at sikre, at erhvervspilo-

ter eller andre med et overforbrug af fx alkohol

ikke varetager opgaver, der vedrører flyvesikker-

hed. Det sker på grundlag af analyser af de blod-

prøver, der udtages ved helbredsundersøgelser

for erhvervspiloter og flyveledere. Helbredsun-

dersøgelserne er indført den 1. juni 1999 i for-

Statsrevisorerne beretning SB12/2006 - Bilag 3: Beretning nr. 12/2006 om tilsynet med luftfarten

bindelse med, at Danmark indførte JAR-FCL på

personcertificeringsområdet. I 2002 blev det be-

sluttet at teste for overforbrug af alkohol og an-

dre rusmidler som et led i de undersøgelser, der

foretages. Helbredsundersøgelserne omfatter dog

ikke piloter inden for den private flyvning, hvor

de fleste havarier og hændelser foregår.

72. SLV modtager endvidere oplysninger fra

Kriminalregistret, hvis der sker domfældelser af

certifikatindehavere vedrørende bl.a. spirituskør-

sel, hvilket automatisk resulterer i, at SLV vurde-

rer, om et certifikatet skal fratages indehaveren.

SLV har oplyst, at i perioden 2000-2006 er

35 certifikatindehavere således indkaldt til alko-

holundersøgelse på grund af spiritus- eller pro-

millekørsel efter færdselsloven. I 3 tilfælde siden

1993 er der nægtet udstedelse af certifikat på

grund af domme for spiritus- og promillekørsel

efter færdselsloven.

73. SLV har oplyst, at SLV har udgivet folde-

ren ”Flyvning og Alkohol – Uforenelige størrel-

ser”. Det fremgår af folderen, at det er hensig-

ten, at den enkelte certifikatindehaver på grund-

lag af viden og forståelse formulerer sin egen al-

koholpolitik, så alkohol ikke kommer i konflikt

med betroede funktioner i luftfarten, herunder

flyvesikkerheden.

74. SLV har også oplyst, at der ikke er noget

krav til luftfartsselskaberne om at udføre stik-

prøver mv. De fleste større luftfartsselskaber har

dog selv etableret systemer, også kaldet ”fortro-

ende systemer”, hvor der udpeges personer, som

en eventuel misbruger kan henvende sig til. Den

”fortroende” har pligt til dels at sikre den bedst

mulige løsning for misbrugeren, dels at sikre, at

denne ikke gør tjeneste, før problemet er afhjul-

pet. Systemet bygger på tillid og anonymitet.

SLV foretager ikke registreringer af antallet

af disse frivillige systemer, herunder antallet af

brugere af systemerne.

75. SLV foretager heller ikke stikprøvekontrol-

ler for alkohol eller andre bevidsthedsforstyrren-

de midler. Luftfartsloven indeholder adgang til at

foretage stikprøvekontrol, men det fremgår af lo-

ven, at det er en politimæssig opgave at foretage

udåndingsprøver.

76. SLV har oplyst, at hvis SLV i forbindelse

med en inspektion får mistanke om, at en pilot

har overtrådt luftfartslovens regler vedrørende

alkohol, vil politiet blive tilkaldt, for at der kan

foretages en udåndingsprøve med henblik på

konstatering af, hvorvidt maksimumsgrænsen på

0,20 promille for indhold af alkohol i blodet er

overholdt.

SLV har i perioden 1997-2002, hvor der blev

foretaget en opgørelse af sager, behandlet i alt

68 sager, hvor alkohol eller misbrug havde ført

til en helbredsmæssig underkendelse. Siden 2002

er der ikke foretaget en løbende opgørelse, hvil-

ket havde sammenhæng med indførelse af æn-

drede administrative procedurer. Fra og med maj

2006 er den løbende opgørelse imidlertid gen-

optaget.

77. SLV har i forbindelse med afslutningen af

Rigsrevisionens undersøgelse oplyst, at det er be-

sluttet, at der forsøgsvis skal indføres stikprøve-

kontroller for alkohol af erhvervspiloter. Trans-

port- og Energiministeriet har således drøftet det-

te med Justitsministeriet, og man er her blevet

enige om at indføre denne forsøgsordning i 2007

med 50-60 stikprøvekontroller.

Procedurerne for udførelse af disse prøver er

under udarbejdelse af Rigspolitiet og SLV.

78. Rigsrevisionens undersøgelse har vist, at

SLV har en overordnet viden om betydningen

af alkohol og andre bevidsthedsforstyrrende mid-

lers betydning for luftfartssikkerhed generelt.

SLV vil som forsøgsordning supplere sine årli-

ge kontroller for misbrug af alkohol og andre be-

vidsthedsforstyrrende midler med løbende, uan-

Statsrevisorerne beretning SB12/2006 - Bilag 3: Beretning nr. 12/2006 om tilsynet med luftfarten

meldte stikprøvekontroller. Det er Rigsrevisio-

nens opfattelse, at stikprøvekontroller vil give

SLV et styrket overblik over, om alkohol mv.

udgør en reel risiko i relation til sikkerheden i

luftfarten.

C. Transport- og Energiministeriets tilsyn

med SLV

79. Transport- og Energiministeriets tilsyn med

SLV føres primært gennem et koncernledelses-

informationssystem (KILT-systemet) samt resul-

tatkontrakter og årsrapporter. KILT-systemet er

baseret på det såkaldte balanced scorecard-prin-

cip, der skal sikre en balance i virksomhedens

målformulering og afrapportering. Rigsrevisio-

nen har indgående beskrevet KILT-systemet i

beretning nr. 13/03 om Trafikministeriets kon-

cernstyring.

Både i KILT-systemet og i SLV’s resultat-

kontrakter indgår der inden for kundeperspekti-

vet mål for SLV’s indsats i relation til flyvesik-

kerhed.

80. Det fremgår af SLV’s rapport ”SLV 2004+

– Opgaver og målsætninger”, at målsætningen

for SLV’s tilsynsindsats er at sikre, at internatio-

nale og nationale regler overholdes, og at tilsyns-

virksomheden primært fokuserer på de områder,

hvor risiko og effekt er størst.

81. Rigsrevisionens gennemgang af Transport-

og Energiministeriets tilsynssystemer over for

SLV viste, at hverken KILT-systemet eller års-

rapporterne tilvejebringer ministeriet informatio-

ner, om SLV overholder internationale og natio-

nale krav til tilsyn.

82. Rigsrevisionen har gennemgået Transport-

og Energiministeriets tilsynssager. Gennemgan-

gen viste, at ministeriet løbende følger op på ud-

viklingen i SLV’s mål vedrørende flyvesikker-

heden via KILT-systemet. Ministeriet foretager

imidlertid ikke en dokumenteret vurdering af

SLV’s samlede årlige målopfyldelse i forbin-

delse med sagsbehandlingen ved afgivelsen af

SLV’s årsrapport. Ministeriet har desuden som

hovedregel ikke skriftlig dokumentation, der be-

grunder, hvorfor ministeriet tiltræder, at SLV’s

mål vedrørende flyvesikkerheden tiltrædes som

opfyldte i årsrapporten.

Mangel på skriftlig dokumentation gælder

desuden inden for andre områder omfattet af re-

sultatkontrakten som fx krav til SLV’s produk-

tivitetsforbedringer. Rigsrevisionens undersøgel-

se viste, at denne dokumentation heller ikke fin-

des i SLV.

83. Det er Rigsrevisionens opfattelse, at Trans-

port- og Energiministeriets tilsyn med SLV bør

sikre ministeriet indsigt i og dokumentation for,

at SLV lever op til resultatkontraktens krav til

indsats for flyvesikkerheden, fordi SLV’s egen

afrapporteringer om resultatkontrakten sker på

et meget overordnet niveau.

84. Transport- og Energiministeriet har oplyst,

at SLV’s resultatkontrakt og årsrapport godken-

des og underskrives efter indgående behandling i

ministeriet. Ministeriet har videre oplyst, at mini-

steriet i sagsbehandlingen ikke skriver referater

mv., fordi det er den endelige rapportering og ik-

ke processen, som ministeriet finder interessant.

Ministeriet har desuden oplyst, at ministeriet

forudsætter, at SLV overholder gældende lovgiv-

ning, herunder internationale og nationale krav

til minimumsfrekvenser for tilsyn.

Ministeriet oplyser dog også, at det i resul-

tatkontrakten for 2007 er medtaget, at SLV skal

fremsende såvel tilsynsplaner som tilsynsrappor-

ter om tilsynsindsatsen mv. til ministeriet.

85. Rigsrevisionens undersøgelse viste, at SLV’s

tilsynsplaner og tilsynsrapporter heller ikke in-

deholder opgørelser, der viser, om SLV overhol-

der internationale og nationale krav til tilsyn.

Statsrevisorerne beretning SB12/2006 - Bilag 3: Beretning nr. 12/2006 om tilsynet med luftfarten

86. Transport- og Energiministeriet har oplyst,

at det vedrørende flyvesikkerheden er korrekt,

at departementet fortrinsvis følger udviklingen

på et overordnet niveau, dvs. ved at følge udvik-

lingen i antallet af havarier og hændelser. End-

videre modtager departementet redegørelser fra

SLV vedrørende BL8-10-indberetninger, som i

øvrigt af hensyn til flyvesikkerheden danner ud-

gangspunkt for resultatkrav i resultatkontrakten.

Endelig deltager departementet i SLV’s halvår-

lige møder med brugerne. På det overordnede ni-

veau følger departementet således den flyvesik-

kerhedsmæssige effekt af SLV’s tilsyn og virk-

somhed i øvrigt.

87. Rigsrevisionen kan konstatere, at ministeri-

et hverken i KILT-systemet, gennem årsrappor-

terne eller i den øvrige sagsbehandling vedrøren-

de SLV’s tilsynsvirksomhed indhenter oplysnin-

ger om, hvorvidt SLV overholder internationa-

le og nationale krav til tilsyn, herunder om an-

tallet af objekter, SLV fører tilsyn med, om dæk-

ningsgraden af SLV’s tilsyn, samt om SLV over-

holder krav til minimumsfrekvenser for tilsyn.

Rigsrevisionen kan desuden konstatere, at mini-

steriet ikke kan dokumentere, hvorfor ministeri-

et tiltræder SLV’s årsrapporter.

88. Det er Rigsrevisionens opfattelse, at mini-

steriet bør modtage opgørelser fra SLV, der vi-

ser, at SLV overholder internationale og nationa-

le krav til tilsynet med luftfarten.

med den øvrige civile luftfart i Danmark, og

lever op til internationale og nationale krav.

Herudover modtager Transport- og Energi-

ministeriet ikke helt basale informationer fra

SLV om STK, selv om ministeriet er overord-

net ansvarlig tilsynsmyndighed.

Denne vurdering er baseret på:

•

STK forelægger ikke OPS-udvalget og SLV

oplysninger om STK’s tilsyn, der giver ind-

blik i, om STK fører et tilsyn, der mindst sva-

rer til SLV’s eget tilsyn med luftfarten i Dan-

mark. STK udarbejder heller ikke opgørel-

ser, der viser, at STK overholder internatio-

nale og nationale krav til tilsynet.

•

Transport- og Energiministeriet modtager ik-

ke helt basale informationer fra SLV om

STK, selv om ministeriet er overordnet an-

svarlig tilsynsmyndighed, og SLV stiller re-

surser til rådighed for STK’s tilsynsvirk-

somhed. Ministeriet har således ikke grund-

lag for at vurdere, om de tilsynsopgaver, som

ministeriet har uddelegeret til SLV, og som

SLV har videredelegeret til OPS-udvalget og

STK, varetages efter hensigten, og i givet fald

gribe ind, fx ved at tilbagekalde delegationen,

hvis dette ikke er tilfældet.

89. Luftfartsmyndighederne i Danmark, Norge

og Sverige har oprettet et samarbejdsorgan, kal-

det OPS-udvalget. OPS-udvalget skal føre fly-

vesikkerhedsmæssigt tilsyn med SAS, behand-

le principielle flyvesikkerhedsmæssige spørgs-

mål, koordinere udarbejdelse og fastsættelse af

nationale bestemmelser og forestå den samlede

koordination af de 3 myndigheders virksomhed

om SAS.

90. Tilsynet med SAS blev på vegne af OPS-

udvalget indtil 1968 udført af personale fra de

nationale myndigheder. Med tiden blev SAS en

IV. SLV’s tilsyn med Skandinavisk

Tilsynskontor (STK)

Rigsrevisionens bemærkninger

SLV’s tilsyn med STK er ikke tilfredsstillen-

de. SLV bør tilvejebringe et solidt dokumen-

teret overblik over, om STK fører et tilsyn,

der mindst svarer til det tilsyn, som SLV fører

Statsrevisorerne beretning SB12/2006 - Bilag 3: Beretning nr. 12/2006 om tilsynet med luftfarten

større og mere kompleks virksomhed, og der

opstod behov for en tilsynsenhed, der kunne

forestå den daglige opgavevaretagelse. OPS-ud-

valget besluttede, på baggrund af en reorgani-

sering i SAS, at oprette STK fra 1. oktober 1969.

STK skal på vegne af OPS-udvalget føre fly-

vesikkerhedsmæssigt tilsyn med SAS. Målet

er at sikre opfyldelsen af gældende skandina-

viske bestemmelser og vilkår samt opnå og op-

retholde fastlagte niveauer for flyvesikkerhed og

kvalitet.

91. SLV har oplyst, at STK’s tilsyn med SAS

skal leve op til de samme internationale ret-

ningslinjer for tilsyn med luftfart som de natio-

nale skandinaviske myndigheder. De internatio-

nale retningslinjer efterlader dog rum for et skøn,

så de enkelte nationale myndigheder kan omsæt-

te retningslinjerne til mere eller mindre strenge

krav til tilsynsaktiviteterne. For luftfartsselska-

ber er der dog fastsat detaljerede krav af bl.a.

EU for såvel operative som tekniske forhold,

hvilket sætter snævre grænser for udøvelse af et

skøn ved tilrettelæggelsen af tilsynsvirksomhe-

den.

SLV har videre oplyst, at SAS’ virksomhed

reguleres af de 3 nationale regelsæt. Der har dog

af flyvesikkerhedsmæssige årsager været en gen-

sidig forståelse af, at det var den strengeste re-

gel i de respektive lande, der skulle danne grund-

lag for virksomheden, og det har også været ud-

gangspunktet for gennemførelsen af tilsynet, der

skal ske på samme niveau som for rent nationa-

le selskaber.

92. Rigsrevisionen har undersøgt, om SLV gen-

nem deltagelsen i OPS-udvalget har sikret sig

indsigt i, om STK fører et tilsyn med SAS på

samme niveau som for rent nationale selskaber.

Rigsrevisionen har desuden undersøgt, om

Transport- og Energiministeriet gennem sit til-

syn med SLV har haft tilstrækkeligt indseende

i STK’s virksomhed.

A. SLV’s tilsyn med STK

93. Som den øvrige erhvervsmæssige luftfart er

SAS underlagt krav om egenkontrol. Det er så-

ledes SAS’ ansvar at sikre, at selskabet til en-

hver tid lever op til reglerne for flyvesikkerhed.

STK’s tilsyn med SAS er derfor primært rettet

mod at sikre, at denne egenkontrol virker, hvil-

ket bl.a. indebærer, at STK fører tilsyn med, at

SAS’ kontrol- og kvalitetssystemer fungerer.

94. SAS underrettede i februar 1999 de skandi-

naviske luftfartsmyndigheder om, at SAS siden

1996 havde foretaget ureglementerede flyvnin-

ger. Det skyldes, at SAS på grund af en brist i

selskabets kontrol- og kvalitetssystemer ikke hav-

de inspiceret 26 fly af typen DC-9 som fore-

skrevet, idet en del af et luftdygtighedsdirektiv

var blevet overset. Indholdet i luftdygtighedsdi-

rektiver fremgår af boks 2.

Boks 2

Luftdygtighedsdirektiver

Luftdygtighedsdirektiver, Airworthiness Directives (AD’er), udstedes af den myndighed, som har certificeret

de pågældende flytyper. AD indeholder typisk en ændring eller en tilføjelse til vedligeholdelsesrutiner og fore-

skriver typisk inspektion, justering eller udskiftning af komponenter af væsentlig betydning for sikkerheden.

AD indføres på baggrund af driftserfaringer eller eventuelt stedfundne havarier og hændelser. Luftfartøjer,

for hvilket AD’er ikke efterkommes, er ikke vedligeholdt korrekt og vil derfor i henhold til luftfartslovens § 22

ikke være luftdygtige. SLV har oplyst, at flyvning med sådanne luftfartøjer derfor er ulovlige.

95. Rigsrevisionens undersøgelse viste, at både

STK og SLV siden 1999 flere gange af SAS er

gjort opmærksom på, at SAS fortsat foretager et

betydeligt antal ureglementerede flyvninger.

Statsrevisorerne beretning SB12/2006 - Bilag 3: Beretning nr. 12/2006 om tilsynet med luftfarten

SLV har oplyst, at SAS i perioden juni 2003

- november 2005 foretog ca. 6.000-10.000 ureg-

lementerede flyvninger med fly, der formelt ik-

ke var luftdygtige. SLV har desuden oplyst, at

SAS i 2006 foretog ca. 2.300 ureglementerede

flyvninger, fordi disse var udført med luftfartø-

jer, der ikke overholdt gældende luftdygtigheds-

direktiver. Fx havde SAS ikke efterset motorer-

ne på 3 fly af typen Airbus 330 som foreskre-

vet.

96. SLV har oplyst, at det var SAS, der i alle til-

fælde gjorde STK opmærksom på den manglen-

de overholdelse af luftdygtighedsdirektiver.

STK’s tilsynsstrategi og tilsynsresurser

97. Rigsrevisionen finder det, bl.a. på baggrund

af SAS’ ureglementerede flyvninger, vigtigt, at

SLV sikrer sig en grundig indsigt i, om STK fø-

rer et tilsyn med SAS, der som minimum svarer

til det tilsyn, som SLV fører med andre luftfarts-

selskaber. Rigsrevisionen har derfor sammenlig-

net STK’s og SLV’s tilsynsstrategier og forde-

ling af tilsynsresurser.

98. SLV har oplyst, at der i JAA og EU er fast-

sat detaljerede krav for såvel operative som tek-

niske forhold og dermed også klare krav til sel-

skabernes systemer. Der er endvidere af disse or-

ganisationer udarbejdet detaljerede retningslin-

jer for, hvorledes et tilsyn tilrettelægges og gen-

nemføres. Disse regler er samtlige tilsynsmyn-

digheders fælles referenceramme. Det er på det-

te grundlag, at STK udfører sit tilsyn. SLV har

modtaget planer for tilsynet, der er planlagt ud-

ført med et nærmere fastsat interval, og som op-

fylder de fastsatte krav. På det tekniske område

er det i EU fastsat, at der skal anvendes det sam-

me system vedrørende formularer, og der anven-

des derfor ensartede formularer og lister.

99. SLV har oplyst, at STK’s strategi for tilsy-

net med de enkelte luftfartøjer er anderledes end

SLV’s, idet STK i højere grad end SLV baserer

sig på dokumentbaserede tilsyn frem for fysiske

inspektioner. SLV har oplyst, at det skyldes, at

SAS er så stor en virksomhed, at der på trods af

den mindre andel af fysiske inspektioner kon-

stant er STK-inspektører, der er synlige for SAS.

Det er derfor muligt for STK at opnå synlighed

gennem anvendelsen af relativt færre tilsynsre-

surser end SLV.

100. Rigsrevisionen har opgjort resurseforbru-

get til tilsyn med tunge fly i henholdsvis SLV

og STK i 2006. Tilsynet udføres af 2 former for

inspektører: flyveoperative inspektører og flyve-

tekniske inspektører. Inspektørernes arbejdsfelt

er kort beskrevet i boks 3.

Boks 3

Arbejdsfelt for flyveoperative og flytekniske inspektører

Flyveoperationel inspektør

Inspektionsarbejdet omfatter bl.a. gennemgang af dokumentation, fx luftfartsselskabernes Operations Manu-

al, inspektion af flyvning, herunder selskabernes planlægning, gennemførelse og eventuel opfølgning i for-

bindelse med udvalgte flyvninger.

Flyteknisk inspektør

Inspektionsarbejdet omfatter bl.a. sagsbehandling og fysisk kontrol i forbindelse med godkendelse af luftfar-

tøjers luftdygtighed. Det gælder både fysisk inspektion af luftfartøjer og gennemgang af dokumentation, her-

under tekniske manualer og vedligeholdelsesdokumentation. Hertil kommer godkendelse af autoriserede

værksteder, der indebærer såvel fysisk inspektion som gennemgang af dokumentation.

101. Arbejdsbelastningen i form af antal tunge

fly, som den enkelte inspektør skulle føre tilsyn

med i henholdsvis SLV og STK i 2006, fremgår

af figur 3.

Statsrevisorerne beretning SB12/2006 - Bilag 3: Beretning nr. 12/2006 om tilsynet med luftfarten

Figur 3. Tunge fly pr. inspektør i SLV og STK i 2006

Antal

Flyvetekniske inspektører

SLV

STK

Flyveoperative inspektører

Note: SLV har oplyst, at det faktiske resurseforbrug i STK i 2006 har været under det budgetterede på grund af

tidsforbrug til rekruttering og udskiftning af personale. Endvidere har de 2 senest ansatte inspektører i

STK i 2006 25 % operativ tjeneste i andre flyselskaber end SAS med henblik på vedligeholdelse af kom-

petence. Det antal fly, som den enkelte inspektør i STK skulle føre tilsyn med, er således reelt højere,

end det fremgår af figuren. SLV har videre oplyst, at SLV ikke har statistisk materiale til nøjagtig opgørel-

se af de anførte antal årsværk for SLV og STK, hvorfor oplysningerne er baseret på kvalificerede skøn.

Kilde: Rigsrevisionen på baggrund af oplysninger fra SLV.

102. Det fremgår af figur 3, at hver flyvetek-

nisk inspektør i SLV i 2006 i gennemsnit skulle

føre tilsyn med 22 tunge fly, mens en tilsvaren-

de inspektør i STK skulle føre tilsyn med gen-

nemsnitligt 31 tunge fly. Det fremgår også af

figuren, at hver flyveoperativ inspektør i SLV i

2006 skulle føre tilsyn med 44 tunge fly, mens

en tilsvarende inspektør i STK skulle føre tilsyn

med 35 tunge fly.

Figuren illustrerer således, at STK’s tilsyn in-

den for de flyvetekniske inspektørers område i

2006 var mindre resursekrævende end SLV’s

tilsyn inden for det samme område. Inden for de

flyveoperative inspektørers område var STK’s til-

syn imidlertid mere resursekrævende end SLV’s.

103. SLV har også oplyst, at der ikke er nogen

simpel sammenhæng mellem antallet af inspek-

tører og antallet af luftfartøjer, når der sammen-

lignes mellem STK og SLV. Det skyldes bl.a., at

SLV fører tilsyn med i øjeblikket 12 selskaber.

Det betyder, at SLV skal føre tilsyn med 12

driftstilladelser, mens STK kun skal føre tilsyn

med SAS’ driftstilladelse. Endvidere giver opret-

telsen og sammenlægningen af selskaber SLV en

til tider betydelig arbejdsbelastning, som ikke fo-

rekommer i STK’s arbejde.

104. Rigsrevisionens undersøgelse har således

vist, at STK benytter en anderledes strategi for

tilsyn med de enkelte luftfartøjer end SLV.

Statsrevisorerne beretning SB12/2006 - Bilag 3: Beretning nr. 12/2006 om tilsynet med luftfarten

Undersøgelsen viste også, at STK fordeler til-

synsresurserne på en anden måde end SLV. Det

er på den baggrund Rigsrevisionens opfattelse, at

SLV ikke umiddelbart kan vurdere, om STK’s

tilsyn med SAS er på samme niveau som SLV’s

tilsyn med den øvrige danske luftfart.

Tilsynsinformation om STK

105. SLV har oplyst, at STK løbende rapporte-

rer til OPS-udvalget om udførte tilsyn og deres

resultater. Disse rapporter, der behandles på OPS-

udvalgsmøderne, danner grundlag for indgåen-

de drøftelser om sikkerhedsniveauet og de kon-

krete foranstaltninger, der skønnes hensigtsmæs-

sige i relation til de konstaterede fejl og mangler.

Disse spørgsmål drøftes ligeledes på regelmæssi-

ge møder med repræsentanter for SAS.

OPS-udvalget og dermed STK bistås af en

række underudvalg, der er sammensat af eksper-

ter fra de nationale myndigheder, der også vur-

derer STK’s rapporter til OPS-udvalget. De na-

tionale myndigheder har endvidere afsat resur-

ser for STK, og på det tekniske område delta-

ger de pågældende i udførelsen af tilsynsindsat-

sen. Gennem dette opnås således et direkte kend-

skab til de anvendte tilsynsmetoder, og om STK

anvender de samme metoder som de, der anven-

des i det nationale tilsyn.

SLV er på den baggrund af den opfattelse, at

de skandinaviske myndigheder har en god ind-

sigt i sikkerhedsniveauet i SAS.

106. Rigsrevisionen har gennemgået samtlige

referater fra møder i OPS-udvalget i perioden

1998-2006 og samtlige rapporter fra STK til

OPS-udvalget i perioden 2004-2006.

Undersøgelsen viste, at STK løbende rappor-

terer til OPS-udvalget om udførte tilsyn og de-

res resultater. STK udarbejder imidlertid ikke

rapporter, der giver et samlet overblik over re-

sultaterne af tilsynet med SAS eller over sam-

menhængen mellem resurser, indsats og resulta-

ter. SLV kan derfor ikke samlet dokumentere sin

indsigt i, om SAS-fly, der letter fra danske og an-

dre skandinaviske lufthavne, er underlagt et til-

syn, der mindst svarer til det tilsyn, som SLV un-

derlægger den øvrige civile luftfart.

Undersøgelsen viste også, at STK ikke udar-

bejder opgørelser, der viser, at STK lever op til

internationale krav til minimumsfrekvenser for

tilsyn.

107. Herudover viste undersøgelsen, at STK i

perioden 1999-2006 løbende havde konkrete pro-

blemer med resursemangel og høj arbejdsbelast-

ning. OPS-udvalget besluttede i september 2001,

at OPS-udvalgets underudvalg skulle foretage en

vurdering af STK’s resurseforbrug ved tilsynet

med SAS sammenlignet med de nationale selska-

ber. Rigsrevisionens undersøgelse viste, at den-

ne vurdering ikke foreligger.

I efteråret 2004 blev der nedsat en arbejds-

gruppe med henblik på at foretage en sammen-

ligning af udførelsen af arbejdsopgaver i STK og

den svenske myndigheds tilsynssektion. Rappor-

ten blev udarbejdet i november 2004. Rappor-

ten har dog ikke været behandlet i OPS-udval-

get, og der er ikke udført tilsvarende sammenlig-

ninger mellem STK og henholdsvis de danske og

norske myndigheders arbejde.

108. De nationale tilsynsmyndigheder udarbejde-

de i 2005 en rapport om STK, hvor der igen blev

sat spørgsmålstegn ved, hvorvidt STK var til-

strækkeligt bemandet til at varetage hele tilsynet

med et så stort selskab som SAS. Man fandt der-

for, at OPS-udvalget mere konkret burde definere

omfang og volumen på de virksomhedstilsyn,

som skulle udføres i SAS, og STK’s bemandings-

plan måtte herefter tilpasses målsætningen, så der

var sammenhæng mellem resurser og indsats.

109. SLV har oplyst, at OPS-udvalget ikke har

fulgt anbefalingen fra den afsluttende rapport.

STK udarbejder dog planer for tilsyn på tilsva-

Statsrevisorerne beretning SB12/2006 - Bilag 3: Beretning nr. 12/2006 om tilsynet med luftfarten

rende måde som SLV, og OPS-udvalget orien-

teres om gennemførelse af planlagte tilsyn, her-

under eventuelle problemer af bl.a. resursemæs-

sig art.

110. Rigsrevisionens undersøgelse har således

vist, at STK ikke har forelagt OPS-udvalget og

SLV oplysninger om tilsynet med SAS, der gi-

ver indblik i, om STK fører et tilsyn med SAS,

der mindst svarer til SLV’s eget tilsyn med luft-

farten i Danmark, og som lever op til internatio-

nale krav.

111. SLV har oplyst, at det er korrekt, at STK

ikke udarbejder rapporter, der giver et samlet

overblik over resultaterne af tilsynet med SAS

eller over sammenhængen mellem resurser, ind-

sats og resultater. SLV er derfor enig med Rigs-

revisionen i, at den skriftlige dokumentation for

tilsynet med STK kan forbedres.

112. Rigsrevisionen finder, at SLV gennem sin

deltagelse i OPS-udvalget bør tilvejebringe et

solidt dokumenteret overblik over sammenhæn-

gen mellem STK’s tilsynsindsats og resultater,

så SLV sikrer sig samlet dokumentation for, at

SAS-fly mindst er underlagt et tilsyn, der svarer

til det tilsyn, SLV underlægger den øvrige civile

luftfart, og som lever op til internationale krav.

B. Transport- og Energiministeriets indseende

i STK

113. Transport- og Energiministeriet oplyste i

1999 til SLV, at ministeriet fandt forholdet med

SAS’ ureglementerede flyvninger alvorligt, og at

ministeriet derfor gav sagen høj prioritet.

Rigsrevisionen, den 16. maj 2007

114. Rigsrevisionens gennemgang af de relevan-

te tilsynssager i Transport- og Energiministeriet

viste imidlertid, at ministeriet efter 2000 ikke

modtog oplysninger om STK ud over en redegø-

relse af 22. februar 2002 fra SLV vedrørende det

flyvesikkerhedsmæssige tilsyn med SAS til Fol-

ketingets Trafikudvalg.

115. Det fremgår af det fællesskandinaviske af-

talegrundlag for STK, at STK skal afgive årsbe-

retning og aflægge årsregnskab.

STK har dog i perioden 2001-2006 hverken

afgivet årsberetninger eller aflagt årsregnskaber,

der kan sikre SLV og herigennem Transport- og

Energiministeriet et overordnet indseende med

STK.

116. Transport- og Energiministeriet har oplyst,

at STK er et historisk samarbejde mellem luft-

fartsdirektørerne. Det er SLV, der har delege-

ret en del af tilsynsopgaven til STK. Ministe-

riet anser derfor STK for at være et rent SLV-

anliggende. Dette er også baggrunden for, at mi-

nisteriet ikke modtager årsberetninger mv. fra

STK.

117. Rigsrevisionens undersøgelse af Transport-

og Energiministeriets indseende med STK har

samlet vist, at ministeriet ikke modtager helt

basale informationer fra SLV om STK. Ministe-

riet har således ikke grundlag for at vurdere, om

de tilsynsopgaver, som ministeriet har uddele-

geret til SLV, og som SLV har videredelegeret

til OPS-udvalget og STK, varetages efter hen-

sigten, og i givet fald gribe ind, fx ved at tilba-

gekalde delegationen, hvis dette ikke er tilfæl-

det.

Henrik Otbo

/Claus Vejlø Thomsen

Statsrevisorerne beretning SB12/2006 - Bilag 3: Beretning nr. 12/2006 om tilsynet med luftfarten Statsrevisorerne beretning SB12/2006 - Bilag 3: Beretning nr. 12/2006 om tilsynet med luftfarten

Statsrevisorernes bemærkning

Denne beretning er undergivet rigsrevisorlovens regler om en efterfølgende redegørelse fra mini-

stre og rigsrevisors bemærkninger hertil. Statsrevisorernes endelige stillingtagen vil finde sted i

forbindelse med afgivelsen til Folketinget af den endelige betænkning over statsregnskabet.

Formålet med Transport- og Energiministeriets tilsyn med luftfarten er at sikre, at der opret-

holdes et tilfredsstillende sikkerhedsniveau. Det praktiske tilsyn med den civile luftfart udføres af

Statens Luftfartsvæsen (SLV) og Skandinavisk Tilsynskontor (STK). STK fører tilsyn med SAS.

Beretningen viser, at SLV’s tilrettelæggelse af tilsynet er tilfredsstillende. Dog bør SLV i højere

grad kunne dokumentere, at tilsynene lever op til nationale og internationale krav om tilsynsfre-

kvenser, risikovurderinger mv.

Beretningen viser også, at SLV’s tilsyn med STK er utilfredsstillende. SLV har således ikke kend-

skab til, om STK fører et tilsyn med SAS, der som minimum svarer til det tilsyn, som SLV fører med

andre luftfartsselskaber, eller om STK overholder nationale og internationale krav til tilsyn af luft-

farten.

Statsrevisorerne kritiserer, at Transport- og Energiministeriet har forsømt at indhente oplysnin-

ger fra SLV og STK, der kan give indblik i, om tilsynene med luftfarten er tilfredsstillende, og om

de lever op til nationale og internationale krav.

Statsrevisorerne skal understrege, at transport- og energiministeren, uanset delegation af tilsyns-

opgaven, er øverste ansvarlige på området. Statsrevisorerne finder det utilfredsstillende, at ministe-

ren ikke har sørget for at have det nødvendige grundlag for at vurdere, om de uddelegerede opga-

ver er løst reglementeret og efter hensigten. Således er der ikke fulgt tilfredsstillende op på, at SAS

siden 1999 har foretaget ureglementerede flyvninger med fly, der formelt set ikke var luftdygtige.