BLANKET S
Anmodning om sterilisation
Jeg,
Navn
Adresse
CPR-nummer
anmoder herved om sterilisation.
Jeg erklærer, at jeg af nedenstående læge er blevet vejledt om indgrebets beskaffenhed og
direkte følger samt om den risiko, der kan være forbundet med indgrebet. Jeg er blevet
gjort bekendt med, at indgrebet ikke altid er effektivt, idet der i sjældne tilfælde kan
gendanne sig en kanal, hvorigennem ægceller for kvinder og sædceller for mænd kan
passere. Jeg er endvidere blevet vejledt om, at det vil være meget vanskeligt at gendanne
frugtbarheden ved en ny operation.
Specielt for mænd:
Jeg er endvidere klar over, at jeg ikke kan regne med at være steril, før
dette er konstateret ved en sædprøve.
Jeg har ligeledes fået oplysning om andre muligheder for at forebygge svangerskab.
Dato
Den
Lægen bekræfter med sin underskrift, at ovenstående vejledning er givet.
Anmoders underskrift
Lægens underskrift og stempel
Til lægen
Denne blanket anvendes både ved anmodning om sterilisation uden og med særlig tilladelse fra et regionalt samråd.
Ved sterilisation uden særlig tilladelse
Blanketten gives anmoder med i hånden eller sendes til sygehuset eller til speciallægen, hvor indgrebet skal foretages. For s ikrede efter
gruppe 1 laves en henvisning.
Ved sterilisation, der kræver en særlig tilladelse fra et regionalt samråd
Er personen under 18 år og ugift, skal både personen selv og forældremyndighedens underskrive anmodningen (Blanket
S og V
udfyldes og sendes til regionen).
Hvis det findes betænkeligt, at personen selv anmoder om sterilisation, skal både personen selv og en særligt beskikket værge
underskrive anmodningen (Blanket
S og V udfyldes og sendes til regionen).
Er personen på grund afsindssygdom, hæmmet psykisk udvikling, alvorligt svækket helbred eller af anden grund varigt eller for
længere tid ude af stand til at forstå betydningen af indgrebet, skal den særligt beskikkede værge underskrive anmodningen (alene
blanket V udfyldes og sendes til regionen).
Version 2.0 - 2014