BLANKET V
Anmodning om sterilisation
Samtykke fra værge eller forældre
Undertegnede, der har forældremyndigheden over eller er særligt beskikket værge for
Navn
Adresse
CPR-nummer
samtykker herved i, at pågældende bliver steriliseret.
Jeg erklærer, at jeg af nedenstående læge er blevet vejledt om indgrebets beskaffenhed og direkte følger
samt om den risiko, der kan være forbundet med indgrebet. Jeg er blevet gjort bekendt med, at
indgrebet ikke altid er effektivt, idet der i sjældne tilfælde kan gendanne sig en kanal, hvorigennem
ægceller for kvinder og sædceller for mænd kan passere. Jeg er endvidere blevet vejledt om, at det vil
være meget vanskeligt at gendanne frugtbarheden ved en ny operation.
Specielt for mænd:
Jeg er endvidere klar over, at pågældende ikke kan regne med at være steril, før
dette er konstateret ved en sædprøve.
Jeg har ligeledes fået oplysning om andre muligheder for at forebygge svangerskab for pågældende.
Dato
Den
Den særligt beskikkede værges underskrift
Dato
Den
Dato
Den
Forældremyndighedsindehaverens underskrift
Forældremyndighedsindehaverens underskrift
Lægen bekræfter med sin underskrift, at ovenstående vejledning er givet.
Lægens underskrift og stempel
Til lægen
Denne blanket anvendes ved sterilisation, der kræver en særlig tilladelse fra et regionalt samråd. Blanketten udfyldes og
sendes til regionen, evt. sammen med blanket S.
Er personen under 18 år og ugift, skal både personen selv og forældremyndighedens underskrive anmodningen (Blanket
S og V udfyldes og
sendes til regionen).
Hvis det findes betænkeligt, at personen selv anmoder om sterilisation, skal både personen selv og en særligt beskikket værge underskrive
anmodningen (Blanket
S og V udfyldes og sendes til regionen).
Er personen på grund af sindssygdom, hæmmet psykisk udvikling, alvorligt svækket helbred eller af anden grund varigt eller for længere tid
ude af stand til at forstå betydningen af indgrebet, skal den særligt beskikkede værge underskrive anmodningen (alene
blanket V udfyldes
og sendes til regionen).
Version 2.0 - 2014