Socialudvalget 2014-15 (1. samling)
SOU Alm.del
Offentligt
1434461_0001.png
Holbergsgade 6
DK-1057 København K
T +45 7226 9000
F +45 7226 9001
M
[email protected]
W
sum.dk
Folketingets Socialudvalg
Dato: 12. december 2014
Enhed: Sundhedsjura og læ-
gemiddelpolitik
Sagsbeh.: SUMDRA
Sags nr.: 1405285
Dok nr.: 1588743
Folketingets Socialudvalg har den 3. november 2014 stillet følgende spørgs-
mål nr. 44 (Alm. del) til ministeren for sundhed og forebyggelse, som hermed
besvares. Spørgsmålet er stillet efter ønske fra Finn Sørensen (EL).
Spørgsmål nr. 44:
”Vil ministeren foretage sig noget i forhold til, at sundhedspersonalet i 2013
indberettede 1128 fejl med morfinplastre, hvoraf 17 fejl blev vurderet alvorlige,
og hvoraf en døde som følge heraf? Der henvises til artiklen ”Morfinplastre
har resulteret i flere end tusinde fejloplysninger” fra Berlingske Tidende den
16. september 2014.”
Svar:
En bivirkning ved et lægemiddel er i medfør af et EU-direktiv defineret som en
skadelig og utilsigtet reaktion. Bivirkninger ved lægemidler, herunder morfin-
præparater, omfatter derved både gener, der er knyttet til præparatet, som fx
kvalme ved behandling med morfinpræparater, og fejl i håndteringen, fx at ple-
jepersonalet glemmer at tage et gammelt morfinplaster af før et nyt påsættes.
Begge forhold er bivirkninger, men i relation til brugen af de informationer, som
indberettes, opdeles disse i bivirkninger knyttes til selve lægemidlet, fx kvalme
ved brug af morfinpræparater, og utilsigtede hændelser, der omfatter fejl i
håndteringen m.v., fx manglende fjernelse af gammelt plaster.
Bivirkninger ved lægemidler indberettes til Sundhedsstyrelsen, mens utilsigte-
de hændelser indberettes til Patientombuddet. På grund af definitionen af en
bivirkning er der en samarbejdsaftale mellem Sundhedsstyrelsen og Patient-
ombuddet, dels i forhold til data, dels for koordinering af indsatsen i forlængel-
se af indberetningerne.
I forhold til bivirkninger ved selve lægemidlet er det Sundhedsstyrelsen, som
behandler disse indberetninger med henblik på at overvåge og vurdere sikker-
heden ved lægemidler, herunder om bivirkningsprofilen har ændret sig så
markant, at produktinformationen, som ligger til grund for markedsføringstilla-
delsen, bør ændres. Dette sker i et samarbejde med de øvrige EU-lande. Bi-
virkningsindberetningerne og styrelsens overvågning bruges også til at vejlede
sundhedspersoner om relevante forhold i relation til indberettede bivirkninger.
Det gøres i nyhedsbrevet ”Nyt om bivirkninger”.
Utilsigtede hændelser er fejl, som bl.a. sker i håndteringen af lægemidler. Det
er Patientombuddet, som behandler de indberettede utilsigtede hændelser og
den indsats hændelserne giver anledning til, idet formålet med at indberette
utilsigtede hændelser er at lære af dem, så de ikke gentager sig. I den forbin-
PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files
Side 2
delse vil jeg henvise til mit svar af 20. oktober 2014 på SUU alm. del spørgs-
mål 1120, hvoraf følgende bl.a. fremgår:
”Patientombuddet modtog i Dansk Patientsikkerhedsdatabase, DPSD, lidt over
180.000 utilsigtede hændelser, hvilket er næste 40.000 flere rapporter end i
2012.
Stigningen i antallet af rapporterede utilsigtede hændelser kan hidrøre primært
fra det kommunale område, hvor rapporteringsordningen først blev indført i
2010. Der er dog tegn på, at stigningen i antallet af rapporter er ved at aftage.
Patientombuddet har i 2013 overvejende fokuseret sine læringsaktiviteter og
publikationer om medicinering – særligt på det kommunale område, hvor der
rapporteres mange utilsigtede hændelser.
Der er i 2014 er gennemført et serviceeftersyn af rapporteringssystemet for
utilsigtede hændelser. Dette eftersyn viste overordnet, at rapporteringssyste-
met for utilsigtede hændelser er et velfunderet og efter aktørernes opfattelse
nyttigt system, der er med til at understøtte patientsikkerhedsarbejdet i det
danske sundhedsvæsen.
Det viste imidlertid også, at der er en række områder, hvor systemet med for-
del kan forbedres, så indsatsen kan målrettes og effekten øges. Der vil blive
gjort status på anbefalingerne i efteråret 2015.”
Der er således fokus på bivirkninger ved selve lægemidlet og utilsigtede hæn-
delser i forbindelse med håndteringen af lægemidler. For sidstnævnte retter
indsatsen sig særligt mod den kommunale medicinhåndtering, hvilket bl.a. om-
fatter ældre og ældre dementes hjælp til behandling med morfinplastre. Jeg
finder ikke på nuværende tidspunkt anledning til yderligere tiltag.
Med venlig hilsen
Nick Hækkerup
/
Dorthe Rodian Arleth