Beskæftigelsesudvalget 2024-25
BEU Alm.del Bilag 219
Offentligt
5. maj 2025
Rapport fra Havarikommissionen for Offshore Olie- og Gasaktiviteter
Undersøgelse af gasudslip på anlægget Tyra Øst den 10. november 2024
 BEU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 219: Orientering om rapporten fra Havarikommissionen for Offshore Olie- og Gasaktiviteter vedrørende gasudslippet på offshoreanlægget Tyra Øst den 10. november 2024, fra beskæftigelsesministeren
Introduktion
Den 10. november 2024 kl. 19:28 opstod et gasudslip på Tyra Øst-platformen (TEG) i forbindelse
med opstart af produktionen efter en driftsafbrydelse. Udslippet skyldtes et brud på en 1/16" fitting
på analyseproben på eksportlinjen til NOGAT. Hændelsen resulterede ikke i personskader eller
materielle skader af betydning, men blev klassificeret som en High Potential Event (HIPO) på
grund af risikoen for alvorlige skader eller dødsfald.
Den efterfølgende undersøgelse har bekræftet, at hændelsen havde potentiale til at forårsage
alvorlig personskade eller dødsfald. På den baggrund vurderes hændelsen som en "større ulykke" i
henhold til offshoresikkerhedsloven.
Havarikommissionen har undersøgt hændelsen med henblik på at klarlægge dens opståen, udvikling
og mulige skadevirkninger samt at formulere anbefalinger for at forebygge lignende hændelser i
fremtiden.
 BEU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 219: Orientering om rapporten fra Havarikommissionen for Offshore Olie- og Gasaktiviteter vedrørende gasudslippet på offshoreanlægget Tyra Øst den 10. november 2024, fra beskæftigelsesministeren
Den undersøgte hændelse
Den 10. november 2024 kl. 19:28 blev der registreret et gasudslip fra eksportlinjen til NOGAT på
Tyra Øst-platformen (TEG). Hændelsen fandt sted i procesområdet på niveau 1 af TEG-platformen,
mens produktionen var ved at blive genstartet efter en planlagt nedlukning.
Ved ulykkestidspunktet blev gas eksporteret til NOGAT-ledningen, og trykket i eksportsegmentet
var steget gradvist fra 75 bar til 122 bar over en periode på ca. syv minutter. Kort efter, kl. 19:28:15,
blev en lavniveau gasalarm aktiveret af infrarøde gasdetektorer i området. Ti sekunder senere, kl.
19:28:25, aktiverede en anden infrarød gasdetektor en tilsvarende alarm, hvilket bekræftede, at der
var en gaslækage i området.
Ved en umiddelbar vurdering i kontrolrummet (CCR) var der ingen igangværende
vedligeholdelsesarbejder i det berørte område, og der var ingen aktiv tilladelse til arbejde (Work
Permit) på udstyret. CCR operatørerne anmodede derfor to produktionsmedarbejdere om at
undersøge området for at bekræfte kilden til gasudslippet.
Da de to teknikere ankom til niveau 1, bemærkede de en kraftig gasstrøm ledsaget af markante
vibrationer. Gassen lækkede fra en 1/16” fitting på prøvetagningsproben, som var knækket over
(guillotine-brud). Bruddet resulterede i to åbninger på 3,2 mm, hvorfra gas strømmede ud med højt
tryk. Teknikerne vurderede straks situationen og forsøgte at lukke ventilen på fittingen for at stoppe
udslippet. Dette viste sig imidlertid umuligt, da designet af prøvetagningsproben ikke tillod lukning
under drift.
Gasudslippet fortsatte uformindsket i de efterfølgende minutter, og teknikerne trak sig tilbage af
sikkerhedshensyn. De rapporterede omgående til kontrolrummet og anbefalede at isolere og
nedblæse det berørte rørsegment.
Reaktion og inddæmning af udslippet
•
•
•
Kl. 19:35:38 blev eksportsegmentet til NOGAT fjernisoleret fra kontrolrummet ved at lukke
XCV-37031 og ESDV-37026.
Samtidig blev trykaflastningsventilen BDV-37042 åbnet for at blæse systemet ned.
Udblæsningen varede i 12 minutter og 50 sekunder, hvor trykket blev reduceret fra 122 bar
til 6,89 bar (100 psi).
Den samlede gasmængde, der slap ud under hændelsen, blev beregnet til 212 kg. Det vurderes, at
gasudslippet var i gang i mindst 20 minutter. Da gasdetektorerne kun registrerede lave
koncentrationer af gas, blev nødaflukningssystemet (ESD2) ikke automatisk aktiveret.
 BEU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 219: Orientering om rapporten fra Havarikommissionen for Offshore Olie- og Gasaktiviteter vedrørende gasudslippet på offshoreanlægget Tyra Øst den 10. november 2024, fra beskæftigelsesministeren
Havarikommissionens behandling af gasudslippet på Tyra Øst
Hændelsen blev anmeldt til Havarikommissionen den 25. november 2024. Havarikommissionen har
afholdt to møder, hvor følgende rapporter og supplerende oplysninger blev gennemgået og
diskuteret:
1.
Totals ulykkesrapport:
HIPO Investigation Report – Tyra East Platform TEG, dateret 6.
februar 2025.
2.
Arbejdstilsynets bemærkninger:
Vurdering af Totals ulykkesrapport, dateret 14. februar
2025.
3.
Totals mail af 28. og 31. marts 2025,
hvor Total redegør for kompetencer, erfaring og
træning hos de teknikkere, der var involveret i hændelsen.
4.
Arbejdstilsynets mail af 1. april 2025
med Arbejdstilsynets vurdering af Totals
redegørelse for kompetencer, erfaring og træning hos de teknikkere, der var involveret i
hændelsen.
Havarikommissionens undersøgelse har fokuseret på at:
•
•
•
Klarlægge hændelsens opståen, udvikling, omfang og skadevirkninger.
Identificere tekniske og organisatoriske forhold, der kan have bidraget til hændelsen.
Fremkomme med anbefalinger til forebyggelse af lignende hændelser.
 BEU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 219: Orientering om rapporten fra Havarikommissionen for Offshore Olie- og Gasaktiviteter vedrørende gasudslippet på offshoreanlægget Tyra Øst den 10. november 2024, fra beskæftigelsesministeren
Havarikommissionens konklusioner
Havarikommissionen anerkender det kritiske og professionelle arbejde i Totals ulykkesrapport og i
Arbejdstilsynets behandling og kommentering af ulykkesrapporten, og konkluderer følgende:
Årsager til hændelsen
På baggrund af undersøgelsen finder Havarikommissionen følgende årsager til hændelsen:
1. Tekniske årsager
o
FCV-37006-ventilen var kun åbnet 3,7 %, hvilket ligger uden for det anbefalede
driftsområde og medførte vibrationer.
o
Prøvetagningsproben var ikke designet til at modstå vibrationer, hvilket førte til
materialetræthed og brud på fittingen. Andre lignende prøvetagningsprober på
anlægget viste tegn på revnedannelse og deformation.
2. Fejl i sikkerhedssystemer
o
Gasdetektorerne aktiverede kun lavniveaualarmer, og ESD2 blev ikke automatisk
udløst, da tærskelværdierne var sat for højt i forhold til nuværende retningslinjer.
o
Offshore Contingency Plan indeholdt ikke klare retningslinjer for håndtering af
uantændte gasudslip.
3. Menneskelige faktorer
o
To teknikere blev sendt til stedet uden personlige gasdetektorer velvidende, at der
var tale om en gaslækage og i strid med LOPC-proceduren, hvilket var en væsentlig
sikkerhedsbrist.
o
Beslutningen om at forsøge manuel isolering af lækagen uden en fuldstændig
risikovurdering øgede risikoen for eksponering.
o
Uklare procedurer og manglende rutine påvirkede de involveredes handlinger.
4. Forværrende faktorer
o
Der var en forsinkelse i aktiveringen af isolerings- og nedblæsningsprocedurerne.
o
Der blev ikke aktiveret General Public Alarm (GPA) for at forhindre yderligere
personale i at nærme sig området.
Potentielle konsekvenser af hændelsen
Selvom gasudslippet ikke resulterede i en eksplosion eller personskader, vurderer
Havarikommissionen, at hændelsen havde potentiale til at forårsage:
•
•
•
En flash fire eller jet fire, hvis gassen havde antændt.
Alvorlige forbrændinger eller dødsfald for de to teknikere, som befandt sig i umiddelbar
nærhed af udslippet.
Materielle skader på procesudstyret i tilfælde af brand.
I henhold til offshoresikkerhedsloven skal hændelsen kategoriseres som en større ulykke på
baggrund af dens potentielle konsekvenser.
 BEU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 219: Orientering om rapporten fra Havarikommissionen for Offshore Olie- og Gasaktiviteter vedrørende gasudslippet på offshoreanlægget Tyra Øst den 10. november 2024, fra beskæftigelsesministeren
Havarikommissionens anbefalinger
For at forebygge lignende hændelser anbefaler Havarikommissionen følgende tiltag, som er i
overensstemmelse med den af Total udarbejdede undersøgelsesrapport:
1. Tekniske forbedringer
o
Redesign af FCV-37006-ventilen for at reducere vibrationer.
o
Erstatning af alle udtrækbare prøvetagningsprober med mere robuste designs.
o
Sænkning af gasdetektorernes tærskelværdier til 10% og 40% LFL for at sikre
automatisk aktivering af ESD2 ved gasudslip.
2. Forbedrede procedurer og træning
o
Opdatering af Offshore Contingency Plan og LOPC-proceduren med specifik
vejledning om håndtering af uantændte gasudslip.
o
Obligatorisk brug af personlige gasdetektorer ved undersøgelser af gaslækager i
procesområder.
o
Forbedret træning af CCR-operatører og produktionsmedarbejdere i håndtering af
gasudslip.
3. Organisatoriske ændringer
o
Implementering af hurtigere kommunikationsprotokoller i nødsituationer.
Havarikommissionen anbefaler, at ovennævnte tiltag gennemføres generelt i forbindelse med
offshore olie- og gasaktiviteter, og at operatørernes implementeringen af dette indgår i
Arbejdstilsynets tilsyn.
Havarikommissionen anbefaler endvidere, at operatørerne vurderer og tager stilling til, om brug
af personlige gasdetektorer i procesområder skal være obligatorisk.
 BEU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 219: Orientering om rapporten fra Havarikommissionen for Offshore Olie- og Gasaktiviteter vedrørende gasudslippet på offshoreanlægget Tyra Øst den 10. november 2024, fra beskæftigelsesministeren
Havarikommissionen består af
•
•
•
•
Peter Hauge Madsen,
civilingeniør, fhv. institutdirektør DTU Vindenergi (formand)
Peter Britze,
chefkonsulent, Regional Udvikling i Region Hovedstaden
Bente Østerbye,
civilingeniør, Senior Director JUMBO Consulting Group
Rudi Pankratz Nielsen,
kemiingeniør, Lektor ved Institut for Kemi og Biovidenskab ved
Aalborg Universitet