SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 27: Henvendelse af 22/10-20 fra Det Etiske Råd om høringssvar i forbindelse med Styrelsen for Patientsikkerheds høring over vejledning om ikke-terapeutisk omskæring af drenge

Sundhedsudvalget 2020-21
SUU Alm.del Bilag 27
Offentligt

Dato 24-09-2020

Sagsnr. 35-1001-41

Udkast til vejledning om ikke-terapeutisk omskæring af drenge

Denne vejledning har til formål at præcisere omhu og samvittighedsfuldhed i forhold til de sundhedsfag-

lige forhold og kompetencer, der skal være til stede for at sikre patientsikkerheden i forbindelse med

ikke-terapeutiske omskæringer af drenge i alderen 0-17 år. Med ikke-terapeutisk omskæring skal forstås

omskæring, der sker uden medicinsk indikation. Vejledningen bygger blandt andet på konklusionerne

fra Styrelsen for Patientsikkerheds notat om ikke-terapeutisk omskæring af drenge fra februar 2020.

Omskæring af drenge er et operativt indgreb i autorisationslovens forstand og dermed forbeholdt læger.

I forbindelse med indgrebet opstår der et læge-/patientforhold mellem lægen og drengen, uanset at dren-

gen er rask.

Omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med ikke-terapeutisk omskæring

Lægen skal overholde § 17 i autorisationsloven, hvoraf det fremgår, at lægen ved udøvelsen af dennes

virksomhed er forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed.

Ved ikke-terapeutisk omskæring skærpes de sædvanlige krav om omhu og samvittighedsfuldhed i for-

bindelse med blandt andet brug af medhjælp, indhentelse af informeret samtykke og information. Bag-

grunden herfor er, at der er tale om et operativt indgreb uden medicinsk indikation.

Omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med delegation

Autoriserede sundhedspersoner med et forbeholdt virksomhedsområde kan delegere til andre at udføre

opgaver inden for den forbeholdte virksomhed (bruge medhjælp). Det betyder, at lægen kan uddelegere

ikke-terapeutisk omskæring til en medhjælp. Det er lægens ansvar at sikre sig, at medhjælpen har de for-

nødne og relevante kompetencer og erfaring til de delegerede opgaver. En autoriseret sundhedsperson

skal i fornødent omfang føre tilsyn med medhjælpens udførelse af virksomheden, hvilket ved omskæ-

ring betyder, at lægen skal være til stede under indgrebet.

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 27: Henvendelse af 22/10-20 fra Det Etiske Råd om høringssvar i forbindelse med Styrelsen for Patientsikkerheds høring over vejledning om ikke-terapeutisk omskæring af drenge

Information og samtykke

Omskæring af drenge under 15 år må ikke udføres, uden at der foreligger et informeret samtykke fra

forældremyndighedens indehaver. Hvis der er tale om fælles forældremyndighed, skal begge forældre

informeres og give samtykke til indgrebets udførelse og det er lægens ansvar at sikre dette. En dreng,

der er fyldt 15 år, kan selv give informeret samtykke til indgrebet, hvis lægen skønner, at drengen har

forstået indgrebets karakter. Dog skal forældremyndighedens indehaver tillige have information og ind-

drages i den 15-17 åriges stillingtagen.

Lægen skal sikre, at det fornødne samtykke foreligger forud for indgrebet. Det anbefales, at samtykket

gøres skriftligt. Lægen skal ligeledes sikre, at der forinden indgrebet er givet en fyldestgørende og for-

ståelig information om indgrebet. Informationen skal blandt andet indeholde oplysning om:



hvordan indgrebet udføres,

hvordan barnet bedøves,

smerter og smertelindring før, under og efter indgrebet,

behov for pleje, herunder infektionshygiejniske forholdsregler, og smertelindring efter indgrebet og

risici for komplikationer og bivirkninger, samt hvordan de skal håndteres.

Journalføring

Lægen skal føre journal om indgrebet. Korrekt journalføring er ud fra et patientsikkerhedsmæssigt syns-

punkt en basal og grundlæggende forudsætning ved udøvelse af lægegerning. Manglende journalføring

kan være et udtryk for, at behandlingen ikke har været udført eller er udført forkert. Ud over kravene i

journalføringsbekendtgørelsen skal lægen ved ikke-terapeutisk omskæring særligt være opmærksom på

at notere følgende:



hvilken information der er givet til henholdsvis barn og forældre,

hvem der har samtykket,

hvilken smertelindring og bedøvelse, der er valgt i forbindelse med indgrebet, herunder oplysninger

om den anvendte mængde, dosering og administrationsmåde,



oplysninger om de ordinerede lægemidler til postoperativ smertebehandling, herunder oplysninger

om mængde, dosering og administrationsmåde, hyppighed eller de intervaller, hvormed de skal gi-

ves



operationsbeskrivelse med angivelse af metode og behandlingsvarighed,

hvordan der er sikret korrekt infektionshygiejne.

Kravene til udformning af epikriser gælder også ved ikke-terapeutisk omskæring.

Infektionshygiejne

Lægen skal mindske risikoen for infektion ved indgrebet ved at sikre, at de infektionshygiejniske for-

hold præ-, per- og postoperativt er i overensstemmelse med god faglig standard. Dette indebærer over-

holdelse af de til enhver tid gældende infektionshygiejniske retningslinjer. God kirurgisk infektionshy-

giejne indebærer blandt andet, at indgrebet skal foregå under sterile forhold. Det vil være manglende

omhu fra lægens side, hvis indgrebet foretages under forhold, hvor der er en øget infektionsrisiko. Der

skal være let adgang til håndvask og engangspapirhåndklæder.

Smertelindring og bedøvelse

Generelle bemærkninger

Lægen skal sikre sig, at drengen er smertedækket tilstrækkeligt før, under og efter indgrebet.

Det er nødvendigt, at de rette sundhedsfaglige kompetencer er tilstede ved valg af metode og procedure

for smertelindring og bedøvelse. Det betyder eksempelvis, at anbefalede doser følges og anvendes sund-

hedsmæssigt forsvarligt og at lægen sikrer, at den til enhver tid gældende faglige norm for smertelin-

dring og bedøvelse følges.

Ved anvendelse af lægemidler til bedøvelse og smertelindring forudsættes det, at lægen har relevant op-

læring og opdateret viden om de anvendte metoder, lægemidler og disses mulige toxiske doser.

Smertelindring og bedøvelse ved såvel lokal bedøvelse som generel anæstesi skal planlægges ud fra læ-

gens vurdering af barnets alder, modenhed, evne til samarbejde, vægt, almene tilstand, eventuelle syg-

domme, den operative metode og mulige risici. Målet er at mindske risikoen for bivirkninger og kompli-

kationer ved at anvende den bedste metode for smertelindring og bedøvelse på baggrund af en vurdering

af det konkrete barns behov.

Ved børn over 1 år bør lægen som udgangspunkt altid overveje at benytte generel anæstesi. Generel

anæstesi kan kombineres med lokalbedøvelse, som fx dorsal penisnerveblokade med henblik på også at

opnå postoperativ smertelindring. For børn under 1 år anbefales det som udgangspunkt at anvende lo-

kalbedøvelse ved indgrebet på grund af risici for komplikationer ved brug af generel anæstesi.

Det vil være manglende omhu fra lægens side, hvis der udelukkende benyttes sukkervand og paraceta-

mol til bedøvelse ved indgrebet. Disse midler kan kun benyttes som supplement til smertedækning.

Forud for indgrebet skal lægen undersøge drengen for at sikre, at drengen er rask og i trivsel.

Bemærkninger til bedøvelse og smertelindring

Lægen skal sørge for, at drengen får relevant præmedicinering.

Forskellige metoder for smertelindring og bedøvelse kan anvendes og kombineres. Drengen skal moni-

toreres relevant under indgrebet, uanset hvilken metode der anvendes.

Generel anæstesi

Generel anæstesi anvendes som udgangspunkt til drenge over 1 år og giver almindeligvis en klinisk ef-

fektiv og tilstrækkelig smertedækning. Generel anæstesi kan kombineres med dorsal penisnerveblokade

med henblik på at opnå postoperativ smertelindring. Generel anæstesi er imidlertid indgribende over for

barnets fysiologi, kræver faste forud for indgrebet og er forbundet med en række risici særligt hos børn

under 1 år og nyfødte i særdeleshed. Der kan forekomme komplikationer i relation til barnets kredsløb

og vejrtrækning samt opkast og uro ved opvågning. Brug af generel anæstesi kræver særlig erfaring med

bedøvelse af børn.

Generel anæstesi kan gives som kortvarig anæstesi (sedation), der ikke kræver intubation og er mindre

indgribende over for barnets fysiologi. Lægen skal vurdere, hvilken form for generel anæstesi, der kon-

kret er mest velegnet.

Lokal bedøvelse

Forskellige metoder med lokal bedøvelse og kombination af disse har klinisk effekt. Lokal bedøvelse

med fx dorsal penisnerveblokade i kombination med Emla-Creme sikrer almindeligvis tilstrækkelig

smertestillende behandling. Dorsal penisnerveblokade anlægges ved at injicere det aktive stof subkutant

i positionen kl. 11. og 13. på den dorsale side af penisroden. Det er vigtigt, at lægen aspirerer før lokal-

bedøvelsen injiceres, så lægen forebygger, at der indgives lokalbedøvelse i fx blodkar. Dorsal penisner-

veblokade har effekt op til flere timer efter indgrebet afhængig af dosis og anvendt lægemiddel.

Før det operative indgreb foretages, skal lægen sikre, at bedøvelsen virker. Der kan være tilfælde, hvor

bedøvelse ikke har den forventede effekt. I de tilfælde skal lægen udsætte det operative indgreb og/eller

vælge anden form for bedøvelse.

Lægen skal være opmærksom på risiko for overdosering.

Opfølgning og smertelindring

Lægen skal observere drengen postoperativt, herunder sikre relevant monitorering af vitale værdier.

Et barn forventes at have postoperative smerter i minimum 24-48 timer efter indgrebet, hvorfor det er

vigtigt at såvel forældre som barnet, i det omfang det er muligt, er informeret om postoperative smerte-

lindringsmuligheder, sårpleje, forebyggelse af infektioner, kendetegn på infektion samt kontaktoplysnin-

ger til relevant behandlingssted såfremt der opstår problemer. Forældrene skal informeres om, hvad de

skal være opmærksomme på i forhold til mulige komplikationer efter indgrebet, samt bivirkninger ved

smertelindring.

Operationsteknik

Det operative indgreb kan være forbundet med komplikationer, og forudsætter relevant kirurgisk erfa-

ring og kompetencer. Omskæring af drenge kan udføres på flere måder. Uafhængigt af hvilken metode,

der udføres, kræver det, at lægen er oplært i den specifikke operative teknik og har kompetencer til den

valgte specifikke operative metode.

Det operative indgreb er forbundet med risiko for mindre komplikationer som for eksempel mindre

blødning, infektioner, forsnævret urinrørsåbning og forhud. I sjældne tilfælde ses alvorlige komplikatio-

ner som for eksempel større blødninger og indlæggelseskrævende infektioner.

Akut beredskab

Lægen skal sikre et relevant akutberedskab således, at der kan udøves livreddende behandling. Akutbe-

redskabet skal være tilpasset barnet. Det betyder, at lægen skal kunne håndtere akutte komplikationer

som for eksempel akut blødning eller hjertestop. På samme måde skal nødvendigt medicinsk akutbered-

skab være nemt tilgængeligt. Det gælder for eksempel præparater til behandling af anafylaktisk chok og

overdoseringer.

Landspatientregisteret

Lægen skal anmelde omskæringen i Landspatientregisteret i overensstemmelse med bekendtgørelsen

om lægers anmeldelse til Landspatientregisteret af behandling udført på private sygehuse og klinikker

og af mandlige omskæringer udført uden for sygehuse og klinikker.

Ophævelse

Vejledningen erstatter Sundhedsstyrelsen vejledning om omskæring af drenge VEJ 9267 af 18. februar

2014.

Ikrafttrædelse

Vejledningen træder i kraft den XX. måned 20XX.

Styrelsen for Patientsikkerhed, den XX. måned 20XX

Helle Borg Larsen