SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2015-16
SUU Alm.del Bilag 521
Offentligt

APRIL 2016

MANUEL BEHANDLING OG KIRO-

PRAKTORERS FORBEHOLDTE

VIRKSOMHEDSOMRÅDE

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS

FORBEHOLDTE VIRKSOMHEDSOMRÅDE

Du kan frit referere teksten i publikationen, hvis du tydeligt gør

opmærksom på, at teksten kommer fra Styrelsen for Patientsik-

kerhed og Sundhedsstyrelsen.

Styrelsen for Patientsikkerhed

Islands Brygge 67

2300 København S

www.stps.dk

Sundhedsstyrelsen

Axel Heides Gade 1

2300 København S

www.sst.dk

April 2016

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

INDHOLDSFORTEGNELSE

Sammenfatning

Indledning

1.1 Bagggrund

1.2 Formål

1.3 Om rapporten

Begrebsafklaring

2.1 Manuel behandling

2.1.1 Manipulation

2.1.2 Ledmobilisering

2.1.3 Bløddelsbehandling

2.2 Evidensen for manuel behandling

Beskrivelse og vurdering af risici ved manuel behandling

3.1 Udtalelser fra faglige organisationer og selskaber

3.1.1 Den patientsikkerhedsmæssige risiko ved manipulation af rygsøjlens led

3.1.2 Kompetencer til at udføre manipulationsbehandling af rygsøjlens led

3.2 Rapport vedr. sager i Patienterstatningen

3.3 Styrelsernes samlede vurdering af risici

Faggruppernes uddannelser

4.1 Kiropraktorer

4.1.1 Historik og regelgrundlag

4.1.2 Bacheloruddannelsen for kiropraktorer

4.1.3 Kandidatuddannelsen for kiropraktorer

4.1.4 Den autoriserede kiropraktors turnusuddannelse

4.2 Fysioterapeuter

4.2.1 Uddannelsens varighed og overordnede indhold

4.2.2 Læringsudbytte for en professionsbachelor i fysioterapi

4.3 Registrerede alternative behandlere

4.4 Sammenligning af det faglige grundlag mellem kiropraktorers og

fysioterapeuters kompetencer inden for manuel behandling

5. Lovgivning

5.1 Belysning af gældende lovgivning i Danmark

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

5.1.1 Kiropraktorer

5.1.2 Fysioterapeuter

5.1.3 Registrerede alternative behandlere

5.1.4 Specifikt om autorisationslovens § 52, stk. 6

5.1.5 Brugen af medhjælp

5.2 Gældende lovgivning i andre lande

6. Anbefalinger for hvilke faggrupper der fremover skal kunne udføre manuel

behandling.

6.1 Manipulationsbehandling af rygsøjlen, dvs. halshvirvelsøjlen,

brysthvirvelsøjlen og lænderyggen

6.2 Manipulationsbehandling af kroppens perifere led

6.3 Ledmobilisering

6.4 Bløddelsbehandling

6.5 Registrerede alternative behandlere samt øvrige alternative behandlere

6.6 Opsummering

7. Præcisering/ændring af lovgivningen

Bilag A: Høringsnotat

Bilag B: Styrelsernes vurdering af seks artikler

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

AMMENFATNING

Styrelsen for Patientsikkerhed og Sundhedsstyrelsen har vurderet de forskellige typer af

manuel behandling samt risici herved. Ligeledes har styrelserne vurderet relevante fag-

gruppers uddannelser i relation til denne behandlingsform. På denne baggrund er der

udarbejdet anbefalinger for, hvilke behandlingsformer der bør forbeholdes særlige fag-

grupper at udføre. Styrelserne har i vurderingen haft fokus på patientsikkerheden.

Styrelserne skelner mellem manipulationsbehandling og ledmobilisering:



Manipulation af rygsøjlens led indebærer, at leddet med en hurtig impuls bevæ-

ges af behandleren til ydergrænsen af det fysiologiske område. Manipulationen

udføres ofte ved en ”high velocity teknik”, hvor leddene hurtigt bevæges af be-

handleren, typisk ledsaget af en undertrykslyd. Kraftpåvirkningen kan variere.

Ledmobilisering indebærer, at leddet bevæges af behandleren ved lav hastighed

inden for leddets naturlige bevægeområde. Teknikken retter sig mod spændinger

i lednære muskler og bløddele.



Den foreliggende evidens for effekten af manipulationsbehandling er svag.

Der er beskrevet alvorlige følgeskader med blivende funktionsevnenedsættelser efter ma-

nipulationsbehandling særligt ved manipulation af halshvirvelsøjlen. Hyppigheden af disse

skader er ikke kendte. Der er ikke på samme måde beskrevet alvorlige skader ved ledmo-

bilisering af rygsøjlen og af perifere led.

Læger og kiropraktorer opnår i deres uddannelse sundhedsfaglige kompetencer til at vur-

dere indikation samt eventuelle kontraindikationer mod manipulation (medicin, andre syg-

domme etc.) og øvrige behandlingskonsekvenser ved manipulationsbehandling af rygsøj-

len. Uddannelsen til kiropraktor fokuserer særligt på diagnostik og manuel behandling af

lidelser i rygsøjlen, bækken og ekstremiteter. Fysioterapeuter har et bredere fokus især

målrettet genoptræning af muskelstyrke og bevægelighed. Styrelserne vurderer derfor, at

kiropraktorer har betydelig større forudsætninger for at vurdere indikationer og kontraindi-

kationer for manipulationsbehandling end fysioterapeuter. Registrerede alternative behand-

lere vurderes ikke at de fornødne grundlæggende faglige forudsætninger for blandt andet

at vurdere indikation og kontraindikation.

Set i lyset af alvorligheden af skaderne vurderer styrelserne af hensyn til patientsikkerhe-

den, at manipulationsbehandling skal samles på få grupper af behandlere.



Det anbefales derfor, at manipulationsbehandling af rygsøjlen forbliver forbeholdt for

læger og kiropraktorer at udføre

Det er samtidig styrelsernes vurdering, at manipulationsbehandling af kroppens perifere

led ikke er forbundet med de samme patientsikkerhedsmæssige risici, og at denne be-

handling derfor ikke bør forbeholdes særlige faggrupper. Det samme gør sig gældende for

ledmobilisering af ryggen samt kroppens perifere led og bløddelsbehandling.



Det anbefales derfor, at manipulationsbehandling af kroppens perifere led samt led-

mobilisering af ryggen og perifere led

ikke

forbeholdes særlige faggrupper.

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

1. I

NDLEDNING

1.1 BAGGGRUND

Styrelsen for Patientsikkerhed og Sundhedsstyrelsen har på baggrund af anmodning fra

Sundheds- og Ældreministeriet foretaget en undersøgelse af området manuel behandling,

herunder manipulation af kroppens led, samt kiropraktorernes forbeholdte virksomhedsom-

råde.

Kiropraktorernes forbeholdte virksomhed består i, at kun kiropraktorer – udover læger – må

udføre manuel behandling af kroppens led. Manuel behandling dækker over en række

mere eller mindre indgribende teknikker, og som det fremgår af Sundhedsstyrelsens tidli-

gere redegørelser på området, er de forskellige teknikker inden for manuel behandling

vanskelige at afgrænse fra hinanden. Derudover er det ikke alle former for manuel behand-

ling, som udgør en patientsikkerhedsmæssig risiko. Med henblik på at undgå uklarheder

omkring retstillingen på området har Sundheds- og Ældreministeriet udtrykt et behov for en

præcisering af de typer af manuel behandling, der i dag er omfattet af kiropraktorernes

forbeholdte virksomhedsområde.

Der er tidligere sat spørgsmålstegn ved, hvorvidt kiropraktorernes forbeholdte virksom-

hedsområde bør justeres, så andre faggrupper også vil kunne udføre manuel behandling

af kroppens led. Senest i april 2015, hvor et politisk flertal (V, DF, EL, LA og KF) pålagde

den daværende regering at fremsætte et lovforslag, som ville give fysioterapeuter og regi-

strerede alternative behandlere (RAB) mulighed for at udføre manuel behandling.

Sundheds- og Ældreministeriet har på baggrund heraf bedt Styrelsen for Patientsikkerhed

og Sundhedsstyrelsen om at beskrive de forskellige typer af manuel behandling samt af-

klare, hvilke faggrupper der ud fra en sundhedsfaglig og patientsikkerhedsmæssig vurde-

ring kan anbefales at måtte foretage de forskellige typer af manuel behandling.

1.2 FORMÅL

Det overordnede formål med denne undersøgelse er at beskrive de forskellige typer af

manuel behandling samt at afklare, hvorvidt det patientsikkerhedsmæssigt er forsvarligt og

kan anbefales, at andre faggrupper end kiropraktorer og læger fremadrettet kan udføre

manuel behandling af kroppens led.

1.3 OM RAPPORTEN

Undersøgelsen tager afsæt i udtalelser indhentet i foråret 2015 fra relevante faglige orga-

nisationer og selskaber, jf. afsnit 3.1. Derudover er der inddraget vurderinger fra styrelser-

nes sagkyndige rådgiver, som besidder den faglige ekspertise inden for området.

Et udkast til nærværende undersøgelse blev sendt i høring hos relevante faglige organisa-

tioner den 23. februar 2016, jf. afsnit 3.1. I den endelige undersøgelse er de indkomne

bemærkninger inddraget i det omfang, styrelserne har fundet det relevant og muligt. Sty-

relsernes kommentarer til høringssvarene fremgår af høringsnotatet i bilag A.

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

Ved udarbejdelsen af denne undersøgelse har styrelserne ikke haft til formål at afdække

sundhedspersoners rettigheder, men alene haft fokus på patientsikkerheden.

Styrelserne har i rapporten ikke taget stilling til indikation for manuel behandling, herunder

særligt manipulationsbehandling.

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

2. B

EGREBSAFKLARING

2.1 MANUEL BEHANDLING

Manuel behandling (også kaldet manuel terapi) indebærer en række forskellige teknikker

fra massage til manipulation af led. Fælles for dem er, at behandleren bruger sine hænder

(manus) til behandlingen. Manuel behandling bliver anvendt til forskellige problemstillinger,

men typisk til smertereduktion.

De manuelle teknikker er vanskelige fagligt at afgrænse skarpt fra hinanden. Styrelsen for

Patientsikkerhed og Sundhedsstyrelsen tager i denne undersøgelse udgangspunkt i føl-

gende inddeling af de forskellige typer af manuel behandling:



Manipulation, herunder manipulation af hhv. rygsøjlen (columna) og perifere led.



Ledmobilisering, herunder mobilisering af hhv. rygsøjlen (columna) og perifere led.



Bløddelsbehandling (se desuden Figur 1).

Manipulation af

halshvirvelsøjlen

Manipulation af rygsøjlen

Manipulation af led

Leddet bevæges med en hurtig impuls til

ydergrænsen af det fysiologiske område.

Manipulation af

brysthvirvelsøjlen

Manipulation af

lænderyggen

Manipulation af perifere

led

Mobilisering af rygsøjlen

Manuel behandling

(også kaldet manuel terapi)

Mobilisering af led

Leddet bevæges ved lav hastighed

indenfor dets naturlige bevægeområde

Mobilisering af perifere led

Bløddelsbehandling

Behandling af kroppens muskler og sener,

fx massage.

Figur 1: Typer af manuel behandling

Disse typer af manuel behandling beskrives kort i de følgende afsnit. Det er desuden angi-

vet, hvilke koder i Sundhedsvæsenets Klassifikationssystem (SKS) der er relateret til de tre

overordnede typer af manuel behandling.

2.1.1 Manipulation

Som det fremgår af styrelsernes tidligere redegørelser på området samt af et nyere re-

view

, findes der ingen generel anerkendt definition af manipulation af rygsøjlen.

SKS-koder: BLGN2, BLGN20, BLGN21, BLGN22.

Nielsen, S.M. et al. The risk associated with spinal manipulation: An overview of reviews. 2016

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

På baggrund af litteraturen og bemærkningerne fra de adspurgte foreninger, synes der dog

at være enighed om,

at manipulation af rygsøjlens led indebærer, at leddet med en

hurtig impuls bevæges af behandleren til ydergrænsen af det fysiologiske område.

Manipulationen udføres ofte ved en ”high velocity teknik”, hvor leddene hurtigt bevæges af

behandleren, typisk ledsaget af en undertrykslyd. Kraftpåvirkningen kan variere.

Som udgangspunkt kan manipulation varetages på alle kroppens led, men i praksis an-

vendes teknikken kun ved manipulation af rygsøjlen. Denne rapport forholder sig derfor

også kun til dette. Manipulation af rygsøjlen kan opdeles i manipulation af lænderyggen,

brysthvirvelsøjlen og halshvirvelsøjlen.

2.1.2 Ledmobilisering

Mobilisering af et led indebærer, at leddet bevæges af behandleren ved lav ha-

stighed inden for leddets naturlige bevægeområde.

Teknikken retter sig mod spændin-

ger i lednære muskler og bløddele.

2.1.3 Bløddelsbehandling

Der foreligger her et utal af teknikker, der har til formål at modulere smerte og øge blod-

gennemstrømning, muskeltonus m.m. Nogle teknikker fokuserer på muskler, andre på

ligamenter, senehinder og nerver. Behandlingen kan eksempelvis udføres ved forskellige

former for triggerpunktbehandlinger og udspænding.

2.2 EVIDENSEN FOR MANUEL BEHANDLING

Der er ikke foretaget en systematisk litteratursøgning og -gennemgang af effekt og skade-

virkninger ved manuel behandling – herunder i forhold til forskellige behandlergrupper – i

forbindelse med udarbejdelse af denne rapport.

I National klinisk retningslinje for ikke-kirurgisk behandling af nylig opstået lumbal nerve-

rodspåvirkning (lumbal radikulopati), Sundhedsstyrelsen 2016, er evidensen for ledmobili-

serende teknikker (omfatter både ledmobilisering og manipulation) i lænderygsøjlen i tillæg

til vanlig behandling afdækket. Retningslinjen kommer med anbefaling om at overveje at

tilbyde manuelle ledmobiliserende teknikker til patienter med nyopstået lumbal nerverods-

påvirkning i tillæg til vanlig behandling. Anbefalingen er svag, idet kvaliteten af evidensen

er meget lav og delvis indirekte.

SKS-koder: BLGNG, BLGNG1, BLGNG11, BLGNG13.

SKS-koder: BLNG0, BLNG00, BLNG1, BLNG2, BLNG3, BLNG4, BLNG5, BLNG6, BLGN30, BLGN31,

BLGN32, BLGN40, BLGN41, BLGN42, BLGN43, BMFF05, BKQB, BLNJ10.

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

Sundhedsstyrelsen er tilsvarende ved at udarbejde en National klinisk retningslinje for ikke-

kirurgisk behandling af nylig opstået nerverodspåvirkning i halshvirvelsøjlen. Den vil tilsva-

rende afdække evidensen for ledmobiliserende teknikker (både manipulation og ledmobili-

sering) i halshvirvelsøjlen.

Sundheds- og Ældreministeriet har desuden den 30. januar 2015 anmodet den daværende

Sundhedsstyrelse om vurdering af seks artikler omhandlende manuel behandling.

En mere detaljeret beskrivelse af de seks artikler findes i bilag B.

Én af artiklerne omhandler effekten af manipulationsbehandling af rygsøjlen på lænderyg-

smerter og er således ikke relevant i denne sammenhæng. Én anden af artiklerne er ikke

et forskningsstudie, men en forskers kommentar til området, og der præsenteres således

ingen data. Tre af artiklerne har set på behandlinger udført af kiropraktorer, og andre fag-

grupper er således ikke inddraget. To artikler har inddraget behandlinger udført af flere

faggrupper, men uden at skelne mellem dem.

Som det også fremgår af den tidl. Sundhedsstyrelses redegørelse af 13. marts 2015, er det

styrelsernes vurdering, at de medsendte artikler ikke er dækkende for den foreliggende

litteratur, og at de ikke giver et reelt overblik over området. Dertil kræves en systematisk

gennemgang af forskningslitteraturen. En sådan gennemgang har Parker Instituttet på

Bispebjerg Hospital udarbejdet på foranledning af Danske Fysioterapeuter, jf. afsnit 3.1.1.

Artiklerne er således ikke inddraget i styrelsernes udarbejdelse af de fremtidige anbefalin-

ger.

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

3. B

ESKRIVELSE OG VURDERING AF RISICI VED

MANUEL BEHANDLING

3.1 UDTALELSER FRA FAGLIGE ORGANISATIONER OG SELSKABER

Til brug for udredning af forholdene vedrørende fysioterapeuter og kiropraktorers virksom-

hedsområder indhentede den daværende Sundhedsstyrelse i foråret 2015 udtalelser fra

Dansk Neurologisk selskab, Dansk Neurokirurgisk Selskab, Dansk Kiropraktor Forening og

Danske Fysioterapeuter om selskabernes og organisationernes beskrivelse og vurdering af

risici forbundet med manipulation af led, herunder de forskellige dele af rygsøjlen. Sund-

hedsstyrelsen anmodede ligeledes om en vurdering af, hvilke faggrupper der under hensyn

til patientsikkerheden vil have kompetence til at kunne udføre disse behandlinger.

De faglige organisationers og selskabers udtalelser med undtagelse af Danske Fysiotera-

peuter vurderer, at manipulationsbehandling af rygsøjlen af patientsikkerhedsmæssige

årsager fortsat skal være forbeholdt læger og kiropraktorer.

I det følgende refereres deres begrundelser for dette.

Et udkast til nærværende undersøgelse blev sendt i høring hos relevante faglige organisa-

tioner den 23. februar 2016. Styrelserne modtog høringssvar fra Danske Fysioterapeuter,

Dansk Kiropraktorforening, Lægeforeningen, Sammenslutningen af Alternative Behandlere

(SAB) samt Dansk Selskab for Muskulosketal Medicin (DSMM).

Der refereres ligeledes fra organisationernes høringssvar i det følgende.

3.1.1 Den patientsikkerhedsmæssige risiko ved manipulation af rygsøjlens led

Dansk Neurokirurgisk Selskab anfører, at den største risiko ved manipulationsbehandling

er i forbindelse med manipulation af rygsøjlen. Manipulation af rygsøjlen har således en

række lette bivirkninger, som er hyppige og forsvinder hurtigt, men også en række sjældne

og meget alvorlige bivirkninger, som i værste fald kan medføre svær invaliditet og død.

De beskriver derudover, at skade på en eller flere nerverødder kan medføre øget eller

nyopstået smerte, muskellammelse og/eller føleforstyrrelser i det ene eller begge ben. Ved

massiv nerverodspåvirkning kan ses et såkaldt ”Cauda Equina syndrom” med lammelse i

begge ben og manglende evne til at kontrollere blærens og endetarmens lukkemuskel.

Ved en kompetent anamnese og forundersøgelser, hvor relevante kontraindikationer ude-

lukkes, er de ovenfor beskrevne komplikationer sjældne.

Den thorakale del af rygsøjlen (brysthvirvelsøjlen) er forholdsvis rigid og er heller ikke så

udsat for risiko ved manipulation.

Dansk Neurokirurgisk Selskab anfører desuden, at med hensyn til columna cervikalis

(halshvirvelsøjlen), så er den hyppigste komplikation som følge af direkte mekanisk påvirk-

ning ved manipulation, akut indsættende rodsmerte i en arm, eventuelt efterfulgt af mu-

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

skelsvaghed og føleforstyrrelser. Mekanismen er den samme som ovenfor beskrevet ved

påvirkning af nerverødderne i lænderyggen. Da diskusprolapser i nakkehvirvelsøjlen hyp-

pigt er laterale, viser dette symptombillede sig oftest med smerte fra en enkelt nerverod. I

værste fald kan manipulation medføre lammelse fra halsen og nedefter. Alt efter hvor højt

læsionen sidder, kan en sådan skade medføre øjeblikkeligt respirationsstop og død. Den

hyppigste af de alvorligste bivirkninger er de iskæmiske hjerneskader der kan opstå, når

vertebralis arterien eller basilaris arterien beskadiges traumatisk ved manipulation. Meka-

nismen er, at der sker en overstrækning af arterien, der medfører en skade på indersiden

af karret (intima) og en deraf følgende blodprop. Det kan medføre svær invaliditet og død.

Dansk Neurokirurgisk Selskab anfører endvidere, at American Heart Association og Ame-

rican Stroke Association i august 2014 (Stroke web, august 7, 2014) advarede mod an-

vendelse af manipulation af halshvirvelsøjlen på baggrund af en gennemgang af den eksi-

sterende litteratur, hvor de fandt en statistisk sammenhæng mellem manipulation og slag-

tilfælde hos yngre og midaldrende patienter.

Dansk Neurokirurgisk Selskab anfører endelig, at der ikke findes eksakte tal for, hvor man-

ge manipulationer der foretages, og der kan derfor ikke udregnes et validt tal for hyppighed

af skader. Dog vides det, at der er tale om meget alvorlige, men sjældne skader. De henvi-

ser til, at Jevne et al. i Danmark og Norge i 2014 har gennemgået anmeldelser til Patient-

forsikringen og den tilsvarende norske instans fra 2004-2012 vedrørende kiropraktisk be-

handling. De gennemgik 300 anmeldelser, hvoraf 41% havde fået udbetalt erstatning. De

hyppigste skader var forværring af symptomer og fremkaldelse af discusprolaps. De meget

alvorlige skader, såsom nye symptomer var 11,7% og 5,7% var dissektion af halspulsåren.

Fordelingen af de anmeldte skader var: 31 % cervikale (halshvirvelsøjlen), 16% thorakale

(brysthvirvelsøjlen) og 39,3% lumbale (lændehvirvelsøjlen).

Dansk Neurologisk Selskab anfører, at ud fra et neurologisk synspunkt er særligt risikoen

for skade på arterier til hjernen og deraf følgende apopleksi en relevant bekymring. Det

anføres, at cervical dissektion (CD), dvs. skade på arterier ved halshvirvelsøjlen, er en

hyppig årsag til iskæmisk apopleksi hos yngre og midaldrende personer. Tilstanden kan

være alvorlig og medføre blivende mén i form af lammelser, talehandicap og kognitive

forstyrrelser, og i værste fald føre til døden, men lette skader uden blivende følger ses

også.

Danske Fysioterapeuter anfører vedrørende risiko for skader ved cervical manipulation, at

litteraturen især har opmærksomheden rettet mod risikoen for arterielle dissektioner og

risikoen for skader på rygmarven som følge af ligamentøs instabilitet. De anfører, at risiko-

en for skader er meget lille – i størrelsesordenen fra 1 ud af 100.000 til 1 ud af 2.000.000.

De anfører desuden, at litteraturen peger på, at der fortsat er stor usikkerhed om, hvorvidt

der i de tilfælde, hvor der er sket skader, kan påvises en direkte sammenhæng mellem

manipulationsbehandlingen og den konkrete skade. Flere studier peger på, at der formo-

dentlig er tale om tilfældig og uforudsigelig hændelse, som ville være opstået under alle

omstændigheder, fordi der er tale om personer, som er særligt disponeret for eksempelvis

blodpropper. Danske Fysioterapeuter anfører endvidere, at fordi der stadig mangler solid

evidens for, at der ikke er en sammenhæng i de få tilfælde, hvor der sker skader, bør der

være stor fokus på at eliminere risikoen. Her peger litteraturen på, at grundig anamnese,

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

udredning og kliniske ræsonnering bidrager til at reducere den i forvejen lille risiko for ska-

der.

Danske Fysioterapeuter anfører i forlængelse heraf, at fysioterapeuter i den sammenhæng

benytter standardiserede screeningsredskaber målrettet screening for vertebrobasilar

insufficiens og for ligamentøs instabilitet, ligesom der også på baggrund af litteraturen er

udarbejdet oversigt over forholdsregler for behandling med ledmobilisering og manipulati-

on.

Danske Fysioterapeuter anfører endvidere, at der i hvert enkelt tilfælde altid bør foretages

en vurdering af den relative risiko over for den relative benefit. Om effekten af ledmobilise-

ring og manipulation peger litteraturen på, at der er lav til moderat evidens for god effekt af

ledmobilisering og manipulation som enkeltstående behandling, hvorimod effekten øges,

når ledmobilisering og manipulation kombineres med træningsterapi. I fysioterapi vil der

derfor i reglen være tale om en indsats, som omfatter mobilisering i kombination med vej-

ledning/patientuddannelse, specifik træningsterapi og generel fysisk aktivitet.

Det er på den baggrund Danske Fysioterapeuters vurdering, at risikoen for skader ved

manipulation er meget lille forudsat naturligvis, at behandlingen udføres forsvarligt og kor-

rekt, dvs. ud fra en vurdering af indikation og kontraindikationer og i overensstemmelse

med standarder for risikohåndtering og teknikfærdigheder.

Danske Fysioterapeuter har til deres høringssvar vedlagt et review, som Parker Instituttet

på Bispebjerg hospital har udarbejdet på foranledning af Danske Fysioterapeuter.

Danske Fysioterapeuter anfører, at studiets konklusioner er, at der er en meget lille risiko

for alvorlige skader ved manipulation dokumenteret i form af incidensrater på mellem

1/20.000 til 1/250.000.000. Risikoen er altså 1 for hver 20.000-250.000 manipulationer.

Dertil kommer, at det kausale forhold mellem manipulation og skade er usikkert. Der kan

altså ikke med sikkerhed siges noget om sammenhængen mellem manipulation og de få

opståede skader.

Danske Fysioterapeuter anfører endvidere, at studiet samtidig pointerer, at selvom det

lykkedes at finde et stort antal studier, så er det ikke muligt at beregne den præcise risiko,

da studierne generelt er af lav metodisk kvalitet, og pålidelige data vedrørende antal udfør-

te manipulationsbehandlinger ikke er tilgængelige, ligesom underrapportering af skader,

her som i alle denne type af undersøgelser, også må forventes af være gældende.

Dansk Kiropraktorforening anfører, at videnskabelige undersøgelser typisk inddeler reakti-

oner på manuel behandling i 1) normale reaktioner, typisk af forbigående karakter og ikke

af klinisk varighed og 2) bivirkninger der kan være benigne eller alvorlige. De alvorlige kan

ofte resultere i blivende skader. Eksempler på disse skader er arteriel dissektion (spalt-

ning) af halsens pulsårer eller arterielle tromboembolier (blodpropper), som kan medføre

hele eller delvise lammelser i kroppen eller i værste tilfælde dødsfald. Andre alvorlige bi-

virkninger kan være brud på rygsøjlen.

Samlet vurderer Dansk Kiropraktorforening, at forekomsten af alvorlige bivirkninger ved

manipulationsbehandling udført af kiropraktorer er lille. Ligeledes er der ikke en overhyp-

pighed af skader til nakkens pulsårer, når patienter med nakkesmerter manipuleres i kiro-

praktorpraksis. Dog bør der efter Dansk Kiropraktorforenings mening være fokus på at

forebygge og forhindre skader i at opstå. Der er ifølge foreningen i dag solid evidens for, at

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

hvis manipulationsbehandling af nakken udføres af uddannede kiropraktorer, er der ikke en

overhyppighed af skader til nakkens pulsårer.

3.1.2 Kompetencer til at udføre manipulationsbehandling af rygsøjlens led

Dansk Neurokirurgisk Selskab anfører, at det er væsentligt, at de der foretager manipulati-

on af rygsøjlen har et indgående kendskab til diagnostik og differentialdiagnostik inden for

sygdomme generelt og særligt inden for neurologiske symptomer og lidelser.

For at behandleren kan vurdere, om der er kontraindikationer for manipulationsbehandling,

er det væsentligt, at behandleren kan optage en fuld anamnese og foretage objektiv un-

dersøgelse inklusiv neurologisk undersøgelse, samt røntgenoptagelser, hvor dette er rele-

vant. Inden behandling iværksættes er det vigtigt, at behandleren kan udelukke risikofakto-

rer, og ved behandling er det væsentligt, at behandleren kan genkende faresignaler hos

patienten og kan handle hurtigt og relevant.

Dansk Neurokirurgisk Selskab anfører endvidere, at Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse

om kiropraktorvirksomhed stadig er aktuel, og at der ikke er nyere litteratur, der afkræfter

risikoen ved manipulation af rygsøjlen. Tværtimod har risikoen formentlig tidligere været

underrapporteret.

Dansk Neurologisk Selskab er ligesom Dansk Neurokirurgisk Selskab af den opfattelse, at

manipulationsbehandling af halshvirvelsøjlen bør forbeholdes sundhedsprofessionelle, der

dels har uddannelsesmæssig baggrund til at vurdere, om nakkesmerterne primært skyldes

cervical dissektion (CD), dels på relevant vis kan informere patienten om den statistiske

sammenhæng mellem CD og halshvirvelsøjlemanipulation forud for behandlingen, således

at patienten kan træffe et informeret behandlingsvalg.

Dansk Kiropraktorforening er af den opfattelse, at det fortsat er relevant, at manipulations-

behandling udføres af autoriserede sundhedspersoner, som har en uddannelsesmæssig

baggrund, der gør dem i stand til at vurdere, om der er indikation for manipulationsbehand-

ling, og ikke mindst at vurdere, hvornår dette ikke er tilfældet. Dansk Kiropraktorforening

anfører, at et vigtigt element i kiropraktoruddannelsen netop er at sikre, at kiropraktorerne

har de fornødne differentialdiagnostiske kompetencer. Dansk Kiropraktor forening anfører,

at en ophævelse af reglerne om manipulationsbehandling som forbeholdt virksomhed vil

medføre, at alle uanset kompetenceniveau vil kunne udføre manipulationsbehandling.

Dette vil være en konsekvens, som forekommer helt uacceptabel ud fra patientsikker-

hedsmæssige betragtninger.

Danske Fysioterapeuter anfører derimod, at fysioterapeuter er kompetente til at udføre

manipulation på lige vilkår med læger og kiropraktorer.

Danske Fysioterapeuter henviser i deres udtalelse blandt andet til, at risikoen ved ledma-

nipulationsbehandling er meget lille, og at foreningen ikke er bekendt med sager i Patient-

ombuddet, hvor fysioterapeuter har fejlbehandlet patienter med ledmobilisering eller

-manipulation med skader til følge.

Danske Fysioterapeuter henviser til bekendtgørelsen for uddannelsen til professionsbache-

lor i fysioterapi. De anfører, at det i forhold til diagnostik og differentialdiagnostik heraf

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

fremgår, at modul 6 specifikt omhandler undersøgelse, diagnostik og differentialdiagnostik

og modulerne 7-9 undersøgelse, klinisk ræsonnering og klinisk beslutningstagning.

Danske Fysioterapeuter oplyser, at Dansk Selskab for Muskuloskeletal Fysioterapi (DSMF)

udbyder en internationalt anerkendt postgraduat uddannelse i muskuloskeletal fysioterapi

svarende til 60 ECTS. I undervisningen indgår over 500 timers konfrontationstid. Uddan-

nelsens fokus er evidensbaserede kliniske kompetencer, bl.a. i forhold til diverse manuelle

metoder inden for specialet muskuloskeletal fysioterapi.

3.2 RAPPORT VEDR. SAGER I PATIENTSKADEERSTATNINGEN

Danske Fysioterapeuter har i forbindelse med deres bemærkninger til nærværende under-

søgelse indsendt en rapport fra Patientskadeerstatningen, der indeholder en undersøgelse

af samtlige anerkendte sager om manipulationsbehandling fra 2000-2015. Rapporten er

bestilt og betalt af Danske Fysioterapeuter.

Det fremgår af rapporten, at der i perioden har været 48 sager, som har opnået erstatning.

Af de 48 sager har ergo- og fysioterapeuter været involveret i 9, hvoraf de 6 er afgjort efter

tålereglen. Kiropraktorer har været involveret i 32 sager, hvoraf 23 er afgjort efter tålereg-

len og speciallæger i 7 sager, hvoraf 2 er afgjort efter tålereglen.

Danske Fysioterapeuter konkluderer på baggrund af rapporten, at fysioterapeuter i forhold

til at tage vare på patienternes sikkerhed i forbindelse med manipulationsbehandling har

de rette kompetencer og udviser den rette omhu og samvittighedsfuldhed i forhold til såvel

undersøgelse, diagnostik og behandling.

Styrelsen for Patientsikkerhed og Sundhedsstyrelsen har vurderet de i rapporten indehold-

te sager. Det er styrelsernes vurdering, at visse skadetyper indikerer, at behandlingerne er

udført med en ikke ubetydelig kraft.

Alvorligheden af skadefølgerne til manipulationsbehandlingen fordeler sig således (Pati-

enterstatningens vurdering): Meget svær: 14 sager, Middel: 12 sager og Let: 21 sager,

Uoplyst: 1 sag.

Styrelserne bemærker, at for en stor dels vedkommende, hvor skadefølgerne er meget

svære, er der foretaget manipulation af halshvirvelsøjlen, og skaden består typisk i beska-

digelse af pulsåre på halsen med efterfølgende blodprop i hjernen (10). 4 tilfælde af mani-

pulation af hals resulterede i beskadigelse af nerverod.

De øvrige skadefølger omfatter læsion af nerverødder eller nerver, brud på ryghvirvel og

ribbensbrud. Derudover indgår flere tilfælde, hvor behandlingen er gennemført uden sikker

indikation, med utilstrækkelig forundersøgelse eller vurdering af kontraindikationer, førende

til skade eller forsinkelse af korrekt behandling.

Det er efter en gennemgang af ovenstående sager styrelsernes vurdering, at på trods af

det relativt lave antal sager om skader som følge af manipulationsbehandling, så er et ikke

ubetydeligt antal af skaderne af alvorlig karakter, særligt i forbindelse med manipulation af

halshvirvelsøjlen.

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

3.3 STYRELSERNES SAMLEDE VURDERING AF RISICI

På baggrund af de indkomne udtalelser i foråret 2015 samt organisationernes høringssvar

til udkastet af nærværende undersøgelse i foråret 2016 har styrelserne med inddragelse af

relevant sagkyndig rådgivning vurderet risici ved manipulationsbehandling.

Styrelserne hæfter sig ved, at manipulationsbehandling af rygsøjlen indebærer ikke-

ubetydelige risici uanset at frekvensen er ukendt. Styrelserne hæfter sig desuden ved, at

reviewet, som Parker Instituttet har udarbejdet på foranledning af Danske Fysioterapeuter,

konkluderer, at det trods en omfattende litteratur på området ikke er muligt at uddrage

valide estimater vedr. sikkerheden ved manipulationsbehandling af røgsøjlen.

Styrelserne er af den opfattelse, at en tvivl om farligheden af behandlingen skal komme

patienterne til gode. Vi finder derfor, at manipulation af rygsøjlen bør begrænses til fag-

grupper, som har den fornødne uddannelse og de nødvendige faglige kvalifikationer til at

vurdere indikationen samt eventuelle kontraindikationer for behandlingen.

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

4. F

AGGRUPPERNES UDDANNELSER

I det følgende afsnit beskrives de forskellige faggruppers autorisationsgivende grundud-

dannelser. Beskrivelsen tager udgangspunkt i uddannelsernes studieordninger.

Generelt gælder det, at alle autoriserede sundhedspersoner jf. autorisationslovens § 17 er

forpligtede til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, og sundhedspersoner kan derfor

kun gennemføre en behandling som fx manipulation, hvis de mener, at de kan gennemføre

den i henhold til kravet om omhu og samvittighedsfuldhed.

Den lægelige grunduddannelse giver viden om sygdomme i rygsøjlen og dens led, hvorfor

lægen har forudsætningerne for at udføre korrekt behandling eller foretage en henvisning

til, at dette kan iværksættes. Selv om læger må udføre manipulation, indgår specifik træ-

ning i dette ikke i den lægelige grunduddannelse. Læger vil - ligesom andre autoriserede

sundhedspersoner - ikke vise omhu og samvittighedsfuldhed, hvis de foretager manipulati-

on af rygsøjlen uden tilstrækkelige kompetencer heri.

Styrelserne finder derfor ikke, at gennemgang af lægers uddannelse er relevant for rede-

gørelsen.

4.1 KIROPRAKTORER

Kiropraktorers uddannelse er en 5-årig universitetsuddannelse i klinisk biomekanik, som

består af en 3-årig bacheloruddannelse5 og en 2-årig kandidatuddannelse6. I uddannelsen

indgår både teoretisk viden og praktiske færdigheder. Læringsmål indenfor praktiske fær-

digheder opnås overvejende ved færdighedstræning og klinikophold og testes typisk i form

af praktiske prøver (løbende formativ assessment), OSCE eksamen (objektiv struktureret

klinisk eksaminering) og /eller ved andre kompetencevurderingsmetoder.

4.1.1 Historik og regelgrundlag

Kiropraktik blev en autoriseret sundhedsprofession ved lov nr. 415 af 6. juni 1991 om kiro-

praktorer m.v. som ændret ved lov nr. 502 af 30. juni 1993, og kiropraktorernes virksom-

hedsområde fastlagdes ved bekendtgørelse 520 af 30/06/1993 om kiropraktorvirksomhed.

Siden 1994 har kiropraktoruddannelsen været forankret på Syddansk Universitet, hvor

gennemførelse af kandidatdelen fører til autorisation som kiropraktor af Styrelsen for Pati-

entsikkerhed i henhold til Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og

om sundhedsfaglig virksomhed, 877 af 04/08/2011, § 52.

http://www.sdu.dk/Uddannelse/Bachelor/Klinisk_biomekanik/Uddannelsens_opbygning/Studieordning

http://www.sdu.dk/Uddannelse/Kandidat/Klinisk_biomekanik/Uddannelsens_opbygning/Studieordning

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

Uddannelsesrådet for kiropraktorers turnustjeneste er nedsat af Sundhedsstyrelsen i hen-

hold til Bekendtgørelse om tilladelse til selvstændigt virke som kiropraktor af 26. juni 2009,

og er rådgivende overfor Sundhedsstyrelsen i spørgsmål om den supplerende praktiske

uddannelse. Meddelelse om tilladelse til selvstændigt virke som kiropraktor gives af Sty-

relsen for Patientsikkerhed, jf. Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner

og om sundhedsfaglig virksomhed, 877 af 04/08/2011, § 53.

I dag er der omkring 850 autoriserede kiropraktorer i Danmark. I 2015 blev i alt 28 nye

kiropraktorer autoriserede (Kilde: STPS 2016).

4.1.2 Bacheloruddannelsen for kiropraktorer

Formål med uddannelsen:



At indføre den studerende i et eller flere fagområders videnskabelige discipliner, her-

under fagområdets/fagområdernes teori og metode, så den studerende opnår en bred

faglig viden og kunnen,



At give den studerende den faglige viden og de teoretiske og metodiske kvalifikationer,

så den studerende bliver i stand til selvstændigt at identificere, formulere og løse kom-

plekse problemstillinger inden for fagområdets/fagområdernes relevante bestanddele,



At give den studerende grundlag for udøvelse af erhvervsfunktioner og kvalificere sig

til optagelse på en kandidatuddannelse.

Uddannelsen opbygges af moduler i tre spor

Biomedicinsporet

omfatter uddannelsens konstituerende sundhedsvidenskabelige

grundfag og grundlæggende samfundsvidenskabelige fag. Det biomedicinske spor

skal give bacheloren en omfattende viden om menneskekroppens opbygning og funk-

tion, dets regulatoriske mekanismer på indre og ydre forhold, fra molekyle til det hele

menneske, og give de studerende forudsætninger for at forstå sundhed og sygdom i

en social, kulturel og etnisk kontekst både for det enkelte individ og i et nationalt og in-

ternationalt sundhedsperspektiv. Omfanget af det biomedicinske spor er 113 ECTS

points.

Professionssporet

omfatter klinikophold, færdighedstræning og kommunikationstræ-

ning. Professionssporet skal sikre, at de studerende har grundlæggende kliniske kom-

petencer til at modtage og udrede patienter med bevægeapparatslidelser og heraf af-

ledte smertetilstande i rygsøjle, bækken og ekstremiteter samt kan udføre basal kiro-

praktisk behandling. Det samlede omfang af professionssporet er 33 ECTS-point.

Denne opdeling i spor karakteriserer alle danske universiteters sundhedsfaglige bachelor- og kandidatud-

dannelser

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

Akademikersporet

omfatter videnskabsteori, videnskabelig metode og informations-

kompetence. Akademikersporet skal sikre, at de studerende har grundlæggende aka-

demiske kompetencer, herunder at de kan opstille hypoteser og forskningsspørgsmål,

søge svar på disse, tolke egne og andres resultater, vurdere videnskabelig litteratur

kritisk og analytisk og forstå, hvordan ny viden skabes. Det samlede omfang af aka-

demikersporet er 34 ECTS points.

Intentionen med modellen er at sikre sammenhæng og progression ikke alene i uddannel-

sens moduler men også i kompetencer indenfor hvert af de tre spor igennem hele den

kiropraktiske uddannelse. Opbygningen videreføres således i kandidatuddannelsen for

klinisk biomekanik, ligesom tænkningen genfindes i de syv roller, som danner basis for

kiropraktorernes turnusuddannelse.

I kiropraktorernes bachelor uddannelse indgår blandt andet følgende færdighedskompe-

tencer:



Demonstrere kliniske færdigheder med optagelse af sygehistorie, objektiv undersøgel-

se og formulering af udredningsplan.



Demonstrere basale psykomotoriske færdigheder nødvendige for udøvelse af kiro-

praktorfaget



Udføre grundig undersøgelse af columna



Udføre basal manuel behandling



Demonstrere basale diagnostiske færdigheder i forhold til lidelser i columna



Anvende videnskabelig metode til at analysere, fortolke og vurdere de metoder og

principper, der danner grundlag for diagnostik, behandling og interventioner.

Kompetencer indenfor disse områder erhverves yderligere på højere niveau i kiropraktor

kandidatuddannelsen inklusiv forskellige manipulationsteknikker.

4.1.3 Kandidatuddannelsen for kiropraktorer

Uddannelsen har til formål:



At indføre den studerende i fagområder inden for diagnostik, forebyggelse og behand-

ling af smerte og funktionsbegrænsende tilstande i bevægeapparatet



At kvalificere den studerende til, på et natur- og sundhedsvidenskabeligt grundlag, at

bestride funktionen som kiropraktor i et sundhedsvæsen og et samfund i udvikling.



At give de studerende grundlag for videre- og efteruddannelse efter afsluttet kandidat-

eksamen.

Uddannelsen er opdelt i otte moduler. Hvert modul omfatter 8 ugers undervisning, og af-

sluttes med en modul-eksamen. Samtidig er uddannelsen – som bacheloruddannelsen –

inddelt i tre spor: det kliniske spor, akademikersporet og professionssporet. Hvert af de otte

moduler består således af undervisningselementer indenfor to eller tre af sporene.

Klinikersporet

omfatter medicinsk og radiologisk diagnostik. Undervisningen baseres

på forelæsninger og gruppearbejde omkring cases fra det virkelige liv. Man diagnosti-

cerer, laver behandlingsplaner og håndterer patienter med lidelser af mange forskelli-

ge typer.

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

Professionssporet

er en fortsættelse af bacheloruddannelsen. Færdighedstræningen

fortsættes med vægt på ekstremiteterne samt en bredere bio-psycho-social ramme for

forebyggelse og behandling. På klinikopholdene diagnosticeres patienter under super-

vision, og man er som studerende ansvarlig for behandlingsplanen.

Akademikersporet

er et selvstændigt videnskabeligt projekt. Gennem projektet opnås

kompetencer med fokus på, hvordan man bliver en kritisk forbruger af information in-

den for bevægeapparatets lidelser.

4.1.3.1

Kompetenceprofil for den færdiguddannede kandidat i klinisk biomekanik

Efter afsluttet uddannelse skal kandidaten i klinisk biomekanik inden for de 3 kompetence-

områder kunne:

Viden



Foreslå relevante laboratorieundersøgelser under vejledning



Analysere og anvende forskningsresultater kritisk



Redegøre for farmakologiske principper og bivirkninger

Færdigheder



Optage anamnese selvstændigt



Udføre objektive undersøgelser selvstændigt



Udføre manuel behandling af bevægeapparatet selvstændigt



Udføre billeddiagnostiske undersøgelser



Anvende træningsprogrammer til patienter



Føre journal og anvende journaloptegnelser selvstændigt



Syntetisere anamnestiske oplysninger, kliniske og parakliniske fund til differentialdiag-

noser



Vurdere hvorvidt patienter bør henvises til anden behandling/undersøgelse



Planlægge behandlingsforløb indenfor rammerne af evidensbaseret praksis



Planlægge og anvende træningsprogrammer til patienter



Tolke relevante laboratorieundersøgelser under vejledning



Tolke billeddiagnostiske undersøgelser selvstændigt



Vurdere farmakologisk behandling relevant for bevægeapparatet



Kommunikere med patienter og de øvrige sundhedsprofessioner



Vejlede ambulatorie-patienter om forebyggelse

Kompetencer



Overføre viden fra kliniske og biomedicinske fag til klinisk praksis



Reflektere over og analysere egen praksis



Deltage i tværfaglige rehabiliteringssamarbejder



Samarbejde med patienter og de øvrige sundhedsprofessioner



Udvise professionel adfærd



Identificere egne læringsbehov og handle derefter.

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

4.1.4 Den autoriserede kiropraktors turnusuddannelse

Efter den 5-årige kiropraktoruddannelse i Klinisk Biomekanik på SDU kan kandidater auto-

riseres som kiropraktorer. For at opnå tilladelse til selvstændigt virke som kiropraktorskal

den autoriserede kiropraktor gennemgå en 1-årig supplerende praktisk uddannelse gen-

nem ansættelse i en kiropraktorklinik. Denne uddannelse kaldes turnusuddannelse eller

turnustjeneste. Kiropraktoren, der gennemgår uddannelsen, kaldes en turnuskandidat.

I klinikken lærer turnuskandidaten om den kliniske hverdag i praksis via et uddannelsesfor-

løb planlagt efter et af Sundhedsstyrelsen godkendt uddannelsesprogram med klinisk

logbog og 3 obligatoriske samtaler. Der bruges en tilhørende registreringsattest til kliniske

cases. Uddannelsesprogrammet skal udfyldes efter forskrifterne og godkendes, inden

turnuskandidaten kan erhverve sin tilladelse til selvstændigt virke via en formular, som

bekræfter, at turnuskandidaten har gennemført uddannelsen.

4.1.4.1 Kompetencer, der opnås i turnusuddannelsen.

Turnusuddannelsen bygger videre på viden, færdigheder og kompetencer, der er opnået i

grunduddannelsen og bibringer turnuskandidaten den professionelle kompetence i udførel-

se af kiropraktisk arbejde i en reel klinisk hverdag. Herved indlæres og fastholdes rutine i

kommunikation, diagnostik og behandling af muskuloskeletale lidelser med kiropraktiske

teknikker, superviser og vejledt af tutor. Kompetencerne, der beskrives i turnusprogram-

met, bygges som i grunduddannelsen op i de 3 niveauer: Viden, færdigheder og kompe-

tencer.

Turnuskandidaten skal kunne:

Viden



Redegøre for andre relevante faggruppers arbejdsområder.



Redegøre for ansættelsesstedets opbygning og ledelse, herunder:



Personalets arbejdsopgaver.



Drift i overensstemmelse med

Landsoverenskomst om kiropraktik,

praksisøkonomi og

ansættelsesret.



Journalisering og arkivering.



Redegøre for sundhedssystemets opbygning, det regionale sundhedssystems opbyg-

ning og styringsmæssige og organisatoriske forhold.



Analysere og afgøre strukturering og prioritering af det kliniske arbejde.



Diskutere rollen som autoriseret behandler i det danske sundhedsvæsen.



Vurdere love, regler, rettigheder og pligter gældende for en kiropraktors virksomheds-

område, herunder virke i overensstemmelse med

Landsoverenskomst om kiropraktik

med henblik korrekt efterlevelse af dem.

Færdigheder

Turnuskandidaten skal kunne:



Syntetisere en fyldestgørende anamnese.



Udføre radiografiske undersøgelser på lokalt udstyr selvstændigt.



Håndtere kliniske problemstillinger for pædiatriske og geriatriske patienter.

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren



Selvstændigt udføre en eller flere manipulationsteknikker eller andre manuelle teknik-

ker for følgende områder:



hoved og hals



Thorax (brystkasse)



Lænd og bækken



Overekstremiteter



Underekstremiteter



Syntetisere differentialdiagnoser for akutte, subakutte og kroniske muskuloskeletale

lidelser.



Vurdere indikationer for billeddiagnostiske undersøgelser.



Vurdere og handle på billeddiagnostiske undersøgelser, herunder evt. foretage rele-

vant henvisning.



Syntetisere differentialdiagnoser for akutte, subakutte og kroniske muskuloskeletale

lidel-ser.



Vurdere indikationer for billeddiagnostiske undersøgelser.



Vurdere og handle på billeddiagnostiske undersøgelser, herunder evt. foretage rele-

vant henvisning.



Vurdere indikationer for laboratorieundersøgelser.



Vurdere og handle på laboratorieundersøgelser ved de mest almindelige gigtlidelser,

cancer- sygdomme og medicinske lidelser, herunder evt. foretage relevant henvisning.



Planlægge og instruere relevante rehabiliteringstiltag indenfor stabilitetstræning, styr-

ketræning og konditionstræning.



Vurdere og handle på respons til belastningsstrategier ad modum McKenzie for co-

lumna.



Selvstændigt vurdere hvilke manipulationsteknikker eller andre manuelle teknikker, der

skal anvendes i konkrete kliniske situationer.



Syntetisere en fyldestgørende afrapportering til nye patienter.



Syntetisere røntgenbeskrivelser, attester, henvisninger og epikriser.



Syntetisere fyldestgørende kasuistikker, dvs. systematiske og reflekterede gennem-

gange af cases.



Udføre empatisk og professionel patientkommunikation og supervision.



Vejlede om forbyggende tiltag.



Rådgive om tilstandens indflydelse på aktiviteter i forhold til arbejde, fritid og ergonomi.



Diskutere komplekse kliniske problemstillinger med kolleger.



Diskutere og kommunikere med andre faggrupper.

Kompetencer



Syntetisere behandlingsforløb for ofte forekommende akutte, subakutte og kroniske

muskuloskeletale lidelser baseret på den bedste tilgængelige evidens.



Håndtere komplicerede kliniske problemstillinger selvstændigt.



Identificere og reagere på behandlingskomplikationer.



Vurdere og handle på etiske problemstillinger.



Udvise professionel adfærd overfor patienter, kolleger og samarbejdsparter. Professi-

onel adfærd indebærer at udvise:



Ansvarlig adfærd.



Omhu og evne til at forberede sig.

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren



Initiativ og lærevilje.



Bevidsthed om personligt ansvar, holdning og social adfærd i forhold til patienter,

kolleger og samfund.



Vurdere og handle på sygdomme/symptomer udenfor kiropraktorens virkeområde med

henblik på relevant henvisning.



Indgå i tværfaglige samarbejder på lokalplan selvstændigt.



Analysere

eget

arbejde

kritisk

identificere

egne

læringsbehov.

Forhold, der i særlig grad afspejler kiropraktorernes forbeholdte virksomhedsråde, er i høj

grad defineret under ’færdigheder’. Turnusuddannelsen kræver her stigende grad af selv-

stændighed i udførelsen af kiropraktorers kerneopgaver og krav om håndtering af kiroprak-

torers opgavevaretagelse inden for fagets rammer og virksomhedsfelt.

4.1.4.2 Kurser for turnuskandidaterne

På kurserne perspektiveres den opnåede viden fra klinikhverdagen med gennemgange af

cases og forelæsninger om relevante emner. Kursusprogrammet, som turnuskandidaten

skal gennemføre, består af 17 kurser, herunder blandt andet:



Anvendt billeddiagnostik



Håndtering og tolkning af blodprøver



Komplikationer og kontraindikationer ved kiropraktisk behandling



Den kliniske undersøgelse



Behandling af børn i praksis



Ortopædi med rehabilitering af skulder og hofte



Manuel behandling af lænd og bækken



Ekstremitetsbehandling



Håndtering af patienter med høje nakkesmerter og hovedpine

Kurserne uddyber i vidt omfang den viden der er opnået i grunduddannelsen, med yderli-

gere fokus på praktisk arbejde i kiropraktorens virkefelt. Kiropraktorer har således et bredt

fagligt fundament med faglig indsigt og praktisk oplæring i at kunne udføre manipulations-

behandling.

4.2 FYSIOTERAPEUTER

Fysioterapeutuddannelsen er en 3 1/2 årig professionsbachelor med lignende indhold dog

på et uddannelsesmæssigt lavere niveau. Fysioterapeuters uddannelse indeholder en

generel og specifik sygdomslære, hvor der inddrages sygdommes ætiologi, patogenese og

symptomkomplekser i diagnostik og differentialdiagnostik samt i overvejelser om indikation

og kontraindikation for fysioterapeutisk intervention. I uddannelsen indgår særligt færdig-

heder rettet mod forebyggelse og behandling gennem anvendelse af fysisk træning og

aktivitet samt manuelle teknikker herunder mobiliseringsteknikker, fysiske modaliteter,

elektroterapi og hjælpemidler, vejledning, rådgivning og undervisning med henblik på at

udvikle, bevare og genskabe optimale forudsætninger for bevægelse og funktionskapaci-

tet. Forebyggelse og behandling retter sig mod fysisk, psykisk, emotionelt og socialt velbe-

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

findende med baggrund i menneskets ressourcer, ønsker og muligheder for bevægelse og

fysisk aktivitet

I dag er der 16.704 autoriserede fysioterapeuter i Danmark, hvoraf 871 fik deres autorisati-

on i 2015.

4.2.1 Uddannelsens varighed og overordnede indhold

Uddannelsen er indholdsmæssigt bygget op i 14 tematiske moduler, der afsluttes med et

bachelorprojekt. I uddannelsen indgår praktik på private og offentlige behandlings- og

rehabiliteringsinstitutioner, fysioterapiafdelinger på regionale hospitaler og i kommunalt

regi. Den kliniske undervisning på fysioterapeutuddannelsen udgør i alt 42 ECTS svarende

til 28 uger.

Formålet med uddannelsen til professionsbachelor i fysioterapi er at kvalificere den stude-

rende til, efter endt uddannelse, at kunne fungere selvstændigt som fysioterapeut og til at

indgå i et fagligt og tværfagligt samarbejde. Uddannelsen skal derfor kvalificere den stude-

rende inden for teoretisk og klinisk fysioterapi. Uddannelsen tilpasses løbende, så den altid

er i overensstemmelse med den samfundsmæssige, videnskabelige og teknologiske udvik-

ling samt befolkningens behov for fysioterapi.

Uddannelsen indeholder både fysioterapeutiske fag som fx

Manuel vævsundersøgelse og

behandling,

andre sundhedsvidenskabelige fag som fx

Sygdomslære og hygiejne,

naturvi-

denskabelige fag som fx

Videnskabelig metode

samt humanistiske og samfundsvidenska-

belige fag. I løbet af uddannelsen kombineres teoretisk og klinisk undervisning med sti-

gende sværhedsgrad og kompleksitet.

I uddannelsen indgår samlet teoretiske undervisningsdele svarende til i alt 168 ECTS-point

og kliniske undervisningsdele svarende til i alt 42 ECTS-point. Uddannelsen afsluttes med

et bachelorprojekt.

Efter endt grunduddannelse bliver fysioterapeuten autoriseret af Styrelsen for Patientsik-

kerhed, hvorefter vedkommende har ret til selvstændigt at udføre den fysioterapeutiske

gerning.

4.2.2 Læringsudbytte for en professionsbachelor i fysioterapi

Læringsudbytte omfatter den viden, de færdigheder og de kompetencer, som en professi-

onsbachelor i fysioterapi har opnået i uddannelsen.

Bekendtgørelse om uddannelse til professionsbachelor i fysioterapi, nr. 831 af den 13. august 2008

STPS 2016

Bekendtgørelse om uddannelse til professionsbachelor i fysioterapi, nr. 831 af den 13. august 2008

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

Viden

En nyuddannet professionsbachelor i fysioterapi har viden om:



Centrale kundskabsområder inden for fysioterapiprofessionens teoretiske samt prakti-

ske udøvelse, herunder viden om anvendelse af forskellige videntyper (videnskabelig

viden, erfaringsbaseret viden, kropskundskab).



Fysioterapeutisk teori og metode og kan reflektere over disse i forhold til professions-

udøvelsen.



Sundhedsvidenskab, naturvidenskab, samfundsvidenskab og humaniora med henblik

på at kunne integrere relevant viden i professionsudøvelsen.



Videnskabsteori- og metode, herunder litteratur- og informationssøgning, dokumenta-

tion og kvalitetsudvikling og kan forstå de metodologiske aspekter med henblik på at

integrere dette hensigtsmæssigt i professionsudøvelsen.



Lovgrundlag og etik for professionsudøvelsen og kan forstå og handle i forhold til det-

te.

Færdigheder

En nyuddannet professionsbachelor i fysioterapi kan:



Planlægge, iværksætte, gennemføre og vurdere effekten af sammenhængende og

fyldestgørende fysioterapeutisk undersøgelse og intervention.



Analysere, vurdere og diagnosticere bevægelses- og funktionsproblemer samt borge-

rens handlekapacitet og ressourcer i relation til disse.



Identificere, prioritere og begrunde fysioterapifaglige problemstillinger, analysere disse

med anvendelse af relevant teori, metode og praksiserfaringer samt bidrage konstruk-

tivt til løsning af problemstillingerne.



Identificere realistiske målsætninger for den fysioterapeutiske intervention i samarbej-

de med borgeren og i overensstemmelse med borgerens livshistorie, forudsætninger

og udviklingsmuligheder, samt dennes ønsker og forventninger.



Tilrettelægge og progrediere undervisning, vejledning og rådgivning i forhold til bevæ-

gelses- og funktionsproblemer.



Vurdere borgerens behov for hjælpemidler og tilpassede bevægeaktiviteter og på bag-

grund af denne faglige vurdering anbefale og ansøge om hjælpemidler samt kan vur-

dere borgerens omgivelser og være med til at justere disse med henblik på at under-

støtte og fremme bevægelse og funktion.



Begrunde, analysere, fortolke og dokumentere de valgte handlinger og løsninger på

baggrund af ræsonnerings-, beslutnings-, dokumentations- og evalueringsprocesser.



Mundtligt og skriftligt formidle til og kommunikere med borgere, pårørende, kolleger og

andre faggrupper i tværfagligt og tværprofessionelt samarbejde.



Identificere, prioritere og begrunde fysioterapifaglige problemstillinger, analysere disse

med anvendelse af relevant teori, metode og praksiserfaringer samt bidrage konstruk-

tivt til løsning af problemstillingerne.

Kompetencer

En nyuddannet professionsbachelor i fysioterapi kan:



efleksivt og selvstændigt kombinere fysioterapeutiske færdigheder med viden og for-

ståelse inden for de forskellige områder af fysioterapeutisk professionsudøvelse.



Afgrænse og definere sit professionelle handlerum.

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren



Selvstændigt opsøge, kritisk vurdere og anvende ny viden i arbejdsmæssige sam-

menhænge og deltage i udviklingsarbejde, implementering og evaluering på det fysio-

terapeutiske professionsområde.



ritisk evaluere egen fysioterapeutisk professionsudøvelse og fysioterapeutisk profes-

sionsudøvelse generelt.

ilpasse sig nye situationer og være innovativ i løsning og beslutningstagning indivi-

duelt og i samarbejde med borgerne og andre samarbejdspartnere.

tablere en terapeutisk relation til borgeren med udgangspunkt i gældende etiske ret-

ningslinjer og identificere og håndtere de etiske dilemmaer, der opstår under fag-

udøvelsen.



ndgå i samarbejde med borgere, pårørende, kolleger og andre relevante parter uaf-

hængigt af etnisk, kulturel, religiøs og social baggrund.

oordinere, administrere og lede specifik fysioterapeutisk professionsudøvelse og ge-

nerelle sundhedsmæssige tilbud til borgerne med fokus på sundhedsfremme, forebyg-

gelse, rehabilitering og fysisk aktivitet.



idereudvikle egen viden, færdigheder og kompetencer som en del af livslang læring,

herunder identificere egne læringsbehov og evaluere læringsudbytte.

kabe fornyelse og anvende kendt viden i nye sammenhænge samt følge, anvende og

deltage i udviklingsarbejde inden for det fysioterapeutiske professionsområde.

ortsætte i teoretisk og kompetencegivende videreuddannelse på master- og kandi-

datniveau efter afsluttet grunduddannelse samt i faglig specialisering inden for et foku-

seret felt i profession

4.3 REGISTREREDE ALTERNATIVE BEHANDLERE

Der stilles visse krav til uddannelse og eksamen førend alternative behandlere kan anven-

de titlen registeret alternativ behandler (RAB), jf. Bekendtgørelse om en brancheadmini-

streret registreringsordning for alternative behandlere, nr. 978 af 01/10/2012. De alternati-

ve behandlere skal blandt andet have en sundhedsmæssig uddannelse på sammenlagt

mindst 660 undervisningstimer, hvoraf mindst 250 af disse timer skal omhandle det primæ-

re fagområde. Desuden skal uddannelsen indeholde basal sundhedslovgivning, herunder

autorisationslovens bestemmelser om forbeholdt virksomhed og kvaksalveri. Der stilles

endvidere krav om afsluttende eksaminer, herunder i basisfagene anatomi/fysiologi og

sygdomslære.

Der stilles ikke specifikke krav til uddannelse eller eksamen, som giver de registrerede

alternative behandlere faglige kompetencer til at udføre manuel behandling.

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

4.4 SAMMENLIGNING AF DET FAGLIGE GRUNDLAG MELLEM KIRO-

PRAKTORERS OG FYSIOTERAPEUTERS KOMPETENCER INDEN FOR

MANUEL BEHANDLING

Autoriserede kiropraktorer med selvstændigt virke har gennemgået en 5-årig universitets-

uddannelse samt et års turnus, mens autoriserede fysioterapeuter har gennemgået en 3

1/2 årig professionsbachelor. Kiropraktorer har efter deres turnus haft klinikophold svaren-

de til 102 ECTS-point, mens autoriserede fysioterapeuter har haft klinikophold svarende til

42 ECT-point.

Begge uddannelser vedrører manuel behandling af patienter med smerter, dysfunktion og

funktionsnedsættelse i det muskuloskeletale system. Begge uddannelser er institutionalise-

rede, autorisationsgivende og er biomedicinsk evidensbaseret og videnskabeligt funderet.

Begge uddannelser tilstræber at se muskuloskeletale lidelser i et holostisk perspektiv og

arbejder ud fra en sammenhæng mellem ledsagende somatiske og psykologiske problem-

stillinger i en samlet forståelse af patienternes situation.

Fysioterapiuddannelsen lægger i sit grundlag – fordi den tilsigter en anden rolle i behand-

lingsspektret – særlig stor vægt på at vurdere patienterne i en psykologisk og pædagogisk

og socialmedicinsk kontekst. Et væsentligt fokus for fysioterapeuter er træ-

ning/genoptræning af muskelstyrke og bevægelighed. Fysioterapeuter er således centrale

aktører inden for behandling af patienter med kronisk sygdom, genoptræning efter traumer,

neurologiske skader og ved degenerative sygdomme med funktionsevnenedsættelse.

I forhold hertil ser kiropraktorområdet på patientgrundlaget ud fra et mere snævert fokus.

Den basale viden i biomedicinsk spor er betydelig, men i det efterfølgende kliniske spor

fokuseres i høj grad på diagnostik og manuel behandling af lidelser i rygsøjlen, bækken og

ekstremiteter, der efterfølgende kan behandles med manipulation. Patientgrundlaget er i

særlig grad akutte smertegivende tilstande i det muskuloskeletale system og tilsigter ikke

længerevarende behandlingsforløb eller løbende vurdering af rehabiliteringsforløb. Med

fokus på manipulationsbehandling af rygsøjlen har kiropraktorerne en særlig forudsætning

for at sikre, at indikation for behandlingen foreligger ud fra et evidensbaseret grundlag og

at der ikke foreligger kontraindikation mod manipulationsbehandling.

Det bemærkes, at kiropraktorer må tage røntgenbilleder, være ansvarlige for et røntgenan-

læg samt udføre røntgenundersøgelser. Røntgenoptagelse og tydning af røntgenbilleder

indgår i kiropraktorers uddannelse, hvilket ikke er tilfældet for fysioterapeuterne.

Det er således styrelsernes vurdering, at kiropraktorerne i deres autorisationsgivende

uddannelse har betydelig større forudsætninger for at vurdere indikationer og kontraindika-

tioner for manipulationsbehandling. Der er her ikke taget højde for, at begge faggrupper

kan have modtaget relevant efteruddannelse.

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

5. L

OVGIVNING

5.1 BELYSNING AF GÆLDENDE LOVGIVNING I DANMARK

5.1.1 Kiropraktorer

Kiropraktorers autorisation fremgår af autorisationslovens § 52 .

§ 52.

Autorisation som kiropraktor meddeles den, der har bestået dansk kiropraktorek-

samen eller en udenlandsk eksamen, der kan sidestilles hermed, jf. §§ 2 og 3.

Stk. 2. Ret til at betegne sig som kiropraktor har kun den, der har autorisation som kiro-

praktor.

Stk. 3. Ret til at udøve kiropraktorvirksomhed har kun den, der har autorisation som ki-

ropraktor, jf. dog stk. 6.

Stk. 4. Kiropraktorvirksomhed omfatter diagnostik, forebyggelse og kiropraktisk behand-

ling af biomekaniske funktionsforstyrrelser i rygsøjle, bækken og ekstremiteter.

Stk. 5. Ministeren for sundhed og forebyggelse kan fastsætte regler om udøvelse af ki-

ropraktorvirksomhed, jf. stk. 4, og om afgrænsning heraf.

Stk. 6. Lægers og fysioterapeuters virksomhed berøres ikke af bestemmelserne i stk. 3-

Efter autorisationslovens § 52, stk. 3 har kun den, der har autorisation som kiropraktor, ret

til at udøve kiropraktorvirksomhed. Bestemmelsens stk. 4 angiver, at forbeholdt kiroprak-

torvirksomhed er diagnostik, forebyggelse og kiropraktisk behandling af biomekaniske

funktionsforstyrrelser i rygsøjle, bækken og ekstremiteter. Af bestemmelsens stk. 6 fremgår

det, at lægers og fysioterapeuters virksomhed ikke berøres af bestemmelserne i § 52 stk.

3-5.

Kiropraktisk virksomhed er defineret i bekendtgørelse om kiropraktorvirksomhed

§ 1.

Kiropraktorvirksomhed omfatter diagnostik, forebyggelse og kiropraktisk behandling

af biomekaniske funktionsforstyrrelser og heraf afledte smertetilstande i rygsøjle, bækken

og ekstremiteter.

Stk. 2. Ved kiropraktisk behandling forstås manuel behandling af kroppens led. I forbin-

delse med den kiropraktiske behandling kan kiropraktoren tillige anvende bløddelsbehand-

ling og anden relevant supplerende behandling.

I bekendtgørelsen om kiropraktorvirksomhed er det præciseret hvad kiropraktorvirksomhed

omfatter, herunder de forbeholdte virksomhedsområder. Det er forbeholdt kiropraktorer at

LBK nr. 877 af 4. august 2011.

BEK nr. 520 af 30. juni 1993.

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

foretage røntgenundersøgelse og kiropraktisk manipulationsbehandling, der i bekendtgø-

relsen beskrives som et hurtigt præcist stød ind mod et hypomobilt ledkompleks.

5.1.2 Fysioterapeuter

Fysioterapeuters autorisation fremgår af autorisationslovens § 59.

§ 59.

Autorisation som fysioterapeut meddeles den, der har bestået dansk fysiotera-

peuteksamen eller en udenlandsk uddannelse, der kan sidestilles hermed, jf. §§ 2 og 3.

Stk. 2. Ret til at betegne sig som fysioterapeut har kun den, der har autorisation som fy-

sioterapeut.

Stk. 3. Ministeren for sundhed og forebyggelse kan fastsætte regler om udøvelse af fy-

sioterapeutvirksomhed og om afgrænsning heraf.

Det fremgår af forarbejderne til autorisationsloven, at virksomhed som fysioterapeut kan

beskrives som undersøgelse, analyse, funktionsdiagnostik, behandling, evaluering samt

dokumentation og kvalitetssikring med henblik på at udvikle, styrke, opretholde og genska-

be optimal bevægelses- og funktionsevne hos mennesker med henblik på at fremme

sundhed og livskvalitet samt forebygge funktionstab og begrænsninger hos det enkelte

menneske.

Fysioterapeuter har efter den gældende lovgivning ikke et forbeholdt virksomhedsområde.

Det indebærer i princippet, at alle uanset uddannelse eller baggrund må udføre den sam-

me behandling som fysioterapeuter.

5.1.3 Registrerede alternative behandlere

Registrerede alternative behandlere og øvrige alternative behandlere er ikke autoriserede

sundhedspersoner. Deres virksomhed er dermed ikke reguleret i autorisationsloven. Derfor

må de ikke udøve virksomhed, som er forbeholdt fx læger og kiropraktorer, og de må i

forbindelse med deres behandlingsvirksomhed ikke udsætte nogen for påviselig fare.

5.1.4 Specifikt om autorisationslovens § 52, stk. 6

På baggrund af den gældende lovgivning har kiropraktorer et forbeholdt virksomhedsom-

råde, der giver dem ret til at udføre kiropraktisk behandling, herunder manipulationsbe-

handling. Fysioterapeuter (og andre behandlere) må udføre fysioterapeutisk behandling,

herunder visse manuelle behandlinger i det omfang, som det må anses for omfattet af

deres kompetencer og kan rummes inden for deres pligt til at udvise omhu og samvittig-

hedsfuldhed. Der er ingen begrænsninger for lægers udøvelse af manipulationsbehand-

ling.

Autorisationslovens § 52 er en delvis videreførelse af den tidligere kiropraktorlov. Af forar-

bejderne til den tidligere kiropraktorlov fremgår det af bemærkningerne til § 19, at det den-

LBK nr. 877 af 4. august 2011

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

gang blev foreslået at ændre Lov om terapiassistenter

således, at det fremover skulle

være muligt for terapiassistenter (fysioterapeuter og ergoterapeuter) selvstændigt at vurde-

re og vælge, hvilken behandling en patient havde behov for. Ændringen i bestemmelsen

indebar, at det fremover skulle være muligt for fysioterapeuter at behandle patienter efter

en almindelig lægehenvisning, dvs. uden at der forelå en lægeordination, der nøje beskrev,

hvilken behandling patienten skulle ydes af fysioterapeuten. Den foreslåede ændring inde-

bar således, at det fremover ville være tilstrækkeligt, at der forelå en lægehenvisning fra en

læge, der lod det være op til terapiassistenten at vurdere, hvilken fysioterapeutisk behand-

ling patientens samlede situation nødvendiggjorde. Forslaget bemyndigede Sundhedssty-

relsen til at udstede regler for fysioterapeuters udøvelse af manuel terapi. Det blev i be-

mærkningerne nævnt, at enkelte fysioterapeuter dengang udførte manuel terapi som led i

den fysioterapeutiske behandling.

Lovgiver var opmærksom på, at der som følge af den foreslåede kiropraktorautorisation,

der forbeholdte kiropraktorer retten til at udføre kiropraktisk behandling, kunne opstå pro-

blemer med hensyn til grænserne mellem kiropraktorers og fysioterapeuternes virksom-

hedsområde. Bestemmelsen gav Sundhedsstyrelsen mulighed for at sikre, at fysiotera-

peuter forsat kunne udføre manuel terapi, forudsat dette skete som led i deres fysiotera-

peutiske behandling samtidig med, at kiropraktorernes primære virksomhedsområde blev

forbeholdt for kiropraktorer. Sundhedsstyrelsen fandt på daværende tidspunkt ikke behov

for at udstede nærmere regler herom. Heraf kan man dog ikke udlede, at afgrænsningen af

kiropraktorernes forbeholdte virksomhedsområde ikke gælder i forhold til fysioterapeuter.

Da Lov om kiropraktorer og Lov om terapiassistenter skulle videreføres i autorisationsloven

blev der i § 52, stk. 6 henvist til, at den eksisterende opgavefordeling mellem lægers, kiro-

praktorers og fysioterapeuters virksomhedsområde ikke skulle ændres.

Da kiropraktorerne blev autoriserede, blev de samtidig tildelt et forbeholdt virksomhedsom-

råde. I begrebet forbeholdt virksomhedsområde ligger, at andre ikke må udføre denne

virksomhed medmindre, det sker som medhjælp og på baggrund af en delegation.

Såfremt det havde været lovgivers intention, at fysioterapeuter på lige fod med kiroprakto-

rer skulle udføre den forbeholdte kiropraktorvirksomhed, da skulle fysioterapeuterne ligele-

des have haft tildelt et forbeholdt virksomhedsområde. Fysioterapeuterne har ikke et for-

beholdt virksomhedsområde, hvorfor fysioterapeuter ikke selvstændigt må udføre manipu-

lationsbehandling.

Det er styrelsernes vurdering, at man med autorisationslovens § 52, stk. 6 ikke ville fratage

fysioterapeuterne muligheden for at udføre fysioterapivirksomhed. Når det er beskrevet i §

52, stk. 6, at fysioterapeuters virksomhed ikke berøres af kiropraktorforbeholdet, har det

ikke været hensigten at udvide fysioterapeuternes arbejdsområde til at omfatte den virk-

somhed, som er forbeholdt kiropraktorer. Ordlyden af § 52, stk. 6 sigter på, at autorisatio-

Lov nr. 154 af 8. maj 1968, ændret ved nr. 217 af 23. april 1986

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

nen af kiropraktorerne ikke skulle stille sig hindrende i vejen for, at fysioterapeuterne kunne

fortsætte med at udøve deres fysioterapeutiske virksomhed som hidtil.

Styrelsen for Patientsikkerhed og den daværende Sundhedsstyrelse skal dog medgive, at

den nuværende ordlyd af autorisationslovens § 52, stk. 6 kan give anledning til uklare og

misvisende fortolkninger, men uanset selve ordlyden af § 52, stk. 6, så er det imidlertid

forbeholdt læger og kiropraktorer at udføre manipulationsbehandling.

Styrelserne finder det derfor nødvendigt, at autorisationslovens § 52, stk. 6 ændres såle-

des, at ovenstående retsstilling tydeliggøres og der dermed ikke fremover vil være uklar-

hed om den gældende retsstilling.

I 2013 svarede den tidligere Sundhedsstyrelse på en henvendelse fra Dansk Kiropraktor

Forening om, hvem der må udføre manipulationsbehandling. Sundhedsstyrelsen svarede

dengang, at udover kiropraktorer må læger og fysioterapeuter udføre manipulationsbe-

handling.

Styrelserne beklager meget, at der er sket denne udmelding, da den ikke harmonerer med

styrelsernes opfattelse af den gældende retstilling. Styrelserne anerkender, at denne ud-

melding har skabt uklarhed om fortolkningen af lovgivningen.

5.1.5 Brugen af medhjælp

En autoriseret sundhedsperson kan benytte medhjælp. Sundhedspersonen delegerer

dermed en ellers forbeholdt opgave til en medhjælp. Den sundhedsperson der benytter en

medhjælp har ansvaret for at sikre sig, at medhjælpen er kvalificeret og tilstrækkelig instru-

eret i at udføre opgaven. Den delegerende sundhedsperson skal ligeledes føre tilsyn med

medhjælpens udførelse af den delegerede opgave.

Styrelserne har ingen indvendinger imod, at fysioterapeuter og registrerede alternative

behandlere udfører manipulationsbehandling som en læges eller kiropraktors medhjælp.

Der henvises til vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp

(delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed).

5.2 GÆLDENDE LOVGIVNING I ANDRE LANDE

I Norge og Sverige skal en kiropraktor autoriseres før han/hun kan betegne sig som kiro-

praktor. I Sverige får kiropraktorer legitimation til at udøve erhverv efter Lag om yrkesverk-

samhet på hälso- och sjukvårdens område (Lov 1998:531 af 6. november 1998), mens

kiropraktorer i Norge autoriseres efter Lov om helsepersonell m.v (Lov 2015-06-15-65 af 1.

januar 2016).

VEJ nr. 115 af 11. december 2009

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

Socialstyrelsen i Sverige oplyser, at den generelle lovgivning indirekte påvirker, hvem der

kan udføre de forskellige sundhedsfaglige behandlinger. Det fremgår blandt andet af den

svenske patientsäkerhetslag, at sundhedspersoner skal udføre deres arbejde i overens-

stemmelse med videnskaben, og at patienter skal modtage kompetent og omsorgsfuld

pleje og behandling (patientsäkerhetslagen af 17. juni 2010, kap. 6, § 1).

Danske Fysioterapeuter har som en del af deres bidrag fra foråret 2015 indsendt en be-

skrivelse af retstillingen i øvrige lande, herunder England og USA. I England er sundheds-

professionel virksomhed reguleret af HCPC (Health and care professions council) i Stan-

dards of Proficiency (svarer til Danmarks autorisationslov blot mere detaljeret). Det fremgår

heraf, at fysioterapeuten skal demonstrere fitness to practice, som efterfølgende udlægges

som knowledge, skills and experience to practice lawfully, safely and effectively. Dette

svarer til den danske autorisationslovs krav om omhu og samvittighedsfuldhed. Om det

fysioterapeutiske virksomhedsområde/scope of practice hedder det: “Physiotherapy deals

with human function and movement and help people to achieve their full physical potential.

Use physical approaches to promote, maintain and restore wellbeing. Der findes ikke sær-

skilte bestemmelser vedrørende manipulation”.

Det fremgår desuden af Danske Fysioterapeuters bidrag, at fysioterapi (autorisati-

on/licensure) i USA reguleres i de enkelte stater. I langt størstedelen af staterne defineres

fysioterapeuters virksomhedsområde ”silent”, dvs. metoder som f.eks. manipulation næv-

nes ikke særskilt men anses for at være en integreret del af physical therapy practice. I tre

stater (Arkansas, Washington og Tennessee) er der forbud mod, at fysioterapeuter anven-

der manipulationsbehandling. I de øvrige stater er der ingen restriktioner i forhold til mani-

pulation, såfremt det udføres fagligt forsvarligt.

I Sverige, Norge og England er manuel behandling, herunder manipulationsbehandling,

ikke et forbeholdt virksomhedsområde. Dette medfører, at alle i princippet kan udføre den-

ne behandling – dog under hensyntagen til den generelle lovgivning på området.

Styrelserne har ikke indgående kendskab til forholdene og praksis i de fire ovennævnte

lande. Styrelserne har derfor heller ikke viden om, hvorvidt de pågældende lande har fore-

taget en egentlig vurdering af risici forbundet med manipulationsbehandling. Det har grun-

det tidsfristen ikke været muligt at foretage en dybdegående undersøgelse af uddannel-

serne i de relevante lande.

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

6. A

NBEFALINGER FOR HVILKE FAGGRUPPER

DER FREMOVER SKAL KUNNE UDFØRE MANU-

EL BEHANDLING

Styrelsen for Patientsikkerhed og Sundhedsstyrelsen skal indledningsvist henvise til afsnit

2.1, hvor de forskellige typer af manuel behandling er beskrevet og defineret.

Styrelsen for Patientsikkerhed og Sundhedsstyrelsen har lagt en risikovurdering til grund

for anbefalingerne af tildelte virksomhedsområder for autoriserede sundhedspersoner og

registrerede behandlere. I denne risikovurdering indgår tre parametre:

Risiko for skade og skadens konsekvens, herunder også påført skade på omgivende

normale eller sygelige væv eller organstrukturer.

Den evidensdokumenterede behandlingseffekt

Den samlede kompetenceprofil (viden, færdigheder og kompetencer), der kendetegner

sundhedspersonen efter afsluttet grunduddannelse.

I vurderingen af uddannelser indgår de uddannelser, der fører til autorisation og ret til selv-

stændigt erhvervsudøvelse. For kiropraktorer er dette kandidatgrad i klinisk biomekanik

samt gennemført og godkendt turnustjeneste og for fysioterapeuter er det bachelorgrad i

fysioterapi.

Styrelserne har i undersøgelsen taget udgangspunkt i faggruppernes autorisation og har

således ikke inddraget mulige efteruddannelsesforløb. Det er faggruppernes autorisations-

givende uddannelser, der danner grundlaget for afgrænsningen af et eventuelt virksom-

hedsområde. Senere supplerende efteruddannelsesforløb medfører ikke ændringer i den

enkeltes virksomhedsområde.

Udgangspunktet er hensynet til patientsikkerheden. Styrelserne er forstående for, at kom-

petencer inden for manipulation opnås ved flere godkendte efteruddannelseskurser; men

finder ikke, at efteruddannelse har indflydelse på et autorisationsbaseret virksomhedsom-

råde.

6.1 MANIPULATIONSBEHANDLING AF RYGSØJLEN, DVS. HALSHVIR-

VELSØJLEN, BRYSTHVIRVELSØJLEN OG LÆNDERYGGEN

Den foreliggende evidens for effekten af manipulationsbehandling er svag.

Derudover er der beskrevet alvorlige følgeskader efter manipulationsbehandling særligt af

halshvirvelsøjlen. Hyppigheden af disse skader er ikke kendte, men set i lyset af alvorlig-

heden af skaderne, vil Styrelsen for Patientsikkerhed og Sundhedsstyrelsen derfor af hen-

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

syn til patienternes sikkerhed være betænkelig ved en ophævelse af lægers og kiroprakto-

rers forbeholdte virksomhedsområde for så vidt angår manipulationsbehandling af rygsøj-

len.

Styrelserne har særligt hæftet sig ved den entydige faglige rådgivning, der er givet fra

Dansk Neurokirurgisk Selskab og Dansk Neurologisk Selskab. Det understreges og doku-

menteres her, at manipulationsbehandling indebærer ikke-ubetydelige risici uanset at fre-

kvensen er ukendt, samt at andre end læger og kiropraktorer ikke besidder de nødvendige

faglige kompetencer til at vurdere indikation og kontraindikation, herunder blandt andet

mulighed for udredning med brug af røntgenundersøgelser.

Styrelsernes anbefaler derfor,



at manipulationsbehandling af rygsøjlen af patientsikkerhedsmæssige hensyn forbliver

forbeholdt virksomhedsområde for læger og kiropraktorer, der qua deres grunduddan-

nelse opnår sundhedsfaglige kompetencer til at vurdere indikation og kontraindikatio-

ner (medicin, andre sygdomme etc.) samt øvrige behandlingskonsekvenser ved mani-

pulationsbehandling af rygsøjlen.

6.2 MANIPULATIONSBEHANDLING AF KROPPENS PERIFERE LED

Styrelsen for Patientsikkerhed og Sundhedsstyrelsen vurderer, at der i modsætning til

manipulation af rygsøjlen ikke er de samme patientsikkerhedsmæssige risici forbundet

med manipulationsbehandling af kroppens perifere led, fx skulder, hofter, knæ og albuer,

idet der er ringe risiko for beskadigelse af vigtige centrale nerver og kar.

Styrelserne anbefaler derfor,



at manipulationsbehandling af kroppens perifere led ikke forbeholdes særlige faggrup-

per.

6.3 LEDMOBILISERING

Det er Styrelsen for Patientsikkerhed og Sundhedsstyrelsens vurdering, at mobilisering af

ryggen samt mobilisering af perifere led ikke er forbundet med væsentlige risici for patient-

sikkerheden.

Styrelserne anbefaler derfor,



at mobilisering af ryggen samt perifere led ikke forbeholdes særlige faggrupper.

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

6.4 BLØDDELSBEHANDLING

Styrelsen for Patientsikkerhed og Sundhedsstyrelsen vurderer, at der ikke er væsentlige

risici for patientsikkerheden forbundet med bløddelsbehandling.

Styrelserne anbefaler derfor,



at bløddelsbehandling ikke forbeholdes særlige faggrupper.

6.5 REGISTREREDE ALTERNATIVE BEHANDLERE SAMT ØVRIGE AL-

TERNATIVE BEHANDLERE

De registrerede alternative behandlere er ikke autoriserede sundhedspersoner efter autori-

sationsloven. De har således ikke pligt til at føre journal, og de har ikke pligt til at indsende

materiale eller at afgive udtalelse til Styrelsen for Patientsikkerhed. Styrelsen for Patient-

sikkerhed aflægger heller ikke besøg i deres klinikker, og de har ikke pligt til at stille til

møde i styrelsen. Styrelsen for Patientsikkerhed fører med andre ord ikke tilsyn med deres

virksomhed og kan derfor ikke påse, om patientsikkerheden udsættes for risici.

Det er Styrelsen for Patientsikkerhed og Sundhedsstyrelsens vurdering, at de registrerede

alternative behandlere som udgangspunkt ikke besidder de grundlæggende faglige forud-

sætninger for at vurdere indikation og kontraindikation for manipulationsbehandling af

rygsøjlen. Derudover vurderes, at de krav, som stilles til de registrerede alternative be-

handleres uddannelse og eksamen ikke i tilstrækkelig grad, set fra et patientsikkerheds-

mæssigt perspektiv, sikrer at forudsætningerne for at udføre manipulationsbehandling af

rygsøjlen er til stede hos de registrerede alternative behandlere.

Styrelserne anbefaler derfor,



at registrerede alternative behandlere ikke kan udføre manipulationsbehandling af ryg-

søjlen.

6.6 OPSUMMERING

Manipulation af rygsøjlens led kan medføre alvorlige skader, hvilket stiller krav til behandle-

rens faglige kvalifikationer, herunder kompetencer til at vurdere indikationer og kontraindi-

kationer . Styrelsen for Patientsikkerhed og Sundhedsstyrelsen kan ikke anbefale, at andre

end læger og kiropraktorer udfører disse behandlinger på eget initiativ.

Manipulationsbehandling af kroppens perifere led er ikke forbundet med de samme pati-

entsikkerhedsmæssige risici som manipulationsbehandling af rygsøjlen, og det er derfor

styrelsernes opfattelse, at denne behandling ikke bør forbeholdes særlige faggrupper. Det

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

samme gør sig efter styrelserne vurdering gældende for ledmobilisering af ryggen samt

kroppens perifere led og bløddelsbehandling.

Styrelsernes anbefalinger er opsummeret i figur 2 nedenfor.

Manipulation af

halshvirvelsøjlen

Manipulation af rygsøjlen

Manipulation af led

Leddet bevæges med en hurtig impuls til

ydergrænsen af det fysiologiske område.

Manipulation af

brysthvirvelsøjlen

Manipulation af

lænderyggen

Manipulation af perifere

led

Mobilisering af rygsøjlen

Manuel behandling

(også kaldet manuel terapi)

Mobilisering af led

Leddet bevæges ved lav hastighed

indenfor dets naturlige bevægeområde

Mobilisering af perifere led

Bløddelsbehandling

Behandling af kroppens muskler og sener,

fx massage.

Forbeholdes læger og kiropraktorer

Figur 2: Opsummering af styrelsernes anbefalinger

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

7. P

RÆCISERING

ÆNDRING AF LOVGIVNINGEN

Såfremt Sundheds- og Ældreministeriet tilslutter sig Styrelsen for Patientsikkerhed og

Sundhedsstyrelsen anbefalinger for fremtidige virksomhedsområder i afsnit 6, vil Styrelsen

for Patientsikkerhed snarest muligt udarbejde nye faglige retningslinjer og en ny bekendt-

gørelse for kiropraktorvirksomhed.

Det er styrelsernes opfattelse, at der skal ske en revidering af autorisationslovens § 52,

således at retstillingen tydeligt fremgår. Ligeledes skal bekendtgørelse om kiropraktorvirk-

somhed revideres.

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

ILAG

A: H

ØRINGSNOTAT

Styrelsen for Patientsikkerhed og Sundhedsstyrelsen har udarbejdet et udkast til undersø-

gelsen ”Manuel behandling og kiropraktorers forbeholdte virksomhedsområde”, som den

23. februar 2016 blev sendt i høring hos Lægeforeningen, Dansk Kiropraktorforening,

Danske Fysioterapeuter samt Sammenslutningen af Alternative Behandlere (SAB). Endvi-

dere har Dansk Selskab for Muskulosketal Medicin (DSMM)

indsendt bemærkninger til

undersøgelsen. Nedenfor vil Styrelsen for Patientsikkerhed og Sundhedsstyrelsen tematisk

kommentere de indkomne høringssvar.

ENERELT

Lægeforeningen og Dansk Kiropraktorforening tilslutter sig overordnet styrelsernes anbefa-

linger. Danske Fysioterapeuter, DSMM samt SAB stiller sig kritiske overfor styrelsernes

konklusion og anbefalinger. DSMM anfører, at de er uforstående over den begrænsning

som Styrelsen for Patientsikkerhed vil pålægge fysioterapeuterne, og at manipulation også

fremover bør være en naturlig del af deres kompetenceområde.

NDDRAGELSE AF AKTØRER PÅ OMRÅDET

Danske Fysioterapeuter stiller sig undrende overfor, at flere aktører ikke er inddraget i

undersøgelsen. Danske Fysioterapeuter anfører, at materiale fra Danske Fysioterapeuter

eller Dansk Kiropraktorforening ikke indgår i styrelsernes undersøgelse, og at der alene

refereres i undersøgelsen til udtalelser fra Dansk Neurologisk Selskab og Dansk Neuroki-

rurgisk Selskab. Danske Fysioterapeuter anfører, at disse selskaber peger på, at der ikke

findes valide tal for hyppigheden af skader.

Styrelsen for Patientsikkerhed og Sundhedsstyrelsen har i henhold til kommissoriet inddra-

get Lægeforeningen, Dansk Kiropraktorforening, Danske Fysioterapeuter, SAB, DSMM,

Dansk Neurologisk Selskab og Dansk Neurokirurgisk Selskab. Styrelserne har vurderet, at

inddragelse af netop disse foreninger og selskaber samt rådgivning fra styrelsernes sag-

kyndige rådgiver er relevante for at få problemstillingen tilstrækkeligt belyst.

EGREBSAFKLARING

Danske Fysioterapeuter anfører, at det overordnede hierarki over manuel behandling (figur

1) er meningsfuldt og i tråd med den måde, hvorpå sundhedsfaglige begreber fremstilles,

men at begrebsafklaringen ikke er i overensstemmelse med definitionen i aktuel litteratur

og lærebøger. Danske Fysioterapeuter fremhæver i den forbindelse, at definitionen på

manipulation er problematisk og foreslår andre definitioner. Ligeledes anfører Dansk Kiro-

praktorforening, SAB samt DSMM, at begrebsafklaringen bør revideres.

DSMM er et lægevidenskabeligt selskab, hvis formål er vedligeholdelse af faglig viden, videreuddannelse

og forskning inden for den muskuloskeletale medicin.

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

Danske Fysioterapeuter anfører endvidere, at afsnit

2.1.4 Andre behandlingsformer

bør

fjernes.

Styrelsen for Patientsikkerhed og Sundhedsstyrelsen har taget Danske Fysioterapeuter,

Dansk Kiropraktorforening, SAB samt DSMM’s bemærkninger om begrebsafklaringen –

herunder beskrivelsen af manipulationsbehandling – til efterretning og på den baggrund

revideret begrebsafklaringen iht. Danske Fysioterapeuters og Dansk Kiropraktorforenings

forslag (afsnit 2.1). På baggrund af Danske Fysioterapeuters bemærkninger fjernes afsnit

2.1.4 Andre behandlingsformer.

ATERIALE OG EVIDENS

Danske Fysioterapeuter fremhæver, at det er nødvendigt, at der gennemføres en systema-

tisk gennemgang af forskningslitteraturen på området.

Styrelserne har i undersøgelsen taget afsæt i tidligere indhentede bidrag fra relevante

faglige foreninger, herunder Danske Fysioterapeuter og Dansk Kiropraktor Forening, samt

fra videnskabelige selskaber, herunder Dansk Neurologisk Selskab og Dansk Neurokirur-

gisk Selskab. Derudover har Styrelsen for Patientsikkerhed og Sundhedsstyrelsen inddra-

get vurderinger fra styrelsernes sagkyndige rådgiver, som besidder den faglige ekspertise

inden for fagområdet.

Styrelsen for Patientsikkerhed og Sundhedsstyrelsen har inden for den af ministeriet fast-

satte tidsramme for undersøgelsen ikke haft mulighed for at gennemføre en systematisk

gennemgang af litteraturen. Danske Fysioterapeuter har på eget initiativ foranlediget et

systematisk review

fra en dansk forskergruppe. Reviewet har til formål at vurdere risiko

ved manipulationsbehandling af rygsøjlen. Styrelserne har inddraget reviewets konklusio-

ner i undersøgelsen – se afsnittet ”Vurdering af risici” nedenfor.

Dansk Kiropraktorforening foreslår, at afsnittet om de seks artikler (afsnit 3.2) udgår eller at

der anføres referencer til hvilke artikler, det drejer sig om.

Styrelserne har indsat referencer til de seks artikler samt tilføjet en vurdering af de enkelte

artikler som bilag.

URDERING AF RISICI

Patientsikkerhedsmæssige risici

I afsnit 3.1.1 er bl.a. Dansk Neurokirurgisk Selskabs høringssvar gengivet. Til dette hø-

ringssvar anfører Dansk Kiropraktorforening, at det forekommer forkert at omtale hændel-

ser som invaliditet og død som bivirkninger, jf. afsnit 3.1.1. Det er i meget sjældne tilfælde

forekommet, at patienter er blevet invalide eller er døde kort tid efter manipulationsbehand-

ling, men det er ikke fastslået, at behandlingen har været årsag hertil. Dansk Kiropraktor-

forening anfører, at disse hændelser kan derfor ikke kategoriseres som bivirkninger.

Nielsen, S.M. et al. The risk associated with spinal manipulation: An overview of

reviews. 2016

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

I afsnit 3.1.1. fremgår desuden, at ”den hyppigste af de alvorligste bivirkninger er de iskæ-

miske hjerneskader, der kan opstå, når vertebralis arterien eller basilaris arterien beskadi-

ges traumatisk ved manipulation”. Dansk Kiropraktorforening anfører, at det er misvisende

at tale om ”hyppige” bivirkninger, da disse hændelser er så sjældne, at det ikke har været

muligt selv i meget store undersøgelser at fastslå hyppigheden med rimelig sikkerhed.

Dansk Kiropraktorforening anfører endvidere, at på baggrund af retrospektive kasuistiske

opgørelser er forekomsten af iskæmiske hjerneskader beskrevet til at være i omegnen af

1:300.000 -1:700.00, samt at det i velgennemførte og kontrollerede undersøgelser baseret

på store patientdatabaser ikke har været muligt at påvise kausal sammenhæng mellem

manipulation til halscolumna og disse vaskulære hændelser. Dansk Kiropraktorforening

foreslår derfor, at der i rapporten på relevante steder, hvor der omtales ”bivirkninger” og

”særlig risiko” i stedet anføres: ”Der er i forbindelse med manipulation til columna i eks-

tremt sjældne tilfælde observeret neurologiske skader forårsaget af dissektion af arteria

vertebralis. Der er dog ikke påvist en kausal sammenhæng mellem manipulationsbehand-

ling og disse skader, da skaderne tilsyneladende er lige så hyppige hos patienter med

nakkesmerter, der ikke modtager manipulationsbehandling”.

I afsnit 3.1.1 fremgår endvidere, at American Heart Association og American Stroke Asso-

ciation i august 2014 advarede mod manipulation af halshvirvelsøjlen på baggrund af en

gennemgang af eksisterende litteratur, hvor de fandt en statistisk sammenhæng mellem

manipulation og slagtilfælde hos yngre og midaldrende patienter.

Dansk Kiropraktorforening anfører, at det ikke er korrekt, at der advares mod behandlin-

gen. De skriver således, at det i artiklen konkluderes: “… incidence of CT in CMT (manipu-

lation i nakken) patients are probably low, and causality difficult to prove, practitioners

should both strongly consider possibility of CD and inform patients of the statistical associ-

ation between CD and CMT, prior to performing manipulation of the cervical spine.”

I afsnit 3.1.1 omtales i høringssvaret fra Danske Neurokirurgisk Selskab en undersøgelse

af anmeldelser til Patientforsikringen og den tilsvarende norske instans fra 2004 – 2012

vedr. kiropraktisk behandling. Dansk Kiropraktorforening bemærker, at forfatterne gen-

nemgik 300 anmeldelser, hvor der i 41 % blev tilkendt erstatning, hvilket er en meget lav

anerkendelsesgrad. Dansk Kiropraktorforening anfører, at det er vigtigt at understrege, at

der i det danske patienterstatningssystem ikke implicit ligger en anerkendelse af en kausal

sammenhæng mellem behandling og skade i de tilfælde, hvor der udbetales erstatning.

Dansk Kiropraktorforening finder det mere derfor korrekt at anvende formuleringen ”an-

meldelser” i stedet for ”anmeldte skader” i 2. sidste punktum.

I afsnit 3.1.2. fremgår det af Dansk Neurokirurgisk Selskabs høringssvar, ”... at der ikke er

nyere litteratur, der afkræfter risikoen ved manipulation af rygsøljen, tværtimod har risikoen

formentlig tidligere været underrapporteret”. Dansk Kiropraktorforening bemærker hertil, at

der ikke er belæg for at sige, at risikoen har været underrapporteret. Tværtimod peger

nyere litteratur entydigt på, at der ikke kan påvises kausal sammenhæng.

SAB anfører, at forskningen viser, at sandsynligheden for at komme til skade ved manipu-

lationsbehandling er forsvindende lille.

SAB anfører, at Sundhedsstyrelsen før 1991 i årevis afviste en autorisation af kiropraktorer

og også fagligt anbefalede ikke at gennemføre den. SAB anfører endvidere, at dette i bund

og grund er et fornuftigt synspunkt i betragtning af, at der hverken dengang eller i dag er

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

videnskabelig bevis for, at behandlingerne virker endsige udgør nogen betydende risiko for

patienterne.

Styrelserne er af den opfattelse, at en tvivl om farligheden af behandlingen skal komme

patienterne til gode. Vi fastholder derfor behovet for, at manipulation af rygsøjlen begræn-

ses til få faggrupper, dvs. læger og kiropraktorer, som i grunduddannelsen opnår kompe-

tencer til at vurdere indikation og kontraindikation for behandlingen. Styrelserne vil ligele-

des præcisere, at autoriserede sundhedspersoner har pligt til at føre journal. Læger og

kiropraktorer skal derfor journalføre i nødvendigt og relevant omfang i forbindelse med

manipulationsbehandling således at det tydeligt fremgår, at patienten har modtaget mani-

pulationsbehandling. Korrekt journalføring vil sikre, at der kan ske opfølgning på den

pati-

entsikkerhedsmæssige risiko.

Review fra Parker Instituttet

Danske Fysioterapeuter har bedt Parker Instituttet, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital,

om at gennemgå den foreliggende litteratur, som omhandler risiko associeret med manipu-

lation af rygsøjlen. Danske Fysioterapeuter anfører på baggrund af denne litteraturgen-

nemgang, at der er en lille risiko for alvorlige skader ved manipulation, nemlig 1 for hver

20.000-250.000 manipulationer, samt at det kausale forhold mellem manipulation og skade

er usikkert.

Danske Fysioterapeuter anfører, at studiet pointerer, at selvom det lykkedes at finde et

stort antal studier, så er det ikke muligt at beregne den præcise risiko, da studierne gene-

relt er af lav metodisk kvalitet, og pålidelige data vedrørende antal udførte manipulations-

behandlinger ikke er tilgængelige, ligesom underrapportering af skader, her som i alle

denne type af undersøgelser, også må forventes af være gældende.

Styrelserne bemærker, at reviewet, som Parket Instituttet har udarbejdet på foranledning af

Danske Fysiopterapeuter, konkluderer, at det trods en omfattende litteratur på området

ikke er muligt at uddrage valide estimater og at det således ikke er muligt at drage konklu-

sioner vedr. behandlingens sikkerhed. Det anerkendes, at der er risici forbundet med be-

handlingen, i nogle tilfælde alvorlige. Det anføres, at alvorlige komplikationer optræder ved

mellem 1:20.000 og 1:2.000.000 manipulationer. Der er her risiko for underrapportering.

Det er derfor som ovenfor anført, vores opfattelse at usikkerheden skal kommer patienter-

ne til gode.

Patientklager og erstatning

SAB anfører, at SAB ikke har nogen statistik over skader hos vores medlemmer. SAB

anfører endvidere, at da RAB-godkendelsen indebærer at man tegner en ansvarsforsikring

så ens klienter netop har mulighed for at klag og opnå erstatning, så ville billedet have

tegnet sig allerede, hvis der var en skadehistorik, der gav anledning til bekymring. Kontakt

til Forsikringsoplysningen og en række forsikringsselskaber viser klart, at man ikke engang

fører statistik over den slags skader, da der ganske enkelt er for få.

Danske Fysioterapeuter har foranlediget rapport om manipulationsbehandling fra Patient-

erstatningen, hvor behandlingsskader fra fire type behandlere, der udfører manipulations-

behandling (alment praktiserende læger, praktiserende ergo- og fysioterapeuter, praktise-

rende kiropraktorer og praktiserende speciallæger), er sammenstillet. Der er i alt 48 sager

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

anmeldt i perioden 1. januar 2000 til 1. november 2015. Danske Fysioterapeuter konklude-

rer på baggrund af disse sager, at fysioterapeuter i forhold til at tage vare på patienternes

sikkerhed i forbindelse med manipulationsbehandling har de rette kompetencer og udviser

den rette omhu og samvittighedsfuldhed i forhold til såvel undersøgelse, diagnostik som

behandling.

Af samme grund finder Danske Fysioterapeuter, at styrelsernes konklusion om, at alene

læger og kiropraktorer på nuværende tidspunkt besidder de nødvendige sundhedsfaglige

kvalifikationer og kompetencer til at udføre manipulationsbehandling af rygsøjlen, idet

denne form for behandling forudsætter en uddannelsesmæssig baggrund, der kvalificerer

behandleren til at vurdere eventuelle kontraindikationer mod manipulation, bør revideres.

Danske Fysioterapeuter anfører, at undersøgelsens konklusion bygger på en hypotese om

ligefrem proportionalitet mellem lang uddannelse og patientsikkerhed, hvilket der ikke er

dokumentation for.

Styrelsen for Patientsikkerhed og Sundhedsstyrelsen har indarbejdet indhold fra rapporten

fra Patienterstatningen i undersøgelsen, jf. afsnit 3.3.

Styrelserne bemærker, at det ikke er muligt fra rapporten at afgøre incidensen af skader

eller at bedømme skadesfrekvensen for de enkelte behandlere. Endvidere bemærker sty-

relserne, at skadetyperne indikerer, at behandlingerne har involveret en ikke ubetydelig

kraft.

Manipulationsbehandling

af rygsøjlen indebærer en risiko for alvorlige skader jf. de be-

skrevne og anerkendte skader. Styrelsernes sammenfattende vurdering set ud fra et pati-

entsikkerhedsperspektiv er, at vurdering af indikation for manipulationsbehandling ikke

udbredes til andre faggrupper, men begrænses til læger og kiropraktorer, der antages at

have den nødvendige grundlæggende faglige sundhedsuddannelse og kompetence til at

foretage en risikovurdering forud for behandlingen

Tabel til risikovurdering

Danske Fysioterapeuter anfører, at tabellen om risiko i undersøgelsen mangler referencer,

ligesom der på ingen måde er redegjort for evidensen for den påståede sammenhæng

mellem uddannelsesniveau og risikofaktorer. Danske Fysioterapeuter anfører, at tabellen

fremstår tendentiøs og postulerende.

Med baggrund i ovenstående bemærkning vælger styrelserne at undlade tabellen, da den

åbenbart giver mere forvirring end klarhed. Den anførte tabel var medtaget for at lette

forståelsen for adskilte behandlingsområder. Styrelserne anerkender, at der ikke foreligger

viden om sammenhæng mellem uddannelsesniveau henholdsvis profession og risikofakto-

rer i forbindelse med manipulationsbehandling. Hvis der i en risikovurdering indgår mere

end risikoen for fysisk skade men også overset sygdom, fejltolkning af symptomer og

manglende refleksion over patientens/klientens udsagn, kan risiko og uddannelsesfokus,

kompetenceprofil og viden hos behandleren med en vis rimelighed (omend ikke bevist)

antages at kunne kædes sammen.

Styrelserne er enige i, at tabellen er arbitrær, ikke valideret og at den bør slettes i redegø-

relsen

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

EHANDLINGSFORLØB

DSMM anfører, at den praktiserende læge har behov for at kunne henvise til et behand-

lingsforløb hos en fysioterapeut, og at det vil være et afbræk i behandlingsforløbet, hvis

manipulationen ikke kan foregå i umiddelbar tilslutning til de vævsløsnende behandlinger –

men skal foregå et helt andet sted (hos kiropraktor eller læge).

Styrelserne finder ikke, at dette argument kan begrunde, at fysioterapeuterne også skal

have manipulation som virksomhedsområde.

DDANNELSE OG KOMPETENCER

Danske Fysioterapeuter stille sig undrende overfor, at styrelserne ikke finder det relevant

at beskrive lægers uddannelse med henblik på dokumentation for, at læger i deres uddan-

nelse erhverver sig grundlæggende kompetencer i forhold til at udføre manipulationsbe-

handling.

SAB fremhæver, at RAB-registrerede behandlere har en grundlæggende viden om krop-

pen og derudover en meget detaljeret viden om netop de teknikker den enkelte behandler

er uddannet i, som for de flestes vedkommende i øvrigt er ”håndværk”. Mange af teknik-

kerne bygger på gamle og gennemprøvede – i nogle tilfælde tusindår gamle – behand-

lingsteknikker, hvor den opsamlede viden om og erfaring med kroppen og dens muskler og

led gives videre til behandlere, når de uddanner sig.

I afsnit 6.1 fremgår følgende: ”Det understreges og dokumenteres her, at manipulationsbe-

handling indebærer ikke-ubetydelige risici uanset at frekvensen er ukendt, samt at andre

end læger og kiropraktorer ikke besidder de nødvendige faglige kvalifikationer, herunder

blandt andet mulighed for udredning med brug af røntgenundersøgelser.” Dansk Kiroprak-

torforening skal bemærke hertil, at foreningen finder, at der er påvist en meget lille risiko,

men at der er rapporteret tilfælde af sammenfald mellem manipulation og karskader med

neurologiske følger. Uagtet at der ikke er dokumenteret en kausal sammenhæng, mener

Dansk Kiropraktorforening, at det er vigtigt, at behandlingen kun udøves af personer med

de fornødne faglige kvalifikationer.

Dansk Kiropraktorforening anfører, at det bør tilføjes, at fysioterapeuter og registrerede

alternative behandlere også kan udføre manipulationsbehandling som en kiropraktors

medhjælp (afsnit 6.6).

Styrelserne må påpege, at enhver autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og sam-

vittighedsfuldhed i sin erhvervsudøvelse. Den lægelige grunduddannelse giver viden om

sygdomme i rygsøjlen og dens led, hvorfor lægen har forudsætningerne for at udføre kor-

rekt behandling eller foretage en henvisning til at dette kan iværksættes. Selv om læger må

udføre manipulation, indgår specifik træning i dette ikke i den lægelige grunduddannelse.

Læger vil ikke vise omhu og samvittighedsfuldhed, hvis de foretager manipulation af ryg-

søjlen uden tilstrækkelige kompetencer heri.

Styrelserne finder derfor ikke, at gennemgang af lægers uddannelse er relevant for rede-

gørelsen

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

Kompetencer i forhold til diagnostik og differentialdiagnostik

Videre finder Danske Fysioterapeuter, at der ikke i tilstrækkelig grad er redegjort for fysio-

terapeutuddannelsens undervisningselementer inden for undersøgelse, diagnostik, diffe-

rentialdiagnostik og klinisk ræsonnering. Uddannelsens modul 6 fokuserer rent på dette

emne i et omfang svarende til i alt 15 ECTS.

Danske Fysioterapeuter anfører, at det ikke er korrekt, når Dansk Selskab for Neurokirurgi

skriver, at diagnostik og differentialdiagnostik ikke indgår i fysioterapeuters uddannelse.

Danske Fysioterapeuter henviser for uddybning af dette for det første til bekendtgørelsen

for uddannelsen til professionsbachelor i fysioterapi. Heraf fremgår det, at modul 6 specifikt

omhandler undersøgelse, diagnostik og differentialdiagnostik og modulerne 7-9 undersø-

gelse, klinisk ræsonnering og klinisk beslutningstagning. Danske Fysioterapeuter henviser i

den forbindelse til udtalelse fra Sundhedsstyrelsen i brev af 12. maj 2012, hvoraf det frem-

går, at diagnostik ikke er forbeholdt virksomhed, og at fysioterapeuter under iagttagelse af

autorisationslovens påbud om omhu og samvittighedsfuldhed må udføre diagnostik.

Styrelserne er enige med Danske Fysioterapeuter i, at detaljeringsgraden i beskrivelsen af

professionsbacheloruddannelsen i fysioterapi ikke er så stor som kiropraktorernes. Dette

bunder først og fremmest i, at studieordningen, som bilag til Bekendtgørelsen i beskrivelse

af de enkelte modulers indhold ikke definerer specifikke undersøgelsesmetoder og diagno-

stik i tilgrænsende kliniske fag som neurologi og ortopædi. Vi er vidende om at klinisk

undervisning samlet udgør 42 ECTS og undervisning her indgår integreret i flere teoretiske

og praktiske moduler udover modul 6.

Styrelserne er desuden enige med Danske Fysioterapeuter i, at det at stille en diagnose

ikke er forbeholdt virksomhed.

Danske Fysioterapeuter anerkender relevansen af røntgenundersøgelser men anfører, at

røntgenundersøgelser tillægges for stor værdi i undersøgelsen.

I afsnit 3.1.2 er bl.a. Dansk Neurokirurgisk Selskabs høringssvar gengivet. Heraf fremgår

det, ”... at kiropraktorer må tage røntgenbilleder, være ansvarlige for røntgenanlæg samt

udføre røntgenundersøgelser. Dansk Kiropraktorforening skal foreslår, at der herefter

indsættes: ”Kiropraktorer har endvidere adgang til at henvise til CT- og MR-skanninger,

ligesom de selv kan udføre diagnostiske ultralyds-undersøgelser.”

Styrelserne finder, at det er nødvendigt at gennemføre relevant diagnostik således at indi-

kation og kontraindikation for manipulationsbehandlingen kan afklares, inden den eventuelt

gennemføres. Røntgenundersøgelser er en del af denne diagnostik. Derfor tillægges de

værdi.

CT og MR-scanninger vil oftest ikke være relevante i akutte situationer og derfor har styrel-

serne valgt ikke at inddrage dette i rapporten.

Efteruddannelse

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

Danske Fysioterapeuter anfører, at det er beklageligt, at styrelserne ikke har fundet det

relevant at inddrage to postgraduate uddannelser indenfor muskuloskeletal fysioterapi:

Uddannelse i Muskuloskeletal Fysioterapi, udbudt af Dansk Selskab for Muskuloskeletal

Fysioterapi og Uddannelse i Mekanisk Diagnostik og Terapi udbudt af Dansk Selskab for

Mekanisk Diagnostik og Terapi. Danske Fysioterapeuter anfører, at det er her fysiotera-

peuter udbygger deres kompetencer fra bacheloruddannelsen i forhold til bl.a. mobilisering

og manipulation.

DSMM anfører, at de varetager uddannelsen af læger med henblik på at foretage musku-

loskeletale/manuelle behandlinger herunder manipulation af rygsøjlens led og perifere led,

og at fysioterapeuter er hyppige kursister på deres kurser. DSMM anfører, at de ikke har

oplevet nogen teoretiske eller praktiske faglige begrænsninger hos de fysioterapeuter, der

deltager i kurserne. Det er DSMM’s oplevelse, at mange fysioterapeuter har en grundig

efteruddannelse i muskuloskeletal diagnostik, risikovurdering incl. i manipulationsbehand-

ling.

Styrelserne har i undersøgelsen taget udgangspunkt i faggruppernes autorisation og har

således ikke inddraget mulige efteruddannelsesforløb. Det er faggruppernes autorisations-

givende uddannelser der danner grundlaget for afgrænsningen af et eventuelt virksom-

hedsområde. Senere supplerende efteruddannelsesforløb medfører ikke ændringer i den

enkeltes virksomhedsområde.

Udgangspunktet er hensynet til patientsikkerheden. Styrelserne er forstående for, at kom-

petencer indenfor manipulation opnås ved flere godkendte efteruddannelseskurser; men

finder ikke at efteruddannelse har indflydelse på et autorisationsbaseret virksomhedsom-

råde.

AUTORISATIONSLOVENS

§ 52,

STK

. 6.

Danske Fysioterapeuter fremhæver et responsum udarbejdet af professor, dr. jur. Helle

Bødker Madsen om fysioterapeuters adgang til selvstændigt at udføre manipulationsbe-

handling.

Helle Bødker Madsen anfører i sit responsum, at hun mangler kundskab til at vurdere, om

fysioterapeuter er kvalificeret til at udføre manipulationsbehandling. Med dette forbehold er

det Helle Bødker Madsens opfattelse, at autorisationslovens § 52, stk. 6, kan forstås, som

at fysioterapeuter har adgang til selvstændigt at udføre manipulationsbehandling.

Som tidligere anført, er Styrelserne enig i at den nuværende ordlyd af autorisationslovens

§ 52, stk. 6, kan give anledning til uklare fortolkninger.

Styrelserne hæfter sig dog ved, at Helle Bødker Madsen i sit responsum tager forbehold

for, om fysioterapeuter er kvalificeret til at udføre manipulationsbehandling, idet kravene

om omhyggelig og samvittighedsfuld faglig virksomhed også lægger visse begrænsninger

for hvad man kan udøve af faglig virksomhed. Dette er et vigtigt forbehold, idet netop de

faglige forudsætninger lægger visse begrænsninger i forhold til sundhedspersoners udø-

velse af virksomhed. Set ud fra et patientsikkerhedsperspektiv og på baggrund af sagkyn-

dige udtalelser samt udtalelser fra foreninger og selskaber er det styrelsernes vurdering, at

alene læger og kiropraktorer i kraft af deres autorisationsgivende grunduddannelser er

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

kvalificeret til at vurdereindikation og kontraindikationer for manipulationsbehandling samt

vurdere eventuelle risikofaktorer.

Danske Fysioterapeuter anfører, at den daværende Sundhedsstyrelse i 2013 svarede på

en henvendelse fra Dansk Kiropraktorforening om, hvem der må udføre manipulationsbe-

handling. Sundhedsstyrelsen svarede dengang, at udover kiropraktorer må læger og fysio-

terapeuter udføre manipulationsbehandling.

Styrelserne kan kun beklage, at der er sket denne udmelding, som ikke harmonerer med

styrelsernes opfattelse af den gældende retstilling. Styrelsen anerkender at udmelding har

skabt forvirring om fortolkningen af lovgivningen.

Danske Fysioterapeuter anfører, at de gerne hører hvoraf hjemlen til, at læger må udføre

manipulationsbehandling fremgår.

Hertil kan Styrelsen for Patientsikkerhed henvise til autorisationslovens § 52. I henhold til

denne bestemmelse må fysioterapeuter udføre fysioterapi-arbejde som ligger inden for

hvad fysioterapeuternes uddannelsesmæssige baggrund kan legitimere, og lægerne kan

udføre det arbejde som deres uddannelse giver dækning for. Dog for alles vedkommende

indenfor rammerne af omhu og samvittighedsfuldhed.

NDRE LANDES PRAKSIS

Danske Fysioterapeuter anfører, at ifølge verdensorganisationen for fysioterapeuter,

WCPT, vil Danmark være det eneste land i Skandinavien og Vesteuropa, hvor fysiotera-

peuter ikke kan udføre manipulationsbehandling, hvis der skulle ske en ændring.

Danske Fysioterapeuter anfører, at viden om Sverige og Norges regulering af området bør

inddrages yderligere i undersøgelsen.

SAB anfører, at Danmark i 1991 var det første land i verden til at autorisere kiropraktorer.

DK var dengang og er stadig det eneste land, hvor manuelle behandlinger og manipulatio-

ner er forbeholdt kiropraktorer og læger.

Styrelserne har i anbefalingerne på området forholdt sig til de danske forhold. Styrelserne

har ikke undersøgt patientrisikoen eller gældende praksis i de af Danske Fysioterapeuter

nævnte lande. Styrelserne har set på de risici der er forbundet med manipulationsbehand-

ling og har udformet de i undersøgelsen fremlagte anbefalinger herudfra.

ORBEHOLDT VIRKSOMHEDSOMRÅDE TIL FYSIOTERAPEUTER

Danske Fysioterapeuter anfører, at det er et mærkeligt utidssvarende forslag at give fysio-

terapeuter et forbeholdt virksomhedsområde. Danske Fysioterapeuter anfører, at forbe-

holdt virksomhedsområde bør forbeholdes det, der er farligt, og at ledmobilisering af krop-

pens perifere led ikke er dette. Danske Fysioterapeuter anfører endvidere, at der arbejdes

på, at der er så få lovfæstede begrænsninger som muligt med henblik på at skabe et flek-

sibelt og agilt sundhedsvæsen som muligt.

Styrelserne har taget Danske Fysioterapeuters bemærkninger til efterretning og har i un-

dersøgelses afsnit 6 revideret de fremtidige anbefalinger for forbeholdte virksomhedsom-

råder. Ledmobilisering anbefales således ikke som forbeholdt virksomhedsområde for

nogle faggrupper.

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

ILAG

B: S

TYRELSERNES VURDERING AF SEKS

ARTIKLER

Artikel 1:

Gross, A. et al. Manipulation or mobilisation for neck pain

Dette er en analyse af eksisterende studier. Det primære formål er at vurdere, om manipu-

lation eller mobilisering har effekt på smerter, funktionsniveau, patienttilfredshed og livs-

kvalitet hos voksne med akutte, subakutte eller kroniske nakkesmerter.

27 studier, som sammenlignede effekterne ved manipulation eller mobilisering med ingen

eller andre behandlinger, er inkluderet. Otte af de 27 studier vurderede bivirkninger ved

manipulation eller mobilisering. Tre ud af de otte studier rapporterede ingen bivirkninger og

fem studier rapporterede milde og forbigående bivirkninger.

Det fremgår af artiklen, at det på baggrund af de otte studier ikke var muligt at estimere,

hvor ofte der forekommer sjældne, alvorlige bivirkninger. Det konkluderes, at der er be-

grænsede bivirkninger, men at resultatet kan være påvirket af ufuldstændigt eller ukorrekt

datamateriale. Det anføres, at yderligere undersøgelser vil kunne få betydning for resulta-

tet.

Artikel 2:

Rubinstein, S.M. et al. Spinal manipulative therapy for acute low back pain: an

update of the cochrane review

Der er her tale om et review, som har til formål at vurdere effekten af manipulationsbe-

handling af rygsøjlen på lænderygsmerter. Reviewet er baseret på 20 artikler.

Reviewet konkluderer, at det ikke er muligt at komme med anbefalinger omkring brugen af

manipulationsbehandling til akutte lænderygsmerter.

Styrelsen vurderer, at artiklen ikke er relevant i denne sammenhæng, da estimering eller

vurdering af bivirkninger af manipulation ikke er en del af reviewet.

Artikel 3:

Senstad, O et al. Frequency and characteristics of side effects of spinal manipu-

lative therapy

Her vurderes type, frekvens og karakteristika ved bivirkninger af 4712 manipulationsbe-

handlinger på rygsøjlen udført af kiropraktorer på 1058 patienter. Af alle behandlingerne

involverede 75% lænde-rygsøjlen, 42% bryst-rygsøjlen og 33% hals-rygsøjlen.

Gross, A. et al. Manipulation or mobilisation for neck pain. 2010. Cochrane Database Syst Rev. Jan 20;(1)

Rubinstein, S.M. et al. Spinal manipulative therapy for acute low back pain: an update of the cochrane re-

view. 2013. Spine 38(3).

Senstad, O et al. Frequency and characteristics of side effects of spinal manipulative therapy. 1997. Spine

22(4):435-40.

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

55% oplevede mindst en bivirkning i løbet af maximalt 6 behandlinger. Bivirkningerne var i

85% af tilfældene milde eller moderate, i 14% ubehagelige og i 1% uudholdelige. Ingen

alvorlige bivirkninger blev rapporteret.

Styrelserne vurderer, at der er en række metodologiske forhold og begrænsninger ved

studiet, der betyder, at konklusionerne skal læses med forbehold. Blandt andet rekruttere-

de kiropraktorerne selv de deltagende patienter, hvilket kan have medført, at de deltagen-

de patienter ikke var repræsentative for alle kiropraktorenes patienter. Desuden indsamle-

de den behandlende kiropraktor oplysninger om patienternes bivirkninger ved efterfølgen-

de konsultation. Patienter, som kun modtog én behandling eller som afbrød forløbet, er

således ikke inkluderet i studiet. Det er muligt, at nogle af disse patienter har oplevet kom-

plikationer i forbindelse med behandlingen.

Artikel 4:

Rubinstein, S.M. et al. The benefits outweigh the risks for patients undergoing

chiropractic care for neck pain: a prospective, multicenter, cohort study

Formålet med artiklen er at beskrive både effekt og bivirkninger ved behandling af patienter

med nakkesmerter. 79 kiropraktorer deltog i undersøgelsen, og disse rekrutterede i alt 529

patienter til undersøgelsen, som modtog 4891 behandlinger. De patienter, hvor kiroprakto-

ren vurderede, at der var kontraindikation for manipulationsbehandling, blev ekskluderet fra

studiet.

56% af patienterne rapporterede, at de oplevede bivirkninger ved mindst en af de tre første

behandlinger, mens 13% af patienterne rapporterede, at bivirkningerne var alvorlige.1 % af

patienterne havde det meget værre efter 12 måneder. Ingen seriøse bivirkninger blev rap-

porteret.

Forfatterne konkluderer, at der ofte er bivirkninger forbundet med behandlingerne, men at

de sjældent er alvorlige. Derfor opvejer fordelene ved kiropraktiskbehandling af nakke-

smerter de potentielle risici for patienterne inkluderet i studiet.

Artikel 5:

Rosner, A. Adverse reactions to chiropractic care in the UCLA neck pain study: a

response

En forsker har skrevet en kommentar til et studie, som omhandler risici ved manipulations-

behandling. Studiet, som forskeren refererer til, har fundet, at patienter, som modtager

manipulationsbehandling, har 44% større risiko for bivirkninger sammenlignet med patien-

ter som modtager mobiliseringsbehandling.

I kommentaren konkluderes det, at det ikke er muligt på det foreliggende grundlag præcist

at vurdere risiko for bivirkninger, og at studiets resultater således skal tolkes med forbe-

hold. Der præsenteres ingen nye data.

Rubinstein, S.M. et al.The benefits outweigh the risks for patients undergoing chiropractic care for neck

pain: a prospective, multicenter, cohort study. 2007: Journal of manipulative and physiological therapeu-

tics 30;6:408-418.

Rosner, A. Adverse reactions to chiropractic care in the UCLA neck pain study: a response. 2006. Journal

of manipulative and physiological therapeutics 29;3:248-51.

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren

Artikel 6:

Cassidy, S. et al. Risk of vertebrobasilar stroke and chiropractic care: results of a

population-based case-control and case-crossover study

Formålet med artiklen er at undersøge, hvorvidt patienter der indlægges med en bestemt

type hjerneblødning (vertebrobasilar artery, VBA), hyppigere har været udsat for manipula-

tion af halsrygsøjlen hos en kiropraktor.

I alt inkluderede man 818 patienter, som var indlagt med hjerneblødning, og som forinden

enten havde konsulteret en kiropraktor eller praktiserende læge. Som sammenlignings-

grundlag havde man en kontrolgruppe med raske.

Studiet viste, at patienter med hjerneblødning oftere havde modtaget forudgående manipu-

lationsbehandling sammenlignet med den raske kontrolgruppe. Der var dog ikke forskel på,

om patienterne havde henvendt sig hos praktiserende læge eller kiropraktor. Dette tolkes

således, at patienter med tegn på begyndende blødning og symptomer fra nakke eller

hoved henvender sig hos kiropraktor eller egen læge.

Cassidy, S. et al. Risk of vertebrobasilar stroke and chiropractic care: results of a population-based case-

control and case-crossover study. 2008. Spine Vol.33;4S.

MANUEL BEHANDLING OG KIROPRAKTORERS FORBEHOLDTE VIRKSOMHED

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 521: Orientering om undersøgelse af kiropraktorområdet, fra sundheds- og ældreministeren