SUU, Alm.del - 2020-21 - Endeligt svar på spørgsmål 1051: Spm. om, at når transkønnede venter på phalloplastik, så går det udover personens trivsel, men oftest også udover tilknytning til arbejdsmarkedet, behov for psykologhjælp (og evt. medicin), m.m. Hvordan sikrer vi, at vores borgere i Danmark, som er transkønnede, ikke tabes mellem stolene og sikres bedst mulig hjælp og adgang til kvalificeret og kompetent kirurgi, til sundhedsministeren

Sundhedsudvalget 2020-21
SUU Alm.del
Offentligt

SPECIALEPLANLÆGNING

Begreber, principper og krav

Du kan frit referere teksten i publikationen, hvis du tydeligt gør

opmærksom på, at teksten kommer fra Sundhedsstyrelsen.

Det er ikke tilladt at genbruge billeder fra publikationen.

Sundhedsstyrelsen

Axel Heides Gade 1

2300 København S

sundhedsstyrelsen.dk

Emneord

Specialeplanlægning, specialfunktioner, udviklingsfunktioner,

formaliseret samarbejde, regionsfunktioner, højt specialiserede

funktioner

Sprog

Dansk

Version

1.1

Versionsdato

17.04. 2015

Udgivet af

Sundhedsstyrelsen, april 2015

ISBN Elektronisk

978-87-7104-601-4

INDHOLD

Introduktion

Specialiseringsniveauer

Kriterier for placering og tildeling af specialfunktioner

3.1 Kriterier for fastsættelse af specialfunktioner

3.2 Tildeling af specialfunktioner

Generelle forudsætninger og krav for varetagelse af specialfunktioner

4.1 Generelle forudsætninger for varetagelse af specialfunktioner

4.1.1 Driftsansvar og forsyningsforpligtelse

4.1.2 Sammenhæng mellem funktioner

4.1.3 Særlige patientgrupper

4.1.4 Specialfunktioner godkendes til varetagelse alene på bestemt navngivet

matrikel

4.1.5 Særlige forhold for højt specialiserede funktioner

4.2 Krav til varetagelse af specialfunktioner

4.2.1 Sundhedsfaglige kernekrav

4.2.2 Øvrige krav

Sammenhængende patientforløb og samarbejde på tværs

5.1 Formaliseret samarbejde om specialfunktioner og udefunktioner

Opfølgning på specialeplanen

Kriterier for etablering og placering af udviklingsfunktioner

7.1 Etablering af udviklingsfunktioner

7.2 Krav til varetagelse af udviklingsfunktioner

Oprettelse af nye specialfunktioner og ansøgning om eksisterende

funktioner uden for ansøgningsrunder

8.1 Oprettelse af nye funktioner

8.2 Ansøgning om eksisterende funktioner

Principper for fratagelse af godkendelser til varetagelse af

specialfunktioner

10 Model for indhold af en formaliseret samarbejdsaftale

11 Kommissorium og faglig opfølgningsgruppe for udviklingsfunktioner

12 Skabelon for protokol/projektbeskrivelse for udviklingsfunktioner

13 Lovgrundlag og procedure for fratagelse af godkendelser til varetagelse

af specialfunktioner

SPECIALEPLANLÆGNING – BEGREBER, PRINCIPPER OG KRAV

INTRODUKTION

Sundhedsstyrelsen har i henhold til sundhedsloven til opgave at fastsætte specialfunktio-

ner i sygehusvæsenet og deres placeringer på sygehuse. Dette sker gennem de af Sund-

hedsstyrelsen udmeldte specialevejledninger for hvert enkelt speciale. Tilsammen udgør

disse den samlede specialeplan.

Formålet med specialeplanlægningen er at sikre høj faglig kvalitet i behandlingen og hel-

hed i patientforløbene under hensyn til en effektiv ressourceudnyttelse. Specialeplanlæg-

ningen skal fremme den nødvendige opbygning og vedligeholdelse af ekspertise, forskning

og udvikling samt uddannelse med henblik på fortsat udvikling af sundhedsvæsenets ydel-

ser.

Specialeplanlægningen skal sikre planlægning, koordination og samarbejde mellem sund-

hedsvæsenets parter og derigennem sikre, at der kan tilbydes specialiseret behandling

med den nødvendige kapacitet, forsyningssikkerhed og tilgængelighed på landsplan.

Ifølge sundhedslovens § 208 fastsætter Sundhedsstyrelsen krav til specialfunktioner (i lo-

ven benævnt lands- og landsdelsfunktioner) på regionale og private sygehuse og godken-

der placeringen af specialfunktioner på sygehusene. Sundhedsstyrelsen har dermed den

lovgivningsmæssige kompetence til at oprette og nedlægge specialfunktioner, samt til at

tildele og fratage godkendelser af varetagelsen af specialfunktioner. Det er Sundhedssty-

relsens opgave at foretage en regelmæssig revision med henblik på, at den gældende

specialeplanlægning er tidssvarende, relevant og dækkende.

Specialeplanlægning omfatter de offentligt finansierede opgaver på sygehusområdet og

vedrører således varetagelsen af patientbehandling for offentlige midler i såvel offentligt

som privat regi, herunder de private specialsygehuse jf. sundhedslovens § 79.

Et grundlæggende udgangspunkt for specialeplanlægningen er, at ’øvelse gør mester’ ud

fra en erkendelse af sammenhængen mellem sundhedsfaglig erfaring, kvalitet og volumen

på både individ-, enheds- og sygehusniveau. Et andet afgørende udgangspunkt er, at bor-

gerne sikres ensartet behandling af høj kvalitet i hele landet. Dette sikres blandt andet

gennem planlægningen af, hvor og på hvilket grundlag forskellige funktioner kan vareta-

ges. I det omfang hensyn til høj faglig kvalitet og til nærhed er indbyrdes modstridende,

vægtes hensynet til den faglige kvalitet højest.

I det følgende beskrives de generelle principper, krav og anbefalinger for specialeplanlæg-

ningen, som er gældende på tværs af de enkelte specialespecifikke vejledninger.

SPECIALEPLANLÆGNING – BEGREBER, PRINCIPPER OG KRAV

SPECIALISERINGSNIVEAUER

Sygehusbehandling kan foregå på to overordnede niveauer: hovedfunktionsniveau og spe-

cialfunktionsniveau. Fastlæggelsen af, hvilke funktioner der er specialfunktioner, sker på

baggrund af en vurdering af funktionen, herunder patientgruppens størrelse og funktionens

kompleksitet og ressourceforbrug.

Specialfunktionerne omfatter regionsfunktioner og højt specialiserede funktioner, herunder

højt specialiseret behandling i udlandet. En specialfunktion kan endvidere i særligt uafkla-

rede tilfælde fastsættes som en udviklingsfunktion. Placeringen af specialfunktionerne un-

der de enkelte specialer fremgår af specialevejledningerne for hvert speciale. Alle specia-

levejledningerne udgør tilsammen den nationale specialeplan.

En given funktion kan omfatte forebyggelse, udredning, behandling, palliation, rehabilite-

ring og/eller opfølgning af en specifik sygdom eller afgrænset sygdomsgruppe, eller funkti-

onen kan være defineret ud fra specificerede metoder eller teknikker.

Figur 1. Oversigt over anvendte begreber i specialeplanlægning

SPECIALEPLANLÆGNING – BEGREBER, PRINCIPPER OG KRAV

Hovedfunktionsniveau

På hovedfunktionsniveauet varetages opgaver af begrænset kompleksitet, hvor såvel syg-

dommene som sundhedsvæsenets ydelser er hyppigt forekommende, og hvor ressource-

forbruget ikke giver anledning til en samling af ydelserne på specialfunktionsniveau.

Specialfunktionsniveau

På specialfunktionsniveauet varetages de opgaver, der er fastsat som henholdsvis regi-

onsfunktioner og højt specialiserede funktioner. De enkelte specialfunktioner er defineret i

specialevejledningerne.



Regionsfunktion

En regionsfunktion omfatter opgaver, der er af nogen kompleksitet, hvor sygdommen

eller sundhedsvæsenets ydelser er relativt sjældent forekommende, og/eller hvor res-

sourceforbruget giver anledning til en vis samling af ydelserne. En regionsfunktion

etableres typisk i hver region 1-3 steder, afhængig af regionens patientunderlag og lo-

kale forhold. Hvis regionsfunktioner er placeret på flere sygehuse inden for en region,

forudsættes der etableret et forpligtende samarbejde fx vedrørende visitation og ret-

ningslinjer for behandling mellem de pågældende sygehuse, der varetager funktionen.

Dette kan fx omfatte fælles behandlingsretningslinjer, kvalitetsmonitorering og -

opfølgning etc. Forskellige regionsfunktioner bør som udgangspunkt samles på få sy-

gehuse i regionen for derigennem at opnå synergieffekt via lettere samarbejdsmulig-

heder og fordele ved at udnytte akutberedskaber, fællesfunktioner samt synergi ved

uddannelse, forskning og udvikling etc.

Højt specialiseret funktion

De højt specialiserede funktioner omfatter opgaver af betydelig kompleksitet og forud-

sætter tilstedeværelsen af mange tværgående funktioner/samarbejdspartnere, hvor

sygdommen eller sundhedsvæsenets ydelser er meget sjældent forekommende og

derfor skaber behov for samling af viden, rutine og erfaring, og/eller hvor ressource-

forbruget er betydeligt. Samlingen på bestemte sygehuse skal medvirke til at udnytte

synergien, ved at den enkelte funktion kan understøttes og samarbejde med andre

funktioner og andre specialer på samme niveau. Dette gælder også for forskning og

udvikling samt uddannelse, hvor tilstedeværelsen af mange forskellige funktioner ska-

ber et bedre grundlag for at etablere og udvikle disse områder. Der forudsættes et

samarbejde mellem sygehuse på landsplan, der er godkendt til varetagelse af samme

højt specialiserede funktion. En højt specialiseret funktion etableres typisk på sygehu-

se 1-3 steder i landet.



En specialfunktion kan defineres som en udviklingsfunktion, når den er særligt uafklaret, og

Sundhedsstyrelsen finder, at der er et helt særligt behov for landsdækkende tæt opfølg-

ning, fx med hensyn til afklaring af evidens, anvendelsesområder, indikationer, faglige for-

udsætninger, organisering etc. Der vil inden for alle specialer være funktioner, der er under

udvikling, fx i forskningsmæssigt eller eksperimentelt regi, og disse funktioner defineres ik-

ke som udviklingsfunktioner, men bør varetages i overensstemmelse med gældende reg-

ler. En udviklingsfunktion kan varetages såvel på regionsniveau som på højt specialiseret

niveau. Udviklingsfunktioner er underlagt krav til fx landsdækkende retningslinjer, kvalitets-

opfølgning, organisering, samarbejde og opfølgning. Forholdene omkring udviklingsfunkti-

oner gennemgås nærmere i kapitel 7.

SPECIALEPLANLÆGNING – BEGREBER, PRINCIPPER OG KRAV

Nogle funktioner er af så stor kompleksitet, så sjældent forekommende eller kræver så

mange ressourcer, at behandlingen ikke kan etableres selvstændigt i Danmark på et pas-

sende niveau. I sådanne tilfælde bør patienterne af højeste indenlandske specialkundskab

på området indstilles til

højt specialiseret behandling i udlandet

i henhold til reglerne

herfor, hvorefter indstillingen skal godkendes af Sundhedsstyrelsen, jf. sundhedslovens §

89. Nogle funktioner vil eventuelt kunne varetages på et dansk sygehus i et formaliseret

samarbejde med et udenlandsk sygehus, hvilket i givet fald vil fremgå af de enkelte specia-

levejledninger.

SPECIALEPLANLÆGNING – BEGREBER, PRINCIPPER OG KRAV

KRITERIER FOR PLACERING OG

TILDELING AF SPECIALFUNKTIONER

I det følgende beskrives de kriterier, der anvendes, når en funktion fastsættes som special-

funktion, samt de forudsætninger der skal foreligge for tildeling og godkendelse af steder,

der må varetage funktionen. I næste kapitel beskrives de overordnede forudsætninger og

krav, der er til varetagelse af specialfunktioner. Figur 2 giver et overblik over dette.

Figur 2. Fastsættelse, tildeling og varetagelse

3.1 KRITERIER FOR FASTSÆTTELSE AF SPECIALFUNKTIONER

Udgangspunktet for specialeplanlægningen er, at ’øvelse gør mester’. Det betyder, at en

funktion ikke bør varetages flere steder, end der er behov for med henblik på at sikre, at

der er den fornødne og hensigtsmæssige viden, rutine, erfaring og volumen, samt de nød-

vendige faciliteter til at funktionen kan varetages med høj kvalitet.

SPECIALEPLANLÆGNING – BEGREBER, PRINCIPPER OG KRAV

Placeringen af en funktion på et givent specialiseringsniveau sker på baggrund af en sam-

let vurdering af funktionens

kompleksitet, forekomst og ressourceforbrug.

Jo mere

komplekst, jo mere sjældent og jo mere ressourcetungt – jo mere specialiseret er funktio-

nen.

Endvidere indgår overordnede hensyn til det samlede danske sygehusvæsen samt regio-

nale og specialespecifikke forskelligheder, herunder kapacitetsmæssige, udviklingsmæssi-

ge og eventuelt geografiske forhold.

Således lægges vægt på, at der kan sikres et landsdækkende tilbud med den nødvendige

kapacitet, forsyningssikkerhed og tilgængelighed.

Kompleksitet

vurderes ud fra, hvor vanskelig, fx teknisk eller vurderingsmæssigt, en funk-

tion er samt behovet for samarbejde med andre specialer/funktioner, herunder også multi-

disciplinært samarbejde, og behovet for akutberedskab.

Forekomst

vurderes på baggrund af antallet af sygdomstilfælde eller antallet af behand-

linger inden for den pågældende funktion og den deraf forventede aktivitet aktuelt og i

fremtiden. Heri indgår endvidere overvejelser om behovet for rutine, erfaringsopsamling,

kvalitetsopfølgning og udvikling af funktionen. Nogle specialfunktioner minder så meget om

hinanden, at der kan opbygges specifik erfaring, der dækker på tværs af disse funktioner. I

sådanne tilfælde vil det samlede volumen for disse funktioner kunne indgå i vurderingen af

en fremtidig varetagelse af funktionerne.

I vurderingen af

ressourceforbruget

indgår overvejelser om samfundsøkonomiske, drifts-

økonomiske (fx udstyr eller særlige lægemidler) og personalemæssige forhold (fx særligt

fagligt kvalificeret eller specialuddannet personale).

Specialeplanlægning foretages så vidt muligt på et evidensbaseret grundlag. Der er solid

dokumentation for sammenhæng mellem volumen og kvalitet på både individ-, enheds- og

sygehusniveau samt for nytten af tæt multidisciplinært samarbejde mellem flere specialer.

Evidensen for konkrete organisatoriske løsninger er dog ikke ligeså veletableret. Speciale-

planlægningen er derfor i høj grad også baseret på viden og erfaring fra sundhedsfaglige

eksperter.

Kriterierne

kompleksitet, forekomst

ressourceforbrug

er i sagens natur ikke statiske

størrelser. Udviklingen kan betyde, at eksempelvis en specialfunktion efterhånden bliver

mere etableret, almindeligt kendt og ukompliceret, og at indikationsområdet og dermed pa-

tientunderlaget for funktionen vokser, hvilket fx kan betyde, at en regionsfunktion ændres til

at være en hovedfunktion. Udviklingen kan således medføre behov for ændringer, oprettel-

se af nye specialfunktioner, og der kan ske flytning af funktioner fra ét niveau i sygehus-

væsenet til et andet. Sådanne tilpasninger vil ske efter rådgivning fra Det Rådgivende Ud-

valg for Specialeplanlægning.

SPECIALEPLANLÆGNING – BEGREBER, PRINCIPPER OG KRAV

3.2 TILDELING AF SPECIALFUNKTIONER

Sundhedsstyrelsen godkender placeringen af specialfunktioner på regionale og private sy-

gehuse.

Sundhedsstyrelsen vil, når det er relevant, indkalde ansøgninger om varetagelse af speci-

alfunktioner jf. Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9053 af 27/01/2014 om udmøntning af

sundhedslovens § 208 om specialeplanlægning

(https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=161659), sædvanligvis i forbindelse

med de ordinære ansøgningsrunder og kun undtagelsesvist uden for runderne. Ud fra an-

søgningsmateriale og eventuelt supplerende oplysninger træffer Sundhedsstyrelsen be-

slutning om, hvilke sygehuse der tildeles en godkendelse til at varetage specialfunktioner.

Sygehuse, der opnår godkendelse til at varetage en specialfunktion, skal leve op til de

krav, der er anført i den relevante specialevejledning, den konkrete godkendelsesskrivelse

samt til de krav, der fremgår af kapitel 4.

I forbindelse med en ansøgningsrunde foretager Sundhedsstyrelsen en bedømmelse af

det samlede ansøgningsmateriale fra ansøgerne. Det vil således være muligt at få tildelt en

specialfunktion, som en ansøger ikke tidligere har haft. Der vil dog samtidig blive taget

hensyn til, at specialfunktioner ikke flyttes unødigt, således at udviklingen af kvalificerede

faglige miljøer og sundhedsvæsenets robusthed sikres. Hvis det i forbindelse med revision

af specialeplanen vurderes, at der er behov for at samle specialfunktioner yderligere, vil

der bl.a. blive lagt vægt på, at specialfunktioner som udgangspunkt placeres på sygehuse,

som varetager andre specialfunktioner på samme niveau. Det betyder eksempelvis, at højt

specialiserede funktioner fortrinsvis placeres på sygehuse, hvor der er andre højt speciali-

serede funktioner, herunder funktioner med sammenhæng til den pågældende funktion.

Godkendelser tildeles som udgangspunkt kun i forbindelse med de ordinære revisioner af

specialeplanen på baggrund af ansøgningsprocesser og gælder som udgangspunkt, til

Sundhedsstyrelsen udmelder ikrafttræden af reviderede specialevejledninger.

Sundhedsstyrelsens tildeling af en konkret specialfunktion sker på baggrund af beskrivel-

sen af denne specialfunktion i specialevejledningen. Ved tildeling af en given specialfunkti-

on påtager ansøgeren sig at varetage den pågældende funktion i overensstemmelse med

specialevejledningen, sin ansøgning og Sundhedsstyrelsens godkendelse.

I tvivlstilfælde vil det være Sundhedsstyrelsens fortolkning af funktionen eller den patient-

gruppe, som specialfunktionen omfatter, eller de krav, der er knyttet til varetagelse af funk-

tionen, som er gældende.

Det forudsættes, at regionen/det private sygehus orienterer Sundhedsstyrelsen, hvis kra-

vene ikke længere efterleves, hvis forudsætningerne for godkendelsen ændrer sig i løbet

af godkendelsesperioden, eller hvis funktionen ikke varetages længere. Orienteringen bør

tilgå Sundhedsstyrelsen snarest, og under alle omstændigheder i forbindelse med de årlige

lovpligtige statusrapporteringer.

Hvis der efter tildeling af specialfunktioner opstår behov for ændringer af organiseringen af

specialfunktioner, og disse ikke er beskrevet i ansøgningsmaterialet, skal der ansøges om

godkendelse heraf.

Sundhedsstyrelsen godkender private sygehuse til varetagelse af specialfunktioner i det

omfang, der er tale om offentligt finansieret patientbehandling. Private sygehuse, som bli-

ver godkendt til at varetage specialfunktioner, skal som udgangspunkt opfylde alle de krav,

der stilles til regionernes sygehuse med specialfunktioner. Dette gælder særligt, hvis det

private sygehus’ tilbud erstatter et offentligt tilbud.

SPECIALEPLANLÆGNING – BEGREBER, PRINCIPPER OG KRAV

Sundhedsstyrelsens godkendelse af en specialfunktion på et privat sygehus betyder, at der

vil være mulighed for, at Danske Regioner kan indgå aftale med sygehuset om varetagelse

af specialfunktionen i henhold til sundhedslovens bestemmelser vedr. udvidet frit sygehus-

valg. Regionerne har endvidere mulighed for at indgå andre typer aftaler om varetagelse af

en specialfunktion med et privat sygehus, som har opnået godkendelse til at varetage spe-

cialfunktionen. Hvis et privat sygehus er godkendt til varetagelse af en specialfunktion,

men ikke opnår aftale med regionerne – og dermed ikke modtager patienter til behandling

for offentlige midler - vil Sundhedsstyrelsen inddrage godkendelsen på lige fod med offent-

lige sygehuse, der heller ikke kan opretholde volumen som forudset i oprindelig ansøgning.

En region kan ikke indgå aftale om en specialfunktion med et privat sygehus, hvis dette ik-

ke har Sundhedsstyrelsens godkendelse til varetagelse af den pågældende specialfunktion

SPECIALEPLANLÆGNING – BEGREBER, PRINCIPPER OG KRAV

GENERELLE FORUDSÆTNINGER OG

KRAV FOR VARETAGELSE AF

SPECIALFUNKTIONER

I dette kapitel beskrives de overordnede forudsætninger og krav, der er til varetagelse af

specialfunktioner. I figur 3 ses en oversigt over disse forudsætninger og krav.

Figur 3. Oversigt over forudsætninger og krav til sygehuses varetagelse

af specialfunktioner

4.1 GENERELLE FORUDSÆTNINGER FOR VARETAGELSE AF

SPECIALFUNKTIONER

4.1.1 Driftsansvar og forsyningsforpligtelse

Regionsrådet har i henhold til sundhedslovens § 74 ansvaret for at varetage sygehusvæ-

senets opgaver. Regioner, hvis sygehuse varetager en specialfunktion, har således forsy-

ningsforpligtelse for specialfunktionen.

Forsyningsforpligtelsen indebærer, at specialfunktionen skal kunne opretholdes døgnet

rundt, året rundt, herunder også i perioder med spidsbelastning. En forudsætning herfor er,

at der som udgangspunkt skal være minimum tre speciallæger til at varetage den konkrete

specialfunktion.

SPECIALEPLANLÆGNING – BEGREBER, PRINCIPPER OG KRAV

Hvis en specialfunktion ikke varetages i egen region, påhviler det i henhold til sundhedslo-

vens § 209 regionsrådet at indgå aftaler om benyttelse af specialfunktioner på andre regio-

ners sygehuse eller private sygehuse. Heraf følger, at regionen er forpligtet til at viderevisi-

tere patienter til rette behandling, herunder på rette specialfunktionsniveau, uanset om

denne forefindes i bopælsregionen eller andre regioner. Med sundhedsloven er private sy-

gehuse principielt ligestillede med regionale sygehuse, og det kan derfor være nødvendigt

at opstille eksplicitte krav til forsyningsforpligtelsen, fx i form af kapacitet og tidsmæssig

udstrækning af forsyningsforpligtelsen, såfremt private sygehuse godkendes til varetagelse

af specialfunktioner.

4.1.2 Sammenhæng mellem funktioner

Specialerne er i forskelligt omfang indbyrdes afhængige, og regionerne må sikre sammen-

hængen på tværs af specialer. De forskellige regionsfunktioner inden for et speciale bør

samles på de samme få sygehuse med henblik på at sikre det faglige miljø inden for spe-

cialet samt relevant sammenhæng med andre specialer. Det forventes desuden, at regio-

nerne ved organiseringen af deres regionsfunktioner og højt specialiserede funktioner inden

for regionen generelt sikrer sammenhæng med hovedfunktionsniveauet og med assisteren-

de og samarbejdende specialer. Ligeså forventes regionerne at sikre den nødvendige koor-

dinering mellem regionerne.

Ofte varetages både elektive og akutte dele af en specialfunktion samlet. Det forudsættes

som udgangspunkt, at akut varetagelse af en specialfunktion alene kan foregå på steder,

hvor funktionen også varetages elektivt. Såfremt den elektive og akutte varetagelse af en

specialfunktion ikke varetages på samme sygehusmatrikel, forudsætter en eventuel god-

kendelse, at der foreligger en detaljeret beskrivelse af sammenhængen mellem funktioner-

ne. Endvidere skal det fremgå, hvordan akut opståede komplikationer planlægges håndte-

ret på sygehuset med udelukkende elektiv funktion.

4.1.3 Særlige patientgrupper

For særlige patientgrupper må nogle opgaver varetages på et højere specialfunktionsni-

veau, end hvor sygdommen ellers varetages. I nogle tilfælde vil en særlig sårbar patient-

gruppe medføre, at opgaver, der ellers ikke er specialfunktioner, skal varetages på special-

funktionsniveau. Særlige patientgrupper kan fx være patienter med en grundsygdom, der

sædvanligvis behandles på hovedfunktionsniveau, men hvor betydelig samtidig sygdom

(komorbiditet), graviditet eller alder tilsiger, at opgaven skal varetages på specialfunktions-

niveau.

I specialevejledningerne er det i nogle specialfunktioner beskrevet, at vedligeholdelsesbe-

handling i rolig fase kan foregå på et lavere specialiseringsniveau. Herudover kan det i for-

hold til nogle patienter være hensigtsmæssigt, at vedligeholdelsesbehandling i rolig fase

varetages på et lavere funktionsniveau end angivet i specialevejledningen. Beslutningen

herom, inklusiv plan for opfølgning på begge funktionsniveauer, tages på det specialfunkti-

onsniveau, som har funktionen, og er altid en konkret vurdering i det enkelte tilfælde.

Hvis en patient ikke ønsker henvisning til relevant specialfunktionsniveau, eller der er an-

dre tungtvejende faglige grunde til ikke at henvise eller overflytte patienten til relevant spe-

cialiseringsniveau, skal givet information og samtykke anføres i journalen.

Herunder forudsættes det bl.a., at behandling af børn, hvor der kræves anæstesi, vareta-

ges i overensstemmelse med anbefalinger og krav i specialevejledningen for anæstesiolo-

gi, og at behandling af gravide varetages i overensstemmelse med anbefalinger og krav i

specialevejledningen for gynækologi og obstetrik.

SPECIALEPLANLÆGNING – BEGREBER, PRINCIPPER OG KRAV

Ud over de i specialevejledningerne nævnte sygdomme og behandlinger bør andre udvalg-

te patienter også henvises til et sygehus med specialfunktioner, fx ved uafklarede og kom-

plekse tilstande, særligt vanskelige eller ressourcekrævende behandlinger eller meget

sjældne tilstande, selvom disse ikke er nævnt eksplicit i specialevejledningerne, og/eller

der ikke forventes at være særlige behandlingstilbud.

4.1.4 Specialfunktioner godkendes til varetagelse alene på bestemt navngivet

matrikel

Sundhedsstyrelsens godkendelse af specialfunktioner er matrikelspecifik. Med matrikel

menes en konkret geografisk lokalitet, som er en fysisk lokalitet/adresse på et sygehus. En

sygehusmatrikel vil typisk fremgå af SOR-registrets sygehusafdelingsklassifikation for regi-

onale sygehuse eller CVR-registrets P-nummerregister for private sygehuse.

Varetagelse af en specialfunktion kan udelukkende foregå på matrikler, som har fået godken-

delse til at varetage funktionen selvstændigt eller i formaliseret samarbejde på den anførte sy-

gehusmatrikel. Det betyder, at Sundhedsstyrelsens godkendelse af en konkret specialfunk-

tion alene er gældende for det angivne speciale på det bestemte navngivne sygehus og på den

fysiske lokalitet, som er godkendt af Sundhedsstyrelsen.

4.1.5 Særlige forhold for højt specialiserede funktioner

Sundhedslovens fokus på kvalitet, princippet om at ’øvelse gør mester’ samt krav om fort-

sat faglig udvikling betyder, at kravene til varetagelsen af især højt specialiserede funktio-

ner er omfattende. Specialeplanlægning skal tage højde for, at der ved varetagelse af en

højt specialiseret funktion er et tilstrækkeligt volumen, og at de nødvendige, særlige res-

sourcer er tilgængelige, herunder fx et tæt samarbejde med mange andre specialer på højt

specialiseret niveau. Specialeplanlægning skal endvidere skabe grundlag for udnyttelse af

al erfaring i den fortsatte faglige udvikling, forskning og uddannelse på området. For højt

specialiserede funktioner er det derfor – i endnu højere grad end for det specialiserede ni-

veau generelt – afgørende, at såvel offentlige som private sygehuse med højt specialise-

rede funktioner indgår i faglig udvikling, forskning og uddannelse på området, herunder og-

så i et tværregionalt samarbejde herom. Endelig skal Sundhedsstyrelsen i sin planlægning

sikre, at hele landet på bedst mulig måde får adgang til højt specialiserede funktioner.

4.2 KRAV TIL VARETAGELSE AF SPECIALFUNKTIONER

I det følgende gennemgås de krav, der stilles ved varetagelse af specialfunktioner. Der er

opstillet en række sundhedsfaglige kernekrav, som skal opfyldes af alle med godkendelse

til at varetage specialfunktioner, og herudover beskrives en række øvrige krav.

4.2.1 Sundhedsfaglige kernekrav

Der stilles grundlæggende samme krav til varetagelsen af specialfunktioner på offentlige

og private sygehuse. Hvor private sygehuse varetager funktioner for det offentlige syge-

husvæsen i form af driftsoverenskomst med en region eller lignende, skal det private syge-

hus som udgangspunkt opfylde de samme krav, som påhviler regionerne. Varetager et pri-

vat sygehus en specialfunktion i medfør af reglerne om udvidet frit sygehusvalg, skal de

private sygehuse opfylde de sundhedsfaglige kernekrav til funktionen.

SPECIALEPLANLÆGNING – BEGREBER, PRINCIPPER OG KRAV

Kapacitet og robusthed

Sygehuse, der varetager en specialfunktion, skal have tilstrækkelig kapacitet og robusthed

til at varetage funktionen. For at sikre varetagelse af en specialfunktion hele døgnet, året

rundt og for at sikre opbygning og udvikling af erfaring og fagligt miljø, forudsættes det som

udgangspunkt, at der er minimum tre speciallæger, der har specifikke kompetencer til at

varetage en given specialfunktion på et sygehus inden for det pågældende speciale og på

det pågældende niveau. Den enkelte speciallæge kan have specifikke kompetencer til at

varetage flere specialfunktioner. Endvidere forudsættes det, at der i forhold til den enkelte

specialfunktion er kompetencer fra andre relevante faggrupper.

Aktivitet, erfaring og ekspertise

Der er generelt set sammenhæng mellem kvalitet, sundhedsfaglig rutine, erfaring og volu-

men på både individ-, enheds- og sygehusniveau, og tilstrækkeligt volumen er derfor en

vigtig faktor ved varetagelse af en specialfunktion. Sygehuse, der varetager en specialfunk-

tion, skal have tilstrækkelig aktivitet til at opnå, vedligeholde og udvikle erfaring inden for

alle faggrupper. Der kan herudover være krav til tværgående funktioner, akutberedskab i

såvel funktionen som på andre områder samt tilstedeværelse af andre specialfunktioner

som forudsætning for funktionen.

Kompetencer

Sygehuse, der varetager en specialfunktion, skal sikre, at der er tilstrækkeligt personale,

herunder læger, plejepersonale og andet personale med de relevante og forudsatte speci-

fikke kompetencer til at varetage specialfunktionen i form af diagnostik, behandling, infor-

mation, observation, pleje, rehabilitering mv. Ved behandling af børn er det vigtigt at sikre,

at såvel speciallæger som plejepersonale også har erfaring med og kompetence i behand-

ling af børn.

Samarbejde med andre specialer

Det er generelt en forudsætning for varetagelsen af specialfunktioner, at der samarbejdes

med andre specialer, hvor det er relevant, og at der er adgang til andre specialers eksper-

tise.

Udover denne generelle forudsætning stiller specialevejledningerne specifikke krav vedrø-

rende samarbejde med nærmere angivne andre specialer.

Der ses et tiltagende behov for tværgående samarbejde om patienten og øget fokus på pa-

tientforløb. Den teknologiske udvikling gør, at nogle behandlinger bliver mere komplekse

og samtidig inddrager flere specialer. Endvidere er patienter i dag i højere grad end tidlige-

re præget af multimorbiditet, bl.a. pga. den større ældreandel i befolkningen, hvilket også

øger behovet for tværgående samarbejde.

Samarbejde mellem specialer er vigtigt inden for en lang række områder i det daglige, kli-

niske arbejde og kan antage mange forskellige former. Nogle specialer samarbejder om

bestemte patientgrupper, andre specialer samarbejder om bestemte kliniske procedu-

rer/funktioner. Samarbejdet mellem to eller flere specialer kan fx ske samtidigt eller serielt,

og der kan i nogle tilfælde være behov for fælles konferencer eller fælles kliniske retnings-

linjer for at sikre kvalitet og sammenhæng i indsatsen over for patienten.

Det ses også i stigende grad, at speciallæger fra forskellige specialer anvender samme

behandlingsmodaliteter og teknologier, hvilket også forudsætter et samarbejde med hen-

blik på at sikre ensartet behandling og udveksling af erfaringer. Nogle funktioner varetages

mest hensigtsmæssigt, hvis de nødvendige specialer er tilstede på samme matrikel, mens

andre funktioner fint kan varetages i et samarbejde mellem specialer på forskellige matrik-

ler.

SPECIALEPLANLÆGNING – BEGREBER, PRINCIPPER OG KRAV

Det forudsættes generelt i specialevejledningerne, at der på alle funktionsniveauer findes

en række understøttende sygehusfunktioner (eller adgang hertil afhængigt af den konkrete

specialfunktion). Disse specialer nævnes således ikke specifikt i de enkelte specialevejled-

ninger, med mindre der i forhold til varetagelsen af enkelte specialfunktioner stilles speci-

fikke krav til samarbejdet med disse specialer:



Diagnostisk radiologi

Klinisk biokemi

Klinisk immunologi med blodbanksfunktion

Klinisk mikrobiologi

Patologisk anatomi og cytologi

Klinisk fysiologi og nuklearmedicin

Klinisk farmakologi

Pædiatri ved behandling af børn

Anæstesiologi ved kirurgi

Ved behov for intensiv terapi ved varetagelse af specialfunktioner forudsættes minimum

intensiv niveau II.

Det gælder som udgangspunkt, at der ved varetagelse af specialfunktioner skal være

samarbejde med andre relevante specialer, og hvor relevant på mindst samme specialise-

ringsniveau.

Det betyder også, at specialfunktioner i videst muligt omfang bør varetages på et begræn-

set antal sygehuse i landet, hvor der er en bred vifte af samarbejdende specialer og facili-

teter til rådighed på relevant specialiseringsniveau.

I specialevejledningerne anvendes følgende former for krav om samarbejde mellem et eller

flere specialer:

Varetages i tæt samarbejde med [speciale]

a) På matriklen [Angives

eksplicit, hvis det er et krav]

Forklaring: Der stilles krav om tæt samarbejde med et eller flere andre specialer. Hvis

det skal være på matriklen, vil det fremgå eksplicit af specialevejledningen.

Varetages i et multidisciplinært team med [speciale(r)]

a) På matriklen [Angives

eksplicit, hvis det er et krav]

Forklaring: Der stilles krav om et multidisciplinært teamsamarbejde med et eller flere

andre specialer. Samarbejdet sker ud fra fælles retningslinjer og med fælles konferen-

cer. Hvis det skal være på matriklen, vil det fremgå eksplicit af specialevejledningen.

Varetages i tæt samarbejde forankret i én enhed

Forklaring: Der stilles krav om tæt samarbejde med et eller flere andre specialer i én

enhed på samme matrikel. Forankringen i én enhed (organisatorisk eller fysisk) har til

formål at sikre et robust fagligt miljø, fælles faglig udvikling og opbygning af tilstrække-

lig erfaring til at varetage behandlingen med høj faglig kvalitet.

Samarbejdet vil typisk ske samtidigt, hvor flere specialer behandler patienten på

samme tid, eller i forbindelse med specialfunktioner, hvor samme behandling kan va-

retages af speciallæger i et eller flere specialer.

SPECIALEPLANLÆGNING – BEGREBER, PRINCIPPER OG KRAV

Varetages i tværfagligt samarbejde mellem [faggrupper].

Forklaring: Der stilles krav om tværfagligt samarbejde, når involvering af flere forskelli-

ge faggrupper er særligt vigtig.

På sygehuse, som udelukkende har elektive patienter, er det ikke givet, at der skal kunne

samarbejdes med alle de specialer, der ellers stilles krav om i specialevejledningen. Det vil

i sådanne tilfælde være nødvendigt med en konkret vurdering af den enkelte specialfunkti-

on, der ansøges om.

Særligt for private sygehuse kan der være tilfælde, hvor et samarbejdende speciale eller

en bestemt facilitet ikke findes på sygehuset. I sådanne tilfælde bør det ved ansøgning om

specialfunktioner dokumenteres, hvordan og hvor der konkret vil blive etableret samarbej-

de med det pågældende speciale.

Assistance fra speciallæge i eget speciale

Der er i de enkelte specialevejledninger angivet krav til, hvordan der skal kunne ydes assi-

stance fra en speciallæge fra et givent speciale. Assistancekravet refererer til vagttid, idet

det forudsættes, at der er speciallæger i det pågældende speciale til stede i dagtid på

hverdage.

Den konkrete udmøntning af disse krav, herunder forhold vedr. arbejdstilrettelæggelse og

bemanding, vil være et lokalt ledelsesmæssigt ansvar. Hvor der i specialevejledningerne

specificeres krav om assistance fra speciallæge vil det være et lokalt ledelsesmæssigt an-

svar, om dette kompetencekrav i det konkrete tilfælde vil kunne opfyldes af læger i slutnin-

gen af deres hoveduddannelse til det pågældende speciale.

På hovedfunktionsniveau fremsættes anbefalinger og på regions- og højt specialiseret ni-

veau krav om assistance fra en speciallæge i det pågældende speciale på følgende må-

der:

Umiddelbart (sædvanligvis inden for minutter)

Inden for kort tid (sædvanligvis inden for 30 minutter afhængig af specialfunktio-

nen)

Næste dag

Næste hverdag

Telefonisk rådgivning (hvor telefonisk rådgivning også dækker over anvendelse af

anden form for rådgivning, hvor speciallægen ikke er fysisk til stede på matriklen,

herunder anvendelse af IT-baserede kommunikationsteknologier)

Der kan ved de konkrete specialfunktioner i specialevejledningerne være stillet mere speci-

ficerede krav, fx vedr. speciallægens kompetencer.

Rådgivning fra speciallæge ved brug af moderne teknologiske løsninger kan være relevant

i konkrete tilfælde i nogle specialer. Sådanne løsninger kan beskrives ved ansøgning til

Sundhedsstyrelsen om varetagelse af specialfunktioner, hvor det tænkes anvendt.

SPECIALEPLANLÆGNING – BEGREBER, PRINCIPPER OG KRAV

På sygehuse, som udelukkende har elektive patienter, er det ikke givet, at speciallægen i

alle tilfælde skal kunne yde assistance med samme hast som på sygehuse, der varetager

akutte funktioner. Det vil i sådanne tilfælde være nødvendigt med en konkret vurdering af

den enkelte specialfunktion, der ansøges om.

Kvalitet og dokumentation

Det forudsættes, at sygehusene sikrer høj kvalitet i varetagelsen af specialfunktioner, og at

der sker en løbende dokumentation af indsatsen. Sygehuse, der varetager specialfunktio-

ner, skal således dokumentere disse. Det forudsættes, at der indberettes til relevante klini-

ske kvalitetsdatabaser, og at der reageres på lokal og national kvalitetsmonitorering, hvil-

ket indgår som et krav for varetagelse af specialfunktioner.

Det forudsættes, at udredning og behandling mv. følger landsdækkende kliniske retnings-

linjer, hvor sådanne foreligger. Dette kan ses som en forudsætning for at gennemføre en

som udgangspunkt ensartet behandling, der kan gennemføres kvalitetsopfølgning på.

Regioner og private sygehuse skal årligt afgive en statusrapport til Sundhedsstyrelsen om

opfyldelsen af kravene til varetagelsen af de tildelte specialfunktioner.

Sammenhængende patientforløb

Sygehuse, der varetager en specialfunktion, forpligtes generelt til at etablere et samarbej-

de om patientforløb, fx i tilfælde hvor patienter efter forudgående diagnosticering ved et

sygehus med hovedfunktion henvises til et sygehus med specialfunktion, men også i over-

gange mellem primær- og sekundærsektor.

4.2.2 Øvrige krav

Udover de sundhedsfaglige kernekrav stilles der ved varetagelse af specialfunktioner krav

om forskning, udvikling og uddannelse, vurdering af nye og særlige ydelser samt samar-

bejde om eventuel udbredelse. Disse krav gælder for offentlige sygehuse og for private sy-

gehuse, der varetager konkrete funktioner efter aftale med det offentlige sygehusvæsen i

form af en regional driftsoverenskomst eller lignende. Hvor private sygehuse varetager

specialfunktioner i medfør af reglerne om udvidet frit sygehusvalg, skal de private sygehu-

se som udgangspunkt opfylde de førnævnte sundhedsfaglige kernekrav. Der kan i ganske

særlige tilfælde desuden være behov for konkret at kræve, at selvom et privat sygehus

alene varetager en funktion i medfør af reglerne om udvidet frit sygehusvalg, kan det blive

omfattet af nedenstående forpligtelser, fx hvis private sygehuse på landsplan varetager en

betydelig del af den samlede aktivitet på området.

Forskning, udvikling og uddannelse

Sygehuse, der varetager en specialfunktion, skal varetage forsknings- og udviklingsopga-

ver i relation til funktionen. Tværgående samarbejde mellem relevante afdelinger/afdelinger

med samme specialfunktion vil være centralt, fx for at opnå tilstrækkeligt patientvolumen.

For højt specialiserede funktioner kan der stilles krav om forskningssamarbejde, internatio-

nalt og med andre sygehuse med højt specialiserede funktioner.

Sygehusene skal desuden deltage i uddannelse, herunder den lægelige videreuddannelse.

I den forbindelse må eventuelle konsekvenser af en placering af specialfunktioner vurderes

konkret i den lægelige videreuddannelse.

Vurdering af nye og særlige ydelser

Sygehuse, der varetager en specialfunktion, er forpligtede til – når det skønnes relevant –

at gennemføre vurderinger/analyser og medicinske teknologivurderinger (MTV), før ny tek-

nologi og nye behandlinger mv. inden for specialfunktionens varetagelse tages i brug. Det-

te gælder ved planer om ibrugtagning på det konkrete sygehus.

SPECIALEPLANLÆGNING – BEGREBER, PRINCIPPER OG KRAV

Der henvises i relation hertil også til Sundhedsstyrelsens

’Vejledning om indførelse af nye

behandlinger i sundhedsvæsenet’

fra 1999, der kan findes på Sundhedsstyrelsens hjem-

meside

https://sundhedsstyrelsen.dk/Udgivelser/1999/Vejledning%20om%20indfoerelse%20af%20nye%20be

handlinger%20i%20sundhedsvaesenet.aspx)

SPECIALEPLANLÆGNING – BEGREBER, PRINCIPPER OG KRAV

SAMMENHÆNGENDE PATIENTFORLØB

OG SAMARBEJDE PÅ TVÆRS

Sundhedsstyrelsen forudsætter generelt, som tidligere beskrevet, at ethvert sygehus ind-

går i relevant samarbejde med andre sygehuse, der varetager tilsvarende eller samhøren-

de funktioner inden for eller på tværs af regioner. Dette er væsentligt for at sikre størst mu-

lig videndeling, effektiv ressourceudnyttelse og hensigtsmæssige patientforløb.

Det forudsættes også, at der foregår et løbende og hensigtsmæssigt koordineret samar-

bejde mellem sygehusafdelinger i et patientforløb, både når det drejer sig om samarbejde

på tværs af specialer på samme sygehus, og når det drejer sig om viderehenvisning og

samarbejde mellem forskellige specialiseringsniveauer inden for samme speciale eller an-

det speciale.

Det er hensigtsmæssigt, at der foreligger klare og skriftlige samarbejdsaftaler, når der er

tale om bestemte opgavefordelinger i forbindelse med patientforløb. Dette benævnes ofte

formaliserede samarbejdsaftaler. På hovedfunktionsniveau kan der frit indgås denne type

samarbejdsaftaler mellem regioner og sygehusafdelinger. Derimod forudsætter samar-

bejdsaftaler, der vedrører eller involverer specialfunktioner, Sundhedsstyrelsens godken-

delse. De konkrete formaliserede samarbejdsaftaler om specialfunktioner skal foreligge og

desuden indsendes til godkendelse, såfremt Sundhedsstyrelsen anmoder herom.

I forbindelse med specialeplanlægningen kan der være tale om forskellige former for sam-

arbejde. I specialevejledningerne er typisk anført to typer samarbejde, multidisciplinært

teamsamarbejde og formaliseret samarbejde, som gennemgås nedenfor.

5.1 FORMALISERET SAMARBEJDE OM SPECIALFUNKTIONER OG

UDEFUNKTIONER

Hensyn til nærhed for patienten, patientvolumen, ressourceforbrug, særlige organisatoriske

forhold, uddannelse samt overordnede landsdækkende og regionale hensyn, herunder

geografiske forhold, kan tale for, at der i nogle tilfælde etableres formaliseret samarbejde

mellem forskellige enheder og funktionsniveauer om konkrete specialfunktioner inden for

eller på tværs af regioner.

Formaliseret samarbejde giver således mulighed for, hvor det er hensigtsmæssigt, at hele

eller dele af specialfunktioner kan varetages med høj kvalitet på flere sygehuse, end der

ellers ville være grundlag for og kan ligeledes kvalitetssikre funktioner, hvor der ikke selv-

stændigt kan leves op til alle krav og forudsætninger. Fx hvis patientvolumen er for lille, el-

ler der er behov for samarbejde omkring oplæring for at sikre nødvendige kompetencer el-

ler samarbejde om opfølgning og dataopsamling.

Når Sundhedsstyrelsen godkender en specialfunktion til varetagelse i et formaliseret sam-

arbejde, betyder det, at hele eller dele af specialfunktioner (fx dele eller faser af patientfor-

løb eller afgrænsede patientgrupper) kan varetages på den navngivne godkendte syge-

husmatrikel under forudsætning af, at det sker i et formaliseret samarbejde med et andet

sygehus, der er godkendt til selvstændig varetagelse af samme specialfunktion.

Sygehuset, der har den selvstændige godkendelse, kan stille krav om, hvilke forløb eller

patienter, der som minimum skal konfereres med eller ses af sygehuset med den selv-

stændige godkendelse. Dette kan fx omhandle patienter med særligt kompliceret sygdom. I

SPECIALEPLANLÆGNING – BEGREBER, PRINCIPPER OG KRAV

nogle tilfælde vil det være specifikt angivet i specialevejledningen, hvilke patienter/forløb

det drejer sig om.

Sundhedsstyrelsen godkender som udgangspunkt kun formaliserede samarbejdsaftaler

om varetagelse af specialfunktioner på andre matrikler/lavere funktionsniveau, når det di-

rekte fremgår af specialevejledningen som en mulighed. Der kan dog i forbindelse med an-

søgningsprocessen godkendes yderligere formaliserede samarbejdsaftaler, hvis særlige

forhold taler herfor.

Sygehuse, der er godkendt af Sundhedsstyrelsen til at varetage hele eller dele af special-

funktioner i formaliseret samarbejde, er forpligtet til at indgå en skriftlig forpligtende samar-

bejdsaftale med et andet sygehus, der har godkendelse til selvstændigt at varetage den

pågældende specialfunktion. En sådan samarbejdsaftale vil være forudsætning for, at det

sygehus, der alene har fået godkendelse til at varetage en specialfunktion i formaliseret

samarbejde, kan opretholde sin godkendelse.

Det sygehus, der har en selvstændig godkendelse til at varetage en given specialfunktion,

som indgår en formaliseret samarbejdsaftale med et sygehus, der alene har godkendelse

til hele eller dele af specialfunktionen i formaliseret samarbejde, påtager sig en række for-

pligtelser, bl.a. overvågning af, at den samlede specialfunktion varetages kvalitetsmæssigt

tilfredsstillende og inden for de givne rammer. Det kan fx ske gennem fælles uddannelse,

kvalitetsudvikling og dataopsamling.

Det skal dog understreges, at det sygehus, der er godkendt til at varetage funktionen i for-

maliseret samarbejde, har det fulde ansvar for kvaliteten i behandlingen, og for at kravene

og forudsætningerne i godkendelsesskrivelsen og specialevejledningen overholdes.

Det gensidige ansvar og de gensidige forpligtelser bør fremgå af den skriftlige formalisere-

de samarbejdsaftale.

Det konkrete indhold i den formaliserede samarbejdsaftale kan variere afhængig af lokale

forhold, men skal ligge inden for de rammer, der er givet i den relevante specialevejledning

samt i Sundhedsstyrelsens godkendelsesskrivelser.

De konkrete formaliserede samarbejdsaftaler om specialfunktioner skal foreligge og desu-

den indsendes til godkendelse, såfremt Sundhedsstyrelsen anmoder herom. Sundhedssty-

relsens godkendelse af et formaliseret samarbejde sker på baggrund af en konkret vurde-

ring af ansøgningen og eventuelt samarbejdsaftalen, og om den lever op til forudsætnin-

gerne for den konkrete specialfunktion.

Status for det formaliserede samarbejde om specialfunktioner indgår i de årlige statusrap-

porter til Sundhedsstyrelsen om varetagelsen af specialfunktioner.

Der vil være mulighed for at varetage specialfunktioner på andre matrikler i form af ude-

funktioner. Ved en udefunktion i relation til en specialfunktion forstås, at behandlerteam fra

den matrikel, der er godkendt til varetagelse af specialfunktionen, i begrænset omfang vare-

tager funktionen på en anden matrikel i form af fx fremskudt ambulatoriefunktion, hvor be-

handlerteamet fra den matrikel, der er godkendt til at varetagelse af specialfunktioner, ta-

ger ud på anden matrikel.

Behov og rammer for påtænkte udefunktioner skal beskrives i forbindelse med ansøgning

om varetagelse af funktionen og vil således indgå i vurderingsgrundlaget ved styrelsens

godkendelse. Ved væsentlige ændringer i forhold til dette grundlag skal styrelsen oriente-

res.

SPECIALEPLANLÆGNING – BEGREBER, PRINCIPPER OG KRAV

OPFØLGNING PÅ SPECIALEPLANEN

Det er Sundhedsstyrelsens opgave at følge op på, om den gældende specialeplan er tids-

svarende, relevant og dækkende. Det sker via regelmæssig revision af specialeplanen, år-

lige statusrapporter og monitorering ved datatræk i Landspatientregistret, de regionale kli-

niske kvalitetsdatabaser og andre relevante databaser.

Statusrapporter

Det fremgår af sundhedslovens § 208 stk. 5, at regionsråd og vedkommende relevante pri-

vate sygehuse skal afgive årlige statusrapporter til Sundhedsstyrelsen om opfyldelse af

krav til specialfunktioner.

Statusrapporterne er et væsentligt instrument for Sundhedsstyrelsen i overvågningen af

varetagelsen af og udviklingen inden for de specialiserede funktioner. Den årlige afrappor-

tering udgør således kernen i styrelsens vurderinger af, hvorvidt kravene til specialfunktio-

nerne er opfyldt. Krav til varetagelsen af den enkelte specialfunktion fremgår af nærværen-

de dokument. Det gælder altid, at Sundhedsstyrelsen skal orienteres, hvis specialeplanen

mod forventning ikke overholdes i henhold til beskrivelsen i den oprindelige ansøgning og

de i godkendelsen angivne forudsætninger.

Formen på de årlige statusrapporter varierer afhængig af, om Sundhedsstyrelsen vurderer

om der er behov for en generel tilbagemelding eller en mere udførlig afrapportering. Der

har således tidligere været anvendt både standard statusrapporter og detaljerede status-

rapporter.

De af regioner og private sygehuse indsendte statusrapporter vil blive vurderet af Sund-

hedsstyrelsen med hensyn til væsentlige afvigelser fra tildelingsgrundlaget samt væsentli-

ge mangler i opfyldelsen af krav og forudsætninger. Såfremt statusrapporterne giver an-

ledning til overvejelser om fx ændringer af formuleringer i specialeplanen eller justeringer i

placeringen af eller krav til specialfunktioner, vil Sundhedsstyrelsen kontakte sygehusejer

med henblik på nærmere dialog herom. Ved manglende overholdelse skal der angives en

plan for afhjælpning. Sundhedsstyrelsen vil, på baggrund af de indsendte oplysninger, tage

stilling til de fremtidige godkendelser til varetagelse af specialfunktioner. Sundhedsstyrel-

sens konklusioner drøftes i Det Rådgivende Udvalg for Specialeplanlægning.

Monitorering

Ved ikrafttrædelse af Specialeplan 2016, vil de årlige statusrapporter blive suppleret med

en monitorering af udvalgte specialfunktioner.

Formålet med monitorering af specialeplanen er at afdække:



om der er tilstrækkelig aktivitetsvolumen på matrikler, der er godkendt til en special-

funktion, herunder eventuel også om der er aktivitet på matrikler, som ikke er godkendt

til at varetage specialfunktionen



om kvaliteten på de godkendte matrikler er tilstrækkelig høj

Som led i opfølgning på varetagelsen af specialfunktioner ønsker Sundhedsstyrelsen også,

at der sker en vurdering af den videnskabelige produktion på godkendte matrikler, særligt

når der er tale om varetagelse af højt specialiserede funktioner. Sundhedsstyrelsen finder

dog ikke grundlag for at foretage en systematisk bibliometrisk monitorering, men vil lade

den indgå i den overordnede årlige statusafrapportering.

SPECIALEPLANLÆGNING – BEGREBER, PRINCIPPER OG KRAV

I den kommende specialeplan monitoreres udvalgte specialfunktioner fra hvert speciale.

De første erfaringer med monitorering af specialeplanen vil indgå i de videre overvejelser

om en udbygning af monitoreringen.

Det er ønsket fra både klinisk og administrativ side, at monitoreringen skal være relevant

og nyttig, men samtidig overskuelig. Der tages derfor udgangspunkt i eksisterende databa-

ser og almindelig praksis for klinisk registrering, samtidig med at der sigtes efter kun at

monitorere udvalgte og repræsentative indikatorer indenfor de enkelte specialer.

Udvælgelse af indikatorer

Ved møderne i forbindelse med revisionen af specialevejledningerne blev de enkelte ar-

bejdsgrupper bedt om at pege på et mindre antal relevante og mulige specialfunktioner,

som kunne monitoreres indenfor det pågældende speciale. Sundhedsstyrelsen har således

løbende inddraget arbejdsgrupperne med henblik på at udvælge specialfunktioner, som

arbejdsgrupperne fandt relevante at følge. Sundhedsstyrelsen kvalificerede efterfølgende

forslagene sammen med Statens Serum Institut, regionerne og RKKP og sorterede på den

baggrund i de indkomne forslag.

Ved udvælgelsen af monitoreringsindikatorer har der måttet indgå en række hensyn. Det

har betydet, at mange specialfunktioner ikke har kunnet medtages. Det skyldes bl.a., at re-

gistreringskoder i Landspatientregistret (LPR) og kvalitetsdatabaserne ofte vedrører selve

sygdommen og ikke sværhedsgraden af den pågældende sygdom. I specialeplanen ses

det ofte, at en sygdom er placeret på flere niveauer differentieret i forhold til eksempelvis

graden af kompleksitet, og dette er svært at monitorere entydigt via datatræk i LPR og kva-

litetsdatabaserne. Det er Sundhedsstyrelsens vurdering, at det ikke vil være muligt at mo-

nitorere hele specialeplanen uden oprettelse af nye koder og registreringer.

Sundhedsstyrelsen har i forbindelse med udvælgelse af indikatorer fokuseret på at opfylde

formålet om at afdække monitorering af både volumen og kvalitet.

Der monitoreres i gennemsnit på en til to specialfunktioner indenfor hvert speciale. I visse

tilfælde er der valgt monitorering af udvalgte dele af specialefunktionen, idet det ikke data-

teknisk har været muligt entydigt at få den præcise afgrænsning af specialefunktionen. I

enkelte specialer har det ikke været muligt at finde egnede specialfunktioner at monitorere.

Anvendelse af data

Monitoreringen baseres på indkomne data fra LPR og Regionernes Kliniske Kvalitetsudvik-

lingsprogram (RKKP)Sundhedsstyrelsen er opmærksom på, at data kan være behæftet

med fejl, bl.a. pga. af fejlregistreringer eller manglende registreringer. Det vil fremgå af

specialevejledningerne, hvordan de enkelte specialfunktioner fremadrettet bliver monitore-

ret blandt andet med henblik på at undgå manglende registrering. Hvis der viser sig at væ-

re udfordringer med datatrækket, vil Sundhedsstyrelsen se på det.

Data tænkes anvendt til deskriptive opgørelser, som regionerne og private sygehuse får

mulighed for at kommentere på. Sundhedsstyrelsen er opmærksom på, at data fra monito-

reringen vil skulle anvendes med forsigtighed; specielt de første år, hvor monitoreringsmo-

dellen afprøves, og hvor der i nogle tilfælde trækkes data på nyetablerede specialfunktio-

ner og/eller en ny kombination af registreringskoder fra LPR eller de kliniske kvalitetsdata-

ser.

Processen forventes at være sådan, at Sundhedsstyrelsen fremsender datatræk for de ud-

valgte indikatorer for hvert speciale i forbindelse med statusrapporterne. Regioner og priva-

te sygehuse vil derefter blive bedt om at kommentere på disse datatræk, så de opgjorte

monitoreringsdata kvalificeres lokalt.

SPECIALEPLANLÆGNING – BEGREBER, PRINCIPPER OG KRAV

Sundhedsstyrelsen vil anvende data til at vurdere, hvorvidt den pågældende specialfunkti-

on varetages i overensstemmelse med specialevejledningen i henhold til volumen og kvali-

tet. Sundhedsstyrelsen vurderer kvaliteten dels via de kvalitetsmål, der er opstillet i de kli-

niske kvalitetsdatabaser, dels i andre tilfælde på baggrund af rådgivning fra specialear-

bejdsgrupperne, der har bidraget til at definere, hvordan kvalitet kan vurderes ud fra træk i

LPR. Hvis Sundhedsstyrelsen, på baggrund af data, finder behov for at justere specialfunk-

tionen eller varetagelsen heraf, fx ved at stille nye eller ændrede krav, ved at begrænse el-

ler udvide antallet af godkendte sygehusmatrikler eller lignende, vil Sundhedsstyrelsen

vurdere, hvorvidt oplysningerne skal indgå i en kommende generel ansøgningsrunde, eller

om der er behov for at foretage justeringen hurtigere, det vil sige imellem ansøgningsrun-

der. Sundhedsstyrelsen vil ved behov for justering af specialfunktionen eller varetagelsen

heraf indhente rådgivning fra Det Rådgivende Udvalg for Specialeplanlægning.

Data vil ikke blive offentliggjort, men vil være omfattet af reglerne om aktindsigt, hvis der

anmodes herom.

Videre opfølgning på specialeplanen

Sundhedsstyrelsen vil løbende vurdere, hvordan der bedst følges op på specialeplanen.

De årlige statusrapporter kan således variere fra år til år, ligesom modellen for monitore-

ring forventes at blive udviklet løbende. Erfaringerne fra monitorering af den kommende

specialeplan skal anvendes til på sigt gradvist at udrulle en mere dækkende monitorering

af specialeplanen, når de første erfaringer med monitorering i sammenhæng med status-

rapporterne er indhentet

SPECIALEPLANLÆGNING – BEGREBER, PRINCIPPER OG KRAV

KRITERIER FOR ETABLERING OG

PLACERING AF

UDVIKLINGSFUNKTIONER

I alle specialer og specialfunktioner er der uafklarede problemstillinger og behov for ny vi-

den. For specialfunktioner er der fastsat en generel forpligtelse til at dokumentere, udvikle,

forske og uddanne, og dette er således en integreret del af forpligtelsen for at varetage

funktionen.

På enkelte områder/funktioner kan der være et helt særligt behov for afklaring i relation til

den fremtidige specialeplanlægning, og Sundhedsstyrelsen kan i disse tilfælde vælge at

fastsætte funktionen som en udviklingsfunktion med deraf følgende udspecificerede op-

følgningskrav.

7.1 ETABLERING AF UDVIKLINGSFUNKTIONER

Sundhedsstyrelsen etablerer udelukkende udviklingsfunktioner, når der er et helt særligt

behov for en landsdækkende tæt opfølgning af en specialfunktion, der er uafklaret, fx med

hensyn til anvendelsesområder, indikationer, faglige forudsætninger mv.

Ved forslag om indførelse af en udviklingsfunktion skal der angives en konkret og detaljeret

begrundelse herfor omfattende bl.a. en opsummering af problemstilling, forventet volumen

mv., som kan beskrive nødvendigheden af at oprette en udviklingsfunktion. Af begrundel-

sen skal også fremgå, hvori problemstillingen adskiller sig fra den almindelige udvikling in-

den for behandlingsmetoder og -modaliteter, som løbende finder sted i sundhedsvæsenet,

men som ikke nødvendigvis forudsætter, at funktionen etableres som en udviklingsfunkti-

on.

Sundhedsstyrelsen beslutter, efter høring af Det Rådgivende Udvalg for Specialeplanlæg-

ning, hvornår indførelse af en ny behandling, ny teknologi eller lignende skal fastsættes

som en udviklingsfunktion.

For udviklingsfunktioner gælder:



At indførelse af den nye funktion i særlig grad er uafklaret

At der er behov for en tæt landsdækkende opfølgning med ledsagende regel-

mæssig rapportering

At der i løbet af en kortere årrække kan forventes at ske en afklaring af funktio-

nens fremtidige indplacering i specialeplanlægningen

Udviklingsfunktioner indplaceres kun på specialiseret niveau, hvilket vil sige enten som en

regions- eller højt specialiseret funktion.

Funktionerne vil løbende blive vurderet med udgangspunkt i den årlige nationale status for

udviklingsfunktionen, herunder om og hvordan disse fremtidigt kan indplaceres i speciale-

planlægningen. Der fastlægges på forhånd en forventet tidshorisont for afvikling af udvik-

lingsfunktionen med henblik på, at funktionen skal være et behandlingstilbud og dermed

overgår til at være en hoved-, regions- eller højt specialiseret funktion.

SPECIALEPLANLÆGNING – BEGREBER, PRINCIPPER OG KRAV

Det forudsættes i øvrigt, at de videnskabelige selskaber, regioner og private sygehuse ori-

enterer Sundhedsstyrelsen, hvis udviklingen medfører behov for revurdering af en aktuel

udviklingsfunktion eller indførelse af nye udviklingsfunktioner.

Processen for fastsættelse, placering og godkendelse af varetagelsen af udviklingsfunktio-

ner foregår på samme måde som for øvrige specialfunktioner.

Når en udviklingsfunktion er placeret, nedsættes en faglig opfølgningsgruppe for den spe-

cifikke funktion med deltagelse af de relevante faglige selskaber samt de sygehuse, som

varetager funktionen.

7.2 KRAV TIL VARETAGELSE AF UDVIKLINGSFUNKTIONER

Generelt for enhver udviklingsfunktion gælder, at der stilles følgende krav, som dog fast-

lægges endeligt i forhold til den konkrete funktion:



Nedsættelse af en faglig opfølgningsgruppe

Beskrivelse af grundlaget for varetagelsen i en projektbeskrivelse/protokol

Erfaringsopsamling med årlig afrapportering til Sundhedsstyrelsen om status for

funktionen

Afrapportering inden for en veldefineret tidshorisont med udgangspunkt i mini-MTV-

tankegangen tilpasset udviklingsfunktioner

Andre for funktionen relevante specifikke krav

Varetagelsen af udviklingsfunktioner skal i øvrigt generelt ske i overensstemmelse med

specialevejledningerne, det vil sige de krav til vagtforhold, samarbejdende specialer mm.,

som er angivet på henholdsvis regions- eller højt specialiseret niveau i specialevejlednin-

gerne.

Sundhedsstyrelsen udarbejder et generelt kommissorium (bilag 2) inkl. sammensætning og

opgaver for de faglige opfølgningsgrupper. Kommissoriet kan tilpasses eventuelle speci-

fikke forhold vedrørende funktionen.

Den faglige opfølgningsgruppe skal udarbejde en protokol for varetagelse af funktionen (bi-

lag 3), have ansvar for at opbygge en ensartet erfaringsopsamling samt være ansvarlige

for at afgive den årlige status til Sundhedsstyrelsen, medmindre Sundhedsstyrelsen beslut-

ter andet.

Opfølgningsgruppen skal ligeledes udarbejde og indsende en national rapport (herunder

en mini-MTV) når udviklingsfunktionen skal revurderes, medmindre Sundhedsstyrelsen

beslutter andet.

SPECIALEPLANLÆGNING – BEGREBER, PRINCIPPER OG KRAV

OPRETTELSE AF NYE

SPECIALFUNKTIONER OG ANSØGNING

OM EKSISTERENDE FUNKTIONER UDEN

FOR ANSØGNINGSRUNDER

Ændringer i, nedlæggelse og oprettelse af (nye) specialfunktioner finder sted i samarbejde

med faglige og regionale repræsentanter i forbindelse med de regelmæssige revisioner af

specialevejledningerne/specialeplanen, hvor det ligeledes er muligt for regioner og private

sygehuse at søge om godkendelse til at varetage specialfunktioner.

Overordnet set skal der være tungtvejende grunde til at oprette nye specialfunktioner og

genåbne ansøgningsrunder for allerede placerede specialfunktioner. Dette skyldes bl.a., at

genåbning af ansøgningsrunder potentielt kan påvirke den samlede nationale varetagelse

af de berørte specialfunktioner, og derudover at man som godkendt sygehus skal sikres

mulighed for langsigtet planlægning. Der kan dog i visse tilfælde være et helt særligt behov

herfor, hvorfor der er følgende generelle principper for, hvornår det kan overvejes at opret-

te nye specialfunktioner, samt hvornår en allerede gennemført ansøgningsrunde for speci-

alfunktioner kan genåbnes.

8.1 OPRETTELSE AF NYE FUNKTIONER

Følgende overordnede principper anvendes ved beslutning om oprettelse af specialfunkti-

oner uden for specialeplanlægningsrunder:



Der skal være et betydeligt behov for nye funktioner, hvis disse skal oprettes uden

for en fremtidig generel revision af specialeplanen

Ved funktioner omfattende patientgrupper, hvor der findes et behov for sam-

ling/etablering af funktionen, som af patienthensyn ikke kan afvente en kommende

revision af specialeplanen, kan en eventuel oprettelse af specialfunktion overvejes

(fx funktioner, der ikke blev medtaget i den oprindelige ansøgningsrunde, eller funk-

tioner hvor der er fremkommet ny viden eller ny og avanceret teknologi, der nød-

vendiggør en samling)

Der skal være bred enighed om ovenstående baseret på tilkendegivelser fra Den

Regionale Baggrundsgruppe for Specialeplanlægning og/eller Det Rådgivende Ud-

valg for Specialeplanlægning



SPECIALEPLANLÆGNING – BEGREBER, PRINCIPPER OG KRAV

8.2 ANSØGNING OM EKSISTERENDE FUNKTIONER

Følgende overordnede principper anvendes ved ansøgninger uden for ordinære ansøg-

ningsrunder:



Ved kapacitetsproblemer blandt de allerede godkendte sygehuse kan det overvejes

at vurdere indkomne ansøgninger om allerede eksisterende specialfunktioner

Væsentlige og tungtvejende andre argumenter fra ansøger kan muliggøre vurdering

af indkomne ansøgninger om allerede eksisterende specialfunktioner (fx at væsent-

lige patienthensyn gør, at placering på yderligere matrikler ikke kan afvente en

kommende revision af specialeplanen, eller at det vil være en væsentlig hindring for

en regions fortsatte udvikling af sit sundhedsvæsen, hvis etablering af en funktion

skal afvente fornyet ansøgningsrunde, og hvor udviklingen på området tilsiger, at

funktionen på sigt kan/bør spredes til flere matrikler)

Der skal være bred enighed om ovenstående baseret på tilkendegivelser fra Den

Regionale Baggrundsgruppe for Specialeplanlægning og/eller Det Rådgivende Ud-

valg for Specialeplanlægning



Sundhedsstyrelsen kan i tilfælde, hvor det skønnes tilstrækkeligt, vurdere indkomne an-

søgninger uden at inddrage Det Rådgivende Udvalg for Specialeplanlægning eller Den

Regionale Baggrundsgruppe for Specialeplanlægning, fx i forbindelse med ændringer i

placeringen af eksisterende specialfunktioner i en given region som følge af ændringer i

sundhedsplaner mv

SPECIALEPLANLÆGNING – BEGREBER, PRINCIPPER OG KRAV

PRINCIPPER FOR FRATAGELSE AF

GODKENDELSER TIL VARETAGELSE AF

SPECIALFUNKTIONER

Revurdering af godkendelser, herunder overvejelser om fratagelse af godkendelser, sker,

hvis Sundhedsstyrelsen vurderer, at et sygehus med godkendelse til varetagelse af en

specialfunktion ikke længere kan opretholde den faglige kvalitet i tilstrækkeligt omfang.

Sundhedsstyrelsen har efter rådgivning fra Det Rådgivende Udvalg for Specialeplanlæg-

ning, og med udgangspunkt i sundhedsloven, fastsat en række nærmere bestemte princip-

per for fratagelse af godkendelser til varetagelse af specialfunktioner.

Overvejelser om fratagelse af godkendelser til specialfunktioner kan bl.a. forekomme, hvis



der sker ændringer i varetagelsen, herunder et fald i volumen eller et lavere volu-

men end forventet på ansøgningstidspunktet,

der er et lavere antal speciallæger eller andet nødvendigt personale end forudsat,

der er fravær af samarbejdende specialer, samt andre forhold, der vurderes at kun-

ne føre til et fald i den faglige kvalitet eller forhold, som var en forudsætning for god-

kendelsen og ikke længere opfyldes.

Bilag 4 beskriver den nærmere proces for fratagelse af sygehuses godkendelse til vareta-

gelse af specialfunktioner.

Sundhedsstyrelsen kan inddrage en godkendelse til varetagelse af en specialfunktion efter

høring af Det Rådgivende Udvalg for Specialeplanlægning, såfremt en sygehusafdeling

med godkendelse til udførelse af regions- og højt specialiserede funktioner, ikke opfylder

kravene gennemgået i kapitel 4 samt konkrete beskrivelser i de enkelte specialevejledninger.

Fratagelse af godkendelse til udførelse af specialfunktioner foretages af Sundhedsstyrel-

sen med hjemmel i sundhedslovens § 208, stk. 4. Se desuden bilag 4 for en gennemgang

af lovgrundlaget for fratagelse af godkendelser.

Et sygehus kan desuden til enhver tid frivilligt frasige sig sin godkendelse til varetagelse af

en specialfunktion, hvis sygehuset skønner, at det ikke (længere) kan opfylde de krav på

baggrund af hvilke, godkendelsen er givet. Frasigelse af godkendelse sker ved henvendel-

se til Sundhedsstyrelsen.

SPECIALEPLANLÆGNING – BEGREBER, PRINCIPPER OG KRAV

BILAG

Bilag 1:

Bilag 2:

Bilag 3:

Bilag 4:

Model for indhold af en formaliseret samarbejdsaftale

Kommissorium og faglig opfølgningsgruppe for udviklingsfunktioner

Skabelon for protokol/projektbeskrivelse for udviklingsfunktioner

Lovgrundlag og procedure for fratagelse af godkendelser til varetagelse af specialfunktioner

SPECIALEPLANLÆGNING – BEGREBER, PRINCIPPER OG KRAV

BILAG 1:

MODEL FOR INDHOLD AF EN

FORMALISERET SAMARBEJDSAFTALE

Model for indhold i en formaliseret samarbejdsaftale i specialeplanen

Det formaliserede samarbejde skal være beskrevet i en fælles samarbejdsaftale. Neden-

stående forhold bør beskrives i den formaliserede samarbejdsaftale, hvis det er relevant for

den givne funktion:



Definition og afgrænsning af patientgruppe, herunder eventuelt afgrænsning af de

dele af patientforløbet, samarbejdsaftalen omhandler

Principper for visitation, samt indikationer for udredning og behandling

Kliniske retningslinjer

Samarbejdende specialer ved varetagelsen af funktionen

Bemanding af funktionen på det samarbejdende sygehus, herunder beskrivelse af

personalets kompetencer og erfaring

Vagtberedskab

Det faglige samarbejde mellem sygehusene

Samarbejde om kvalitetssikring og -udvikling

Uddannelse/udveksling af personale

Kapacitets- og aktivitetsniveau for de samarbejdende sygehuse

Eventuelt beskrivelse af transport mellem sygehuse ved akut eller elektiv overflyt-

ning af patienter

Samarbejde omkring forskning og udvikling inden for de pågældende funktioner

Samarbejde omkring uddannelse, herunder efter- og videreuddannelse

Andre relevante samarbejdsområder

Evaluering, varighed og tidshorisont

SPECIALEPLANLÆGNING – BEGREBER, PRINCIPPER OG KRAV

BILAG 2:

KOMMISSORIUM OG FAGLIG

OPFØLGNINGSGRUPPE FOR

UDVIKLINGSFUNKTIONER

For hver udviklingsfunktion nedsættes der en faglig opfølgningsgruppe, der har ansvaret

for udarbejdelse af protokol/projektbeskrivelse, erfaringsopsamling, udarbejdelse af natio-

nal status og årlige statusrapporter.

Protokol/projektbeskrivelse

Den faglige opfølgningsgruppe skal udarbejde protokol/projektbeskrivelse med beskrivelse

af problemstilling, formål, tilrettelæggelse, omfang mv. af projektet herunder bl.a. vedr. an-

vendelsesområder, indikation, forventet effekt, krav til faglige forudsætninger og organise-

ring, herunder eventuelle kliniske retningslinjer.

Protokollen skal



udarbejdes inden for de første firemåneder efter nedsættelse af gruppen, samt op-

dateres årligt af gruppen, medmindre andet aftales med Sundhedsstyrelsen,

følge Sundhedsstyrelsens disposition herfor samt omfatte projektets tilrettelæggelse

og gennemførelse, herunder praktiske milepæle, ansvars- og opgavefordeling mv.,

indeholde relevant tidsplan for national rapport samt revurdering af funktionens sta-

tus som udviklingsfunktion,

indeholde andre for funktionen relevante krav i henhold til Sundhedsstyrelsens god-

kendelse af funktionen.

Protokollen samt opdateringer skal godkendes af Sundhedsstyrelsen.

Erfaringsopsamling

Den faglige opfølgningsgruppe har ansvar for at opbygge samt sikre drift af en ensar-

tet/sammenlignelig erfaringsopsamling på alle de sygehuse, der varetager funktionen.

Gruppen fastsætter indikatorer samt plan for erfaringsopsamlingen.

Erfaringsopsamling kan fx være i form af indrapportering af relevante og sammenlignelige

data til en database med udgivelse af årlig statusrapport. Findes der en relevant national

database på området eller nærliggende område, skal det primært søges at bygge rapporte-

ring herpå, herunder eventuelt ved udbygning med yderligere indikatorer. Dette prioriteres

frem for opbygningen af nye databaser.

Hvis der ikke foreligger en database på området, skal sikres anden relevant erfaringsop-

samling, fx journalaudits eller andet.

SPECIALEPLANLÆGNING – BEGREBER, PRINCIPPER OG KRAV

Årlig status

Den faglige opfølgningsgruppe skal årligt afgive status til Sundhedsstyrelsen, medmindre

andet aftales. Status skal indeholde de i protokollen anførte områder.

Statusredegørelsen er som udgangspunkt en kort skriftlig redegørelse dækkende alle de

sygehuse, der varetager funktionen.

National rapport

På baggrund af de opsamlede data skal den faglige opfølgningsgruppe udarbejde og ind-

sende en national rapport til Sundhedsstyrelsen.

Den nationale rapport skal følge Sundhedsstyrelsens disposition herfor (bilag 3). Neden-

stående mini-MTV-spørgeskema, der er søgt tilpasset udviklingsfunktioner, skal anvendes.

Rapporten skal godkendes af Sundhedsstyrelsen før offentliggørelse.

Den nationale rapport skal indsendes til Sundhedsstyrelsen inden for en veldefineret tids-

horisont aftalt med Sundhedsstyrelsen. I rapporten skal indgå de for funktionen relevante

krav i henhold til styrelsens godkendelse af funktionen.

Den faglige opfølgningsgruppes sammensætning

Medlemmer

Den faglige opfølgningsgruppe sammensættes af repræsentanter for relevante faglige sel-

skaber samt de involverede sygehuse mv., som varetager funktionen.

Som udgangspunkt udpeger de relevante faglige selskaber en til to repræsentanter hver,

og de involverede sygehuse m.v., som varetager udviklingsfunktionen udpeger hver et

medlem af gruppen. Opfølgningsgruppens medlemmer skal have den fornødne indsigt i

området. Desuden udpeges to medlemmer fra det regionale ledelsesmæssige niveau.

Ved involvering af flere specialer eller fagområder skal der sikres koordinering ved udpeg-

ningerne, således at det sikres, at alle specialer er repræsenteret ved mindst to medlem-

mer, og at eventuelle væsentlige fagområder er repræsenteret i gruppen.

Sundhedsstyrelsen kan derudover udpege medlemmer af opfølgningsgruppen således at

den nødvendige bredde i repræsentationen sikres. Sundhedsstyrelsen deltager i opfølg-

ningsgruppens møder efter behov.

Formandskab

Den faglige opfølgningsgruppe konstituerer sig med en formand samt næstformand blandt

gruppens medlemmer. Formanden udpeges af et af de deltagende faglige selskaber. Op-

følgningsgruppens møder ledes af formanden. Formanden skal sikre, at Sundhedsstyrel-

sen til enhver tid er orienteret om gruppens arbejde, samt at Sundhedsstyrelsen modtager

de beskrevne produkter rettidigt.

Sundhedsstyrelsen skal godkende gruppens sammensætning samt formandskab og kan i

helt særlige tilfælde vælge selv at lede gruppen.

Sekretariatsfunktion og nedsættelse af udvalg

Sekretariatsfunktionen for den faglige opfølgningsgruppe følger formanden. De relevante

driftsherrer driver, efter aftale, sekretariatsbetjening af gruppen, eventuel database, hvis

sådan ikke allerede forefindes, samt øvrige udgifter i forbindelse med gruppens drift.

Opfølgningsgruppen kan nedsætte et forretningsudvalg, hvor gruppens størrelse tilsiger

det af hensyn til gruppens funktionsmulighed. Opfølgningsgruppen kan desuden nedsætte

ad hoc underarbejdsgrupper og herunder inddrage andre relevante personer.

Opfølgningsgruppen kan i øvrigt inddrage regionale kompetencer, fx MTV-kompetencer,

efter behov.

SPECIALEPLANLÆGNING – BEGREBER, PRINCIPPER OG KRAV

Mødefrekvens

Den faglige opfølgningsgruppe beslutter selv mødefrekvens, dog mindst to gange årligt.

Der forudses en mødefrekvens med tre til firemøder årligt efter opstart og udarbejdelse af

projektbeskrivelse.

Sundhedsstyrelsen afholder årligt et samlet møde med formandskaberne for opfølgnings-

grupperne med henblik på opfølgning samt sikring af erfaringsudveksling mellem grupper-

ne.

Sundhedsstyrelsen kan derudover indkalde opfølgningsgrupperne til årlige statusmøder

samt møder ad hoc, hvis Sundhedsstyrelsen finder behov herfor.

Mødereferat

Referatet har form af beslutningsreferat. Referatet fremsendes til Sundhedsstyrelsen til

orientering senest en måned efter mødets afholdelse.

SPECIALEPLANLÆGNING – BEGREBER, PRINCIPPER OG KRAV

BILAG 3:

SKABELON FOR

PROTOKOL/PROJEKTBESKRIVELSE FOR

UDVIKLINGSFUNKTIONER

Protokollen skal sikre beskrivelse af problemstilling, formål, tilgrundliggende evidens, tilret-

telæggelse, omfang mv. af projektet herunder bl.a. vedr. anvendelsesområder, indikation,

forventet effekt, krav til faglige forudsætninger og organisering etc. Heri indgår ensrettede

retningslinjer for organisering, sikring af kompetencer og erfaring, visitation og udredning af

patienter, forløb før og under behandling, opfølgning og kontrol samt kvalitetssikring.

Introduktion og baggrund



Beskrivelse af udviklingsfunktionen og baggrund, herunder problemstilling, formål, fo-

rekomst samt øvrige behandlingsmuligheder

Kort litteraturgennemgang af den evidens, dansk og internationalt, der ligger til grund

Vurdering af anvendelighed af foreliggende litteratur i forhold til den aktuelle udvik-

lingsfunktion og det planlagte behandlingsregime

Retningslinjer for visitation og behandling

Materiale og metode



Anvendelsesområde og indikation (inklusions- og eksklusionskriterier)

Forventede antal patienter eller antal procedurer på landsplan

Retningslinjer for behandling

Forventet effekt

Mulige risici, bivirkninger eller andre uønskede effekter

Særlige etiske eller psykologiske overvejelser

Andre patientforhold

Organisatoriske forhold



Nødvendigt volumen

Kompetencer, erfaring og uddannelse mv. – eventuelt. specificeret for hvert involveret

speciale

Sammenhæng med andre specialfunktioner i specialet/specialerne

Fysiske rammer eller udstyr

Eventuelle vagtforhold

Samarbejdende specialer i øvrigt

Samarbejde med andre sygehuse eller sektorer

Andre forudsætninger, der kræves opfyldt fra start

SPECIALEPLANLÆGNING – BEGREBER, PRINCIPPER OG KRAV

Erfaringsopsamling



Metode for erfaringsopsamling herunder indikatorer, tidsplan mv.

Erfaringsopsamling kan eventuelt beskrives i selvstændigt notat

For opfølgningsgruppens opgaver samt for hver involveret afdeling

Hvordan sikres koordinering på tværs af afdelinger/sygehuse mv.

Arbejdsgruppens sammensætning

Referencer

Tidsplan samt ansvarsforhold



Referenceliste

SPECIALEPLANLÆGNING – BEGREBER, PRINCIPPER OG KRAV

BILAG 4:

LOVGRUNDLAG OG PROCEDURE FOR

FRATAGELSE AF GODKENDELSER TIL

VARETAGELSE AF SPECIALFUNKTIONER

Lovgrundlag for fratagelse af godkendelse

Fratagelse af godkendelse til udførelse af specialfunktioner foretages af Sundhedsstyrel-

sen med hjemmel i sundhedslovens § 208, stk. 4. Heraf fremgår, at Sundhedsstyrelsen

kan inddrage en godkendelse efter høring af Sundhedsstyrelsens Rådgivende Udvalg for

Specialeplanlægning, såfremt en sygehusafdeling med godkendelse til varetagelse af re-

gions- og højtspecialiserede funktioner, trods pålæg herom fra Sundhedsstyrelsen, ikke op-

fylder de af Sundhedsstyrelsen fastsatte krav.

Fastsatte krav skal forstås bredt og omhandler bl.a. krav specificeret i Sundhedsstyrelsens

specialevejledninger, notater, godkendelsesbreve og øvrige udmeldinger m.v. på området.

Desuden henvises til det i sundhedslovens § 208, stk. 5 angivne krav om indsendelse af

årlige statusrapporter.

Sundhedsstyrelsens afgørelse kan jf. sundhedslovens § 208 stk. 4 indbringes for ministe-

ren for sundhed og forebyggelse. Indbringelsen har dog ikke opsættende virkning, med-

mindre ministeren for sundhed og forebyggelse bestemmer andet. Sundhedsstyrelsens af-

gørelse træder således i kraft umiddelbart, medmindre andet bestemmes af ministeren for

sundhed og forebyggelse.

Sundhedsstyrelsens sagsgang ved fratagelse af godkendelse

Følgende sagsgang anvendes så vidt muligt ved vurdering og behandling af sager om fra-

tagelse af godkendelser.

1. Sundhedsstyrelsen konstaterer, at en given specialfunktion ikke varetages i over-

ensstemmelse med de af Sundhedsstyrelsen fastsatte krav og forudsætninger, her-

under krav specificeret i Sundhedsstyrelsens specialevejledninger, notater, godken-

delsesbreve og øvrige udmeldinger m.v. på området.

2. Sundhedsstyrelsen tager kontakt til det pågældende godkendte sygehus/region for

en høring af denne. Sygehuset/regionen kan, efter Sundhedsstyrelsens vurdering, i

det konkrete tilfælde, eventuelt blive anmodet om at indsende en redegørelse og en

plan for, hvordan problemet planlægges afhjulpet. Sundhedsstyrelsen kan endvide-

re i den anledning give sygehuset/regionen et pålæg om, at Sundhedsstyrelsens

krav, som beskrevet i punkt 1, skal følges, og at Sundhedsstyrelsen har til hensigt at

tage skridt mod en fratagelse af specialfunktionsgodkendelsen, såfremt sygehuset

ikke følger Sundhedsstyrelsens anvisninger inden for en given tidsfrist.

3. Såfremt det pågældende sygehus herefter ikke indsender en redegørelse med be-

skrivelse af, hvordan sygehuset agter at rette op på afvigelsen, eller at den indsend-

te redegørelse ikke i tilfredsstillende grad betrygger Sundhedsstyrelsen, kan Sund-

hedsstyrelsen vælge at tage skridt mod en fratagelse af godkendelsen.

4. Sundhedsstyrelsen hører Det Rådgivende Udvalg for Specialeplanlægning om den

foreslåede sanktion over for sygehuset/regionen og træffer herefter sin beslutning.

SPECIALEPLANLÆGNING – BEGREBER, PRINCIPPER OG KRAV

5. Det pågældende sygehus/region har derefter en nærmere fastsat indsigelsesfrist til

at komme med eventuelle nye, væsentlige oplysninger, som Sundhedsstyrelsen bør

være bekendt med i sin sagsbehandling.

6. Sundhedsstyrelsen træffer sin endelige afgørelse vedr. fratagelse af specialfunkti-

onsgodkendelse, eventuelt med fornyet høring af Det Rådgivende Udvalg for Spe-

cialeplanlægning, hvis Sundhedsstyrelsen finder behov herfor.

7. Ved fratagelse af godkendelse kan det pågældende sygehus/region vælge at ind-

bringe Sundhedsstyrelsens afgørelse for ministeren for sundhed og forebyggelse,

idet indbringelsen ikke har opsættende virkning, medmindre ministeren for sundhed

og forebyggelse bestemmer andet.

SPECIALEPLANLÆGNING – BEGREBER, PRINCIPPER OG KRAV

SPECIALEPLANLÆGNING – BEGREBER, PRINCIPPER OG KRAV

sundhedsstyrelsen.dk