Sundheds- og Ældreudvalget 2016-17
SUU Alm.del Bilag 435
Offentligt
1781684_0001.png
Til
Sundhedsstyrelsen
cc Sundheds- og ældreudvalg
cc Sundheds- og ældreminister
København august 2017
Lisa Andersen, Prof. emeritus
Vedlagte skitse til en moderne vejledning er fremsat som alternativ til
de
sundhedsfaglig
hjælp
ved
kønsidentitetsforhold
og
Sundhedsstyrelsen har sendt til høring i juli måned dette år.
Skitsen skal betragtes som et supplement til de kommentarer jeg tidligere fremsendte ultimo juli
1
.
Desværre nåede jeg ikke at udarbejde denne skitse samtidigt med kommentarerne, hvorfor den
herved eftersendes med håb om, at den kan vedlægges kommentarerne.
At skitsere en alternativ vejledning til en vejledning som allerede er sendt i høring, kan betragtes
som galimatias al den stund, at den høringsfremsendte vejledning næppe ændres ret meget inden
den offentliggøres. Når jeg alligevel gør det, er det for forhåbentlig at sætte et frø til spiring
–
for
der er ingen tvivl om, at den psykiatriorienterede vejledning der nu foreslås af Sundhedsstyrelsen
heller ikke holder længe. Den afløser en kun to år gammel vejledning, men er i sin substans identisk
ed de tidligere: opererer ’skjult’
ed psykiatriske diag ose eteg elser ge der dysphoria so
forudsætning for behandlingen, som skal varetages af
et ’ ultidis ipli ært tea ’
som bl.a. skal
omfatte relevante kompetencer indenfor vurdering af psykosociale forhold, herunder psykologer og
speciallæger i psykiatri
si. 5 , hvorfor
psykiateren er den selvfølgelige hovedansvarlige, selv om det
ikke nævnes eksplicit.
For det første er de i ko flikt
ed ’aftager e’,
der ikke ønsker at blive omklamret af psykiatrien,
’Vejledning
om
behandling’
kønsmodificerende
hvor de i hvert tilfælde ikke hører hjemme, for det andet er den omkostningstung og
ressourcekrævende i helt unødvendig grad
–
ikke alene for sundhedssystemet, men i lige så høj grad
for brugeren af disse sundhedsydelser. For det tredje fordi den internationale udvikling indenfor
behandling af transpersoner går i modsat retning: fra centraliseret og højt specialiserede
behandlingsteams til en decentraliseret og en nedklassificeret behandlingsorganisation
2
. Dels på
grund af den nærmest eksplosive stigning der er i forekomsten af transkønnede, som søger
behandling i hele den vestlige verden, dels på grund af den hastige udvikling i behandlingstilgangen.
Kan ses her: Lisa Andersen (København 2017/aug.). Kommentarer til: HØRINGSVERSION: VEJLEDNING OM
SUNDHEDSFAGLIG
HJÆLP
VED
KØNSIDENTITETSFORHOLD
OG
KØNSMODIFICERENDE
BEHANDLING
http://www.ft.dk/samling/20161/almdel/SUU/bilag/429/1779342.pdf).
2
Caring for Trans and Gender Diverse Clients in BC: A Primary Care Toolkit.
Vancouver Coastal Health, Canada i 2017.
http://www.vch.ca/public-health/health-topics-a-z/topics/lgbt2q+
S id e
1|7
1
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 435: Henvendelse af 13/8-17 fra Lisa Andersen vedr. vejledning om sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold og kønsmodificerende behandling
1781684_0002.png
Dette kan allerede udlæses af den gældende
’Standards
of Care; v.7’, som Sundhedsstyrelsen
hævder at være inspireret af, som sidst blev revideret i 2011
–
dvs. udarbejdet for 7-10 år siden.
Version 8 er nu under udarbejdelse, hvor netop disse temaer også er til diskussio
:
As the world is
rapidly changing, and the trans*world in particular, adaptations and new recommendations are
strongly needed on a regular basis. At this moment there are many issues and debates around a
number of different topics such as: non-binary identities, criteria for surgeries, age of genital surgery
for youth,
… ela oratio of i for ed o se t …. These a d perhaps other su je ts eed to e
addressed and elaborated in the new version….. The discussion of a respectful, non-discriminatory
and non-pathologizing language is also relevant for the SOC review process.
3
Den nedenstående skitse til en behandlingsvejledning forsøger derfor konsekvent at benytte sig af
et ikke-diskriminerende og ikke-patologiserende sprog og begrebsapparat. Til bestemmelse af den
undergruppe af transpersoner der søger hjælp til kønsmodificerende behandling anvendes det
tunge
’kø side titets-i ko grue s’
fre for det patologisere de ’kø sligt u ehag’ direte oversat fra
DSM5 diagnosen
’ge der dysphoria’ eller kø side titetsko flikt,
der tales om en udvikling fra
’diverge s’
mod
’ko verge s’
mellem det subjektive køn og kroppen,
’kø skorrigere de’
behandling
fre for ’kø s odifi ere de’ eha dli g,
fordi der er tale om en korrektion af det kropslige køn og
ikke en modifikation af kønnet som sådan. Videre tales om
’i dikatio ’
for behandling fremfor
’diag ose’ og o
’klie t’
fremfor
’patie t’ ordet ’patient’
kommer af latin
’patiens’
'lidende').
Det er fuldt bevidst, at dette betegnes som en skitse i ordets egentlige betydning. Der er tale om et
hurtigt udarbejdet forslag som, hvis det skulle gennemskrives til en egentlig vejledning, ville kræve
flere detaljer og nuancer indarbejdet i teksten.
Men det er skrevet som et eksempel på, at man kan skrive om og behandle transpersoner på en
anden måde end man er vant til fra psykiateres hånd, der ikke alene lægger en speciel faglighed ned
over vejledningen, men også bevidst eller ubevidst indtænker en specifik behandlingskultur og
tradition i skriveriet. Dette forklares ofte med ord som
’o hu’ og ’faglighed’,
La pedusa’s ord, ku
omstillingsparate.
Med venlig hilsen
Lisa Andersen
3
e er ofte udtryk for
ønsket om at bevare det eksisterende. Med en let omskrivning af den italienske forfatter
e
a sige,
vil man bevare alt som det er, må alt (begreber og sprogbrug)
nødvendigvis ændres
.
Institutioner har som bekendt en indbygget inerti og er sjældent
Dr. GrietDecuypere, Dr. LinFraser, Dr. EliColeman, Dr. Gail Knudson, Dr. Amets Suess Schwend, Dr. Walter Pierre
Bouman, Prof. Joz Motmans, Mr. Adam Smiley:
Standards of care upcoming version 8 and EPATH Language Policy.
2
nd
EPATH conference: Contemporary Trans Health in Europe: Focus on Challenges and Improvements. Belgrave April 2017.
S id e
2|7
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 435: Henvendelse af 13/8-17 fra Lisa Andersen vedr. vejledning om sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold og kønsmodificerende behandling
Skitseret udkast til:
Vejledning om sundhedsfaglig hjælp til rådgivning og
kønskorrigerende behandling ved
kønsidentitetsinkongruens
Indledning
Denne vejledning erstatter den seneste vejledning fra 2015, fordi kønsidentitetsinkongruens ikke
længere betragtes som en psykiatrisk tilstand eller diagnose, i overensstemmelse med førende
internationale eksperter og vejledninger desangående. Det er derfor nødvendigt med en ny
vejledning til erstatning af den eksisterende psykiatriske udredningsmodel og tilgang til personer
med et handicap bestående af en divergens eller inkongruens mellem kønsidentiteten og det, oftest
’ odsatte’,
køn personen er blevet tildelt fra fødslen af. I lighed med andre fysiske handicap skal
disse søges afhjulpet under iagttagelse af personens egne ønsker om behandling(er) ifølge
princippet om informeret samtykke.
De fleste mennesker får bestemt det fysiske køn ved fødslen udfra en enkel observation af de ydre
kønskarakteristika, og personens køn indskrives i personnummersystemet med en entydig
kønsbestemmelse, hvilket understreges yderlige ved tildeling af et kønsspecifikt navn. I langt de
fleste tilfælde vil personen vokse op og opleve en naturlig sammenhæng mellem sit køn og sin krop.
Den psykosociale socialiseringsproces underbygger desuden denne sammenhæng, således at
personen selv og andre oplever en kongruens eller konvergens mellem personens kønsidentitet og
det fysiologisk køn.
Men i sjældnere tilfælde sker det, at personen i løbet af barndommen eller senere, oplever at deres
fysiske køn ikke svarer til den kønsidentitet de har, og denne divergens mellem kønnet og den
fysiske fremtoning fører naturligt til et ønske om at rette op på dette, med henblik på at opnå en
konvergens mellem psyke og krop ved at bringen fremtoningen i overensstemmelse med kønnet.
Kønsidentiteten er konstant kunne man sige, mens den legemlige fremtoning ønskes bragt i
overensstemmelse med kønsidentiteten.
Tilsta de er altså ikke udtryk for e ’kø side titetsko flikt’ so
a
tidligere antog og brugte som
kategorisering af tilstanden i en psykiatrisk terminologi, fordi man betragtede tilstanden som en
identitetskonflikt
hos personen
–
baseret på en á priori antagelse om, at kønnet primært er
kromosomalt bestemt. Nyere viden peger i stedet på, at kønsidentiteten, som del af personligheden,
er langt mere influeret af kønshormonerne og således har forrang frem for en ren fysiologisk
S id e
3|7
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 435: Henvendelse af 13/8-17 fra Lisa Andersen vedr. vejledning om sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold og kønsmodificerende behandling
betragtning og bestemmelse af kønnet.
Tidligere etragt i ger o , at ’ a ka ikke skifte kø ’
baseret på en kromosomal betragtning, må således betragtes som forældet. Eller snarere, at kønnet
er en del at personens personlighedskerne, og er som sådan konstant og kun delvist bestemt af
kromosomfordelingen og den psykosociale opvækst. Tilstanden er heller ikke i sig selv forbundet
med dysfori eller ubehag
’tra sge der dysphoria’ er diag ose eteg else i D“M5, de a erika ske
diagnoseliste over psykiske lidelser). Men at personen hjælpes til at behandle divergensen
–
en
behandling hvor tilførelsen af kønshormoner er helt central til understøttelse af det subjektive køn,
vil betyde en øget livskvalitet for den enkelte.
Men i mange tilfælde kan personen være psykisk belastet af denne tilstand. Social fordømmelse og
manglende forståelse forekommer ofte også i dag, ligesom den lægefaglige behandling også
tidligere som nævnt, har taget udgangspunkt i, at personen er psykisk syg og at kønsmodificerende
behandling, der er blevet anset som irreversibel og risikofyldt, så vidt muligt burde udelades. Mange
har som følge af disse forhold oplevet, at deres situation har været stigmatiseret, vanskelig og
problemfyldt, hvilket i sig selv kan føre til psykisk ubalance og belastningsreaktioner. Nyere
forskning viser til gengæld, at den større forekomst af psykiske problemer, herunder selvmord og
selvmordsforsøg, man har konstateret blandt denne gruppe personer, i betydelig grad afhjælpes
ved behandling med hormoner og kønskorrigerende operationer.
I modsætning til tidligere, hvor behandlingen var meget langvarig og bestående af lange og
dybtgående udredningsforløb, psykologiske test, inddragelse af pårørende og pålagte såkaldte
refleksionsperioder inden den egentlige behandling kunne sættes i gang, tager behandlingen nu
afsæt i det forhold, at personen er selvberoende og
–bestemmende
og således kan træffe
kvalificerede beslutninger vedrørende sit eget liv under vejledning i lighed med andre
sundhedsfaglige behandlinger.
Behandlings- og vejledningsformer
Kønsdivergens er som nævnt udtryk for, at personens legemlige udtryk ikke svarer til den
kønsidentitet personen har, eksempelvis kan en person som ved fødslen er blevet identificeret og
erklæret for en dreng på grundlag af de ydre kønskarakteristika, senere, efterhånden som
personligheden dannes, opleve at
’ha ’ ikke ide tifi erer sig
identificeres ved.
For nogle sker dette tidligt i barndommen og puberteten, men i andre tilfælde sker det senere. I alle
tilfælde vil personen dog på et tidspunkt nå frem til en mere afklaret indsigt og forståelse af sin
situation og vil, med de øgede behandlingsmuligheder der er med kønshormoner og
kønskorrigerende operationer, opsøge sundhedsvæsenet med henblik på at opnå en så stor som
mulig kongruens mellem psyke og krop.
ed de so iale kø srolle so
ha
S id e
4|7
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 435: Henvendelse af 13/8-17 fra Lisa Andersen vedr. vejledning om sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold og kønsmodificerende behandling
Behandlings- og vejledningsformer må tage afsæt i hvor personen befinder sig på denne
udviklingslinje, og med udgangspunkt i personens ønsker igangsætte vejledning og behandling på
dette grundlag. De tre hovedformer for behandling omfatter:
a) aldersbetinget rådgivning og vejledning, eventuel psykologisk behandling i sværere tilfælde, hvor
personen oplever manifeste konflikter personligt og i forhold til omverdenen,
b) kønskorrigerende hormonbehandling og
c) kønskorrigerende kirurgiske behandlinger. Behandlingstilbud skal selv sagt tilpasses den enkeltes
situation og ønsker og kan derfor bestå af en eller flere af de nævnte former, dog vil behandling
med kønshormoner gå forud for kirurgiske behandlinger.
Behandlingsindikation
Behandlingen kan igangsætte på grundlag af, at personen giver udtryk for sin kønsidentitet, set i
forhold til det ved fødslen tildelte køn, på en sådan måde, at det må betragtes som et validt udtryk
for et vedvarende ønske om at konvergere psyke og krop.
Ingen undersøgelser eller test kan afgøre dette, hvorfor personens udsagn herom i normale tilfælde
er den indikation der forudsætter behandlingens igangsættelse.
Der er som udgangspunkt ikke grundlag for at gøre behandlingen betinget af, at personen føler
ubehag eller nedtrykthed i forhold til behandlingsønsket. Personer der er afklarede omkring deres
situation vil således ofte ikke opleve negative følelser eller ubehag i forbindelse med tilstanden og
behandlingsønsket.
Er personen usikker eller uafklaret, kan behandlingen starte med vejledning og rådgivning med
henblik på at afklare behandlingsbehovet, og eventuelle samtidige psykiske problemer kan vurderes
og eventuelt behandles.
Behandling af voksne
Behandlingens igangsættelse
Når en person henvender sig med et ønske om vejledning og/eller behandling for
kønsidentitetsinkongruens, vil en indledende
’visitationssamtale’,
i overensstemmelse med
personens ønsker og behov, enten munde ud i at personen ønsker at modtage mere vejledning og
rådgivning, eller for den afklarede persons vedkommende, i et forløb der direkte fører frem til
behandling med kønshormoner. En opfølgende samtale vil derfor grundlæggende informere
personen, således at denne er i stand til, på grundlag af informeret samtykke, at godkende en
behandlingsplan for det næste år med kønshormoner. I løbet af denne periode mødes personen 2-
3 gang med sin behandler, bl.a. med henblik på at beslutte om behandlingen skal a) afsluttes eller
S id e
5|7
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 435: Henvendelse af 13/8-17 fra Lisa Andersen vedr. vejledning om sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold og kønsmodificerende behandling
at yderligere rådgivning og psykologisk støtte er nødvendig, b) at behandlingen fortsættes alene
med behandling med hormoner eller c) om behandlingen skal fortsætte med øvre/nedre
operationer.
Rådgivning, vejledning og psykisk behandling
Det er vigtigt at især vejledning- og rådgivning holdes adskilt fra den egentlig kønsmodificerende
behandling, for at undgå at personen oplever, at denne form for behandling er en forudsætning for
den kønsmodificerende behandling. Det er velkendt, at psykologisk rådgivning, som i sagens natur
er betinget af et gensidigt tillidsforhold, ikke hensigtsmæssigt kan kædes sammen med evalueringer
og eventuelle begrænsninger for den videre behandling. Derfor bør vejledning og rådgivning holdes
klart adskilt fra overvejelser vedrørende indikationer for eller imod kønskorrigerende behandling -
og eventuelle personvurderinger fra psykologen, må kun med klientens tilsagn indgå i afgørelser
vedrørende evt. uklarheder omkring behandlingsindikationen.
Denne del af behandlingen kan derfor med fordel varetages eksternt af autoriserede psykologer
med specielinteresse og kompetence i behandling af mennesker med kønsidentitetsinkongruens.
Behandling med hormoner
Behandling med kønshormoner er den primære og mest effektive behandling af kønsidentitets
inkongruens. Da behandlingen rummer få risici og samtidig i det store og hele er reversibel indenfor
det første år, kan behandlingen igangsættes umiddelbart. Personen vil i løbet af det første år opleve
en række positive forbedringer psykisk såvel som legemligt, ligesom det bliver lettere at leve til
dagligt so
tilhøre de det ’rette kø ’.
(Her kan indsættes oversigts tabeller fra fx Standards of Care med anvisninger på kønshormonernes
effekt og tidsforløb for hvornår disse indtræder. Tilsvarende med tabeller der angiver de forskellige
behandlingskombinationer af kønshormonerne.)
Samtidigt kan det første år med hormoner bruges til afklarings- og refleksionsperiode. Nogle få vil
opleve, at det de efterspurgte ikke blev realiseret og vil stoppe videre behandling, evt. erstattet med
videre psykologisk rådgivning til støtte og afklaring af personens problemer. Flertallet vil trives med
udviklingen og kan bruge det første år til at afklare om, og i givet fald hvilke, kønskorrigerende
operationer og indgreb der yderligere ønskes under vejledning og i samråd med behandleren.
Kønskorrigerende kirurgisk behandling
Behandlingen igangsættes normalt efter at personen i et år har været behandlet med
kønshormoner. På grundlag af grundig information om behandlingsmuligheder og deres
konsekvenser træffes på grundlag af informeret samtykke beslutning om det videre forløb.
Behandlingen varetages her af et tværfagligt team med ekspertise indenfor de relevante områder.
S id e
6|7
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 435: Henvendelse af 13/8-17 fra Lisa Andersen vedr. vejledning om sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold og kønsmodificerende behandling
Sundhedspersonalets kvalifikationer
Hovedparten af den behandling der skal foretages kan varetages på alment- til specialiseret niveau,
undtaget herfra er alene nedre kirurgi.
Efter Sundhedsstyrelsens anvisninger udarbejdes skriftligt vejledningsmateriale specielt rettet til
det sundhedspersonale der varetager behandlingen af personer med kønsinkongruens ligesom
regionerne opretter kortere suppleringskurser (1-2 dage) til sundhedspersonale der ønsker at
arbejde indenfor dette område.
Behandlingstilbud, bortset fra nedre kirurgi, kan følgelig bredes ud til flere sygehuse og speciallæger
(endokrinologer og gynækologer). Den indledende samtale, her benævnt visitationssamtalen, kan
gennemføres hos personens egen læge såfremt denne har modtaget nævnte suppleringskursus, i
modsat fald kan henvises til speciallæger eller hospitalsafdelinger, der er oprettet til at modtage
personer der ønsker kønskorrigerende behandling eller vejledning om kønsidentitetsforhold.
Behandlerne vil være læger eller psykologer der har deltaget i nævnte suppleringskursus.
Vejledningen fortsætter med afsnit om behandling af børn og unge….
osv. osv….
S id e
7|7