PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2014-15 (1. samling)
L 137 Bilag 3
Offentligt

Ministeriet for Sundhed og

Forebyggelse

Enhed: Primær Sundhed

Sagsbeh.: SUMBGB

Sags nr.: 1404724

Dok nr.: 1647481

Dato:

Supplerende høringsnotat vedrørende forslag til lov om ændring

af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien - Det Etiske Råds

høringssvar

Lovforslaget om ændring af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien har været sendt i

høring i perioden fra den 11. juli 2014 til den 29. august 2014. Lovforslaget har blandt

andet været sendt i høring til Det Etiske Råd, som afgav høringssvar den 29. august 2014.

Ved en beklagelig fejl er Det Etiske Råds høringssvar ikke kommet med i det kommentere-

de høringsnotat, som er blevet sendt til Sundhedsudvalget i forbindelse med fremsættel-

sen af lovforslaget den 5. februar 2015.

Som følge heraf har Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse udarbejdet et supplerende

høringsnotat, hvoraf Det Etiske Råds høringssvar fremgår.

1. Generelle bemærkninger

Det Etiske Råd finder, at formålene med forslaget, herunder øget fokus på ligeværd, pati-

entindflydelse, dialog og samarbejde, er afgørende for en positiv udvikling indenfor psyki-

atrien. Rådet finder endvidere, at det forøgede fokus på forebyggelse af tvang er overor-

dentlig positivt.

Det Etiske Råd har foreslået, definitionen af tvang også bør omfatte oplevet tvang, som

ifølge Det Etiske Råd ofte er af verbal karaktér, fx at patienten bliver overtalt til en be-

stemt adfærd.

2. Mindreårige psykiatriske patienters retsstilling

Det Etiske Råd har blandt andet anført vedrørende mindreårige psykiatriske patienters

retsstilling, at det ikke fremgår klart af bemærkningerne til lovforslaget, hvad der skal

indgå i habilitetsvurderingen af den mindreårige eller unge.

Den foreslåede bestemmelse styrker efter Rådets opfattelse retssikkerheden for gruppen

af mindreårige under 15 år, der skønnes at være habile i behandlingsspørgsmål. Anderle-

des forholder det sig efter Rådets opfattelse for så vidt angår mindreårige mellem 15-18

år. Rådet finder det betænkeligt at overføre sundhedslovens principper om forældresam-

tykke til psykiatrien, når det gælder behandlingen af denne gruppe. Lovudkastet vil ifølge

Rådet indebære, at den gruppe af unge, som i sygdomsfri perioder må anses for at være

habile, ikke har den retssikkerhed, som loven giver i tvangssituationer, dvs. tildeling af

patientrådgiver, klagemulighed m.v.

Rådets holdning er, at alle mindreårige som udgangspunkt skal være beskyttet af lovens

retssikkerhedsprincipper, hvis de udsættes for tvang. Kun for den gruppe af mindreårige,

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

som på grund af deres udviklingstrin (alder eller sen/manglende udvikling) skønnes ikke at

kunne forstå konsekvenserne af deres stillingtagen, bør forældre kunne samtykke, uden at

lovens retssikkerhedsapparat træder i kraft.

Ministeriets bemærkninger

Høringssvarene har givet anledning til at ændre lovforslaget, således at retstilstanden for

de 15-17 årige, der tidligere er blevet vurderet umodne og som udsættes for tvang, lige-

stilles med retstilstanden for voksne, der udsættes for tvang.

På den baggrund er lovforslaget blevet justeret, således at 15-17 årige, der ikke vil give

samtykke eller modsætter sig en behandling får mulighed for at klage over den anvendte

tvang til Det Psykiatriske Patientklagenævn samt anke nævnets afgørelse til Det Psykiatri-

ske Ankenævn/domstolene. Den samme gruppe af patienter vil tillige få tilbud om en

patientrådgiver.

Endvidere er der med lovforslaget indført en ret for den mindreårige mellem 15-17 år til

en eftersamtale. Også mindreårige under 15 år, hvor forældrene har givet samtykke til

behandlingen, og dennes forældre skal tilbydes en samtale efter ophør af enhver tvangs-

foranstaltning som opfølgning på indgrebet.

Med lovforslaget er der endvidere indført en pligt for overlægen på afdelingen til at indbe-

rette foranstaltninger udført over for børn under 15 år til Statens Serum Institut uanset,

om indgrebet er sket med informeret forældresamtykke.

Ministeriet vil efter 3 år foretage en evaluering af den nye klageadgang, og i den forbindel-

se overvejes det, om der er grundlag for at justere ordningen, bl.a. i forhold til aldersgrup-

pen, der har klageadgang.

3. Ny formålsbestemmelse

Rådet finder det positivt, at lovforslaget i høj grad fokuserer på forebyggelse i den nye

formulering i § 2.

Rådet finder det vigtigt, at lovgivningen tilkendegiver, at det er af afgørende betydning for

såvel behandlingens som plejens kvalitet som for muligheden for at forebygge tvang, at

personalet generelt møder patienten som en ligeværdig person og med respekt for pati-

entens værdighed og kompetencer.

Rådet finder det endvidere positivt, at det udtrykkeligt i loven fastslås, at mangel på res-

sourcer ikke må være en faktor, der indgår i beslutningen om tvangsanvendelse.

Ministeriets bemærkninger

Bemærkningerne fra høringssvarene er langt overvejende positive og har ikke givet anled-

ning til ændringer i lovforslaget.

4. Forhåndstilkendegivelser og inddragelse af pårørende

Rådet har henledt opmærksomheden på ”Det Etiske Råds udtalelse om tvang i psykiatri-

en”, hvoraf det fremgår, at en behandlingskultur baseret på en opfattelse af patienten

som en ligeværdig person efter Rådets opfattelse er velegnet til at nedbringe brugen af

tvang.

Side 2

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

For så vidt angår inddragelse af pårørende anser Rådet det for væsentligt, at en vedtagel-

se af lovforslaget følges op af, at der på de enkelte behandlingssteder udvikles planer for,

hvordan de pårørende bedst muligt kan inddrages i forløbet.

Ministeriets bemærkninger

Bemærkningerne fra høringssvarene har givet anledning til, at det i lovteksten og be-

mærkningerne er præciseret, at det er en konkret vurdering, om indlæggelsessamtalen

skal berøre spørgsmålet om eventuelle ønsker i forbindelse med en eventuel tvangsan-

vendelse, ligesom det vil fremgå af bemærkningerne til lovforslaget, at det tillige i samta-

len berøres, hvilke reaktionsmuligheder, patienten foretrækker, sundhedspersonalet gør

brug af i en tilspidset situation.

Ministeriet skal bemærke, at indhentelse af oplysninger i forbindelse med indlæggelses-

samtalen, herunder om pårørendeinddragelse, er journalpligtige i henhold til de alminde-

lige journalføringsregler.

Det følger af Sundhedsstyrelsens vejledning om forhåndstilkendegivelser, behandlingspla-

ner m.v., at pårørende i videst muligt omfang skal søges inddraget om behandlingsplanen

og dennes indhold.

5. Skærpede kriterier for tvangsfiksering og tvangsbehandling

Brugen af tvangsfiksering har efter Rådets opfattelse ikke til formål at forbedre patientens

sygdomssituation, men at afværge fare. Rådet har endvidere bemærket, at Europarådets

Komité for Forebyggelse af Tortur to gange har kritiseret Danmark for brugen af langvarige

tvangsfikseringer.

Flere medlemmer af Det Etiske Råd mener, at det bør fremgå af lovforslaget, at beslutnin-

gen om tvangsfiksering bør træffes af en speciallæge.

Ministeriets bemærkninger

På baggrund af bemærkningerne fra høringssvarene er der foretaget en række uddybnin-

ger og præciseringer i lovforslagets bemærkninger.

Med hensyn til spørgsmålet om en absolut grænse for den tidsmæssige udstrækning af en

tvangsfiksering skal ministeriet bemærke, at en sådan tidsgrænse vurderes ikke at være

hensigtsmæssig i de tilfælde, hvor patienten stadig er farlig efter ophør af den fastsatte

tidsgrænse. Det kan medføre, at tvangsfikseringen skal erstattes af andre former for

tvang, herunder fx tvangsmedicinering, anvendelse af beroligende medicin, fastholdelse

m.v., eller det kan medføre en risiko for, at patienten påfører sig selv eller andre skade,

herunder at patienten begår personfarlige handlinger, der kan lede til en behandlingsdom.

Det vil imidlertid fremgå af lovforslaget, at tvangsfiksering kun må anvendes

kortvarigt.

Ved ”kortvarigt” forstås ”ikke ud over nogle få timer”.

Med lovforslaget er det overlægen – i modsætning til i dag hvor det er en læge – der træf-

fer beslutning om tvangsfiksering.

Endvidere vil den eksterne lægefaglige vurdering, der skal ske i forhold til tvangsfikserin-

ger, der udstrækkes i længere tid end 48 timer, blive fremrykket til 24 timer efter tvangs-

fikseringens iværksættelse. Den pågældende læge, der skal foretage vurderingen, må ikke

være ansat på afdelingen, hvor indgrebet finder sted, have ansvaret for patientens be-

handling og må ikke stå i et underordnelsesforhold til den behandlende læge. Med andre

Side 3

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

ord foretages der en uvildig ”second opinion” efter 24 timer mod i dag, hvor grænsen er

48 timer.

I de tilfælde hvor tvangsfikseringen varer over 48 timer vil der blive indført yderligere

revurdering efter 48 timer og på 4. dagen. Derefter gentages revurderingen en gang om

ugen. Fristen beregnes fra det tidspunkt, hvor beslutningen om tvangsfiksering træffes.

Det skal bemærkes, at der jf. de seneste aftaler på psykiatriområdet er og vil blive iværk-

sat en række landsdækkende initiativer, der har til formål at nedbringe anvendelsen at

tvang, herunder især tvangsfikseringer. Det er hensigten, at disse initiativer sammen med

dette forslag til en gennemgribende revision af psykiatriloven skal medvirke til, at der på

sigt sker en meget kraftig reduktion i anvendelsen af tvangsfikseringer.

6. Oppegående tvangsfiksering på Sikringsafdelingen

Det er Rådets opfattelse, at indførelsen af foranstaltningen som en permanent mulighed

på Sikringsafdelingen forudsætter, at man til stadighed er opmærksom på, at det drejer sig

om mennesker, der i udstrakt grad er undergivet andres varetægt. Det sundhedsfaglige

personale har efter Rådets opfattelse en forpligtelse til at sørge for, at disse svært syge

patienters værdighed bevares i så høj grad, det overhovedet er muligt under anvendelse

af denne tvangsforanstaltning.

Ministeriets bemærkninger

Ministeriet skal hertil bemærke, at oppegående tvangsfiksering alene kan anvendes på

Sikringsafdelingen, samt at det fremgår direkte af den gældende bestemmelse, at oppe-

gående tvangsfiksering er et

alternativ

til langvarig fiksering eller isolation. Det er endvide-

re en betingelse for oppegående tvangsfiksering, at langvarig isolation på patientstue eller

langvarig tvangsfiksering vurderes at have negativ effekt på patientens samlede tilstand,

psykisk, legemligt og socialt.

Det fremgår af Sundhedsstyrelsens evaluering af ordningen med oppegående tvangsfikse-

ring, at ordningen giver patienterne mulighed for at komme ud i gårdhaven alene eller

sammen med medpatienter i op til �½ time om dagen, og et par gange om ugen har patien-

terne mulighed for at deltage i fællesspisning. Derudover giver ordningen mulighed for

ophold i fællesskab med andre medpatienter i dagligstuen én time to gange om dagen.

Oppegående tvangsfiksering har endvidere givet patienterne mulighed for at deltage i

andre fællesaktiviteter, fx grillaftener, julefrokoster m.v.

Det fremgår endvidere af evalueringen, at fire ud af de fem patienter, der har været i

oppegående tvangsfiksering, er uændret farlige, hvorfor de ikke kan være sammen med

medpatienter uden oppegående tvangsfiksering. For to patienter har oppegående tvangs-

fiksering især været anvendt for at skabe mulighed for at varetage en tilstrækkelig og

nødvendig personlig hygiejne.

Det vurderes i evalueringen, at oppegående tvangsfiksering som middel også har haft en

væsentlig indflydelse på patienternes somatiske tilstand. Generelt har det været lettere at

forebygge forstoppelse, blodpropdannelse, sårdannelser, m.m. Når patienterne tidligere

var længevarende bæltefikserede på stuen skulle de have blodfortyndende medicin og

større mængder afførende medicin.

Evalueringen gengiver konkrete patienters oplevelser af ordningen. Det fremgår, at 3 af de

5 patienter har udtalt, at det er positivt at være i oppegående tvangsfiksering, da det giver

mulighed for mere fællesskab og øget aktivitet. De to sidste patienter har ikke kunnet give

Side 4

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

udtryk for, hvad de mener om brugen af oppegående fiksering, da de ikke har et forståe-

ligt sprog.

Sundhedsstyrelsens evaluering viser således, at et antal patienter oplever, at ordningen

med oppegående tvangsfiksering har gavnet dem.

Det fremgår endvidere af evalueringen, at en patientrådgiver med mange års erfaringer

med patienter på Sikringsafdelingen, og som er beskikket for fire ud af de fem patienter,

har vurderet, at brugen af oppegående tvangsfiksering har været til gavn for både patien-

ter og personale, og at det har givet patienterne mere frihed, herunder fællesskab med

andre patienter. Rådgiveren vurderer, at oppegående tvangsfiksering har bidraget til, at

de dårligste patienter i mindre grad udsættes for langvarige bæltefikseringer. Tillige har

oppegående tvangsfiksering været gavnligt for patienternes pleje og hygiejne. Rådgiverens

vurdering er, at oppegående tvangsfiksering er en mere human måde at behandle patien-

terne på.

Sundhedsstyrelsens evaluering peger i retning af, at de formelle krav, som er beskrevet

ovenfor, kan lempes, uden at det forringer patienternes retssikkerhed. Sundhedsstyrel-

sens argument for denne lempelse er, at patienternes tilstand gennem den 4-årige prøve-

periode stort set har været uændret for de fire patienters vedkommende, og Rådet har

kunnet give tilladelse til oppegående tvangsfiksering i forbindelse med alle Sikringsafdelin-

gens ansøgninger hvert halve år.

Sikringsafdelingens gentagne ansøgninger, hvert halve år, vurderes ikke at bidrage med

væsentlig nyt i forhold til, hvad der registreres løbende i forbindelse med patientbehand-

lingen. Der har i prøveperioden været sammenfald i patientvurderingerne fra de eksterne

psykiatere og fra Rådets psykiatere (som også tilser patienten, inden der træffes afgørel-

se). Vurderingerne foretaget af de to uvildige psykiatere har vist sig at svare til Sikringsaf-

delingens egne vurderinger. De eksterne vurderinger har således ikke bidraget med væ-

sentligt nyt. Sundhedsstyrelsen vurderer på den baggrund, at der ikke er behov for, at

patienterne vurderes så ofte og af så mange forskellige psykiatere.

Ministeriet skal endvidere bemærke, at oppegående tvangsfiksering kan bruges dagligt

eller med flere dages mellemrum alt efter, om patientens tilstand muliggør ophold i fæl-

lesarealerne. Det vurderes derfor, at der ikke vil ske en forringelse af patientens retssik-

kerhed, hvis overlægen kan træffe beslutning om, at isolation/og eller tvangsfiksering i

givne situationer kan erstattes med oppegående tvangsfiksering i løbet af fx den følgende

måned. Afskaffelse af de daglige revurderinger kan efter ministeriets vurdering være en

fordel for patienterne, idet de ikke dagligt skal bekymre sig om, hvorvidt de fortsat kan få

lov til at være i oppegående tvangsfiksering. Ministeriet skal i den forbindelse fremhæve,

at alternativet til oppegående tvang er tvangsfiksering eller isolation.

Som ved alle andre tvangsformer skal den oppegående tvangsfiksering ophøre straks, når

lægen har vurderet, at kriterierne for den pågældende tvangsforanstaltning ikke længere

er til stede. Patienten eller dennes patientrådgiver kan til enhver tid klage over overlæ-

gens beslutning om, at der kan anvendes oppegående tvangsfiksering.

Bemærkningerne fra høringssvarene har på baggrund af ovenstående ikke givet anledning

til ændringer i forslaget.

Ændring af kriterierne for undersøgelse af post, patientstuer og ejendele samt

kropsvisitation m.v.

Side 5

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Det Etiske Råd har bemærket, at det at behandle en anden person som en ligeværdig

person, medfører, at personens såkaldte ”rørlighedszoner” respekteres. For de fleste

mennesker er den væsentligste urørlighedszone formodentlig kroppen, men andre væ-

sentlige urørlighedszoner er personens hjem eller opholdssted, hans eller hendes ejendele

herunder personlige genstande, som fx breve eller tasker.

De udvidede muligheder for at kontrollere post m.v. indebærer ifølge Det Etiske Råd en

udvidet mangel på respekt for patienten som ligeværdig person, fordi det bliver lettere for

personalet at tilgå patientens urørlighedszoner uden tilladelse fra patienten selv.

Det er med Rådets bemærkninger ikke hensigten at tage stilling til lovforslaget. Rådet har

på den anden side forståelse for de store problemer, det skaber for både patienter og

ansatte, at der er rusmidler og våben på afdelingerne. Men Rådet finder på ingen måde, at

den foreslåede udvidelse er uskyldig eller harmløs. Der skal efter Rådets opfattelse være

meget væsentlige begrundelser for at gennemføre den.

Ministeriets bemærkninger

Formålet med forslaget er at reducere forekomsten af rusmidler og farlige genstande på

de psykiatriske afdelinger og herved øge sikkerheden for såvel patienter som personale og

øge mulighederne for bedre behandlingsresultater. Som reglerne er i dag, hvor der skal

være en begrundet mistanke mod en konkret patient, kan det være vanskeligt at holde

stofferne ude af afdelingerne. Med forslaget vil det være muligt at undersøge flere af de

indlagte patienter og/eller deres stuer ved mistanke om stoffer på afdelingen. Det kan fx

være, hvis patienter fremtræder påvirkede af stoffer, afdelingen lugter af hash, der er en

øget/hektisk aktivitet og uro i patientgruppen, der forekommer trusler, verbale og fysiske

konflikter eller lignende. I de nævnte situationer kan det være svært for personalet at

begrunde mistanken tilstrækkeligt i forhold til en konkret patient.

Det er med forslaget ikke hensigten, at der med henvisningen til bestemmelsen kan fore-

tages rutinemæssige undersøgelser på afdelingen i forhold til samtlige eller en gruppe af

patienter. Der skal foreligge en mistanke om, at der er medikamenter, rusmidler eller

farlige genstande på afdelingen.

I flere høringssvar peges der på, at der bør være klageadgang over afgørelserne. Det skal i

den forbindelse bemærkes, at disse indgreb kan påklages til sygehusmyndigheden. Hø-

ringssvarene giver ikke ministeriet anledning til at foreslå ændringer i forslaget, men det

tilføjes i bemærkningerne, at der i henhold til de gældende regler er klageadgang til syge-

husmyndigheden.

Forslaget indebærer ikke en ændring i den gældende regel om, at undersøgelse af patien-

tens post og ejendele så vidt muligt skal foretages i patientens nærvær.

8. Tvungen opfølgning efter udskrivning

I Rådets høringssvar i forbindelse med lovforslaget om forsøgsordningen om tvungen

opfølgning efter udskrivning, bemærkede Rådet, at det efter Rådets opfattelse var op til

den enkelte, om han eller hun ønsker en ydelse fra sundhedsvæsenet. At gennemtvinge

behandling eller omsorg mod en persons ønske er efter Rådets vurdering en krænkelse af

denne persons integritet.

Det er fortsat Rådets opfattelse, at tvungen opfølgning efter udskrivning ikke skal være en

mulighed i det danske sundhedsvæsen af de ovenfor anførte grunde. Rådet kan derfor

ikke gå ind for en yderligere forsøgsperiode på 4 år.

Side 6

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Ministeriets bemærkninger

Bemærkningerne fra høringssvarene har ikke givet anledning til at ændre i forslaget om at

udvide forsøgsperioden med yderligere 4 år.

Sundhedsstyrelsens evaluering taler for at udvide ordningen, idet den viser, at patienter

under tvungen opfølgning er tvangsindlagt i færre dage og sammenlagt udsættes for færre

øvrige tvangsforanstaltninger end tidligere. Dette var et af formålene med at indføre ord-

ningen. Det skal bemærkes, at ordningen kun omfatter en meget lille gruppe af svært

psykisk syge patienter, for hvem der er erfaring for, at de igen og igen ophører med den

nødvendige behandling efter udskrivelse fra psykiatrisk afdeling.

Sundhedsstyrelsens overordnede vurdering er, at der på baggrund af et lille datagrundlag

og de indhentede erfaringer med ordningen ikke kan konkluderes entydigt i forhold til

ordningens virkning.

Derfor anbefaler Sundhedsstyrelsen, at forsøgsperioden forlænges, så det bliver muligt at

udbygge datagrundlaget for en endelig vurdering af ordningen, herunder ikke mindst be-

lysningen af patienternes oplevelse af ordningen.

Det er ministeriets vurdering, at såfremt ordningen skal ophæves, skal dette ske på bag-

grund af et bedre vurderingsgrundlag. Derfor bør det under en fortsættelse af ordningen

sikres, at de omfattede patienter inddrages i evalueringen.

Side 7