SOU, Alm.del - 2012-13 - Bilag 297: Offentliggørelse af Undersøgelse om socialt marginaliserede borgere med kaotiske blandingsmisbrug, fra social- og integrationsministeren

IndledningKort om undersøgelsens baggrund, formål og fokusMålgruppen for undersøgelsenUndersøgelsens metodeRapportens strukturKonklusionEn karakteristik af de socialt marginaliserede borgeremed kaotisk blandingsmisbrugHvem er de socialt marginaliserede blandingsmisbrugere?Det kaotiske blandingsmisbrugBorgernes helbredsituationBorgernes boligsituationEn særligt udsat gruppeSærlige risikogrupperTilbud og indsatser, målgruppen modtagerHvilke tilbud og indsatser modtager målgruppen?Behandling for misbrugStøtte og hjælp på væresteder og andre lavtærskelstilbudBehandling for psykiske og somatiske problemstillingerAfklaring af borgernes boligsituationSamarbejde og koordineringDe mange forskellige aktørerViden om samarbejdspartnere og vidensoverleveringKoordinering og brobygningFormalisering af arbejdsgange og retningslinjerAnsvar og fremdrift i forløbeneOvergang mellem forskellige sektorerForslag til intiativer og løsningsmodellerEn specialiseret tovholderfunktionØget brug af ACT - En helhedsorienteret udgående ogtværgående indsatsStyrkelse af den udgående fleksible misbrugsindsatsFlere fleksible boligløsningerMetode og data

Kort om undersøgelsens baggrund, formål og fokusKokain har gennem de seneste år vundet større indpas på misbrugsscenen i Danmark og udgør istigende grad en udfordring for indsatsen i forhold til de mest udsatte misbrugere. Dette under-streges blandt andet af den tidligere leder af Mændenes Hjem på Vesterbro, Robert Olsen, i enartikel i bladet STOF1. Flere fagprofessionelle, der arbejder i misbrugsmiljøet, fortæller, at konse-kvensen af kokainens stigende udbredelse på misbrugsscenen er, at flere borgere med misbrug iperioder opleves som mere aggressive, hektiske og udadreagerende.Den daværende regeringen nedsatte i september 2009 et ekspertpanel, der havde til formål at fået samlet billede af situationen og handlemuligheder. Ekspertpanelet blev bedt om at kommemed ideer til, hvordan regeringen i samarbejde med landets kommuner kunne tage hånd om ko-kainproblemerne. I maj 2010 udkom en rapport fra ekspertpanelet, hvoraf det fremgår, at ud-bredelse af kokain blandt de allermest socialt udsatte borgere med blandingsmisbrug er et sti-gende problem, og at behandlingsindsatsen bør have et bredere sigte end kokain alene, idet mis-brugsmønstret hele tiden ændres2. Samtidig blev der peget på, at indsatsen ikke alene skal tageudgangspunkt i misbrugets art og hyppighed, men også i borgerens samlede sociale situation.Redegørelsen fra ekspertpanelet indeholder forslag til fremtidige indsatser og tiltag, herunderforslag om en undersøgelse af de socialt marginaliserede borgere med kaotisk blandingsmisbrug.På baggrund af ekspertpanelets redegørelse besluttede den daværende regering med støtte frasatspuljepartierne at gennemføre en undersøgelse af kokainmisbrugets omfang blandt socialtmarginaliserede borgere med kaotisk blandingsmisbrug. Formålet med undersøgelsen er at opnådybere indsigt i målgruppens situation og større viden om de eksisterende tilbud til denne gruppeaf borgere. Det skal bidrage til at kvalificere de udviklingsinitiativer, der iværksættes, så de ople-ves som dækkende og relevante i forhold til målgruppens behov.

Målgruppen for undersøgelsenMålgruppen for undersøgelsen er i opdraget defineret som:"Marginaliserede afhængige blandingsmisbrugere, hvor kokain spiller en væsentlig rolle i mis-brugsmønsteret uden nødvendigvis at være hovedstoffet, som f.eks. kan være heroin eller andreopioider […] Misbruget har her en intens karakter, hvilket forstærker de negative sociale og hel-bredsmæssige konsekvenser.”Der er altså tale om borgere, som er meget socialt belastede og marginaliserede og har en ad-færd og en livsførelse, som på mange måder er påvirket af et kaotisk blandingsmisbrug. I forbin-delse med den indledende afdækning af området, har Rambøll – for at indkredse og definere denmålgruppe, der er genstand for undersøgelsen – gennemført interviews med praktikere og ek-sperter. Gennem interviewene er det tydeligt, at de medarbejdere, der arbejder i miljøet og harkendskab til målgruppen, har et klart billede af, hvem der tales om, når der refereres til mål-gruppen af socialt marginaliserede borgere med kaotisk blandingsmisbrug. De peger på, at mål-gruppen er kendetegnet ved en mere hektisk og kaotisk adfærd end andre borgere med misbrug,lige som mange i målgruppen befinder sig i en mere kompleks social situation. Eksperterne ogøvrige fagprofessionelle pegede imidlertid på, at der også ville være en del i målgruppen af soci-alt marginaliserede borgere med kaotisk blandingsmisbrug, hvor kokainen ikke nødvendigvis spil-ler den dominerende rolle. Andre typer af medicin eller rusmidler som f.eks. Ritalin eller amfeta-min kan godt have nogle af de samme virkninger og konsekvenser som kokain. Derfor har af-grænsningen af målgruppen ikke alene taget afsæt i borgernes misbrugsmønster, men i en hel-hedsvurdering, som også inkluderer borgernes misbrugsadfærd, psykiske og somatiske tilstandsamt relevante sociale forhold – herunder blandt andet deres boligsituation. En mere uddybendebeskrivelse og karakteristik af målgruppen fremgår af kapitel 3.

Rapportens strukturRapporten er opbygget på følgende vis:Kapitel 2sammenfatter undersøgelsens konklusioner, herunder de centrale resultater fra karak-teristikken af målgruppen, de tilbud der benyttes, og de udfordringer og muligheder, som knyttersig til organiseringen af indsatsen for målgruppen.Ikapitel 3gives en beskrivelse af målgruppens særlige karakteristika, ligesom sammensætnin-gen og omfanget af målgruppen på tværs af de tre udvalgte byer er udfoldet og analyseret.Kapitel 4indeholder en analyse af de tilbud og indsatser, som målgruppen anvender og de bar-rierer, der opleves i forbindelse med tilvejebringelsen af tilbud og indsatser til målgruppen. Kapit-let belyser ligeledes de indsatser, som har vist sig særligt velegnede til målgruppen.Ikapitel 5beskrives de samarbejdsflader og det koordineringsbehov, der opstår i arbejdet medde socialt marginaliserede borgere med kaotisk blandingsmisbrug. Fokus er på centrale organisa-toriske udfordringer og muligheder.Kapitel 6skitserer en række initiativer og ideer til tiltag, der fremadrettet kan understøtte, atindsatsen over for målgruppen løftes og styrkes.Undersøgelsens metode og datakilder er beskrevet mere tilbundsgående og udførligt i det afslut-tendekapitel 7.

KONKLUSIONDenne rapport beskriver og formidler resultaterne af en undersøgelse af de socialt marginalisere-de borgere med kaotisk blandingsmisbrug, som Rambøll har gennemført for Socialstyrelsen i pe-rioden april 2012 til april 2013. Undersøgelsen er gennemført i København, Aarhus og Odensekommune.En karakteristik af de mest udsatte stofmisbrugereEn undersøgelse fra Statens Institut for Folkesundhed vurderer, at der findes omkring 33.000stofmisbrugere i Danmark. En lille del af denne gruppe har et så alvorligt og kaotisk misbrugs-mønter, at deres liv er præget af kriminalitet, hjemløshed, alvorlige helbredsproblemer og spora-disk kontakt til offentlige myndigheder og tilbud. Det er denne gruppe af borgere, der er i fokus idenne analyse.Indeværende undersøgelse peger på, at omkring 450-500 særligt marginaliserede borgere medet kaotisk blandingsmisbrug opholder sig i København, Odense og Aarhus. Gruppen udgør såle-des under 2 pct. af det samlede antal misbrugere, men fylder væsentligt mere i gadebilledet oghar en række komplekse problemstillinger, der gør, at de har vanskeligt ved at modtage relevan-te tilbud og indsatser.En tælling af målgruppen i de tre byer peger på, at hovedparten af de marginalisede borgeremed et kaotisk misbrug er mænd over 30 år med etnisk dansk baggrund. Tællingen peger på, atalle er uden for arbejdsmarkedet, og ca. halvdelen modtager førtidspension, mens ca. 35 pct.modtager kontanthjælp. Knap tre ud af fire vurderes at have et væsentligt alkoholforbrug, lige-som ca. 60 pct. bruger medicin, som f.eks. benzodiazepiner, Stesolid og Ketogan. Ca. 60 pct. afmålgruppen vurderes at have et kokainmisbrug.Tællingen af målgruppen dokumenterer, at denne gruppe af borgere med blandingsmisbrug ud-gør en særlig belastet målgruppe af udsatte borgere. Sammenlignet med øvrige udsatte grupper– herunder hjemløse eller den samlede gruppe af mennesker i stofmisbrugsbehandling – visertællingsresultater, at borgerne i målgruppen af socialt marginaliserede blandingsmisbrugere i hø-jere grad har psykiske og helbredsmæssige problemer, ligesom flere i målgruppen har et koka-inmisbrug. Kvalitative interviews med eksperter og fagpersoner på området peger ligeledes på, atnetop denne gruppe borgeres adfærd og levevis gør dem særligt udsat. Borgerne i målgruppenudviser en stor risikovillighed i deres forbrug af rusmidler, der er afhængigt af, hvad der er til-gængeligt og ofte ukritisk indtages. Det betyder, at de tager, hvad de kan få, selvom det kanvære urent, eller tager kombinationer af rusmidler, som udgør en særlig risiko for borgerens hel-bred. De indtager derudover i mange tilfælde rusmidlerne under uhygiejniske forhold som f.eks.på gaden eller på offentlige toiletter, hvilket kan have negative konsekvenser for deres helbreds-situation. Samtidig viser undersøgelsen, at dele af målgruppen har en tidlig misbrugsdebut, somfor nogle starter helt nede i 8 til 10-årsalderen for herefter at intensiveres yderligere i den tidligeteenagealder.Medarbejdere, der arbejder med udsatte borgere på f.eks. væresteder og misbrugscentre, beteg-ner målgruppen som meget vanskelig at fastholde i samtaler, og i mange tilfælde udmønter bor-gerens svære situation sig i udadreagerende og indimellem voldelig og grænseoverskridende ad-færd. Ifølge medarbejderne karakteriseres målgruppen ligeledes ved impulsstyret adfærd, dergør, at de har svært ved at udsætte egne behov, hvilket kan have konsekvenser for den støtte ogbehandling, borgeren tilbydes og modtager.Borgernes ønsker og behovEt andet særligt kendetegn ved borgernes kaotiske tilværelse er, at deres behov og ønsker æn-dres og varierer over tid. Fra ønsket om et misbrugsbehandlingstilbud til at efterspørge afklaringpå boligsituationen til behov for hjælp til at betale regninger eller følge med til tandlægebesøgmv. Flere borgere udtrykker ønske om støtte til at opfylde basale behov, som f.eks. at få et mål-tid mad eller finde et sted at overnatte. Flere af borgerne fortæller også, at de benytter medar-bejdere på væresteder og øvrige lavtærskelstilbud som støtte og eventuelt bisidder i deres kon-

takt med fx myndighederne. Der er blandt borgerne også et udbredt ønske om at få en afklaringaf boligsituationen. Det kan dreje sig om at få et sted at bo selv, men også om støtte til at kunnevaretage egen bolig rent praktisk i forhold til at klare betaling af husleje, rengøring m.m. Endeligter der også nogle, der søger støtte til at komme ud af deres misbrug og flere peger i den forbin-delse på behovet for at komme væk fra misbrugsmiljøet som en nødvendig forudsætning herfor.Etniske minoriteter og unge borgere er særligt udsatteUndersøgelsen viser, at der blandt de socialt marginaliserede borgere med kaotisk blandingsmis-brug især er to grupper, der er overrepræsenterede, og som derfor udgør særlige risikogrupper.Det drejer sig om de unge samt borgere med anden etnisk baggrund en dansk. Flere borgere i deto risikogrupper er dobbeltbelastede ved også at have psykiske vanskeligheder, ligesom andelen,der er i misbrugsbehandling, er lavere end gennemsnittet.I forhold til de unge ses der nogle særskilte udfordringer, som komplicerer indsatsen overfordenne gruppe. De unge beskrives som mere risikobetonede i deres tilgang til misbruget. De ermere villige til at eksperimentere med rusmidlerne, hvilket gør det vanskeligt at fastholde enkontakt til dem. Samtidig vurderes det, at mange af de unge endnu ikke er kommet til en fulderkendelse af deres misbrugsproblematik, hvorfor det kan være svært at igangsætte behand-lingsforløb. Derudover beskriver medarbejderne, at de unge kan have svært ved at begå sig i ethårdt og stressende misbrugsmiljø, fordi de enten ikke kender eller ønsker at efterleve de socialespilleregler, der gør sig gældende. De unge kan derfor risikere at komme i situationer, der for-stærker det psykiske pres, fx fordi de føler sig truede, og bringer dem i en akut krisepræget situ-ation.Den anden særlige risikogruppe - borgere med anden etnisk baggrund end dansk – har ligeledesen række udfordringer, der kan vanskeliggøre deres situation. Sprogbarrierer og kulturelle for-hold, hvor f.eks. misbrugsproblemer tabuiseres, kan blokere for kontakt til misbrugsbehandlingsamt øvrige tilbud og indsatser, ligesom traumatiserende oplevelser udløst af krig, forfølgelse el-ler lignende kan have en betydning for denne borgergruppes samlede situation.Forskellige misbrugsmønstre i København, Odense og AarhusStofscenerne i de tre byer adskiller sig fra hinanden på en række forskellige parametre. I Køben-havn – og særligt på Vesterbro – er stofscenen mere åben og dominerede i nærmiljøet end i Aar-hus og Odense. Derudover tyder det på, at tilgængeligheden af kokain, som har en stor betyd-ning for borgernes kaotiske livførelse, er større i København end i provinsen. Figur 2-1 nedenforillustrerer helt konkrete forskelle på tværs af de tre byer.

Undersøgelsen peger på, at misbrugsmønsteret for de marginalisede blandingsmisbrugere serforskelligt ud i København, Odense og Aarhus. I København tager omkring 80 pct. af brugernekokain, mens det i Aarhus er omkring 40 pct. og i Odense omkring 55 pct. I Aarhus og Odense ermisbrug af Ritalin (ADHD-medicin) væsentligt mere udbredt, end det ses i København. Udoverforskelle i misbrugsmønstre peger undersøgelsen ligeledes på væsentlige forskelle i forhold til al-dersfordelingen, andel af borgere med anden etnisk baggrund end dansk og tilknytningen til mis-brugsbehandlingen. København har den største andel af borgere fra 18-29 år i målgruppen (21pct., mod 5 pct. i Aarhus og 12 pct. i Odense) og flest borgere med anden etnisk herkomst enddansk i målgruppen (28 pct. mod 10 pct. i Aarhus og 2 pct. i Odense). Undersøgelsen peger lige-ledes på, at det i København er lidt mere end halvdelen af målgruppen, der modtager misbrugs-behandling, mens det i Aarhus er ca. 70 pct. og 88 pct. i Odense.Undersøgelsen tyder således på, den specifikke målgruppe af socialt marginaliserede blandings-misbrugere ikke er ens på tværs af de tre byer. Rambøll vurderer, at det omfattende misbrug afRitalin i Odense og Aarhus bør give anledning til særlig opmærksomhed. Der er endnu begrænsetviden om de langsigtede skadevirkninger af et ritalinmisbrug, men eksperter vurderer, at konse-kvenserne ved misbrug af Ritalin på en række parametre kan sammenlignes med de følgevirk-ninger, der er forbundet med brugen af kokain.Begrænset anvendelse af tilbud og indsatserEn central del af undersøgelsen har været at indsamle viden om, hvilke tilbud og indsatser bor-gerne i målgruppen typisk modtager. I nedenstående figur ses en oversigt over de tilbud og ind-satser, borgerne modtog på tællingstidspunktet. Resultatet er baseret på en vurdering foretagetaf fagpersoner på området:

Figuren ovenfor illustrerer, at cirka to ud af tre borgere inden for målgruppen er tilknyttet et mis-brugsbehandlingstilbud. Figuren viser også, at lidt færre end halvdelen benytter sig af byens væ-resteder og øvrige lavtærskeltilbud og har tilknyttet en kommunal støttekontaktperson eller bo-støtte. Sammenholdes dette med angivelserne af borgernes udfordringer – ift. misbrug, psykiskevanskeligheder og ustabile boligsituation – indikerer tallene dog også, at der er en relativ storandel af borgerne, som ikke modtager tilbud, der svarer til deres behov for f.eks. misbrugsbe-handling eller psykiatrisk behandling.Analysen af de udfordringer, der er forbundet med leveringen af tilbud og indsatser til målgrup-pen, viser, at borgernes kaotiske adfærd, i samspil med deres store problemkompleksitet, udgøren væsentlig udfordring i forhold til at levere den rette behandling og støtte. Den opfarende ogudadreagerende adfærd, som ofte kendetegner kokainadfærden hos borgerne i målgruppen, kangøre det svært at honorere de krav og regler, tilbuddene opstiller. Det drejer sig f.eks. om atoverholde aftaler eller at indgå i faste forløb, der forudsætter en vis stabilitet i fremmødet.Det er oplevelsen hos såvel borgere som medarbejdere, at flere af de etablerede støtte- og be-handlingstilbud kan have svært ved at rumme målgruppen, hvilket indebærer, at mange borgerefalder fra misbrugsbehandling og har vanskeligt ved at profitere af de sociale indsatser. Samtidigudgør kompleksiteten i borgernes situation en udfordring for en samlet indsats til målgruppen, dadet opleves som vanskeligt at tilvejebringe og koordinere de rette tværfaglige indsatser, der skalsikre en helhedsorienteret indsats. I stedet for en sammenhængende indsats rettet mod densamlede problemstilling, opleves det ofte, at håndteringen af borgernes misbrugsadfærd fyldermeget i den indsats, borgeren modtager, sammenlignet med behandling af borgernes øvrige ud-fordringer – herunder psykiske og somatiske problemstillinger.Undersøgelsen identificerer også en række specifikke barrierer og udfordringer knyttet til be-handlingen af borgernes misbrug, deres psykiske og somatiske vanskeligheder samt deres bolig-situation. I misbrugsbehandlingen opleves det som en særlig udfordring for borgerne at kommeigennem selve afklarings- og udredningsfasen, der af borgerne opleves som en lang og sej procesat komme igennem, inden den endelige afgørelse om behandlingstilbud tages.Erfaringerne fra målgruppens møde med den sekundære sundhedssektor på sygehusene er lige-ledes, at det kan være vanskeligt at rumme og fastholde borgerne i længerevarende behand-

lingsforløb. Erfaringen blandt det sundhedsfaglige personale er, at en stor del af den behandling,borgerne modtager i psykiatrien eller hospitalsvæsenet, foregår i forlængelse af akut opståede si-tuationer og ikke som en del af mere vedvarende og tilbundsgående behandlingsforløb.Undersøgelsen viser, at kommuner og regioner har gode erfaringer med tilbud, hvor medicinskmisbrugsbehandling kombineres med indsatser, der mindsker de sociale, fysiske og psykiskeskader, som livet som kaotisk stofmisbruger har medført. Det er fx tilbud, som Hjørnelys i Oden-se og Kontakthuset i Aarhus, der begge har enharm reduction-profilog er målrettet de allermestudsatte borgere, der henvender sig til misbrugsafsnittene. Endvidere viser undersøgelsen, atborgerne i høj grad benytter sig af væresteder og andre typer af lavtærskeltilbud. Det er ofte dis-se tilbud, der har den primære kontakt med målgruppen. Tilbuddene spiller en vigtigt rolle formålgruppen i forhold til at få støtte til mere praktiske gøremål, ligesom tilbuddene gør det muligtfor borgerne at få opfyldt deres basale behov for mad, overnatning, pleje og omsorg. Endelig harværesteder og varmestuer i mange tilfælde en vigtig rolle som brobygger til de etablerede tilbudog indsatser og i understøttelsen af borgernes efterfølgende tilknytning hertil.Det svære samarbejdeBorgernes komplekse og sammensatte situation betyder, at de er i kontakt med en lang rækkeforskellige aktører fra såvel kommune og region som den frivillige og private sektor. Det stillerstore krav til samarbejdet mellem aktørerne og i koordineringen af den enkelte borgers mangeforskellige indsatsforløb. I undersøgelsen peges på en lang række udfordringer knyttet til tvær-gående kendskab og vidensoverlevering, på tværs af aktører, sektorer og systemer om såvel en-keltsager som om mere overordnet rolle- og ansvarsfordeling. Koordinering og brobygning mel-lem indsatserne opleves af de aktører, der leverer indsatsen til borgerne, som problematisk. Un-dersøgelsen peger på, at der ofte foregår parallelle forløb, der ikke er tilstrækkeligt koordineredeeller fokuserede på en helhedsorienteret løsning. Det vanskeliggør en samlet og dækkende ind-sats til en målgruppe, der netop er karakteriseret ved en social situation, hvor udfordringerne ervævet ind i hinanden på en måde, der vanskeliggør enkeltstående indsatser på et isoleret områ-de. Dertil kommer den særlige koordineringsudfordring, der afstedkommes af en kaotisk og be-hovsstyret adfærd, som gør, at borgerens fokus hele tiden flytter sig.Initiativer og løsningsmodellerI forlængelse af undersøgelsens afslutning gennemførte Rambøll et visionsseminar med deltage-re, der til dagligt og på forskellig vis beskæftiger sig med målgruppen af socialt marginaliseredeborgere med kaotisk blandingsmisbrug. På visionsseminaret blev deltagere fra de tre byer præ-senteret for de foreløbige resultater af undersøgelsen og blev bedt om at udpege de centraleproblemstillinger og derefter drøfte mulige løsningsmodeller. På baggrund af disse drøftelser pe-ger Rambøll på følgende relevante fremadrettede initiativer:••••Etablering af en målrettet tovholderfunktion tilpasset målgruppens behovAnvendelse af ACT-støtte til målgruppenStyrkelse af den udgående fleksible misbrugsbehandlingEtablering af flere målrettede boligløsninger.

EN KARAKTERISTIK AF DE SOCIALT MARGINALISEREDEBORGERE MED KAOTISK BLANDINGSMISBRUGDette kapitel giver en karakteristik af målgruppen af socialt marginaliserede borgere med kaotiskblandingsmisbrug, som indgår i undersøgelsen. Formålet er at tilvejebringe et dækkende billedeaf målgruppen og de udfordringer og muligheder, som målgruppen står overfor. Målgruppen erkendetegnet ved at have en række forskellige og i mange tilfælde forbundne problemstillinger.Foruden det kaotiske blandingsmisbrug udgør psykiske og somatiske vanskeligheder samt hjem-løshed eller en ustabil boligsituation typiske problemstillinger for denne gruppe af borgere. Kapit-let sætter fokus på, hvad der karakteriserer målgruppen på disse områder.Kapitlet indledes med et afsnit, der beskriver målgruppens omfang. Dernæst følger en analyse afhver af de ovenfornævnte problemstillinger. Kapitlet afsluttes med en analyse af, hvilke særligegrupper, medarbejdere i miljøet vurderer, udgør særlige risikogrupper i misbrugsmiljøet.Nedenfor i boksen er de væsentligste konklusioner fra kapitlet fremhævet.

Hovedkonklusionerne i kapitlet•Rambøll har gennem en tælling af målgruppen (gennemført i uge 9 i 2013) identificeret 443 so-cialt marginaliserede borgere med kaotisk blandingsmisbrug i København, Aarhus og Odense.Heraf er 242 af borgerne identificeret i København, 115 i Aarhus og 86 i Odense. Størstedelen afmålgruppen består af mænd mellem 30 og 49 år. Knap 20 pct. af målgruppen er borgere over50 år, mens 15 pct. er under 30 årNæsten alle i målgruppen modtager enten førtidspension (51 pct.) eller kontanthjælp (36 pct.),mens ganske få ingen indtægt har overhovedet (2 pct.)Ca. 60 pct. af den samlede målgruppe har et kokainmisbrug – heraf flest i København, hvor 82pct. af målgruppen, forbruger kokain. Næsten tre ud af fire vurderes at have et alkoholmisbrug.Ca. 60 pct. bruger anden medicin, som f.eks. benzodiazepiner, Stesolid og Ketogan. Borgerensmisbrug er kendetegnet ved at være altoverskyggende, risikovilligt og ukritisk, ligesom medar-bejdere i miljøet vurderer, at flere i målgruppen har haft en meget tidlig misbrugsdebutPå baggrund af tællingen har medarbejdere tæt på borgerne vurderet, at ca. 50 pct. har enpsykisk sygdom. Flere fagprofessionelle vurderer imidlertid, at helt op mod 70 til 80 pct. af mål-gruppen lider af sværere eller mildere former for psykiske vanskeligheder, herunder udiagnosti-cerede lidelser. Sammenlignet med øvrige udsatte grupper har markant flere i målgruppen enpsykisk lidelseBorgernes sundhedstilstand beskrives som kritisk og problematisk og fagpersoner omkring bor-gerne vurderer, at knap 55 pct. har egentlige helbredsproblemerCa. 45 pct. af målgruppen har ikke egen bolig. Afklaring på boligsituationen italesættes som envæsentligt forudsætning for at kunne iværksætte de rette indsatser til målgruppen.

Hvem er de socialt marginaliserede blandingsmisbrugere?Rambøll har gennemført en tælling af målgruppen af socialt marginaliserede borgere med kaotiskblandingsmisbrug. Tællingen af målgruppen er gennemført i to trin. Indledningsvis har Rambøllidentificeret de tilbud og myndigheder, der har kontakt til målgruppen, og som derfor er relevan-te for tællingen. Derefter er disse tilbud og myndigheder blevet bedt om at udfylde et person-skema for hver af de borgere i målgruppen, de har haft kontakt med eller kender til. Tællingen ergennemørt i løbet af en uge i februar 2013.I tabellerne nedenfor ses en samlet opgørelse over målgruppens omfang i de tre byer, ligesommålgruppens forskellige baggrundsforhold er beskrevet. Opgørelsen er baseret på tællingen. Det-te er suppleret med kvalitative beskrivelser af målgruppen. I kapitel 7 er den konkrete frem-gangsmåde til gennemførelsen af undersøgelsen nærmere beskrevet sammen med den rammefor fortolkning, tællingsopgørelserne skal ses i.

Rambøll har præsenteret tallene for eksperter og medarbejdere, der til daglig arbejder med mål-gruppen, i de tre involverede kommuner med henblik på en validering. Overordnet set er vurde-ringen fra de adspurgte eksperter og medarbejdere, at antallet af borgere identificeret i tællingener relativt tæt på det, som medarbejderne i de tre byer formoder, er det reelle antal af borgere imålgruppen. Dog vurderer eksperter og medarbejdere, at omfanget af borgere i målgruppen iKøbenhavn er lidt højere end tællingsresultatet. Medarbejdere i Aarhus vurderer omvendt, at detreelle antal kaotiske misbrugere er lavere end det, resultat tællingen viser. De adspurgte medar-bejders skøn har været, at antallet af socialt marginaliserede borgere med kaotiske blandings-misbrug ligger på 200-400 borgere i København, 30-100 i Aarhus og 25-90 i Odense. Den storevariation i medarbejdernes skøn hænger sammen med, at der ikke findes noget tilbud, som harkontakt til den samlede målgruppe af socialt marginaliserede blandingsmisbrugere. Det har der-for været svært for de medarbejdere, Rambøll har talt med, at komme nærmere et eksakt skønover den samlede målgruppe. I stedet er skønnet baseret på den kontakt, de enkelte medarbej-dere og tilbud har med dele af målgruppen og de dele af målgruppen, som de har kendskab tilvia andre tilbud.Samlet set er det Rambølls vurdering, at resultatet af tællingen giver en god indikation af mini-mumsstørrelsen af målgruppen. Risikoen for underestimering hænger sammen med, at tællingenkun har omfattet personer, der er i kontakt med et socialt tilbud. Rambøll har – som nævnt –med hjælp fra medarbejdere tæt på målgruppen i de tre byer identificeret de centrale og relevan-te tilbud, hvor det vurderes, at målgruppen primært er tilknyttet eller opholder sig. På den bag-grund vurderer Rambøll, at langt de fleste centrale tilbud og myndigheder er med i tællingen.

Endvidere fremgår det, at andelen af borgere i målgruppen, som er over 50 år, er relativ lille.Medarbejdere fra ekspertinterviews og fokusgruppeinterviews peger på, at dette formentlig hæn-ger sammen med, at denne målgruppe lever et hårdt og udsat liv, der gør, at levetiden reduce-res. Den årlige opgørelse af narkotikasituationen i Danmark fra 2012 dokumenterer – med tal fraRigspolitiets register – at gennemsnitsalderen for de 285 årlige narkotikarelaterede dødsfald erca. 40 år. Andelen af dødsfald blandt unge (under 30 år) udgør 19 % af samtlige dødsfald6.Re-sultaterne fra tællingen er også med til at understøtte disse resultater. Her ses det, at 66 pct. afborgerne i målgruppen over 50 år er vurderet til at have helbredsproblemer, mens knap 55 pct.af borgerne i målgruppe, der er mellem 30 og 49 år, har helbredsproblemer. For de unge under30 år gælder det, at ca. 35 pct. vurderes at have helbredsproblemer. Samtidig peger medarbej-derne på, at der kan ses en tendens til, at målgruppen over tid reducerer deres kaotiske blan-dingsmisbrug, og at kaos omkring dem generelt mindskes i takt med, at de bliver ældre.3.1.4 Nationalitet og baggrund

Tallene peger på en overrepræsentation af borgere med anden etnisk baggrund end dansk i mål-gruppen af socialt marginaliserede borgere med kaotisk blandingsmisbrug, da andelen blandt alleborgere er ca. 10 pct. En rapport fra 20057viser endvidere, at andelen af indvandrere og efter-kommere i stofmisbrugsbehandling er på knap 8 pct. Resultaterne fra tællingen indikerer såledesogså, at andelen af borgere med anden etnisk baggrund end dansk i målgruppen er højere endandelen af indvandrer og efterkommere, der generelt har en misbrugsproblematik. Denne sam-menligning skal dog læses med det forbehold, at de 8 pct. afspejler andelen af indvandrere og ef-terkommere, som er i egentlig behandling. Tallet dækker således ikke over andelen af indvandre-re og efterkommere, der har en misbrugsproblematik, men som ikke er i behandling. De 20 pct.med anden etnisk baggrund end dansk, der er identificeret som led i tællingen af socialt margina-liserede borgere med kaotisk blandingsmisbrug, dækker over såvel borgere, der er i misbrugsbe-handling, som borgere, der ikke er i misbrugsbehandling.

I tabel 3-4 er målgruppens indkomstforhold opgjort. Det ses heraf, at ingen i målgruppen mod-tager løn eller dagpenge. Knap 2 pct. modtager folkepension, mens 1 pct. af målgruppen er udenforsørgelsesgrundlag. De socialt marginaliserede borgere med blandingsmisbrug modtager såle-des enten kontanthjælp eller førtidspension. Knap 50 pct. af målgruppen har en førtidspension ogden resterende del af målgruppen svarende til 36 pct. modtager kontanthjælp. Blandt alle mis-brugere i behandling er forsørgelsesgrundlaget for hovedparten af borgerne kontanthjælp (51pct.), mens 21 pct. modtager pension eller efterløn (11 pct. førtidspension8) og knap 10 pct. haralmindelig lønindkomst9. Målgruppen af socialt marginaliserede borgere med kaotisk blandings-misbrug adskiller sig altså noget fra øvrige misbrugere, når der ses på forsørgelsesgrundlag -især i forhold til andelen, der har en lønindkomst (0 pct. og 10 pct.) samt andelen, der modtagerførtidspension (51 pct. og 11 pct.).I de tre byer ses der en vis forskel i målgruppens indkomstforhold. I København modtager 38pct. af målgruppen førtidspension, mens andelen, der modtager førtidspension i Aarhus og Oden-se, er noget højere (hhv. 74 pct. og 56 pct.). Denne fordeling kan hænge samme med resulta-terne fra Tabel 3-2. Her ses det, at aldersgennemsnittet for målgruppen i København er en smulelavere end i Aarhus og Odense. I København er der relativt flere unge og relativ færre af de heltældre i målgruppen. I forhold til kontanthjælp ses det omvendt, at der er relativt flere i målgrup-pen i København, der modtager denne ydelse, hvor det samtidig fremgår, at denne andel er lave-re i Aarhus og Odense. Samtidig viser tal fra Kommunernes Landsforening, at der på tværs afkommunerne er relativt store forskelle i andelen af fuldtidsmodtagere af førtidspension samletset. I København modtager knap 6 pct. af arbejdsstyrken førtidspension, mens andelen af før-tidspensionister i Aarhus og Odense er henholdsvis knap 10 pct. og 11 pct.10. Således er andelenaf førtidspensionister i København også lavere end i Aarhus og Odense, hvilket kan være med tilat forklare nogle af forskellene i indkomstforholdene hos målgruppen af socialt marginaliseredeblandingsmisbrugere.Tabel 3-4: Socialt marginaliserede borgere med kaotisk blandingsmisbrug fordelt på indkomstforhold

Alle de borgere, der indgår i tællingen af målgruppen, er kendetegnede ved at have et blan-dingsmisbrug, som består af et samtidigt forbrug af to eller flere rusmidler. I tabellen nedenforses andelen af borgere i målgruppen, som benytter sig af de forskellige typer af rusmidler.Tabellen viser, at langt over halvdelen af målgruppen misbruger alkohol eller hash/khat, hvilketogså er en tendens, der ses i alle de tre kommuner. Dog peger medarbejdere fra de tre kommu-ner samstemmende på, at ud af de tre rusmidler er hash mest udbredt blandt målgruppen. Sam-tidig ses det, at knap 60 pct. af målgruppen har et konstant eller periodisk misbrug af kokain.Kokain fylder altså for mange en stor del i deres misbrugsmønster, men ikke for alle, hvor detkan være amfetamin, Ritalin eller centralnervestimulerende rusmidler, målgruppen forbruger.Rusmidler, som det vurderes, har nogle af de samme virkninger og konsekvenser, som et mis-brug af kokain.Blandt alle stofmisbrugere i behandling i 2011 er der 5 pct., som angiver, at de har kokain somhovedstof11. Selvom kokain ikke nødvendigvis er hovedstoffet for de 60 pct. i målgruppen af soci-alt marginaliserede borgere med kaotisk blandingsmisbrug, der forbruger kokain, indikerer resul-taterne dog, at omfanget af kokainforbruget er et særligt karakteristikum for målgruppen af kao-tisk blandingsmisbrugere.Knap 65 pct. af de socialt marginaliserede borgere med kaotisk blandingsmisbrug har også etforbrug af medicin, herunder f.eks. Stesolid, Ketogan og benzodiazepiner. Dette stemmer ogsåoverens med vurderingen blandt medarbejdere med kendskab til målgruppen, som vurderer, aten stor andel af målgruppen har heroin eller nervepiller, som f.eks. Rohypnol og Flunipam, sombasis for deres stofmisbrug, hvilket kombineres med ”uppers”12som f.eks. kokain, amfetamin el-ler Ritalin.Tabel 3-5: Socialt marginaliserede borgere med kaotisk blandingsmisbrug og brugen af rusmidler

I Aarhus og Odense beskriver man i højere grad kokain som et ”overklassestof”, som mange ikkehar råd til. Nogle i målgruppen forbruger måske kokain først på måneden, når de har penge tildet, men ellers bruger målgruppen alternativer som amfetamin og Ritalin, idet denne type rus-midler er billigere, og giver nogle af de samme virkninger. Man ser således kokain mere kontinu-erligt i misbrugsmiljøet i København, mens man i Aarhus og Odense kan se tendenser til, at ko-kainen fylder mere i misbrugsbilledet omkring den første eller midt på måneden, hvor de fleste afborgerne får udbetalt deres kontanthjælp eller førtidspension.Denne analyse understøttes også af de store forskelle, der er på tværs af byerne, når der ses påmålgruppens misbrug af Ritalin. Det fremgår af tabellen, at henholdsvis 42 pct. og 22 pct. afmålgruppen i Aarhus og Odense forbruger Ritalin som en del af deres misbrug. I København erandelen væsentligt lavere, idet det ses, at kun knap 10 pct. af målgruppen har et Ritalinmisbrug.Især i Aarhus oplever medarbejdere i misbrugsmiljøet, at Ritalin de seneste år er kommet til atfylde mere i misbruget hos de mest marginaliserede blandingsmisbrugere, og at udbredelsen afdette rusmiddel udgør en særlig udfordring, fordi der mangler erfaringer og forskningsmæssigevidens for, hvordan man bedst muligt behandler borgere med et omfattende Ritalinmisbrug. Enopgørelse fra Momentum viser også, at andelen af borgere, der modtager receptpligtig ADHD-medicin er væsentligt højere i Region Midtjylland end i Region Hovedstaden. I Region Midtjyllander det 7,5 ud af 1.000 personer, der er i behandling med ADHD-medicin, mens det i Region Ho-vedstaden er 5,3 ud af 1000 personer, der er i sammen behandling. Denne tendens kan være enmedvirkende årsag til, at man i Aarhus oplever en større mængde af Ritalin på markedet forrusmidler13.Boks 3-1: Rusmidler, effekter, symptomer og virkninger14

Udover selve blandingsmisbruget er karakteren og intensiteten af misbruget også et særligt ken-detegn for målgruppen af de socialt marginaliserede borgere med kaotisk blandingsmisbrug. Ge-nerelt tegner der sig et billede af, at misbruget er en altoverskyggende problematik hos mål-gruppen. Misbruget fylder for en stor andel af målgruppen alt i deres hverdag og mange af bor-gerne er påvirkede af rusmidler mere eller mindre hele tiden, hvilket betyder, at målgruppen måbruge meget tid på at finansiere misbruget. Dette skal også ses i lyset af, at mange i målgruppenhar begrænsede midler til at finansiere misbruget, idet deres primære indkomst er offentlig for-sørgelse. Samtidig kendetegnes målgruppen ved at have et ukritisk brug af rusmidler, hvilketmedfører et ofte meget risikovilligt misbrug, hvor man benytter sig af de rusmidler og den kvali-tet af rusmidler, der er umiddelbart tilgængelige, og det påpeges også af flere medarbejdere fraværesteder, forsorgshjem og misbrugsbehandlingen, at mange i målgruppen har vanskeligt vedat regulere dosis af de rusmidler, de indtager. Målgruppens misbrug er således styret af, hvadder er tilgængeligt på markedet, og det påpeges, at der kan ses en tendens til, at borgerne imålgruppen misbruger rusmidlerne uden viden om, hvilke potentielle negative virkninger rusmid-lerne kan frembringe. Det betyder, at de tager, hvad de kan få, selvom det kan være urent, ellertager kombinationer af rusmidler, som udgør en særlig risiko for borgerens helbred.Boks 3-2: Karakteren af misbruget hos socialt marginaliserede borgere med blandingsmisbrug

Det risikobetonede misbrug ses også i flere af de dybdegående brugerforløb, hvor borgerne erfulgt i en periode over tre måneder. Et borgerforløb med en 34-årig mand fra Aarhus illustrererdenne risikovillighed. Borgeren har et massivt forbrug af Ritalin, som suppleres med heroin og tiltider kokain samt anden form for medicin. Borgerens helbredssituation er meget dårlig, og hanhar i forløbsperioden været indlagt på sygehuset for at blive behandlet for problemer med hjerte-klapperne. Borgeren udskrev sig selv inden endt behandling, fordi han ikke kunne få opfyldt sitbehov for Ritalin. Et borgerforløb fra København viser samme mønster i borgerens misbrug. Herhar medarbejdere fulgt en mand på ca. 50 år. Over hele perioden beskriver medarbejderne bor-geren som meget misbrugende og med et intensivt blandingsmisbrug af alkohol, brun heroin, ko-kain samt de former for medicin, som borgeren har kunnet fremskaffe.Undersøgelsen peger således på, at villigheden til at bruge mange forskellige og indimellemukendte rusmidler er et karakteristisk træk hos målgruppen af de allermest socialt marginalisere-de borgere med kaotisk blandingsmisbrug.3.2.3 Tidlig misbrugsdebut

Her fortæller en 34-årig kvinde fra København om, hvornår misbruget begyndte:”Jeg startedemed at ryge hash som 12-årig. Herefter havde jeg 2-3 år med amfetamin og LSD. Jeg har siden15-årsalderen haft et forbrug af rygekokain, og har siden 18-årsalderen været heroinmisbruger.”En mand fra Aarhus på 32 år fortæller en stort set lignende misbrugshistorik: ”Jegfår metadondagligt. Jeg tager benzodiazepiner og andre piller og af og til kokain – ca. 3-4 gange om måne-den. Jeg begyndte mit misbrug som 9-årig, hvor jeg startede med at ryge hash. Det gjorde jegfrem til, jeg var 14 år, hvorefter jeg gik over til de hårde stoffer.”Denne tendens til, at borgerne i målgruppen har en meget tidlig misbrugsdebut, genfindes også ide seks sagsaudits15, der er gennemført i undersøgelsen. Af det sagsmateriale, der blev indhentetsom led i auditgennemførelsen, fremgår, at alle seks borgere havde deres misbrugsdebut, indende fyldte 15 år. Den ene af de seks borgere havde en misbrugsdebut allerede som 10-årig, hvorborgeren påbegyndte at eksperimentere med hash og allerede i 13-14-årsalderen havde borge-ren, hvad der blev beskrevet som et massivt misbrug af alkohol og stoffer, herunder forskelligetyper af piller og kokain.Boks 3-3: Misbrugsdebut hos seks borgere i målgruppen af socialt marginaliserede borgere med kaotiskblandingsmisbrug

som en del af et generelt blandingsmisbrug. Det er derfor især i København og særligt på indreVesterbro og Sundholm, at man oplever den særlige betydning, som kokainen har for borgerne imålgruppen.De borgere i målgruppen, som misbruger kokain kan gøre det på flere forskellige måder. Nogleryger kokainen, andre sniffer den, mens nogle injicerer stoffet. Det fælles billede er, at mange imålgruppen tager kortere perioder på ca. en til to uger, hvor kokainen fylder rigtig meget i deresmisbrug. Vurderingen er, at man ikke kan opretholde en kokainrus dagligt over en længere peri-ode, idet kokainmisbruget i de perioder, hvor det indtages, er så intensivt og dominerende, atborgeren bryder sammen fysisk og psykisk efter en kortere periode grundet det massive forbrugaf rusmidlet. Det skyldes, at kokainrusen ofte kan medføre, at borgeren ikke sover flere dage itræk samtidig med, at man glemmer anden basal egenomsorg som f.eks. at spise. I de perioder,hvor kokainen fylder meget, kan målgruppen forbruge kokain 10 til 20 gange i døgnet, eller end-nu mere, hvilket hænger sammen med, at kokain har en virkning, der sammenlignet med f.eks.amfetamin, aftager relativt hurtigt og omsættes hurtigt hos den enkelte misbruger18. Derfor erder behov for et hyppigt indtag for at opretholde rusen.Derfor er der også mange af borgerne, som tager kokainen med korte intervaller, f.eks. med ind-tag ca. hver halve time, idet de på den måde udskyder den nedtur, der følger med et længereva-rende forbrug af kokain. Flere af de borgere, som Rambøll har talt med, beskriver, at påvirkningaf kokain giver en særlig fornemmelse af stor lykkefølelse og en oplevelse af at have kontrol overtingene, men samtidig at ”nedturen” efter virkningens ophør kommer til udtryk ved tomhed,angst og en paranoid og i visse tilfælde psykotisk tilstand.En borger i målgruppen beskriver oplevelsen således:”Det giver et helt vildt sus. Det er ubeskri-veligt. Man kommer helt op at køre. Man kan tage det 20 gange i døgnet og bruge 3000 til 6000kroner om dagen. Især første gang man tager det, har det en ubeskrivelig følelse og denne følel-se er svær at genfremkalde, hvorfor man fortsætter med at tage mere og mere.”Der er således en stærk psykisk afhængighed af kokainen, idet det påvirker borgerne til at opnåen positiv tilstand under rusen, og man ønsker ikke, at denne rus skal aftage, hvorfor man fort-sætter med forbruget og med at øge indtaget af kokainen. Den psykiske afhængighed bekræftesaf en anden borger, som blandt andet fortæller, at hvis han skal vurdere kokainen på en skala fra0-10, er det 10. Han fortæller, at han tænker på det konstant. Dette er til trods for, at de borge-re, der forbruger det, beskriver de negative konsekvenser efter en periode med kokainforbrugsom værende væsentlige hårdere end de nedture, der følger med indtagelse af andre typer rus-midler, som f.eks. heroin.

Rambøll har via medarbejdere fra Reden fulgt en kvinde over tre måneder. I den første halvdel af for-løbet kommer kvinden regelmæssigt i Reden, nogle gang flere gang dagligt, for at bytte værktøj ogsnakke med personalet og få lidt at spise, ligesom hun ofte kommer for at overnatte på Reden. Kvin-den har et misbrug af kokain, men det virker ikke voldsomt i den første halvdel af perioden og hunfortæller, at når hendes pensionssag er afsluttet og hendes boligforhold afklaret, så vil hun trappeendnu mere ud af sit misbrug af kokain. Medarbejderen på Reden oplever også kvinden som relativrolig og afstresset og beskriver, at hun har en god kontakt med kvinden.En måned senere fortæller medarbejderen, at hun kun har set kvinden ganske få gange i Reden denseneste måned. Hun fortæller, at hun ikke har overnattet der de seneste tre uger, men at hun vistbor tilfældigt rundt omkring. Det fortælles, at brugeren i de seneste par uger har haft et meget inten-sivt kokainmisbrug, hvor hun sagtens kan injicere kokain 10 til 12 gange dagligt og have et dagligtforbrug på op til 8 gram kokain. Borgeren har fortalt medarbejderen, at hun forbruger ca. 2.000 til3.000 kroner dagligt på kokainen, hvorfor hun har meget travlt med at skaffe sig penge via blandtandet prostitution. De få gange hun har været forbi Reden den seneste måned, har det alene væretfor at hente værktøj, hvor hun godt kan bede om ca. 30 sæt. Medarbejderen beskriver, at hun i den-ne periode slet ikke har den samme hyppige og fortrolige kontakt med kvinden, som hun havde bloten måned forinden.

En anden konsekvens af kokainens påvirkning er, at de borgere i målgruppen, som gennemgårperioder med intensivt kokainmisbrug, sjældent benytter sig af de respektive tilbud og indsatser,der findes. Det drejer sig både om misbrugsbehandling, men også på varmestuer, nattjenester,herberger ser man heller ikke borgerne, når de har perioder med et stort kokainmisbrug, hvilkethænger sammen med, at borgerne bruger meget af deres tid på at skaffe penge til at opretholdekokainrusen og det intensive forbrug i den periode, hvor det står på. Netop kokainens høje prissammenlignet med andre rusmidler har også en særlig betydning for målgruppen og deres livssi-tuation. En stor del af målgruppen er på offentlig forsørgelse, men et omfattende misbrug af ko-kain gør, at borgerne skal skaffe store og hurtigt omsættelige værdier, hvorfor de er tvunget tilat begå forskellige former for kriminalitet eller prostituere sig selv.De kvalitative interviews peger på, at der fælles for de borgere, der misbruger kokain, er denhurtige og meget ”speedede” adfærd. Medarbejderne i miljøet udtaler, at kokainen får borgernetil at ”kravle på væggene”, ligesom adfærden til tider kan opleves som voldsom og udadreage-rende, hvilket gør, at det er svært for medarbejdere og andre borgere i øvrigt at fastholde kon-takten med målgruppen og indgå i relationer.Udbredelse af Ritalin i Aarhus og delvist i Odense gør, at der ikke tegner sig et entydigt billede afkokainens særlige betydning i de to kommuner. Billedet af kokainens særlige betydning er gen-kendeligt, men det påpeges, at brugen af Ritalin frembringer mange af de samme virkninger iforhold til adfærd, helbredsimplikationer og psykisk tilstand, som et massivt forbrug af kokainmedfører. Ritalinen er derfor også et rusmiddel, som er med til at frembringe noget af den kaos,der også opleves hos borgere, som har et blandingsmisbrug, hvor kokain spiller en stor rolle.Derfor efterspørges der også mere viden om, hvordan man kan behandle borgere med Ritalin-misbrug. Flere af medarbejderne i blandt andet Aarhus peger på, at udbredelsen af Ritalin er etrelativt nyt fænomen og i takt med, at det kommer til at fylde mere i misbrugsbilledet, er der be-hov for at få tilvejebragt viden om, hvordan man angriber denne problematik med forskellige ty-per af medicinske og sociale behandlingsformer.3.3Borgernes helbredsituationEn skrøbelig helbredsituation er et andet væsentligt kendetegn ved målgruppen af socialt margi-naliserede borgere med kaotisk blandingsmisbrug. I dette afsnit sættes fokus på målgruppenshelbredssituation, herunder både psykiske og somatiske problemstillinger.Som led i tællingen har Rambøll indsamlet viden om omfanget af psykiske og somatiske pro-blemstillinger hos borgerne i målgruppen. Som nævnt i afsnit 7.1.5 er tællingen gennemført af

Tabel 3-6 viser resultatet af tællingen i relation til andelen af borgere i målgruppen med og udenen psykisk sygdom. Samlet set er vurderingen, at knap halvdelen af målgruppen har psykiskevanskeligheder. På tværs af de tre byer ses en relativ stor forskel. I København og Aarhus vurde-res det, at henholdsvis 50 pct. og 49 pct. har en psykisk sygdom, mens det i Odense vurderes, at32 pct. har en psykisk sygdom.Denne forskel på tværs af byerne kan også spores i resultaterne fra hjemløsetællingen i 201119,hvor der findes lignende opgørelser for gruppen af hjemløse. Heraf fremgår det, at andelen afhjemløse med psykisk sygdom i Odense er 30 pct. mens den i Aarhus er 58 pct. og 32 pct. i Kø-benhavn. I samme tælling fremgår det også, at andelen af psykiske syge misbrugere er lavere iOdense (23 pct.) end i Aarhus (42 pct.), men på niveau med resultatet i København (23 pct.).Ser man samlet på andelen af hjemløse, som har en psykisk sygdom og et misbrug, er andelen ialt 31 pct. mens andelen af socialt marginaliserede borgere med kaotisk blandingsmisbrug, somhar en psykisk sygdom, er hele 47 pct. Sammenlignet med gruppen af hjemløse viser resultater-ne således, at en større andel af målgruppen af kaotiske blandingsmisbrugere har dobbeltbelast-ninger i form af misbrug og psykiske problemer i forhold til gruppen af hjemløse.Tabel 3-6: Socialt marginaliserede borgere med kaotisk blandingsmisbrug og psykisk sygdom

Mange af de medarbejdere, der har deltaget i undersøgelsen gennem ekspertinterviews og fo-kusgruppeinterviews, vurderer, at langt størstedelen af borgerne i målgruppen har haft en op-vækst præget af svigt og udsathed. De vurderer dog typisk i forlængelse heraf, at det kan værevanskeligt at sige noget entydigt om sammenhængen mellem borgernes psykiske problemer ogmisbruget, og hvorvidt det ene fører til det andet. Uanset hvad, er erfaringen blandt medarbejde-re i miljøet, at der er tale om en selvforstærkende og cirkulær proces, hvor misbruget på den eneside fører til en forværring af de psykiske problemer, ligesom de psykiske lidelser på den andenside kan føre til en forværring af misbruget, og at de to problemstillinger bør tackles i sammen-hæng i en helhedsorienteret indsats.Ser man på sammenspillet mellem borgernes psykiske problemer og misbrug, ses en tendens til,at mange af borgerne anvender rusmidlerne som en form for selvmedicinering af psykiske pro-blemer og øvrige problemer. Som borgerudsagnene nedenfor illustrerer, bruges rusmidlerne i denforbindelse til at lindre psykiske problemer, som følge af f.eks. svigt i barndommen, svigt af egnebørn, prostitution eller psykiatriske problemstillinger som ubehandlet ADHD, personlighedsfor-styrrelse eller lignende. Blandt andet er der mange i målgruppen, der omtaler deres kokain ogpiller som ”medicin”, der bruges til at dæmpe symptomer forbundet med f.eks. psykiske proble-mer.”Hvis almindelige familier har det dårligt, så tager de til lægen og får medicin, og så får de detbedre. Det er det samme med os misbrugere: Hvis vi har det dårligt eller er triste eller skidt til-pas, tager vi også til "lægen" for at få medicin. Det er bare en anden form for læge og en andenform for medicin."(Interview med borger i Aarhus).En anden borger giver udtryk for samme tendens, da Rambøll spørger til hendes opvækstvilkår. Iden forbindelse udtaler kvinden:”Jeg gider ikke tale om min barndom. Alt jeg vil sige er, at denvar dårlig. Det er, når jeg tænker på denne, at det er dejligt at tage stoffer.”(Interview medkvinde i Odense).Ovenstående udsagn fra borgerne understreger, at nogle i målgruppen ser misbruget som selv-medicinering og at misbruget skal forstås således, at det for mange borgere i målgruppen anven-des som et middel til at bevæge sig væk fra en tilstand, man ikke kan rumme. Denne sammen-hæng mellem misbrug og psykiske problemer er ikke nødvendigvis et forhold, som er særskilt formålgruppen af socialt marginaliserede borgere med kaotisk blandingsmisbrug. Et forskningspro-jekt gennemført i samarbejde mellem Fredericia Misbrugscenter og Center for Rusmiddelforsk-ning med det formål at belyse comorbiditeten mellem misbrug, psykiske problemer og antisocialadfærd viste, at 58 pct. af alle de borgere, der deltog i undersøgelsen, havde mindst én psykisklidelse flere år før misbrugsdebut. Som nævnt ovenfor vurderer de medarbejdere, der har delta-get i undersøgelsen dog, at det er særligt for målgruppen, at så stor en andel har psykiatriskeproblemstillinger, ligesom rigtig mange er præget negativt af en hård barndom og opvækst, derbetyder, at misbruget i mange tilfælde ses som et centralt element i ”medicineringen” af dissevanskeligheder. Borgernes psykiske problemer er derfor et væsentligt element, der skal tageshøjde for i forsøget på at adressere misbrugsproblematikken.

Samlet vurderer det adspurgte fagpersonale, at 55 pct. af borgerne har helbredsproblemer. Om-kring halvdelen af borgerne i København og Odense vurderes at have helbredsproblemer, menstallet er en smule højere i Aarhus. Af tabellen fremgår desuden, at der for omkring en fjerdedelaf borgerne er angivet ”ved ikke”.Viden indhentet gennem dybdegående brugerforløb såvel som fokusgrupper og læringsmøder vi-ser, at medarbejdere, der er i kontakt med målgruppen, ikke altid kender den enkelte borgerssundhedstilstand, hvilket typisk forklares med, at ikke alle sygdomme har observerbare følger.Dette kan formentlig forklare de relativt høje andele ”ved ikke”-svar i tabellen, som muligvis erudtryk for, at en endnu større andel af målgruppen har en dårlig helbredstilstand, selv om detteikke er angivet i besvarelsen af spørgeskemaet.Sammenlignes helbredstilstanden hos gruppen af socialt marginaliserede borgere med kaotiskblandingsmisbrug med sundhedstilstanden hos gruppen af hjemløse, viser resultaterne, at mål-gruppen har et dårligere helbred. Således fremgår det af hjemløsetællingen fra 2011, at andelenaf hjemløse, der har en fysisk sygdom, er 25 pct. Dette er altså markant lavere end den andel afborgere i målgruppen af socialt marginaliserede blandingsmisbrugere, der har helbredsproblemer(55 pct.). I rapporten SUSY udsendt i 201220fremgår sundhedstilstanden hos borgere med mis-brug generelt. Heri viser resultaterne, at 36 pct. angiver, at de har helbredsproblemer. Knap 50pct. vurderer, at de har et "fremragende", "vældig godt" eller "godt" selvvurderet helbred. Sam-menholdes disse resultater med resultaterne for sundhedstilstanden hos målgruppen af socialtmarginaliserede blandingsmisbrugere, er der noget, der tyder på, at helbredet hos borgere medkaotisk blandingsmisbrug også er generelt dårligere end hos den samlede gruppe af stofmisbru-gere. Det skal dog bemærkes, at der ikke er anvendt samme spørgsmål i de tre undersøgelser,så en del af forskellene kan skyldes målemetoderne, ligesom der kan være forskelle i svarene af-hængigt af, om det er borgerne selv eller fagpersoner, der besvarer spørgsmålene.Resultaterne fra såvel tællingen som fra øvrige rapporter, der opgør udsatte gruppers sundheds-tilstand, viser, at målgruppen af socialt marginaliserede borgere med kaotisk blandingsmisbrugogså vurderes at være væsentligt mere udsatte på helbredsdimensionen end øvrige udsattegrupper - herunder hjemløse og borgere med generelle misbrugsproblemer.

Medarbejderne vurderer, at næsten alle borgere i målgruppen lider af problemer med fødder, sårsamt under- og/eller fejlernæring, mens de øvrige sygdomme og lidelser også er udbredte, menses mindre hyppigt blandt målgruppen. Samtidig tilkendegiver medarbejderne, at borgernes hel-bredsproblemer er en konsekvens af deres misbrug og deraf følgende livssituation. Dog fremhæ-ver flere medarbejdere tæt på borgerne også, at helbredsproblemer i visse tilfælde udgør en delaf årsagen til borgernes misbrug. I sidstnævnte tilfælde fungerer brug af forskellige rusmidlersom selvmedicinering for borgerne. Endvidere betegnes borgernes livssituation som ”en ond cir-kel”, hvor deres livssituation og misbrug medfører forskellige former for helbredsproblemer, sombidrager til at fastholde borgerne i pågældende livssituation og misbrug.De medarbejdere, Rambøll har talt med, vurderer, at borgernes helbredsproblemer typisk prægerog påvirker dem meget, men tilkendegiver samtidig, at borgerne ofte ikke er i behandling for de-res lidelse(r), at behandlingen påbegyndes meget sent i sygdomsforløbet, og/eller at behandlin-gen er sporadisk.Viden fra fokusgruppeinterviews og dybdegående brugerforløb peger på, at der er en sammen-hæng mellem typen af sygdom eller lidelse og borgernes motivation for behandling. Som detfremgår af boksen ovenfor, varierer målgruppens helbredsproblemer fra livstruende sygdomme(f.eks. HIV, hepatitis) til mindre alvorlige, men dog generende lidelser (f.eks. problemer medfødder, sår). Medarbejderne fortæller, at mange borgere i målgruppen er karakteriserede ved enmanglende længerevarende og dybdegående behandling af mere alvorlige helbredsproblemer,som f.eks. hjerteproblemer, leverproblemer eller problemer med lungerne. Omvendt tegnermedarbejderne et billede af, at borgerne alligevel er i kontakt med behandlingssystemet, herun-der særligt sygehusenes akutfunktioner samt behandlingsindsatser forankret i misbrugsmiljøet(f.eks. udgående sygeplejersker, sundhedsrum). Medarbejderne i miljøet påpeger, at borgerneskaotiske adfærd betyder, at de typisk ikke er motiverede for at indgå i længerevarende behand-lingsforløb, men foretrækker behandling, der kan foregå hurtigt og på en måde, der gør, at bor-geren ikke er nødsaget til at være væk fra misbrugsmiljøet i længere perioder. Konsekvensen afdette er, ifølge informanterne, at borgere i denne målgruppe sjældent modtager behandling forde mere alvorlige og måske livstruende sygdomme – en behandling, der kræver overholdelse afbehandlingsaftaler samt faste rutiner og god egenomsorg3.4Borgernes boligsituationFor socialt marginaliserede borgere med kaotisk blandingsmisbrug spiller deres boligsituation og-så en afgørende rolle for deres livssituation og dagligdag. Nærværende afsnit sætter fokus på, ihvilket omfang borgerne i målgruppen har en bolig og på de udfordringer, der knytter sig til bor-gernes boligsituation.

De medarbejdere, der har deltaget i tællingen vurderer, at 54 pct. af målgruppen har egen bolig.Af de borgere, der har egen bolig, kan 12 pct. ikke opholde sig i den. Det skal her understreges,at de borgere, som har egen bolig men ikke kan opholde sig i den, også indgår i opgørelsen overantallet af borgere med egen bolig. Endelig viser tabellen, at på tværs af de tre kommuner har46 pct. af borgerne ikke egen bolig. Resultater fra tællingen viser også, at blandt de 18-29-årige imålgruppen, er det 64 pct., der ikke har en bolig, og tællingen tyder således på, at boligproble-matikken er mest udbredt blandt denne målgruppe, idet andelen, der har egen bolig, er højereblandt de ældre borgere i målgruppen.I Sundhedsstyrelsen rapport om Narkotikasituationen i Danmark 2012 fremgår det, at kun knap3 pct. af alle borgere med misbrug i behandling er egentlig boligløse. Således er der i målgrup-pen af socialt marginaliserede borgere med kaotisk blandingsmisbrug en markant højere andel,der ikke vurderes at have egen bolig sammenholdt med borgere med misbrug generelt.Medarbejdere fra de forskellige interviewrunder og dybdegående brugerforløb fortæller sam-stemmende, at boligsituationen er et væsentligt fokusområde i arbejdet med målgruppen. Dettegælder for såvel borgere, der har egen bolig, som borgere, der ikke har egen bolig.En medarbejder udtaler i den forbindelse:”Det gælder for denne gruppe af borgere, som det gørfor de fleste andre borgere, at de skal have et sted at sove og en afklaret situation, før de kanfokusere på og tage stilling til andre forhold i livet.”Dette blev også bekræftet af auditpanelet i de tre byer, hvor det blev pointeret, at man forment-ligt kan reducere en stor del af det kaos, der karakteriserer målgruppen, ved at få afklaret for-holdene omkring deres boligsituation.3.4.2 Borgere med egen bolig

Medarbejdere fra ekspertinterviews, fokusgruppeinterviews og dybdegående brugerforløb forkla-rer, at målgruppens kaotiske misbrugsadfærd også præger forholdene omkring deres bolig. En afde store udfordringer for målgruppen er, at de i mange tilfælde kun har begrænset erfaring medat have en bolig, hvorfor mange af de praktiske forhold såsom at betale regninger (til tiden),rengøring, vedligeholdelse mv. er en stor udfordring for dem og kan betyde, at der er risiko for,at de mister boligen. Endvidere peger flere medarbejdere også på, at det for nogen af borgerne imålgruppen er en ”prioritering” ikke at have egen bolig, idet de økonomiske omkostninger ved athave en bolig betyder, at de har færre midler til at finansiere deres misbrug, hvorfor de ser detsom en mere fordelagtig situation at kunne overnatte på varmestuer og forsorgshjemEn anden udfordring, der peges på som afgørende for målgruppen og deres boligsituation, er, atborgerne typisk er vant til at have mennesker omkring sig og føler sig utrygge, hvis de skal værealene. Som det fremgår af tabellen ovenfor, er der endvidere nogle af de borgere, der har egenbolig, som ikke kan være i den. Dette billede bekræftes af informanter fra fokusgruppeinterviewog dybdegående brugerforløb. Der kan være flere årsager til dette. Som nævnt ovenfor er borge-re i denne målgruppe typisk utrygge ved at være alene, hvilket kan være årsag til, at de ikke kanvære i boligen. Dertil kommer, at mange af borgerne i målgruppen har forskellige psykiske pro-blemer, der kan betyde, at de ikke er i stand til/bryder sig om at opholde sig i boligen. I boksennedenfor er sammenfattet nogle eksempler på de udfordringer, der knytter sig til borgere medegen bolig. Eksemplerne er fra de dybdegående brugerforløb.Boks 3-6: Eksempel på borgere med egen lejlighed

Rambøll har via de dybdegående brugerforløb fulgt en somalisk mand på 34 år, der er kokainmis-bruger. Han har været børnesoldat og har forskellige psykiske diagnoser, er kriminel og været ifængsel mange gange. Han har med hjælp fra Brobyggerne fået tildelt en lejlighed med ACT-støtte,men bruger den ikke ret meget. Han hænger ud på Vesterbro og kører på i 4-5 døgn og så tagerhan ud i sin lejlighed og sover et døgn, oftest med en ven eller veninde. Han er meget ensom. Hanskontaktperson besøger ham i lejligheden og gør rent og rydder op for ham. Informanten siger omhans boligsituation: "Dethandler om at have selskab. Misbrugere er vant til at være omringet afandre. Stilheden larmer og ensomheden er rungende, når de er alene i deres lejligheder. Det erekstremt svært for dem at omstille sig til det […] Han kan ikke holde ud at være alene i sin lejlig-hed. Nogle har brugt hans adresse til stjålne ting fra internettet. Det er meget svært for ham atvære alene, så han bruger den ikke så meget. Han prøver at beskytte sig selv og sin lejlighed."Gennem de dybdegående brugerforløb har Rambøll fulgt en 56-årig dansk kvinde, der har egen lej-lighed, men som kommer meget på Reden. Hun har ifølge personalet et ukritisk blandingsmisbrugog tager alt, hvad hun kan få fat på. Hun er kommet på Reden i mange år og sammen med rådgiv-ningscenteret udgør Reden hendes netværk. Selv om hun har egen bolig, sover og spiser hun påReden 11-25 gange om måneden. Hun kommer primært op til weekenden og er der torsdag-søndag. Hun klager over, at hun er ensom, hendes hjemmehjælper er der alt for lidt. Hun savnernogle at snakke med. Hun bryder sig ikke om at være i lejligheden pga. angst og ensomhed. Infor-manten fortæller: "Det,vi arbejder på i øjeblikket, er hendes bolig. Hun har meget svært ved at boi lejligheden. Kan ikke rydde op og kan ikke gøre rent. Hun lider af en samlermani. Hun har fået ensocial rengøring tildelt, ellers var hun blevet smidt ud. Hun har fået ryddet meget op, men er igenved at få samlet en masse ting sammen."Via medarbejdere har Rambøll fulgt en kvinde, der er ved at blive skilt fra sin mand. De har et ræk-kehus, men det formår ingen af dem at passe. Hun har smidt nøglerne til huset væk. Medarbejde-ren fortæller, at borgeren holdt af at være der, men hun har svært ved det, fordi hun er bange forat være alene og hun kommer ofte på Vesterbro: "Nårhun er på Fyn, og der ikke er stoffer, så erhun rimelig velfungerende. Når hun er her, så er det én lang konflikt med manden. Hun er gen-nemsyret af sit kokainmisbrug, og hun kan ikke holde sig væk."

Afrikansk kvinde på 45 år. Hun har fået tvangsfjernet sine børn og været inde og ude af fængselnogle gange. Hun har tidligere været prostitueret, men er for slidt til at trække på gaden nu, så nuer hun såkaldt "sofaprostitueret".”Hun giver kys for at få lov til at sove på en sofa hos nogle be-kendte".Hun kommer meget på Mændenes Hjem og Café Klare. Hun har tidligere boet på Lærke-høj, Sundholm og i "skæv bolig" og fået tilbudt en plads på Hillerødgade og igen for nylig på Sund-holm. Men personalet vurderer, at hun måske har opgivet håbet om at få sin egen bolig. Hun erkaotisk, aggressiv, voldelig og kommer altid i konflikt med andre og bliver smidt ud de steder, hunbor. Personalet på Kontaktstedet siger om hendes boligsituation: "Hunvil gerne have hjælp til detdaglige. Hun vil på sin vis også gerne have hjælp fra myndigheder, f.eks. i forhold til bolig. Og deter jo forsøgt. Men det fungerer aldrig. Hun kommer i konflikt med personale, beboere osv. og såryger hun ud. Så hun vil egentlig gerne have hjælp, men hun er ikke rigtig i stand til rent faktisk atmodtage hjælpen, når det kommer til stykket".

Rambøll har fulgt en kvinde, der er røget ind og ud af sit misbrug. Hun var fast bruger på Reden formange år siden, men har haft en lang periode som stoffri, hvor hun har haft egen lejlighed og arbej-de. Hun har mistet sin lejlighed og sit arbejde og er nu tilbage i et massivt misbrug. Hun bor på Re-den, går i skole om formiddagen og prostituerer sig om eftermiddagen. Personalet siger om hendesboligsituation: "Jegsynes ikke, at det virker som om, at hun vil ud af sit misbrug. Min fornemmelseer også, at hun er faldet så godt til i Reden, at hun ikke ønsker at komme i egen bolig. Det betyder,at hun har en massiv støtte. Og når hun bor her, så lægger hun noget af ansvaret fra sig. Og dettror jeg, at hun har det godt med lige p.t."En del af målgruppen uden bolig eller ønske om bolig sover i døgnvarmestuer, natcaféer og rundtomkring hos venner, bekendte og familie. En medarbejder fra Nørre Allé i Aarhus siger om en afbrugerne, der er tidligere fisker fra Thyborøn og i starten af 40'erne: "Hanovernatter i døgnvarme-stuen, fordi han ingen bolig har. Han oplever, at det er hans hjem – og går i bad en gang imellem ogfår også rent tøj. Han sover rigtig meget – og når han er vågen, nyder han, at der er andre menne-sker. Han vil f.eks. gerne se en god film med de andre […] Han giver ikke udtryk for ønske om egenbolig. Han ønsker egentlig bare hjælp til at være i fred – til at blive passet på. Han har fået tildelt endel boliger gennem tiden, men som han har takket nej til pga. dårlig økonomi".

En særligt udsat gruppeOvenstående beskriver de centrale problematikker som mange i målgruppen af de socialt margi-naliserede borgere med kaotisk blandingsmisbrug oplever og står over for. Fællesbetegnelse forborgerne i målgruppen er således, at sammenspillet mellem disse problematikker stiller borgereni en situation af udpræget social udsathed. Dette billede bekræftes også, når resultaterne fra tæl-lingen sammenholdes med tilsvarende data om lignende udsatte grupper, herunder hjemløse ogborgere med misbrug generelt. Her dokumenteres det, at målgruppen af socialt marginaliseredeborgere med kaotisk blandingsmisbrug blandet andet er kendetegnet ved:•At der blandt gruppen af socialt marginaliserede borgere med kaotisk blandingsmisbrug eren relativ højere andel af målgruppen, der har dobbeltbelastninger (i form af psykiskeproblemer og misbrug) end i gruppen af hjemløseAt andelen af borgere i målgruppen, der har somatiske og helbredsmæssige problemer, erdobbelt så stor som andelen af hjemløse, der angiver, at de har helbredsproblemer.Sammenlignes gruppen med stofmisbrugere generelt, er andelen i målgruppen, der harhelbredsproblemer, også væsentligt størreAt flere i målgruppen af socialt marginaliserede blandingsmisbrugere er boligløse, når dersammenlignes med andelen af den samlede gruppe af borgere med misbrug, der modta-ger misbrugsbehandling.

Karakteristikken af målgruppen peger på, at der her er en målgruppe, som er særligt udsat – og-så når der sammenlignes med andre udsatte grupper. Denne udsathed har en række konsekven-ser, som i mange tilfælde er mere alvorlige hos målgruppen af socialt marginaliserede borgeremed kaotisk blandingsmisbrug end hos øvrige udsatte grupper.Sammenspillet mellem borgernes mange problematikker har nogle konsekvenser for den adfærd,der er karakteristisk for målgruppen. Mange medarbejdere tæt på målgruppen beskriver borger-nes adfærd som kaotisk i lighed med deres kaotiske blandingsmisbrug. Det er kendetegnende formålgruppen, at de er meget vanskelige at kommunikere med og fastholde i samtaler. Samtidig erderes adfærd, som beskrevet, styret efter deres behov og impulser, hvilket gør, at deres adfærdbeskrives som ”fra hånden til munden adfærd”, der medvirker til, at de har svært ved at behovs-udsætte - også i deres kontakt med tilbud og indsatser. Samtidig tegnes der et billede af, at mål-

gruppen i mange tilfælde har en udadreagerende og indimellem voldelig adfærd – både overforandre borgere i miljøet, men også overfor medarbejdere i de forskellige tilbud.De medarbejdere, der har deltaget i fokusgruppeinterviews og ekspertinterviews tilkendegiver, atdet omfattende og meget kaotiske blandingsmisbrug betyder, at langt størstedelen af borgerne imålgruppen lever et liv med kriminalitet og tyveri, idet størstedelen har pengeproblemer somfølge af deres omfattende misbrug, der kan være svært at finansiere gennem førtidspension ellerkontanthjælp. Især kvinderne må ofte prostituere sig selv med henblik på at finansiere deres for-brug af rusmidler. Denne tendens ses også i materialet fra sagsaudits, hvor det fremgår, at kunén borger ikke har været sigtet for kriminalitet, mens de andre borgere har været sigtet for kri-minalitet flere gange. Én enkelt person har periodevis været ude og inde af fængsel i over halv-delen af sit liv som følge af indbrud og tyveri, men også vold og trusler. Denne samme tendenstil, at kriminalitet fylder rigtig meget i borgerens liv, går også igen i de knap 30 borgerforløb,som Rambøll har gennemført, som led i undersøgelsen. Her viser data, at otte af de borgere, somRambøll fulgte i en tre måneders periode, fik en dom eller blev fængslet i løbet af perioden.3.6Særlige risikogrupperUndersøgelsen viser også, at der er en tendens til, at særligt to grupper udskiller sig med særligerisikoprofiler i målgruppen af socialt marginaliserede borgere med kaotisk blandingsmisbrug. Detdrejer sig om de unge kaotiske misbrugere samt borgere med anden etnisk baggrund en dansk.Endvidere beskriver medarbejderne også borgere med en nedsat kognitiv funktionsevne som enomfangsmæssigt mindre gruppe, men også som en særlig risikogruppe i miljøet.Når disse grupper er karakteriseret som risikogrupper, skyldes det, at de har nogle særlige ud-fordringer i forhold til graden af udsathed og muligheden for at modtage tilbud og indsatser.3.6.1 De unge kaotiske blandingsmisbrugere

Tællingen viser, at de unge udgør en relativt lille del af den samlede målgruppe. Samlet set ud-gør de ca. 15 pct. af målgruppen af socialt marginaliserede borgere med kaotisk blandingsmis-brug.Rambøll har undersøgt sammenhængen mellem alder og misbrug. Denne opgørelse viser, at an-delen af unge i målgruppen (18-29 år), der misbruger kokain (71 pct.), er lidt større end hos de30 til 49-årige i målgruppen (64 pct.) og væsentlige større end hos de borgere i målgruppen,som er over 50 år (45 pct.). Det samme gør sig gældende for misbrug af hash og khat, hvor an-delen af unge også er noget højere end andelen i aldersgruppen 30 til 49 år og gruppen af borge-re over 50 år. Omvendt ses det, at misbrug af Ritalin og anden medicin er væsentlig lavere hosde unge sammenlignet med aldersgruppen fra 30 til 49 år. Sammenlignet med unge generelt,som var i stofmisbrugsbehandling i 2011, er der også store forskelle at spore21. Således viser re-sultater fra Sundhedsstyrelsens undersøgelse af narkotikasituationen i Danmark 2012, at andelenaf unge i alderen 18 til 24 år, der forbruger hash er 80 pct., mens det kun er 3,5 pct. af de unge,der har kokain som hovedstof.Dette billede af, at der hos de unge er en større udbredelse af kokain sammenlignet med den æl-dre del af målgruppen, bekræftes også af medarbejdere, der har deltaget i de øvrige dataindsam-lingsaktiviteter. Den unge del af målgruppen beskrives netop som nogle, der ”har ekstra megetfart på hele tiden” – de er meget aktive og hele tiden i bevægelse sammenlignet med den ældredel af målgruppen, som stadig har et kaotisk blandingsmisbrug, men som kommer mere kontinu-erligt i misbrugsmiljøet.Medarbejderne peger endvidere på, at særligt de unge har en meget risikobetonet tilgang til bru-gen af rusmidler. Generelt er det karakteristisk for den samlede målgruppe, at de har et risikovil-ligt misbrug, hvor de tager, hvad der er umiddelbart tilgængeligt. Flere medarbejdere italesætterdog netop de unge som en særlig risikogruppe i den henseende, idet de ikke har haft sammelange misbrugserfaring, hvilket betyder, at de i et vist omfang ikke er i stand til at vurdere kon-sekvenserne af deres samtidige indtag af forskellige typer af rusmidler. En medarbejder fra Kri-21

minalforsorgen, som arbejder med borgere i målgruppen fortæller, at hun oplever, at de unge erklart mest kaotiske.”De er meget mere eksperimenterende, hvilket gør det meget vanskeligt athave en kontakt med dem.”En anden særlig problematik, der gør sig gældende for den unge gruppe af kaotiske blandings-misbrugere, er, at flere mangler at komme til en erkendelse af, at de har et misbrug, der er be-handlingskrævende. En medarbejder med mange års erfaringer, der arbejder tæt på målgrup-pen, fortæller:”Jeg synes, at de unge blandingsmisbrugere fylder mere og mere i billedet. I hvertfald her i København. De bruger meget kokain. De injicerer det ikke. I hvert fald ikke i starten.De vil nemlig ikke identificeres med de gamle narkomaner. De har en opfattelse af, at så længede ikke injicerer, så er det ikke så slemt, og så er de ikke narkomaner.”Dette understøttes også af tællingsresultaterne, hvor det netop fremgår, at andelen af unge, dermisbruger heroin, som i mange tilfælde injiceres, er markant lavere sammenlignet med andeleneaf heroinmisbrugere i de to ældre aldersgrupper. Den unge gruppes manglende erkendelse af de-res misbrug og behandlingsbehov udgør således en særlig udfordring, idet det vanskeliggør deoffentlige myndigheders kontakt til de unge og muligheden for at sætte ind med behandling ellersociale indsatser.Foruden forskel i misbrugsmønster peger resultaterne af tællingen på, at en større andel af deunge (18-29 år) lider af psykisk sygdom. Som led i tællingen har medarbejderne vurderet, at 57pct. af de unge har en psykisk sygdom, mens andelen af personer med psykisk sygdom i alders-grupperne 30-49 år og 50 år eller derover er henholdsvis 46 pct. og 44 pct. Endelig peger tællin-gen på, at der er en større andel af unge, der ikke har egen bolig. Resultaterne fra tællingen in-dikerer således, at de unge på nogle parametre ser ud til at være mere udsatte end de ældre imålgruppen. Det er det samme billede medarbejdere, der har en tæt tilknytning til misbrugsmil-jøet, ser. De unge beskrives her som en gruppe, der har færre års erfaring på misbrugsscenen,hvilket gør, at de i mange henseender ikke har tilstrækkeligt kendskab til de sociale spilleregler,der gælder i et miljø, der af medarbejderne beskrives som råt og hårdt at begå sig i. Derfor ople-ves det indimellem, at de helt unge kaotiske misbrugere i perioder flygter fra byen fordi de erkommet ud i en situation, hvor de f.eks. skylder de forkerte mennesker penge eller kommer ikonflikter med andre borgere i misbrugsmiljøet, som de ikke kan håndtere.Analyserne i kapitel 4 nedenfor peger tillige på, at de unge borgere udgør en særlig risikogruppe,idet de i mindre grad end de ældre borgere modtager behandling og støtte. Af dette kapitelfremgår det, at andelen af unge i målgruppen af socialt marginaliserede blandingsmisbrugere,der er i misbrugsbehandling, er markant lavere end andelen af ældre borgere i misbrugsbehand-ling. Det ses også, at færre unge har en støttekontaktperson, ligesom færre unge benytter være-stederne i de tre byer.3.6.2 Borgere med anden etnisk baggrund end dansk

En anden gruppe i målgruppen af socialt marginaliserede blandingsmisbrugere, der af flere med-arbejdere identificeres som en risikogruppe, er borgere med anden etnisk baggrund end dansk.Samlet set udgør denne gruppe ca. 20 pct. af den samlede målgruppen og andelen er størst i Kø-benhavn, når der ses på tværs af de tre byer.Den tælling, Rambøll har gennemført, peger på, at misbrugsmønstret blandt borgere med andenetnisk baggrund end dansk adskiller sig fra borgere med etnisk dansk baggrund. Tællingen viser,at 80 pct. af borgerne med anden etnisk baggrund end dansk har et forbrug af kokain, mens detsamme gælder for 57 pct. af borgerne med dansk eller nordisk baggrund. Omvendt ses det, atRitalin er mere udbredt blandt borgere med dansk baggrund, hvor det drejer sig om 24 pct.,mens andelen af borgere med anden etnisk baggrund, der forbruger Ritalin, kun er knap 5 pct. Afkapitel 4 fremgår det desuden, at kun 37 pct. af borgere med anden etnisk baggrund end dansker tilknyttet misbrugsbehandlingen. For borgere med dansk etnisk baggrund gælder det for ca.70 pct. af målgruppen.Tællingen peger endvidere på, at der er en overvægt af borgere med anden etnisk baggrund enddansk, der lider af psykiske sygdomme sammenlignet med andelen af borgere med etnisk dansk

En medarbejder på et herberg har fulgt en mandlig bruger, som er i starten af 40’erne. Han komtil Danmark i 1989, hvor han flygtede fra Bulgarien. Brugeren har haft en barsk fortid. Tidligt i sinbarndom blev han trænet som soldat og medarbejderen fortæller, at brugeren har ”setkammera-ter og sin storebror dø i kamp”.Efter at han kom til Danmark, har han været i fængsel og be-gyndte at tage stoffer. Han har nu et misbrug af hhv. kokain, heroin, smertestillende medika-menter og øl. Medarbejderen fortæller, at brugeren er meget mærket af sin fortid, og både fysiskog psykisk har tydelige men af krigen, og at han ”hartaget stoffer for at dulme smerterne”.Hans misbrug, og særligt kombinationen af downers, uppers og stærk øl, medfører en voldsomaggressiv og udadreagerende adfærd. Medarbejderen forklarer, at ”hanshandlinger er et udtrykfor afmagt og fortvivlelse. Han er mærket af krigshandlinger”.Medarbejderen fortæller, at hanhar det svært i miljøet, og at han er ”udsatfor pres fra bestemte personer, som ser muligheden iat presse ham,ogsom siger, de vil med op på hans værelse, og at de er trætte.Det ligger hanunder for, og hvis han får nok, beder han personalet om hjælp, fordi hans gæster har okkuperethans værelse”.Medarbejderen forklarer yderligere, at”han er en svag borger”,og det gør hamekstra udsat i et miljø, der er kendetegnet ved "survival of the fittest". I herberget har de, påtrods af deres store rummelighed, svært ved at rumme ham pga. hans udadreagerende adfærd,og han får udelukkende lov til at blive, fordi”han ved, når han går over stregen. Vi ved, at det ertraumer, som gør det”.

er, at de ofte bliver særlig udnyttet i miljøet. Medarbejderne taler om, at de får franarret deresrusmidler, deres medicin, hvis de modtager dette m.v. Samtidig opleves det med denne mål-gruppe, at det er en udfordring at få dem placeret rigtigt i forhold til kontakten til de offentligetilbud og indsatser. Mange ville kvalificere sig til en indsats rettet mod voksne med handicap,men dette er i mange tilfælde ikke muligt på grund af det omfattende misbrug. Målgruppen ople-ver derfor at falde imellem to forskellige typer af indsatsområder, og der gives ikke en tilstræk-kelig støtte til de problemer, som borgeren har.Samlet set viser ovenstående, at målgruppen generelt set er i en meget social udsat position,som kommer til udtryk i deres samlede livssituation og i deres adfærd og ageren. Borgernes mul-tifacetterede problemprofil, deres adfærd og den sociale udsathed, som kendetegner målgrup-pen, udgør samlet set en række udfordringer for de indsatser og tilbud, der findes til målgrup-pen. Det er derfor afgørende, at indsatsen ikke alene tager afsæt i målgruppens misbrug, hyp-pighed og karakter, men også mere generelt den grad af socialt udsathed, som de socialt margi-naliserede borgere med kaotisk blandingsmisbrug befinder sig i, herunder problematikker relate-ret til psykiske problemer, et skrøbeligt helbred og udfordrende boligsituation. Samtidig viser un-dersøgelsen således også, at der er en række mindre grupperinger, som vurderes at være i ensærlig udsat situation. Dette er en udsathed, der kan komme til udtryk både som udsathed i for-hold til at kunne begå sig i miljøet samt udsathed i forhold til kontakten til det offentlige støtte-og behandlingssystem.Kapitel fire nedenfor sætter fokus på de tilbud og indsatser, målgruppen modtager, herundersærligt fokus på, hvilke særlige udfordringer og indsatsproblemer der gør sig gældende i arbejdetmed målgruppen.

TILBUD OG INDSATSER, MÅLGRUPPEN MODTAGERI dette afsnit beskrives, hvilke tilbud og indsatser målgruppen af socialt marginaliserede borgeremed kaotisk blandingsmisbrug modtager. Fokus vil være på at beskrive, hvordan målgruppenbenytter tilbuddene og indsatserne. Ligeledes beskrives og analyseres de udfordringer, der ople-ves i forbindelse med tilvejebringelse af indsatser til målgruppen. Samtidig vil der i afsnittet ogsåvære fokus på at belyse gode indsatser på området, herunder hvilke forudsætninger og princip-per der ligger til grund for indsatsernes succes i arbejdet med målgruppen.I første omgang ses der generelt på, hvilke indsatser målgruppen modtager, herunder hvilketværgående barrierer og udfordringer, der opleves i den henseende. Herefter belyses de centraleindsatser, barrierer og perspektiver, der er på spil inden for de enkelte behandlings- og støtteom-råder. Kapitlet sætter særlig fokus på misbrugsbehandling, psykiatrisk behandling, sundheds-mæssige indsatser samt indsatser i forhold til sikring og fastholdelse af bolig.I boksen nedenfor fremgår kapitlets væsentligste konklusioner i kort form.Hovedkonklusionerne i kapitlet•66 pct. af målgruppen vurderes at modtage misbrugsbehandling. Tællingen viser, at det især erde unge borgere og borgere med anden etnisk baggrund, der ikke modtager misbrugsbehand-lingKnap halvdelen af borgerne i målgruppen vurderes at have en psykisk sygdom. Af disse vurde-res knap 60 pct. at modtage behandling for deres psykiske sygdom, mens de resterende 40 pct.ingen behandling modtager44 pct. af målgruppen benytter væresteder og lignende lavtærskeltilbud. Værestederne spilleren central rolle i forhold til at løse mange af borgernes praktiske udfordringer, ligesom de har envigtigt funkton som løftestang for borgeren i forhold til at få kontakt med relevante tilbud ogindsatserHerudover peger undersøgelsen på:•Tilbuddenes nuværende udformning gør, at det i mange tilfælde er svært at rumme borger-nes kaotiske adfærd, hvilket er en udfordring i forhold til at give målgruppen en dækkendeindsats•At de krav, der stilles til et misbrugsbehandlingsforløb, kan være vanskelige for borgerne athonorere. Borgerne modtager derfor i højere grad former for omsorgstilbud, hvor medicinskmisbrugsbehandling suppleres med social støtte•At behandlingen af psykiske og somatiske problemstillinger ofte først påbegyndes sent isygdomsforløbet og at borgerne typisk modtager behandling i mere akutte situationer•At behandling i det psykiatriske og somatiske system vanskeliggøres af borgerens kaotiskemisbrugssituation

På baggrund af tællingen har de enkelte medarbejdere på tilbuddene vurderet, hvilke typer af til-bud som borgerne modtog på tællingstidspunktet i uge 9.Figur 4-1 nedenfor viser, hvilke tilbud borgerne modtager. Sammenholdt med resultaterne fratællingen, der er beskrevet i afsnittet ovenfor om særlige karakteristika hos målgruppen, giverresultaterne i Figur 4-1 et billede af forholdet mellem borgernes problemstillinger og de tilbud ogindsatser, borgeren modtager. Figuren illustrer, at fagpersonerne vurderer, at knap 65 pct. er til-knyttet misbrugsbehandling. Tallene indikerer dermed omvendt, at 35 pct. – på trods af deresaltoverskyggende misbrugsproblematik – ikke modtager misbrugsbehandlingRambøll har også foretaget opgørelser over, hvor mange der modtager misbrugsbehandling påtværs af de tre byer. Her viser tællingen, at i København er det 57 pct. af målgruppen, der mod-tager misbrugsbehandling, i Aarhus er det ca. 70 pct. mens 88 pct. af målgruppen i Odense mod-tager misbrugsbehandlingen. I Odense har man blandt andet tilbuddet Hjørnely, som er et be-handlingstilbud indrettet til de allermest marginaliserede borgergrupper, som ikke formår at fast-holde en tilknytning til de øvrige behandlingsafsnit i misbrugsbehandlingen. Dette skyldes, at deenten ikke er motiverede eller gearede til et behandlingsforløb her, eller fordi de ikke kan rum-mes i disse afsnit og ofte får karantæne på grund af deres adfærd eller fordi kravene for at mod-tage behandlingen ikke kan honoreres af målgruppen. Denne type tilbud findes også i et vist om-fang i Aarhus og København i form af blandet andet Kontakthuset i Aarhus, der er en del af Cen-ter for Misbrugsbehandling og et tilbud, der henvender sig til de mest udsatte misbrugere samtSpecialinstitutionen Forchhammersvej i København, som er et tilbud til borgere med misbrug,som har særlige helbredsproblemer og økonomiske og boligmæssige udfordringer.Resultaterne fra tællingen viste, at medarbejderne vurderede, at ca. halvdelen af målgruppen haren psykisk sygdom (jf. kapitel 3). Figur 4-1 nedenfor viser, at 27 pct. af målgruppen vurderes atmodtage psykiatrisk behandling. Ser man nærmere på de ca. 50 pct., hvor medarbejderne harvurderet, at borgeren har en psykisk sygdom, viser resultaterne fra tællingen, at det er knap 60pct., der modtager en psykiatrisk behandling, mens de resterende 40 pct., hvor det er angivet, atde har en psykisk sygdom, ingen behandling modtager.På tværs af byerne er den mest markante forskel, at relativt få modtager en psykiatrisk behand-ling i Odense (6 pct.), mens niveauet i København og Aarhus (hhv. 33 pct. og 30 pct.) er nogen-lunde ens og noget højere end i Odense. Det skal dog bemærkes, at andelen af borgere, hvor deti tællingen er vurderet, at borgeren har en psykisk sygdom, er relativt mindre i Odense, 32 pct.,sammenlignet med København og Aarhus, hvor andelene er henholdsvis 50 pct. og 49 pct.

Figuren viser også, at 8 pct. af borgerne er opskrevet til egen bolig. Sammenholdes dette med,at ca. 45 pct. ikke har egen bolig, illustrerer tallene, at der er en udfordring i forhold til en løs-ning af borgernes boligsituation. Som det fremgår af kapitel 3, er der dog en del af målgruppen,som vurderes ikke at kunne varetage egen bolig, mens andre ikke ønsker egen bolig. Til trods fordette peger resultaterne på, at der er en række udfordringer i forhold til at adressere borgernesproblematiske boligsituation.Figuren viser også, at 41 pct. af målgruppen har tilknyttet en støttekontaktperson, bostøtte ellerlignende. Netop støttekontaktpersonen italesættes af flere medarbejdere som en særlig og væ-sentlig støtte til denne målgruppe, idet støttekontaktpersonen har en funktion i forhold til at biståborgeren i kontakten med myndigheder, øvrige tilbud og omverdenen generelt. Støttekontakt-personen spiller derfor en afgørende rolle for borgeren i forhold til at støtte borgeren i at kunnemodtage de tilbud og den støtte, som blandt andet kommunen tilbyder. Sammenholdt med, atder her tales om en særlig udsat målgruppe, der har en række kendetegn, som gør, at de harsvært ved at opretholde kontakten til de tilbud og indsatser, de modtager, er det en relativ storandel af målgruppen, der ikke modtager denne form for støtte.Tællingen viser også, at 44 pct. af borgerne kommer på væresteder og varmestuer. Endelig sesdet, at 12 pct. er under tilsyn fra Kriminalforsorgen, hvilket bekræfter, at en relativ stor andel afmålgruppen inden for den seneste tid har modtaget en dom som følge af f.eks. tyveri, vold ellerandre strafferetslige forhold. Kriminalforsorgen er således også en aktør, som har en tæt kontaktmed mange af borgerne i målgruppen af socialt marginaliserede borgere med kaotisk blandings-misbrug.4.1.1 Tværgående udfordringer i målgruppens tilknytning til tilbud og indsatser

En systematisering af resultaterne fra sagsaudits viser, at borgernes meget kaotiske adfærd, derhænger sammen med deres problemkompleksitet, udgør en barriere for at levere den rette støtteog hjælp til borgeren. Det drejer sig om den adfærd hos borgerne, som kommer til udtryk ved atvære udadreagerende, til tider voldsom og meget hektisk og ”speedet”. Samtidig viser data, atborgerens mangefacetterede problemkompleksitet er en barriere for en samlet indsats til mål-gruppen. Det drejer sig her om de udfordringer, der er forbundet med at tilvejebringe de rette ogkomplementære indsatser til borgere, der skal sikre en helhedsorienteret tilgang til borgerensmange forskellige og alvorlige problemstillinger. Samtidig viser data, at borgernes mange skift iønsker og mål for støtten udgør en udfordring for planlægningen af sammensatte og længereva-rende indsatser, ligesom det vurderes, at medarbejderne i flere tilfælde ikke formår at planlæggeindsatserne under de vilkår, der opstår i mødet med den kaotiske blandingsmisbruger. Endeligpeger to af de seks audits på, at der opleves en række kulturelle og institutionelle barrierer isagsforløb, hvor borgerne har en anden etnisk baggrund end dansk.Indsatsernes rummelighed i forhold til kaotisk adfærd

Den kaotiske og udadreagerende adfærd, som mange af borgerne i målgruppen har, er en udfor-dring som rigtig mange af de tilbud og indsatser, borgerne har kontakt med, står overfor. Demedarbejdere, der arbejder med målgruppen, fortæller, at mange af de tilbud og indsatser, derer relevante for målgruppen har nogle regler og krav, som målgruppen kun vanskeligt kan hono-rere. De påpeger i den forbindelse, at mange af de eksisterende rammer med faste mødetider,regler for fremmøde og strukturerede behandlingsforløb ikke stemmer overens med en borger-gruppe, der ofte glemmer deres aftaler, eller ikke overholder dem, fordi de har travlt med atskaffe stoffer eller hurtige penge. Dette kan konkret komme til udtryk ved, at borgerne ikke fårudleveret deres medicin, hvis de ikke møder op som aftalt, eller at der ikke udbetales kontant-hjælp, hvis borgeren udebliver fra en aftale med sagsbehandleren fra ydelsescentret.Resultaterne i Figur 4-1 ovenfor understøtter denne vurdering. Her ses det, at en relativ stor an-del af målgruppen benytter sig af væresteder og varmestuer. Fælles for disse tilbud er, at de oftekarakteriseres som lavtærskel-tilbud og er kendetegnet ved, at reglerne og kravene for borger-nes tilstedeværelse i tilbuddet er færre og mindre restriktive sammenlignet med kravene i tilbudog indsatser i misbrugsbehandlingen og det øvrige behandlingssystem. Såvel borgere som med-arbejdere oplever således, at væresteder og varmestuer i højere grad er i stand til at rummemålgruppen af socialt marginaliserede borgere med kaotisk blandingsmisbrug, idet disse er ind-rettet til i højere grad at kunne håndtere målgruppens livssituation og adfærd.

En medarbejder fra et værested siger herom:”Denne målgruppe er de allermest belastede. Dedårligst stillede. Vi er i mange tilfælde den eneste kontakt, borgerne har til et tilbud. De, derkommer her hos os, har ikke noget bedre alternativ. Mange af dem kan ikke rummes i de etable-rede tilbud på grund af deres væremåde. Her er der lidt højere til loftet og vi kan tolerere mereend de kan i andre tilbud til målgruppen.”Et karakteristikum hos målgruppen, der vanskeliggør indsatsen over for målgruppen, er, at bor-gerne kan være meget højrystede og de fylder meget i de rum, de kommer ind i. Samtidig kanmange af dem virke truende og intimiderende overfor såvel medarbejdere som andre borgere.En medarbejder beskriver den adfærd, som kendetegner mange i målgruppen, og som spiller indpå deres muligheder for at modtage relevante tilbud og indsatser: ”Målgruppenhar svært ved atvære i sociale sammenhænge. De falder tit udenfor og har en aparte og unormal adfærd – også iforhold til den øvrige gruppe af misbrugere. Det er grænseoverskridende adfærd. Det kan virkeintimiderende og generende for både medarbejdere og andre borgere. Der indtræder på en elleranden måde en automatisk eksklusion af dem, hvor end de kommer. Indimellem har de en volde-lig adfærd, de stjæler hinandens ting, hinandens kærester, begår kriminalitet og handler medstoffer. Det er hardliners. De er i kaos og de skaber kaos.”Citatet beskriver den oplevelse, mange medarbejdere i miljøet har, at borgernes adfærd kan væ-re vanskelig at forene med de andre borgere, der er knyttet til indsatsen, idet adfærden gør, atdet kan være svært at behandle de andre borgere i tilbuddet. Samtidig peger flere på, at det kanvære vanskeligt at imødekomme borgerne i målgruppen med de kompetencer og den funktion,tilbuddene har. En medarbejder fra et herberg, som ofte møder målgruppen af de mest margina-liserede misbrugere, bekræfter dette: ”Jegog nogle af mine kolleger har tit drøftet, om vi over-hovedet har pædagogiske redskaber eller metoder til at behandle denne målgruppe. Vi kan ikkebehandle dem socialt eller via individuelle terapeutiske og pædagogiske tilgange. I perioder erdet simpelthen umuligt at behandle dem.”Borgernes adfærd stiller således særlige krav til denudformning og indretning, som tilbuddene har i deres indsatser til målgruppen.Borgerens mange ønsker og målSom det også fremgår i Tabel 4-2, peger flere af de seks audits på en anden udfordring for leve-ringen af de rette indsatser til målgruppen. Denne udfordring består i, at en stor del af borgerne imålgruppen ofte har meget skiftende og usammenhængende ønsker og mål til, hvilke indsatserde har behov for, samt hvordan disse indsatser skal støtte og hjælpe dem. Denne tendens sesogså i flere af de dybdegående brugerforløb, der er gennemført med deltagelse af borgere fra detre byer. Det kommer til udtryk ved, at borgerne den ene dag kan have et ønske om stoffrihed,mens det den anden dag måske mere drejer sig om at få hjælp til at finde en ordentlig sove-plads, hjælp til betaling af regninger eller noget at spise. Det betyder, at det bliver vanskeligt atfastholde borgeren i langsigtede målsætninger og at tage stilling til hvilke indsatser, der kanhjælpe borgeren, ligesom en konkret planlægning af indsatsen kræver en særlig indsats, der in-debærer en tæt kontakt til borgeren.

I en periode på 3 måneder har en medarbejder fra et værested fulgt en kvinde med kaotisk blan-dingsmisbrug i 40’erne. Medarbejderen fortæller i forbindelse med første interview, at” I øjeblikketvirker brugeren indstillet på at komme ud af sit misbrug”.Værestedet har derfor hjulpet kvindenmed at skabe kontakt til misbrugsbehandlingen med henblik på at starte et forløb. Kvinden har bå-de et kokain- og heroinmisbrug samt et misbrug af F2-piller. En måned senere er kvinden fortsat imetadonbehandling, men har et sidemisbrug, som hovedsageligt består af kokain. Medarbejderenfortæller, at hun” ikke synes, det virker som om, brugeren vil ud af sit misbrug”,og hun forklareruddybende, at ”ligenu virker hun til at være meget tilfreds. Hendes ambitioner og ønsker er daletlidt siden, vi talte sammen sidst. Der havde hun større forventninger til sig selv”.Borgeren vælgersenere at tilbringe 14 dage på Hanne Marie Hjemmet. Hjemmet er et omsorgshjem for kvinder,hvor det ikke er tilladt at indtage stoffer, dog metadon og lægeordineret medicin. I denne periodeafholder kvinden sig fra stoffer. Efter endt besøg er kvinden dog"røget i igen”,og det er særligt F2-piller og heroin, som hun misbruger.En medarbejder har fulgt en ung somalisk mand i 20’erne. Manden er tidligere gadehjemløs, menhan har et værelse på Mændenes Hjem. Medarbejderen fortæller ved første interview, at brugerenudtrykker, at ”hanvil gerne have sin egen lejlighed”.I forbindelse med andet interview er der ikkesket nogen ændring i brugerens boligforhold, og han får primært hjælp til brandslukningsarbejdesom f.eks. hjælp til at betale en bøde, problemer med udbetaling af kontakthjælp og lignende. Bru-geren giver ikke udtryk for samme motivation til at få sin egen lejlighed, og medarbejderen vurde-rer, at”en forholdsvis ung alder gør, at han ikke er så motiveret. Det er et hårdt liv, men han føler,at han er på toppen, fordi han har adgang til stofferne”.Medarbejderen mener ligeledes, at ”detersvært at lave noget langsigtet”.Ved det afsluttende interview er brugeren varetægtsfængslet for enalvorlig sag, og han har derfor besøgsforbud. Han er desuden gadehjemløs igen, fordi ”hanover-trådte nogle regler, så han ikke kunne få lov til at beholde sit værelse og blev sat ud fra MændenesHjem umiddelbart før, han blev fængslet”.

I de fire sager i sagsaudits, hvor auditpanelet har haft adgang til en social handleplan og behand-lingsplaner, vurderer panelet, at målene i de planer har en meget overordnet karakter og peger imange forskellige retninger. Endvidere var det panelets vurdering, at det i mange tilfælde harværet utydeligt, hvordan de enkelte led i indsatsen skulle føre til de opstillede mål for arbejdetmed borgeren. Det er ikke tydeligt, hvem der gør hvad i forløbet og hvornår. Vurderingen var så-ledes, at målene i borgernes planer, herunder sociale handleplaner og behandlingsplaner i mangetilfælde ikke var konkretiserede i et omfang, som gjorde det muligt at sætte indsatser og mål isammenhæng således, at det blev tydeliggjort for såvel borger som medarbejdere, i hvilken ret-ning indsatserne skulle bevæge sig. Det kan således være en udfordring i samarbejde med bor-geren at tage stilling til, hvad der skal ske med indsatsen. Dette tyder resultaterne fra tællingenogså på. Her ses det, at kun knap 20 pct. vurderes at have en social handleplan i kommunen.De medarbejdere, som skal sammensætte, koordinere og levere indsatserne til målgruppen, age-rer altså i en situation, hvor de skal forsøge at kombinere de muligheder for indsatser, der er tilrådighed i tilbudspaletten, med de krav og ønsker, som borgeren fremfører, og som i mange til-fælde bærer præg af borgerens kaotiske livssituation, ligesom de skifter karakter og form medmeget korte intervaller.En opsøgende medarbejder, der har arbejdet med målgruppen på gaden i mange år, bekræfterovenstående med følgende udsagn:”Jeg kan næsten forestille mig, hvordan kvinden kommer indi rummet og hurtigt remser sine ønsker og behov op – så hænger de og flagrer lidt der, og ingenved rigtig, hvad de skal gøre ved det, fordi kvinden allerede er på vej ud ad døren igen – Så lig-ger det der og bliver til noget papir-noget – og næste gang vi møder hende, så er det nogle heltandre ønsker, hun har.”

Tilsvarende udtaler en anden medarbejder herom:”Borgerne i målgruppen kan godt stille kravom hjælp, men mangler i mange tilfælde en forståelse af, hvad det reelt er, de ønsker hjælp til.De får sat en masse ting i værk, men uden at få noget udbytte af det, da de grundlæggende for-udsætninger for at kunne drage nytte af hjælpen ikke er på plads.”Implikationen af, at borgerens behov ikke entydigt kan identificeres, er, at indsatserne til borger-ne i mange tilfælde igangsættes som en løsning på en akut problemstilling hos borgeren, frem forat være en del af et samlet, langsigtet og planlagt forløb. En medarbejder, der deltog i to af au-ditforløbene, beskriver det således med udgangspunkt i en af sagerne:”Der er himmelvid forskelpå hendes mål og de konkrete mål, som vi kan opstille og som kan være med til at synliggøre desmå sejre. Det er ualmindeligt vanskeligt at lave planer med borgere, der befinder sig i en kao-tisk situation. De kan ikke tage stilling til, hvad det i virkeligheden er, de ønsker.”I den forbindelse peger auditpanelet på, at medarbejderne i en række tilfælde ikke formår attackle mødet med borgerne på en måde, der sikrer, at det kaos, borgerne medbringer i mødet,ikke bliver dominerende for planlægningen og sammensætningen af indsatserne. Det blev herpåpeget, at det også for medarbejderne handler om at være forberedt på mødet med borgeren,således at borgerens situation og kaos ikke kommer til at sætte dagsordenen for det møde, derpågår mellem borger og myndighed og tilbud.En central udfordring i leveringen af indsatserne består derfor i at være i stand til at kunne plan-lægge og koordinere sammenhængende og længerevarende indsatser til borgere, hvis livssituati-on er præget af stor uorden og mange forskellige situationer, som i flere tilfælde kan betyde, atindsatssammensætningen kommer til at afspejle borgerens kaotiske livssituation.Manglende helhedsfokusDet er sjældent, at en indsats for en borger i målgruppen kan stå alene, og borgernes komplekseproblemstruktur udgør en særskilt udfordring for de tilbud og indsatser, der tilbydes målgruppen.Resultaterne fra undersøgelsen peger på, at borgernes komplekse problembillede gør, at de ofteikke modtager en dækkende indsats, fordi der fokuseres på et enkelt eller enkelte af de mestfremtrædende og synlige problemer. Udfordringen er imidlertid, at det kan hindre, at der leveresen helhedsorienteret indsats til målgruppen. Denne tendens ses blandt andet i fire ud af de sekssagsaudits, hvor auditdeltagerne vurderer, at stofmisbrugsbehandlingen har haft det største fo-kus i borgerens sag, mens der har været mindre fokus på øvrige problematikker hos borgeren,herunder blandt andet borgerens boligsituation og psykiske vanskeligheder. I tolkningen af detteskal det bemærkes, at denne vurdering også kan ses i sammenhæng med det tilgængelige mate-riale i sagerne, ligesom det kan have påvirket vurderingen, at der generelt er et højt dokumenta-tionsomfang i misbrugsbehandlingen. Mængden af sagsmateriale fra misbrugsbehandlingen kanderfor have udgjort en relativ stor andel af det samlede sagsmateriale i de sager, hvor der ergennemført audits. Materialet fra sagerne viser således, at borgerne i mange henseender modtogen omfattende indsats i forhold til misbrugsproblematikken, men at denne indsats ikke i tilstræk-keligt omfang blev suppleret af øvrige indsatser, som samlet set kunne give borgeren en behand-lingsindsats, der var rettet mod de flerfacetterede problematikker og den sociale udsathed, somborgeren oplever. En undersøgelse gennemført i 200922med fokus på at evaluere helhedsoriente-rede indsatser til borgere med misbrug og psykiske problemer peger på samme tendens. Ud af75 adspurgte tilbud til borgere med denne type problemer viste undersøgelsen, at kun 3 af til-buddene siger, at de har et helhedsorienteret formål med deres indsats, som både tager sig afborgernes misbrug og psykiske problemer. Derimod beskrives formålet med behandlingen af bor-gernes problemer oftere som at være opsøgende arbejdes samt at behandle eller afvænne bor-gerne for deres misbrug.Tendensen til, at misbrugsproblematikken i mange tilfælde identificeres som hovedproblematik-ken, selvom borgerne i målgruppen i flere tilfælde har mange andre problematikker, bekræftesogså af flere af de medarbejdere, der har deltaget i fokusgrupper. De fortæller, at det ”nemme-22

ste” i arbejdet med målgruppen er at adressere misbrugsproblematikken, idet denne problematiker hel åbenlys og fylder meget, ligesom den er ”nemmere” at behandle end borgernes psykiskeproblemer eller at få tilvejebragt en afklaring på en eventuel uhensigtsmæssig boligsituation.Kulturelle barriererSom det fremgår af tabellen ovenfor, er der i to af sagerne nogle mere specifikke kulturelle barri-erer på spil i forhold til målgruppen af borgere med anden etnisk baggrund end dansk. Dennebarriere bekræftes også af de øvrige medarbejdere, der arbejder i miljøet. Her ser man, at bor-gere med anden etnisk baggrund end dansk ofte støder på nogle kulturelle barrierer i forhold tilat modtage tilbud og indsatser, herunder især misbrugsbehandling og psykiatrisk behandling. Detkan i visse kulturer være forbundet med skam at lide af misbrugsproblemer og psykiske proble-mer, hvorfor der er en stor tabuisering af disse problemer23. Dette kan have en betydning fordenne gruppes muligheder for at modtage behandling. Nogle medarbejdere peger på, at det formandlige borgere med anden etnisk baggrund end dansk kan være svært at udvise den sårbar-hed, der kommer til syne som led i det at modtage støtte fra offentlige behandlingstilbud.Andre udfordringer kan være, at borgere med anden etnisk baggrund end dansk har vanskeligereved at agere i det offentlige system, idet de måske er vokset op i lande eller kulturer, hvor of-fentlige myndigheder ikke har samme rolle som i Danmark i forhold til at støtte og hjælpe udsat-te borgere. Disse særlige barrierer for borgere med anden etnisk baggrund end dansk er ogsåmed til at bekræfte billedet af, at denne målgruppe er i en særlig udsat situation, som det ogsåfremgår i ovenstående kapitel tre.4.2Behandling for misbrugFigur 4-1 ovenfor viser, at ca. 65 pct. af borgerne i målgruppen på tællingstidspunktet modtagermisbrugsbehandling. Set på tværs af de forskellige tilbud og indsatser, som målgruppen benyt-ter, er tilknytningen til misbrugsbehandlingen således relativt høj. På trods af dette er det værdat bemærke, at målgruppen netop er karakteriseret ved deres kaotiske blandingsmisbrug, hvor-for alle borgerne i målgruppen har en misbrugsproblematik. Det betyder således, at knap 35 pct.af målgruppen ikke er i misbrugsbehandling på trods af deres komplekse misbrugsproblematik.Det fremgår af Tabel 4-3, at variationer i tilknytningen til misbrugsbehandlingen på tværs af al-der er relativ udtalte. En relativ stor andel af de 30 til 49-årige samt de borgere, der er over 50år, er i misbrugsbehandling. Omvendt tegner der sig et billede af, at kun knap halvdelen af deunge under 30 år er i misbrugsbehandling.Tabel 4-3: Borgere der modtager misbrugsbehandling fordelt på alder og etnicitet

Når kontakten mellem borgeren og den kommunale misbrugsbehandling først er etableret, vilførste skridt i forløbet typisk være en eller flere afklarende samtaler om, hvilken type behandlingborgeren kan tilbydes. Samtalerne skal bl.a. bidrage til at motivere og styrke den enkelte borgerserkendelse af behandlingsbehovet og skabe overblik over borgerens situation med fokus på mis-brugsproblematikken. Efter denne afklaring vil borgeren kunne få tilbudt enten et ambulant be-handlingsforløb, der kan bestå af medicinsk misbrugsbehandling og/eller social stofmisbrugsbe-handling eller en døgnbehandlingsindsats, der er et intensivt behandlingsforløb med stoffrihedsom mål, og hvor man opholder sig væk hjemmefra i en længere periode.På tværs af de tre byer danner der sig et billede af, at de misbrugsbehandlingsindsatser, somborgerne modtager, i overvejende grad består af medicinsk stofmisbrugsbehandling, som denprimære behandlingsindsats. Formålet er i højere grad – via substitutionsbehandling - at få kon-trol over stofmisbruget snarere end stoffrihed. De tilbud, som borgeren modtager, er således ind-satser, hvor den medicinske stofmisbrugsbehandling fylder meget i forhold til den sociale stof-misbrugsbehandling, hvor man i højere grad arbejder med misbrugsproblematikken med ud-gangspunkt i f.eks. kognitive metoder. Det generelle billede er således, at kun en meget lille an-del af målgruppen gennemfører et længerevarende behandling, hvor f.eks. substitutionsbehand-ling gennemføres i sammenhæng med længerevarende social stofmisbrugsbehandlingSamtidig peger medarbejdere og eksperter på, at kun en relativ lille andel indskrives i døgnbe-handling. Nogle af de borgere, som Rambøll har talt med, fortæller, at de tidligere har været idøgnbehandlingen, men at de har afbrudt forløbet relativt tidligt efter opstart og uden succes. Påtrods af dette udtrykker mange af borgerne selv et ønske om døgnbehandling, idet det giver demmulighed for at komme væk fra miljøet i en længere periode, hvilket de selv ser som nøglen til atkomme ud af deres misbrug.Der er på tværs af eksperter og medarbejdere forskellige holdninger til, om målgruppen kan pro-fitere af døgnbehandling. Nogle peger på, at der en stor risiko for, at borgerne forlader behand-lingen, inden behandlingen er afsluttet, og vender tilbage til det misbrug, de var i før opstart afbehandlingsforløbet. Perspektivet er her, at det kan være forbundet med store sundhedsmæssigerisici at indgå i et kort døgnbehandlingsforløb for derefter at vende tilbage til den samme mis-brugsdosis, som borgeren havde inden behandlingen. Andre peger omvendt på, at med den retteog tilstrækkelige medicinering under døgnbehandlingen er risikoen ikke den samme, og derfor erdet også relevant at tænke døgnbehandlingsforløb ind i behandlingen af målgruppens misbrugs-problemer.4.2.2 Hvilke udfordringer oplever man i misbrugsbehandlingen?

Tabellen tegner et billede af, at der er barrierer i misbrugsbehandlingen i afklarings- og udred-ningsfasen samt i forbindelse med gennemførelse af de konkrete indsatser.Den svære modtagelse og afklaringEn central udfordring i arbejdet med målgruppen er borgernes kontakt til modtager- eller rådgiv-ningsenheder, hvor fokus er på at udrede og afklare borgeren med henblik på igangsættelse af etmisbrugsbehandlingsforløb. Denne fase beskrives – på trods af behandlingsgarantien om, at derskal tilbydes behandling inden for 14 dage - af flere medarbejdere som en lang og sej proces,som de fleste i målgruppen ikke har ressourcer til at gennemgå. En medarbejder fortæller:”Dennuværende indretning af modtagerenheder gør, at de ikke er gearet til den her målgruppe. Deter uoverskueligt for en målgruppe, som ofte har behov for hjælp her og nu, at skulle udfylde sto-re skemaer og gennemgå test for herefter at vente på en afgørelse om igangsættelse af mis-brugsbehandling.”Samtidig viser undersøgelsen, at der i tæt tilknytning til ovenstående er udfordringer forbundetmed i det hele taget at få borgerne til at møde i misbrugscentrenes modtagelse og derved fåetableret en egentlig kontakt til målgruppen. I den forbindelse efterlyses en opprioritering af deudgående misbrugsbehandlingsindsatser, hvor afklaringen af borgerne i forhold til opstart af mis-brugsbehandling igangsættes de steder, hvor borgeren opholder sig, f.eks. på gaden eller på deværesteder og varmestuer borgerne kommer i. Alle tre kommuner har udgående funktioner påmisbrugsområdet – i en eller anden form, jf. afsnit 6.3 – men der efterspørges en fokusering iforhold til denne særlige målgruppe. En mulig løsning kunne være den fremskudte behandlings-funktion, der blev etableret i Københavns Kommune i 2013, hvor medarbejderne rådgiver, iværk-sætter behandling og bygger bro til den generelle misbrugsbehandling. Ambitionen med tilbuddeter at få brugere i behandling, når de er motiveret eller kan motiveres, og tilbuddet kan såledesses som en måde at sænke tærsklen for de brugere, der er så kaotiske, at de har brug for døgn-behandling, men også så kaotiske, at de ikke kan indgå i visitationsprocessen.Kravene i behandlingsforløbene er svære for borgerne at honorereEn anden barriere, der italesættes i forbindelse med misbrugsbehandlingen, er borgernes adgangtil døgnbehandling. Flere medarbejdere taler for, at døgnbehandling måske er den rette vej formålgruppen, idet de på den måde kan komme væk fra misbrugsmiljøet.Det skal som påpeget ovenfor understreges, at der blandt de medarbejder, der har været invol-veret i undersøgelsen, ikke er enighed om perspektiverne i døgnbehandling for målgruppen, i be-handlingens nuværende udformning, hvor det i mange tilfælde kræves, at borgerne deltager ak-tivt i forskellige dagligdagsaktiviteter, ligesom der arbejdes med klare og strukturerede planer forborgernes forløb. Dog udtrykkes der stor enighed om, at døgnbehandling kan være med til at gi-ve borgerne de rammer og den struktur, der skal til for at arbejde med misbrugsproblematikkenog skabe en større grad af stabilitet i borgerens liv.

De udfordringer, der opleves i relation til døgnbehandling, er, at mange oplever, at tiden i fasenop til døgnbehandling er unødig lang og uholdbar for borgerne i denne målgruppe, hvor behovetfor hjælp og støtte og ønsket hertil ofte opstår akut. Samtidig gives der udtryk for, at borgerneimotivationsfasen og planlægningsfasen skal bevise en høj grad af parathed til og motivation forat indgå i et døgnbehandlingsforløb, ligesom at det kræver, at der skal udarbejdes en grundigplan over de enkelte skridt i behandlingsforløbet. Disse krav har mange af borgerne i målgruppenproblemer med honorere, hvorfor det ses, at de ofte falder fra inden behandlingsforløbet starter.Endvidere er det en udfordring, at de fordele, der italesættes ved døgnbehandling - herunder atdet medvirker til at skabe nogle klare strukturer og rammer for borgerne - samtidig er det, somborgerne i målgruppen netop kan have svært ved at efterleve. Det drejer sig om udfordringerforbundet med ikke at måtte have et sidemisbrug, ligesom det er vanskeligt for borgerne at imø-dekomme regler for fremmøde, kontakt til omverdenen og deltagelse i hverdagen på døgnbe-handlingsstedet.Medarbejdere, som Rambøll har talt med, peger på, at det er mange af de samme udfordringer,der går igen i den ambulante stofmisbrugsbehandling – især i de behandlingsforløb, hvor der ind-går mere social misbrugsbehandling. Som det er påpeget ovenfor, modtager målgruppen af soci-alt marginaliserede blandingsmisbrugere primært medicinsk stofmisbrugsbehandling, hvor målet imange tilfælde er skadesreduktion. Dette hænger sammen med, at det kan være svært for mål-gruppen at indgå i ambulant misbrugsbehandling, når der er et stærkt fokus på social misbrugs-behandling. Medarbejderne peger på, at målene for den indsats, hvor den medicinske og socialemisbrugsbehandling kobles, i mange tilfælde handler om stofreduktion eller stoffrihed, ligesomintensiteten af behandlingen er forholdsvis høj sammenlignet med medicinsk stofmisbrugsbe-handling med skadesreduktion som mål. Mange af medarbejderne påpeger, at netop den høje in-tensitet i behandlingen samt målene om stofreduktion eller stoffrihed kan være vanskelige forborgerne i målgruppen at honorere.Manglende efterværn og opfølgning i stoffrie perioderI enkelte af sagerne ses det, at borgerne har haft kortere stoffrie perioder. Dette har typisk væ-ret efter et længerevarende misbrugsbehandlingsforløb – f.eks. i fængsel eller døgnbehandling.Samtidig ses det i sagerne, at borgerne i alle tilfælde er faldet tilbage til deres misbrug og mis-brugsmiljøet. Auditdeltagerne vurderede, at der i de konkrete sager, ikke var en tilstrækkelig op-følgning på borgerens situation eller et decideret efterværnstiltag, som kunne understøtte borge-ren i at forblive stoffri efter løsladelse eller udskrivning fra døgnbehandling. Målgruppen af socialtmarginaliserede blandingsmisbrugere har, som beskrevet, primært deres netværk i misbrugsmil-jøet, ligesom rigtig mange af dem har psykiske problemer ved siden af misbruget. Mange medar-bejdere fortæller, at det derfor kan være en svær proces for borgere, som i mange tilfælde erpræget af ensomhed og isolation, at fastholde stoffrihed, medmindre der sættes ind med under-støttende indsatser efter endt misbrugsbehandlingsforløb.Misbruget som et middel til at lindre andre problemerBorgerens i mange tilfælde instrumentelle misbrug, hvor rusmidlerne bruges til at lindre andresymptomer, som beskrevet ovenfor, er en anden central udfordring i misbrugsbehandlingen. Ud-fordringen er dog ikke specifik for de borgere med misbrug, der er karakteriserede ved kaotisklivsførelse og blandingsmisbrug, men anses som en generel problemstilling i den samlede mis-brugsbehandling. Rusmidlerne har dog særligt for gruppen af kaotiske blandingsmisbrugere, der imange tilfælde har oplevet en vanskelig opvækst eller lider af psykiske problemer samt hel-bredsmæssige problemer, en smertestillende funktion i målgruppens tilværelse, og de anvendersåledes i forskellig grad rusmidlerne til at nærme eller fjerne sig fra forskellige tilstande, somrusmidlerne kan være med til at lindre eller fremprovokere.En række medarbejdere betoner i den forbindelse behovet for en bredere social indsats i mis-brugsbehandlingen, hvor udgangspunktet er borgerens sociale udsathed, således at fokus er påmisbruget som en af flere problematikker.Borgernes primære netværk findes i misbrugsmiljøetStort set alle de borgere, som Rambøll har talt med i undersøgelsesforløbet, fortæller, at nøglentil at få styr på deres situation og reduceret deres misbrug er, at de kommer væk fra misbrugs-

miljøet. De fortæller, at der er alt for mange fristelser, og at det er for nemt at misbruge, nårman er sammen med andre borgere med misbrug.Selvom det for mange borgere med misbrug er et problem, at deres sociale netværk reduceres,som en konsekvens af misbruget, viser undersøgelsen, at det er karakteristisk for målgruppen afsocialt marginaliserede blandingsmisbrugere, at mange befinder sig i en position, hvor den sam-lede livssituation gør, at et ikke-misbrugsrelateret netværk og deres relation til familien i mangetilfælde ikke længere er eksisterende. Mange har som nævnt haft et misbrug, som er pågået imange år og påbegyndt i en tidlig alder. Derfor findes borgernes eneste netværk mange gange imisbrugsmiljøet, hvilket betyder, at det kan være vanskeligt for dem at se perspektiverne i atkomme ud af misbruget, hvis alternativet er en tilværelse præget af ensomhed og manglendekontakt til omgivelserne.Dette bekræftes også af flere medarbejdere med indgående kendskab til målgruppen. Her itale-sættes netop ensomheden som en særlig udfordring, man bør være opmærksom på i forhold tilat forstå de barrierer, der er forbundet med at få gennemført en grundig behandling af borgernesmisbrugsproblematik.En borger, Rambøll har talt med, udtaler følgende:”Jeg vil gerne ud af mit misbrug. Jeg vil gernehave et normalt liv. For at komme ud af mit misbrug skal jeg væk fra miljøet. Men omvendt erdet også her, jeg har mine venner – eller i hvert fald dem jeg kender. Jeg kommer hernede påværestedet for at være social sammen med andre – jeg har ikke andre venner, end dem jeg ken-der her.”Ensomheden hos denne målgruppe, hvor mange ikke har andet netværk end i misbrugsmiljøet,er altså et væsentligt element i forhold til at imødegå de udfordringer, der er knyttet til behand-lingen af misbrugsproblematikken.4.2.3 Forudsætninger for indsatsernes succes – hvad virker i misbrugsbehandlingen?

Det er vanskeligt entydigt at pege på, hvilke tilbud og indsatser i misbrugsbehandlingen mål-gruppen af socialt marginaliserede borgere med kaotisk blandingsmisbrug profiterer mest af. Da-ta indikerer dog, at der er visse forhold, som kan bidrage til, at målgruppen i højere grad kanindgå i og på længere sigt profitere af de indsatser, der ydes i misbrugsbehandlingsregi.Medicinsk stofmisbrugsbehandling suppleret med social støtteDe tilbud, som målgruppen hyppigst er tilknyttet, er tilbud, hvor målet med behandlingen ikkenødvendigvis er stoffrihed, men måske stabilisering, reduktion i forbrug eller generel skadesre-duktion. Det er indsatser, der har til formål at mindske de sociale, fysiske og psykiske skader, li-vet som stofmisbruger medfører. I disse tilbud kan borgerne i sammenhæng med deres substi-tutionsbehandling modtage sundhedsfaglig vejledning og parallelt hermed løbende socialfagligtrelations- og motivationsarbejde. Fokus i de skadesreducerende tilbud er altså ikke alene mis-brugsproblematikken, men også på boligforhold, sundhed, netværk og økonomi, så borgerne op-lever, at tilværelsen bliver lettere og herigennem opnår mere mod på livet.Denne type indsatser leveres af de tilbud i kommunernes misbrugsbehandling, som henvendersig til de allermest udsatte kaotiske blandingsmisbrugere. Det vil sige, at tilbuddene henvendersig til den målgruppe, der af forskellige årsager ikke kan modtage de øvrige behandlingstilbud,hvor kravene er, at borgeren forbedrer sin livssituation ved at arbejde målrettet med stofmisbru-get og dets konsekvenser.I Aarhus er der f.eks. Kontakthuset, som er et tilbud til de 60 dårligst stillede borgere i substitu-tionsbehandling samt Hjørnely i Odense. I disse tilbud er kravene til den enkelte borger færreend i de øvrige misbrugsbehandlingsafsnit. I Hjørnely er der blandt andet ingen krav til omfangetaf det sidemisbrug, borgeren har ved siden af substitutionsbehandlingen, og samtidig er tilbud-dene kendetegnet ved, at borgerne får mulighed for kontakt med andre borgere i fællesrum, hvorder serveres mad, og hvor der er mulighed for at deltage i forskellige fællesaktiviteter. Tilbudde-ne tilbyder således en høj grad af rummelighed, der gør, at nogle af de udfordringer, der er for-bundet med at fastholde borgerne i misbrugsbehandlingen, kan imødekommes.

Hjørnely er en afdeling under Behandlingscenter Odense. Afdelingens primære fokus er omsorg ogrådgivning til borgere, der ikke har et umiddelbart ønske om behandling ud over substitutionsmedi-cin. Afdelingen henvender sig således til de mest belastede borgere med misbrug i Odense Kommune– og de borgere som ikke kan følge et forløb i den øvrige misbrugsbehandling. Hvis man kan admini-strere en såkaldt ”ugeordning”, som betyder, at man kan få metadon med hjem til en uges forbrugog selv administrere dette, så er man for ”god” til at være på Hjørnely. Som led i undersøgelsengennemførte Rambøll et besøg på Hjørnely. Hjørnely er et tilbud, hvor der er højt til loftet, og hvorman forsøger at rumme de borgere, der ikke kan honorere kravene i de øvrige afdelinger i Behand-lingscenter Odense, og som ikke kan rummes i tilbuddet.Hjørnely er opbygget om tre selvstændige ”institutioner”. Der er fordøren, bagdøren og udlevering afmetadon på gaden. Fordøren er den dør, hvor de borgere med misbrug, der kan overholde reglerneog kravene i tilbuddet – og som kan rumme samværet med andre borgere, kommer ind for at få de-res metadon. Derudover er der det, der kaldes bagdøren, der af personalet omtales som en instituti-on i sig selv. Ved bagdøren udleveres metadon, ligesom der gives sygeplejeassistance. De borgere,der henvender sig i bagdøren, har enten karantæne fra Hjørnely eller bruger bagdøren, fordi de ikkekan rumme at være i selve tilbuddet. Endelig er det også Hjørnely, der varetager den alternative me-tadonudlevering, hvor de allermest kaotiske blandingsmisbrugere kan få udleveret deres metadon viaen mobil enhed. Her kommer ca. 8 til 10 borgere. Borgerne, der kommer i den alternative metadon-udlevering, har karantæne hos Hjørnely og kan ikke rummes i tilbuddet på grund af deres adfærd ogmåde at være sammen med andre borgere og personale på. Fællesbetegnelsen for Hjørnely er etomsorgstilbud til de allermest udsatte borgere med misbrug, hvor der er krav og regler, og hvor mankan få karantæne, men hvor indsatsen er indrettet fleksibelt, så det sikres, at der opretholdes enkontakt til borgerne, selv i perioder hvor langt de fleste tilbud vil have svært ved at rumme dem.

I tilbuddene arbejdes der også med miljøterapi og adfærdsterapi, hvor målgruppen får støtte tilat håndtere deres adfærd og til i højere grad at få struktur i deres liv og dagligdag.Flere af de borgere, som Rambøll har talt med, fortæller også, at de kommer i tilbuddene for atfå hjælp til de mere praktiske ting i forhold til betaling af regninger, styring af økonomi, tøjvaskog badning. Målgruppen oplever i den forbindelse, at de kan benytte et tilbud, hvor de både kanfå deres medicinske behandling, samtidig med at de kan få støtte til praktiske opgaver og behov,uden at det nødvendigvis kræver, at de skal henvende sig flere forskellige steder. Tilbudstypenimødekommer således nogle af de grundlæggende behov for omsorg og indsatser, der italesæt-tes som væsentlige af målgruppen. Tilbuddene kan være med til at tilvejebringe en vis struktur,der kan understøtte målet med at få skabt ro i borgernes liv, men samtidig udvise den fleksibili-tet som målgruppen har behov for, og som er afgørende for, at de kan rummes i tilbuddet ogfastholde kontakten over længere tidEt andet centralt element ved typen af tilbud som ovenfor beskrevet er, at stoffrihed ikke nød-vendigvis er målet for de borgere, der er tilknyttet tilbuddet. Blandt de medarbejdere, der harværet involveret i undersøgelsen, tegner der sig et billede af en udbredt enighed om, at stoffri-hed ikke i første omgang er det mest afgørende succeskriterium for behandlingen af målgruppen.Det handler snarere om at kunne give borgeren en behandlingsindsats, hvor borgeren bliver istand til at følge en stabil medicinsk behandling, som måske kan medvirke til en reduktion i rus-middelforbruget, men også at understøtte etableringen af en større orden i borgerens liv, herun-der at borgeren bliver i stand til at følge behandlingsforløb kontinuerligt, måske passe egen boligog i højere grad bliver i stand til at varetage og drage omsorg for eget helbred.Opsøgende fleksibel misbrugsindsatsEn anden mulighed, der peges på, er muligheden for at opsøge målgruppen på gaden og derfraigangsætte et stabiliserings- og længerevarende motivationsforløb, som kan efterfølges af be-handling. På den måde kan borgerne imødekommes i det øjeblik, hvor de udviser motivation forbehandling af deres misbrug. Motivationsarbejdet beskrives af alle medarbejdere i miljøet som en

afgørende faktor for at kunne behandle målgruppen. Og med akutte tilbud vil målgruppen havemulighed for at komme i behandling med det samme frem for at skulle vente i en længere perio-de, hvor de skal gennemgå afklaring og udredning, hvor formålet blandt andet er at afdækkeborgerens motivation for behandling forud for igangsættelse af misbrugsbehandling. I Københavngennemføres i øjeblikket et projekt med akut behandling af den allermest marginaliserede mål-gruppes misbrug. Formålet med projektet er at møde målgruppen i deres miljø gennem en opsø-gende indsats. Sigtet er videre, at det bliver muligt at iværksætte hurtige indsatser med behand-lingsforløb, der giver borgerne mulighed for at komme væk fra miljøet i en længere periode.Med denne type tilbud vil man kunne adressere nogle af de udfordringer, borgerne oplever i for-bindelse med den indledende afklaringsfase, der i mange tilfælde betyder, at borgerne springerfra, inden misbrugsbehandlingen er igangsat. I den forbindelse peges der også på muligheden forat etablere mere fleksible modtageenheder eller modtagehuse, hvor borgerne kan starte op i me-tadonbehandling, samtidig med at der pågår en afklaring af borgerens situation og det videre be-handlingsforløb planlægges og struktureres i samarbejde med borgeren.Metadonbehandling og heroinbehandling kan skabe ro hos borgerenMetadonbehandling, men også heroinbehandling, fremhæves af såvel medarbejdere som borgeresom indsatser, der kan medvirke til at skabe gode resultater for borgerne, så de i højere gradbliver i stand til at varetage egen livssituation.En af borgerne fortæller om heroinbehandlingen:”Det, der slår os narkomaner ihjel, er ikke nød-vendigvis stofferne, men det stress, der følger med at skulle skaffe stoffer og skaffe penge tilstofferne. Inden jeg startede i heroinbehandling, lavede jeg meget kriminalitet for at skaffe pen-ge til stoffer. Det var stressende hele tiden at være angst for politiet. Jeg er glad for at værekommet i heroinprojektet. Det giver mig mere ro. Jeg er mindre stresset, fordi jeg ikke hele tidenskal tænke på at skaffe penge til stofferne.”(Interview med borger fra Aarhus).Heroinbehandlingen opleves som en indsats, der fremmer ro og oplevelsen af kontrol i borgerenstilværelse. Behandlingen er med til at fjerne stress som følge af pengemangel – og dermed ogsåreducere behovet for at begå kriminalitet som tyveri og indbrud. Der er således personer i mål-gruppen, der har mulighed for at profitere af heroinbehandlingen. Dog indebærer behandlingenofte krav og retningslinjer (f.eks. om fremmøde), som kan være vanskelige at honorere for enstor del af målgruppen. For at følge den normale heroinbehandling skal man være i stand til atmøde op og gennemføre behandling to gange dagligt på faste tidspunker syv dage om ugen,hvilket gør, at flere af de socialt marginaliserede borgere med kaotisk blandingsmisbrug vil havesvært ved at fastholde et længerevarende forløb. I København er der dog – med stofindtagelses-rummene – mulighed for at tilbyde stofbrugere indtagelse af stoffer under social- og sundheds-faglig rådgivning, vejledning og eventuel behandling. Et af formålene med tilbuddet er - lige somKøbenhavns Kommunes fremskudte og opsøgende stofmisbrugsbehandling, der tidligere blevnævnt – at opbygge relationer til brugerne med henblik på brobygning til det øvrige social- ogsundhedsfaglige hjælpesystem.

Denne type tilbud spiller for målgruppe en særlig rolle. Dette ses også ved den relativt store til-knytning til værestederne, der samlet set er hos målgruppen af socialt marginaliserede borgeremed kaotisk blandingsmisbrug (44 pct.). Vurderingen fra flere medarbejdere er, at disse tilbud ihøjere grad kan rumme målgruppen, idet kravene og reglerne i forhold til brugerne er færre end idet etablerede behandlingssystem. Rambøll har gennemført flere uformelle borgerinterviewssamt observationer i forbindelse med en række besøg på udvalgte væresteder.Det fremgår på den baggrund, at langt de fleste steder tilbyder hjælp til borgerne i forhold til le-vering af forskellige basale fornødenheder og hjælp til praktiske gøremål. Dette er et tilbud, somen stor del af målgruppen i høj grad benytter sig af. Det drejer sig om såvel daglige fornødenhe-der, som mad, overnatning, tøjvask m.v. samt mere pludselig opståede ad hoc-behov, som f.eks.sundhedspleje. Stederne har således en praktisk funktion for målgruppen, som flere af de inter-viewede borgere også fremhæver som betydningsfuld. Tilbuddenes fleksibilitet i forhold til atstøtte borgerne opleves desuden som tillidsvækkende. Disse hjælpeforanstaltninger er med til atopretholde en grad af struktur og derved minimere kaos i målgruppens tilværelse.Foruden den praktiske betydning fremhæves det sociale samvær, stederne indbyder til, som cen-tralt. For flere af de interviewede borgere er det tilbuddenes primære funktion. Den sociale inter-aktionen foregår såvel borgerne imellem som mellem borgere og personale, og flere fremhæverdet som deres primære netværk. En borger beskriver således, hvordan han udelukkende harsamvær med andre, når han kommer på værestedet. Samværet på tilbuddene synes således atopfylde et behov for mellemmenneskelig interaktion, som målgruppen i mange tilfælde ikke fåropfyldt andre steder.Tilbuddene fungerer også som en form for løftestang og brobygger i forhold til at få etableret enkontakt til de mere etablerede tilbud og indsatser. Det fremgår af de dybdegående brugerforløb,at medarbejderne på værestedet i flere tilfælde fungerer som bisidder i borgernes kontakt medandre aktører og enheder eller som dem, der har kontakten på vegne af borgeren. Det kan drejesig om at få genetableret en kontakt til borgerens socialrådgiver eller skabe kontakt til misbrugs-behandlingen. Værestederne har således en vigtig funktion for målgruppen i forhold til at hjælpeborgerne i at få en kontakt og tilknytning til relevante tilbud og behandlingsindsatser. Dennefunktion gør, at værestederne og andre lavtærskelstilbud kan spille en central rolle i forhold til atkunne tilbyde målgruppen en styrket behandlingsindsats.Tabellen nedenfor giver et nærmere indblik i, hvem der benytter væresteder og de forskelligelavtærskeltilbud. Det fremgår, at ca. hver tredje unge under 30 år benytter sig af værestederne,mens andelen af borgere i de ældre alderskategorier, der kommer på væresteder og varmestuer,er lidt højere. Næsten halvdelen af borgerne mellem 30 og 49 år benytter sig således af dennetype tilbud. Der er altså noget, der tyder på, at de unge heller ikke i samme omfang benytter

Tallene i tabellen viser også, at en større andel af borgere med anden etnisk baggrund end danskbenytter sig af væresteder og lavtærskeltilbud sammenlignet med borgere med dansk eller nor-disk baggrund. Resultaterne fra tællingen viser omvendt, at andelen af borgere med anden etniskbaggrund, som har en støttekontaktperson, er mindre end andelen blandt gruppen af borgeremed dansk eller anden nordisk baggrund.4.4Behandling for psykiske og somatiske problemstillingerSom det fremgår af kapitel tre, vurderes en væsentligt andel af borgerne i målgruppen at havebåde psykiske og somatiske problemer, som i mange henseender er behandlingskrævende. Såle-des viser resultaterne, at ca. halvdelen vurderes at lide af psykiske sygdomme, mens over halv-delen af borgergruppen vurderes at have somatiske problemer.Som det fremgår af Figur 4-1, vurderes knap 27 pct. at modtage psykiatrisk behandling. Rambøllhar undersøgt sammenhængen mellem baggrundskarakteristika og tilknytning til psykiatrisk be-handling. Resultaterne viser, at lidt flere unge mellem 18 og 29 år modtager psykiatrisk behand-ling sammenholdt med de to øvrige aldersgrupper. Det er samtidig også blandt de unge, at med-arbejderne har vurderet, at flest har en psykisk sygdom. Derudover fremgår det, at andelen afborgere med anden etnisk baggrund end dansk, der modtager psykiatrisk behandling, er en smu-le højere end andelen i gruppen af borgere med dansk eller øvrig nordisk baggrund. I begge til-fælde er der dog tale om marginale forskelle.4.4.1 Psykiatriske og somatiske indsatser

Det er ikke muligt på baggrund af nærværende undersøgelse entydigt at konkludere, hvilke typeraf indsatser og tilbud de borgere, der er i behandling for deres psykiske og somatiske problem-stillinger, modtager. Samlet set vurderer medarbejdere på tværs af ekspertinterviews, fokus-gruppeinterviews og dybdegående brugerforløb dog, at borgere i målgruppen i varierende grad eri kontakt med behandlingssystemet, herunder hospitaler, skadestuer og psykiatriske behand-lingsafsnit. Dertil kommer, at borgerne benytter de indsatser og tilbud, der er forankret i borger-nes nærmiljø (f.eks. udegående sygeplejersker, sundhedsrum). Fælles for borgerne i denne mål-gruppe er dog også, at behandling af psykiske og somatiske problemer typisk igangsættes sent isygdomsforløbet, og at behandlingen primært igangsættes i situationer, hvor borgerne opleverakutte problemer f.eks. i forbindelse med opståede psykoser.4.4.2 Udfordringer i behandlingen af borgerens helbredsproblemer

nemfører behandling, der retter sig mod deres psykiske problemer eller sundhedsrelaterede pro-blemer. I figuren nedenfor er de centrale udfordringer tematiseret, ligesom disse er uddybetyderligere nedenfor.Tabel 4-7: Centrale udfordringer i behandlingen af borgernes psykiske og somatiske problemerSvære at fastholdei behandling• I fire sagervurdererauditpanelet, atrammerne ipsykiatriske ellersomtatiskebehandlingsforløbhar vanskeliggjortfastholdese afborgerne ibehandlingenAkutbehandling• I fem sagervurdererauditpanelet, atborgerenssomatiske ogpsykiskeudfordringerprimærtbehandles i akuttetilfælde, idetborgerne sjældentgennemfører etlængerevarendebehandlingsforløbMisbruget som enhindring forbehandling• I fem sagervurdererauditpanelet, atmisbruget ogomfanget afmisbruget udgøren udfordring iforhold til ativærksættesomatisk ellerpsykiatriskbehandlingIkke tilstrækkeligviden ommålgruppen• I fire af sagernevurdererauditpanelet, atviden ommålgruppen udgøren udfordring fordet somatiskebehandlings-systemEffekter derindtræffer på langtsigt• I to af sagernevurdererauditpanelet, atborgerne ikke kanse formålet medat indgå i etbehandlingsforløb,idet stoftrangenhindrer borgeren iat se fordelen veden behandling,hvor effekterneførst ses pålængere sigt

Svære at fastholde i behandlingenEn afgørende udfordring i den psykiatriske behandling og behandlingen af borgernes somatiskeproblemer er, at borgerne er svære at fastholde i længerevarende behandling. Det skyldes i højgrad deres afhængighed af rusmidler. Borgerne i målgruppen er selv vant til at styre deres rus-middelindtag, og det kan være vanskeligt for medarbejdere, der gennemfører behandlingen, atvurdere, hvilken medicinering borgeren har behov for som et alternativ til stofferne under selvebehandlingsforløbet. En række sygeplejersker fra skadestuer i de tre byer, som Rambøll har taltmed, fortæller, at denne borgergruppe ofte skal have så store doser af medicin – f.eks. i forbin-delse med smertebehandling, at det for mange sygeplejesker og læger kan være grænseover-skridende at være en del af, idet omfanget er meget langt fra den normale praksis og Sundheds-styrelsens almindelige vejledninger. Man oplever derfor ofte, at borgerne forlader behandlingenefter ganske få dage for at få dækket deres behov for rusmidler. Mange af medarbejderne forkla-rer også, at borgerne typisk afviser at blive indlagt af frygt for at skulle undvære rusmidlerne.Borgerne kan typisk ikke overskue at skulle være væk fra misbrugsmiljøet i den periode, en ind-læggelse ville kræve.En problematik relateret til ovenstående er, at borgerne i målgruppen typisk har haft omfattendekontakt til de offentlige myndigheder i lange perioder, herunder også behandlingssystemet. Med-arbejdere tæt på målgruppen vurderer, at dette i mange tilfælde betyder, at borgerne føler sig”overbehandlede” og udvikler en ”passe på mig selv”-adfærd, der gør, at de ikke har lyst til atindgå i endnu et behandlingsforløb – gældende både for den psykiatriske behandling og den so-matiske behandling. Endvidere forklarer de samme medarbejdere, at for langt størstedelen afborgerne i målgruppen har deres kontakt til behandlingssystemet været præget af nederlag ogkrav, de ikke kan honorere samt hurtigt afsluttede forløb, hvilket heller ikke motiverer borgernetil behandling.AkutbehandlingMålgruppen er kendetegnet ved, at misbruget i mange henseender er den altafgørende og sty-rende faktor i deres liv. Misbruget præger derfor borgernes liv i særdeles høj grad og anskaffel-sen af rusmidler prioriteres i næsten alle tilfælde højere end øvrige forhold i deres liv, herunderderes somatiske problemstillinger og psykiske problemer. Flere medarbejdere forklarer, at borge-re med et omfattende kokainmisbrug ikke har tid til at tage på sygehuset, selvom det drejer sigom alvorlige fysiske problemer.Dette betyder ifølge flere medarbejdere, at borgerne i mange tilfælde ikke kommer i kontakt medbehandlingssystemet i form af hospitaler, skadestuer, praktiserende læger og psykiatrisk be-handling. Konsekvenserne af dette kan være manglende diagnosticering af psykiske eller somati-ske problemer samt manglende eller mangelfuld behandling. Samtidig tegnes der et billede af, at

når borgerne kommer i kontakt med behandlingssystemet, sker det ofte først i akutte tilfælde,hvor borgerne f.eks. har fået en psykose efter en længere periode med kokainmisbrug eller fysi-ske lidelser, som kræver akut behandling, og lidelsen er så fremskreden, at det er vanskeligt atgennemføre en indsats med positive virkninger. Dette stiller således behandlingssystemerne overfor en udfordring i forhold til at kunne levere en mere dybdegående og længerevarende behand-lingsindsats, som formentlig kan være med til at skabe en bedre livssituation for borgerne pålængere sigt. Flere fagpersoner der arbejder med målgruppen nævner, at borgere, der gennem-fører et længerevarende behandlingsforløb fx i psykiatribehandlingen, ofte opnår en mere stabillivssituation.Misbruget som hindring for behandlingBorgernes misbrug er en anden barriere for behandlingen i den regionale psykiatri og i sund-hedsvæsnet. I fire ud seks sager ses det, at borgeren på et tidspunkt i sagsforløbet ikke fik gen-nemført en psykiatrisk udredning på grund af borgerens omfattende misbrug. Dette er ikke en nyproblematik og særligt gældende for målgruppen af marginaliserede blandingsmisbrugere, menudfordringen i forhold til målgruppen af socialt marginaliserede borgere er, at så stor en andelvurderes at have psykiske problemer, ligesom rigtig mange formodes at have en ikke-diagnosticeret psykisk sygdom. Det er derfor afgørende for indsatsen over for borgere med etkaotisk blandingsmisbrug, som det er svært at reducere eller stabilisere, at der indrettes løsnin-ger, der sikrer, at borgerne kan få samtidigbehandling for deres psykiske problemer og mis-brugsproblemerBehov for mere viden om målgruppenEn samlet indsats for borgere med så komplekse behov, der gør sig gældende for kaotiske blan-dingsmisbrugere, stiller store krav til fagpersonernes brede faglige kompetencer, der ligger udover eget felt. Flere af de medarbejdere, Rambøll har talt med, herunder også sygeplejersker påskadestuer og andre hospitalsafsnit, fortæller, at de oplever, at man i hospitalsvæsenet ikke altidbesidder tilstrækkelig viden om målgruppen af socialt marginaliserede blandingsmisbrugere og desærlige udfordringer, borgerne har. Dette påpeges som en udfordring for behandlingen af bor-gernes helbredsmæssige problemer.Målgruppen har som beskrevet ovenfor ofte kun en meget sporadisk og kortvarig kontakt tilsundhedsvæsnet – og ofte via akutfunktioner eller kortere ophold på behandlingsafdelinger.. Det-te er også identificeret som en problematik i flere af de gennemførte sagsaudits. Her ses det, aten række af borgerne har kontakt til skadestuer og hospitaler, men at det i mange tilfælde kom-mer til at handle om behandling af borgernes akutte problemer, mens en mere grundig udred-ning og behandling af borgerne ofte udebliver. Det er således medarbejdernes vurdering, at mani hospitalsvæsenet har udfordringer forbundet med at behandle disse borgere, der ikke alene haren somatisk problemstilling, men flere typer af problemer, herunder misbrugsproblemer og psy-kiatriske problemer. Udfordringen er her at indpasse borgerne i de etablerede rammer, samt ihøjere grad at ruste det sundhedsfaglige behandlingspersonale til at kunne adressere de proble-mer, de oplever i arbejdet med målgruppenEffekter der indtræffer på langt sigtI en række af sagerne fra auditforløbende vurderer deltagerne, at borgerne har vanskeligt ved atforholde sig til behandlingsforløb, hvor virkningen af indsatsen først indtræffer på langt sigt.Denne vurdering baserer sig på, at det i sagsmaterialet fremgår, at borgerne i højere grad ønskerhjælp til de udfordringer, de står i nu og her. Det kan dreje sig om en afklaring af deres ind-komstgrundlag, men også i flere tilfælde at finde en løsning på ”mindre” men mere presserendeproblemer. Den sammen tendens ses i de dybdegående brugerforløb, der er gennemført. Her be-skriver medarbejderne, at borgernes kaotiske og stoffokuserede adfærd, gør, at de ikke haroverskud til at tænke på at indgå i behandlingsforløb, hvor effekten først realiseres på langt sigt.Medarbejderne beskriver her at ”på længere sigt” ikke eksisterer for borgere med kaotisk adfærd,men at det i højere grad handler om at få stillet de behov, som fylder for borgeren i øjeblikket.Medarbejderne fortæller, at borgerne i mange tilfælde ikke kan se meningen med at skulle mod-tage behandling for deres psykiatriske eller somatiske problemstiller, da borgernes øvrige pro-blemer i relation til misbrug, boligsituation, kriminalitet mv. overskygger de helbredsmæssigeproblemstillinger.

Som beskrevet ovenfor eksisterer der en lang række såvel individuelle som organisatoriske barri-erer for at iværksætte en virkningsfuld somatisk og psykiatrisk behandling. På tværs af medar-bejdere og datakilder er det dog muligt at afgrænse en række forudsætninger, som virker frem-mende for behandlingen.Prioritering af behandlingstidspunktDe medarbejdere, Rambøll har talt med, tilkendegiver, at indsatserne er mest virkningsfulde, nårde iværksættes på tidspunkter, hvor der er mindst mulig kaos i borgerens liv, og hvor borgerenudviser motivation og overskud til at modtage behandlingen. Flere peger i den forbindelse på, atborgernes somatiske såvel som psykiske tilstand ofte forbedres i de perioder, hvor borgerne ervæk fra misbrugsmiljøet. Det kan f.eks. være ved et længerevarende fængselsophold eller i for-bindelse med døgnbehandlingsophold.I forlængelse heraf fortæller en sygeplejerske fra hospitalsvæsenet, at i de tilfælde, hvor de harsucces i behandlingen af borgerne, sker det ofte i samarbejde med borgeren, hvor man forsøgerat afstemme, hvorvidt tidspunktet er det rette for iværksættelse af en større behandling. I til-gangen ligger en forståelse af, at det rod og kaos, der ofte præger borgerens tilværelse, kan for-styrre borgerens muligheder for indgå aktivt i behandlingen.Somatisk og psykiatrisk behandling i nærmiljøetI forlængelse af ovenstående vurderer flere medarbejdere, at eftersom niveauet af kaos i borger-nes liv typisk varierer, er det afgørende for indsatsens succes, at denne kan iværksættes, nårborgeren er motiveret for det. Det betyder, at man for at adressere borgernes psykiske ogsundhedsmæssige problemer også skal have indsatser, der er forankret der, hvor borgerne op-holder sig. Flere informanter – såvel borgere som fagpersonale - fortæller om gode erfaringermed f.eks. udgående sygeplejersker og læger, som kan møde borgerne på gaden, på værestedereller lignende, og i den forbindelse behandle nogle af de psykiske og helbredsmæssige proble-mer, borgerne oplever. Den udgående indsats har desuden den fordel, at den kan virke tillids-skabende for borgerne, idet man imødekommer borgerne med tilbud og indsatser i deres miljø ogdermed forebygger nogle af de forbehold, borgerne kan have i forhold til at påbegynde et be-handlingsforløb. I de tre byer har man også en vis succes med at få målgruppen knyttet til sund-hedsrum, som leverer praksisydelser for borgere med misbrug i det nære miljø samt henviser tilbehandling og specialisttilbud. Erfaringerne fra disse tilbud er dog også, at det kan være vanske-ligt at få kontakt med de allermest socialt marginaliserede borgere med kaotisk blandingsmis-brug, herunder især de unge borgere.Psykiatrisk behandling trods misbrugSom det også fremgår ovenfor, er målgruppens kaotiske blandingsmisbrug i mange henseenderen barriere for en ordentlig udredning og behandling af eventuelle psykiske problemer. Fleremedarbejdere peger på, at en succesfuld indsats indeholder muligheder for at kunne behandleborgernes psykiske problemer samtidigt og på lige fod med borgernes misbrugsproblematik. Påtværs af kommunerne og regionerne er der også gjort tiltag i den forbindelse med oprettelse afsåkaldte dobbeltdiagnoseteams, ligesom der er etableret lignende samarbejder mellem mis-brugsbehandlingen og psykiatribehandlingen med henblik på udredning af psykiske lidelser hosborgere med misbrug. I Aarhus har man blandt andet haft succes med udredning af ikke-udredteog udiagnosticerede borgere med misbrug i form af Projekt Bedre Udredning. Projekt var et sam-arbejde mellem Center for Misbrugsbehandling og Team for Misbrugspsykiatri. Samarbejdet harbetydet, at en hårdt belastet gruppe af borgere nu modtager behandling for deres psykiske pro-blemer24. Et andet eksempel, som flere af medarbejderne fra Odense peger på som en succes ibehandlingen af nogle af borgerne i målgruppen af kaotiske blandingsmisbrugere, er Vista Bal-boa, som er et behandlingstilbud til dobbeltbelastede borgere. Her tager man udgangspunkt i enhelhedsorienteret indsats, hvor behandling for sindslidelse og misbrugsbehandling er samlet i ét

og samme hus. Herudover yder tilbuddet massiv støtte og praktisk bistand i borgerens eget hjemeller på gaden.Den store udfordring i forhold til behandlingen af borgernes psykiske problemer er imidlertid, atborgeren skal have en diagnosticeret psykisk lidelse for at blive tilbudt en indsats målrettet bor-gere med dobbeltdiagnoser. Problematikken for mange af borgerne i målgruppen er, som skre-vet, at de sjældent har været igennem et tilstrækkeligt psykiatrisk udredningsforløb, idet mis-bruget og adfærden har vanskeliggjort dette forløb. Der er derfor behov for indsatser, hvor be-handlingen af misbruget og de psykiske problemer kan pågå samtidigt, og som ligeledes er ind-rettet i overensstemmelse med de særlige forhold, der gør sig gældende for målgruppen af soci-alt marginaliserede borgere med kaotisk blandingsmisbrug.SpecialafdelingerFor at imødekomme de særlige udfordringer knyttet til behandlingen af målgruppen har en rækkeregioner positiv erfaring med etablering af specialafdelinger og/eller specialteams. Disse afdelin-ger eller teams har særligt fokus, viden og erfaring med arbejdet med afhængighed, udsathed ogborgere med særlige behov. Ved denne organisatoriske opdeling er det muligt at prioritere detofte krævende indledende arbejde med at skabe tillid og forventningsafstemning. Desuden gørinddelingen det nemmere at rumme den kaotiske adfærd, målgruppen typisk har, og personaleter her uddannet og rustet til at håndtere den konstante konfliktnedtrapning, som arbejdet medmålgruppen fordrer. Dertil er specialafdelingerne med til at eliminere den potentielle risiko formistænkeliggørelse og stigmatisering, der ofte er forbundet med at indskrive målgruppen på”normalafdelinger”.Relationsarbejde i behandlingerneEt andet centralt element for at imødekomme målgruppens usikkerhed i mødet med behandlings-systemet er inddragelse af centrale kontaktpersoner fra borgerens nærmiljø i relationsarbejde,der kan støtte op om behandlingen. Disse personer kan på baggrund af deres personlige kend-skab til borgeren være med at etablere en tillidsfuld relation mellem borger og behandlingssy-stem. Kontaktpersonen kan dels fungere som oversætter mellem behandler og borger, hjælpemed at fastholde borgeren i behandlingen og hjælpe behandlingssystemet med at indtænke al-ternative løsningsmuligheder i forhold til, hvordan behandlingen bedst integreres i borgeren til-værelse, så borgerens evne til at indgå i behandlingen fremmes. Da disse personer ofte er kom-munale medarbejder, har de desuden et kendskab til de kommunale indsatser og støttemulighe-der, som eventuelt kunne iværksættes for at fremme virkningen af behandlingsforløbet.4.5Afklaring af borgernes boligsituationResultaterne ovenfor viser, at borgernes boligproblematik udgør en central del af den kompleksi-tet, der afspejler borgernes samlede situation. Ca. 45 pct. af målgruppen har ikke egen bolig –og netop stabile boligforhold både i form af forskellige typer af boformer eller egen bolig anses afbåde medarbejdere og borgere som afgørende for at kunne fokusere på og iværksætte indsatsermålrettet målgruppens mange problematikker.

Som det fremgår af kapitel tre, vurderer medarbejdere tæt på målgruppen, at ganske få af bor-gerne i målgruppen er egentligt hjemløse. Der findes en række tilbud og indsatser, der har tilformål blandt andet at give borgere i denne målgruppe et sted at sove. Disse tilbud og indsatserdækker en lang række forskellige boligformer såsom boformer til personer med nedsat fysisk el-ler psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer, akutlejligheder, ungdomsboliger medbostøtte, særboliger, plejetilbud og bocentre målrettet borgere med misbrug og/eller borgeremed psykiske problemer samt forsorgshjem, væresteder og varmestuer.Det er ikke muligt på baggrund af nærværende undersøgelse at konkludere noget entydigt om,hvilke tilbud og indsatser borgere i målgruppen benytter. Dog indikerer viden fra fokusgruppein-terviews og dybdegående brugerforløb, at borgerne i høj grad benytter muligheden for at over-natte på forsorgshjem, væresteder og varmestuer, men at der også er en del borgere, der entenhar eller er skrevet op til at få en form for særbolig eller botilbud, ligesom en del af målgruppenkan varetage egen bolig med bostøtte.

De medarbejdere, der har deltaget i fokusgrupper og dybdegående brugerforløb, peger på enrække forhold, der udgør barrierer og udfordringer i forhold til borgernes boligsituation. En sy-stematisk opsamling af de gennemførte sagsaudits peger på de samme forhold. De centrale bar-rierer og udfordringer, der er identificeret i forhold til målgruppens boligsituation, fremgår af ta-bellen nedenfor.Tabel 4-8: Centrale udfordringer i løsningen af borgernes boligsituationDet svære match mellemborger og bolig• I tre af sagernevurderer auditpanelet,at det er vanskeligt atfinde et match mellemborger og bolig.Vurderingen er, at derfindes få egnedeboliger, der passer tilden særlige situation,borgerne befinder sig isamt den kaotiskeadfærd, derkarakteriserer borgerneManglende ressourcer tilat varetage egen bolig• I fire af sagernevurderer auditpanelet,at det, kræver en storindsats at forberede ogklæde borgeren på til atkunne klare egen bolig,ligesom der er behovfor løbende støtte afborgerenLangvarig proces og senafklaring• I fire af sagerne er dersket en relativ senafklaring af borgerensboligsituationsammenlignet med,hvornår borgerensønske om afklaring eritalesat• I fem af sagerne synesen langtrakt proces medudredning, planlægningog tildeling af bolig athave kompliceretindsatsen med afklaringaf borgerensboligsituation

I tabellen ses det, at der på tværs af seks sagsaudits er identificeret en række kategorier af bar-rierer og udfordringer, som dækker over blandt andet det vanskelige match mellem borger ogbolig og evnen til at varetage egen bolig mv. Dette er nogle af de sammen udfordringer, som dergenerelt går igen på tværs af de afholdte fokusgrupper, workshops og seminarer.Det vanskelige match mellem borger og boligSom det også fremgår af tabellen - og som det tidligere er nævnt - er det ofte en udfordring at fåen afklaring på borgernes boligsituation, idet det forudsætter en boligløsning, hvor borgernes si-tuation og adfærd kan rummes. Såvel deltagerne i fokusgrupper som auditdeltagerne peger i denforbindelse på det vanskelige match mellem borger og bolig, som en afgørende udfordring for enafklaring af boligsituationen. Det handler her om de udfordringer, der er forbundet med at findeegnende boliger til målgruppen, som sikrer de rammer og den struktur, der er nødvendig for, atborgerne kan opretholde egen bolig, ligesom det at finde et boligområde, som kan rumme dennemålgruppe, hvor det er kendetegnende, at den kaotiske situation også ”flytter” med. Det bety-der, at borgerne ofte kommer i situationer, hvor de rager uklar med naboer og modtager klagerover støj og larm. I tilknytning hertil italesættes målgruppens omdømme tillige som en barrierefor en ordentlig afklaring af boligsituationen for målgruppen. Flere medarbejdere tæt på mål-gruppen fortæller, at mange boligforeninger har dårlige erfaringer med denne målgruppe, hvilketbetyder, at det kan være svært for borgerne at få adgang til en bolig, idet man ikke har ressour-cer og kompetencer til at rumme målgruppen i almindelige boliger.Udfordringerne forbundet med at løse borgernes boligsituation skal således ses i lyset af det van-skelige match mellem bolig og borger, når der skal tildeles en bolig til borgere i målgruppen. Iden forbindelse peges der på muligheden for at få indrettet særboliger eller særlige opgangsfæl-lesskaber eller bofællesskaber til målgruppen. Flere medarbejdere fortæller, at de har gode erfa-ringer med, at målgruppen kan profitere af særboliger, hvor der er tilknyttet pædagogisk og so-cial støtte, men understreger i samme ombæring, at der er for få af denne type boliger sammen-lignet med antallet af borgere, der kan have gavn af denne boligform.Evnen til at varetage egen boligEn anden central barriere, som er identificeret som led i undersøgelsen, er borgernes manglendeerfaringer med at have egen bolig. Medarbejdere fortæller, at disse borgere har vanskeligt ved atvaretage de praktiske forhold omkring en bolig såsom betaling af regninger, rengøring, oprydning

mv. Dette betyder ofte, at boligen kan blive direkte ubeboelig, eller at de bliver smidt ud af dereslejlighed på grund af manglende betaling af husleje.En borger, som Rambøll har talt med, fortæller i denne forbindelse:”Jeg har været uden bolig iotte måneder. Det vigtigste for mig lige nu er at få min egen bolig, da jeg ikke gider bo rundtomkring på forsorgshjem og væresteder længere. Når jeg får min bolig, skal jeg have en bostøt-te, som kan hjælpe mig med at holde boligen. Hvis jeg ikke får en bostøtte, så bliver jeg et svinmed min lejlighed. Jeg får ikke ryddet op, og lejligheden bliver ulækker, og til sidste gider jeg ik-ke bo der længere. Der har jeg prøvet før.”Det er ydermere en udfordring, at rigtig mange af borgerne i målgruppen har megen gæld. Detkan skyldes manglende betaling af husleje eller erstatningskrav som følge af skader og ødelæg-gelse af boligen. Derfor kan det være ganske problematisk for borgere i målgruppen at komme ibetragtning til egen bolig. Dette skal også ses i sammenhæng med, at en stor andel af målgrup-pen modtager kontanthjælp eller førtidspension, som i mange tilfælde alene bruges på anskaffel-se af rusmidler. En medarbejder fortæller blandt andet, at mange af de borgere, der kommer pådet værested, hvor han arbejder, afbetaler hele deres kontanthjælp eller pension til deres pushe-re, i det øjeblik pengene udbetales, idet de er havnet i en ond cirkel, hvor de køber på klods helemåneden, for så at aflevere pengene ved udbetaling i starten af måneden.Langvarig proces og sen afklaring af boligsituationSom det også fremgår af Tabel 4-8 ovenfor, er en af de barrierer, som auditdeltagerne fremhæ-vede på baggrund af de gennemgåede sager, at det ofte tager lang tid at opnå en afklaring afborgerens boligsituation. I den henseende gives der udtryk for, at processen med at få en bolig imange tilfælde kan udfordre denne gruppe af borgere, idet processen ofte kan være lang ogkræve stor involvering af borgerne selv, hvilket de ikke er i stand til at honorere. Medarbejdernefortæller, at man typisk starter med at udrede, hvilken bolig der er hensigtsmæssig for den en-kelte borger. Borgeren skal derefter indstilles til den pågældende bolig, og der skal fastsættes oglægges budget. Endvidere er det typisk sådan, at borgeren i processen skal deltage i en rækkemøder og udeblivelse medfører, at behandlingen af borgerens boligsag ofte bliver forlænget. Fordenne målgruppe, som netop er kendetegnet ved at have svært ved at honorere denne typekrav, kan afklaring af deres boligsituation ofte være et uoverskueligt forløb for borgerne at indgåi.I to af de konkrete sager er der eksempler på, hvorledes borgerne allerede tidligt i et forløb til-kendegav ønske om afklaring af boligsituationen, men hvor der gik op til flere år, før den endeli-ge afklaring fandt sted. Dels fordi afklaringen påbegyndtes sent, men også fordi processen strak-te sig over længere tid, idet borgerne ikke var i stand til at imødegå de krav, der forventedes tildeltagelse i processen fra udredning af boligtype over afklaring til endelig tildeling af bolig.Udsat i boligmiljøetDet ses også, at det i en række af sagerne har været en problematik, at målgruppen af socialtmarginaliserede borgere med kaotisk blandingsmisbrug også kan være relativt udsatte i boligmil-jøet. I to af sagerne har borgerne ikke kunne blive i egen bolig, idet denne er blevet overtaget afmere ressourcestærke borgere i miljøet. Dette billede bekræftes desuden af de medarbejdere,der har deltaget i undersøgelsen. De fortæller, at det ikke er ualmindeligt, at borgerne i målgrup-pen har egen bolig, men at de ikke benytter den, fordi de ikke tør opholde sig i boligen, da andre– og mere ressourcestærke - borgere overtager den.Samtidig er der enkelte eksempler på, at borgerne i målgruppen kan være særligt udsatte i kol-lektive botilbud, som f.eks. herberger, særlige bofællesskaber og boformer, idet andre borgereofte ser ned på målgruppen af de allermest udsatte borgere. De risikerer således at blive udsatfor vold eller overfald. Borgernes udsathed i disse boligmiljøer italesættes af medarbejderne somendnu en udfordring for en stabil afklaring af borgernes boligsituation.

På tværs af de forskellige datakilder kan der identificeres en række forhold, som medarbejdere,der arbejder med målgruppen, vurderer, er afgørende for succes i forhold til at imødekommenogle af borgernes boligudfordringer.Borgerne skal klædes på til at kunne se perspektiverne i en boligløsningI forsøget på at tilvejebringe en løsning på borgernes boligproblematik tales der om et stort be-hov for at klæde borgerne på til at kunne forstå og se perspektiverne i forandringen fra en mid-lertidig boligsituation enten på herberg eller lignende tilbud til en mere permanent boligløsning.En række af medarbejderne, der arbejder med målgruppen, har oplevet, at flere bakker ud, nårforandringen er tæt på, hvilket vurderes at hænge sammen med en usikkerhed hos borgerne om,hvad det at have egen bolig kræver, om de passer ind i nye rammer, og hvordan det økonomisk-administrative i forhold til boligen varetages. Medarbejderne oplever, at det kan være en lettelsefor de borgere i målgruppen, der ikke har en afklaret boligsituation, at sige nej til boligløsningen,idet de derved undgår at forholde sig til de usikkerhedselementer og krav, der følger med, nårman skal klare egen bolig eller tilpasse sig fysiske rammer.I tre konkrete tilfælde, hvor Rambøll fulgte borgere i målgruppen over en tre måneders periodeviste det sig, at borgerne takkede nej til en bolig, idet de havde svært ved at tackle den hurtigeomstilling, som tiltaget krævede. Således er der behov for at finde en mellemvej, hvor processenfor afklaring af boligsituationen ikke strækker sig over så lang tid, at borgerne falder fra, mensamtidig tager højde for, at borgerne også forberedes på det at skulle varetage egen bolig. Detbetyder, at der skal gennemføres en proces, hvor borgerne klædes på til at have egen bolig. Så-ledes kan man undgå de situationer, hvor borgerne takker nej til en bolig, fordi de ikke kan over-skue perspektiverne for boligløsningen her og nu.I forlængelse af ovenstående er det afgørende, at borgerne støttes, når de skal have egen bolig.Medarbejderne vurderer, at borgerne i høj grad har brug for forskellige former for botræning, li-gesom der bør skabes bedre støttemuligheder, når borgeren skal overgå fra at bo på herberg tilat bo i egen bolig. Informanterne vurderer, at denne overgang i dag typisk er for vanskelig forborgerne i målgruppen.Rummelige boligløsningerDe parter og medarbejdere, der kender målgruppen, peger på, at der skal være boligtilbud, derkan ”rumme” denne målgruppe. Der peges på, at mange af de eksisterende boligformer stiller enrække krav til borgernes livsstil og opførsel, som borgere i denne målgruppe ofte har svært vedat honorere. Der efterlyses flere boliger, hvor dette ikke er tilfældet, og hvor borgerne ikke sank-tioneres, hvis de råber højt, ryger hash, medbringer deres hund mv. Mange af medarbejdernefremhæver CTI-støtte i boligen og boliger med ACT-støtte som en succes og efterlyser flere boli-ger af denne type til målgruppen. Dette kan medvirke til at sikre den struktur, som forudsættesfor, at borgerne kan varetage egen bolig, ligesom der her er den nødvendige støtte og hjælp.Også opgangsfællesskaber med pædagogisk omsorgspersonale og sociale viceværter fremhævessom indsatser, der er hensigtsmæssige for denne gruppe af borgere.Rette placering af boligløsningenDen geografiske placering af boligerne er afgørende. Mange af medarbejderne forklarer, at hvisboligerne ligger for langt væk fra borgernes vante miljø, anvender de ikke boligerne, da de ellersmister kontakten til deres netværk. Som det fremgår ovenfor, kan en bolig, der er placeret langtvæk fra borgerens vante miljø, for nogle borgere være et skridt på vejen ud af misbrugsmiljøet.For mange af borgerne gælder dog, at de ikke ønsker at komme væk fra misbrugsmiljøet, hvor-for man bør tage borgernes nærmiljø med i betragtningen i arbejdet med løsning af borgernesboligsituation.

SAMARBEJDE OG KOORDINERINGSom det fremgår af ovenstående analyser, har socialt marginaliserede borgere med kaotisk blan-dingsmisbrug multiple og komplekse problemstillinger, som fordrer, at misbrugsbehandling kom-bineres med andre sociale og sundhedsfaglige ydelser og indsatser. Målgruppen har derfor oftekontakt til mange forskellige aktører og fagpersoner, der repræsenterer forskellige fagligheder ogorganisatoriske enheder. De indsatser, der leveres til målgruppen, kalder derfor på behovet forsamarbejde og koordinering mellem en lang række aktører, herunder misbrugsbehandlingen, di-striktspsykiatrien, myndighedssagsbehandlere, job- og ydelsescentre, forsorgshjem, den regiona-le behandlingspsykiatri, Kriminalforsorgen, m.fl.I foregående kapitel er det belyst, hvilke udfordringer der knytter sig til leveringen af indsatsermere specifikt i forhold til målgruppen. I dette kapitel afdækkes de udfordringer og muligheder,der ligger i samarbejdet om målgruppen af socialt marginaliserede borgere med kaotisk blan-dingsmisbrug. Kapitlet søger at besvare, hvilke typer af samarbejde og koordinering der er om-kring målgruppen, samt hvilke former for samarbejde og koordinering der understøtter arbejdetmed målgruppen, og hvilke nye løsninger der efterspørges. I boksen nedenfor er de væsentligstekonklusioner opsummeret.

Hovedkonklusionerne i afsnittet••••Antallet af aktører i borgernes sagsforløb samt borgernes komplekse problemstillinger skaberstore udfordringer i det tværgående samarbejdeDer er behov for øget viden om samarbejdspartnere samt højere grad af videndeling mellemparterneDe enkelte enheders specialiseringsgrad skaber krav om øget samarbejde og koordinering for atundgå silotænkning og isolerede løsningerDe nuværende arbejdsgange i det tværgående samarbejde er ofte kendetegnet ved uformelleog ustandardiserede procedurer. Der efterspørges en højere grad af formalisering og mere tyde-lige retningslinjer for arbejdsgangene i samarbejdetSagerne strækker sig over en årrække. Der er behov for på tværs af tid og indsatstyper at etab-lere en koordineringsmekanisme, der understøtter borgerforløbet og bidrager til kontinuitet ogstruktur i forhold til ansvarsfordelingen i borgerforløbetVæresteder og øvrige lavtærskeltilbuds betydningsfulde rolle i indsatsen skaber særlige udfor-dringer og muligheder i samarbejdet med de mere etablerede tilbud og indsatserOvergangene mellem forskellige instanser/myndigheder/tilbud udgør særlige sårbare perioder iindsatserne, men identificeres samtidig som særlige 'windows of opportunities' med mulighedfor stabilitet og forandring. Der er derfor behov for en styrket indsats i overgangen mellem in-stanser og sektorer

Undersøgelsen viser, at såvel medarbejdere som borgerne selv oplever en række udfordringerknyttet til de mange aktører, der typisk kan være involveret i det enkelte sagsforløb. Mangemedarbejdere påpeger, at det kan være vanskeligt at overskue og få et samlet overblik over,dels hvilke aktører der er involveret i arbejdet med borgeren, dels hvem der gør hvad.De borgere, som Rambøll har talt med, fortæller enstemmigt, at de ikke kan overskue de mangeforskellige aktører, og at de oplever det som en frustration og en barriere for at få hjælp og støt-te, at de er nødsaget til at fortælle om deres forhold og problemhistorik gentagne gange, alt af-hængig af hvem de er i kontakt med. Flere medarbejdere fortæller, at det resulterer i, at borger-ne i mange tilfælde ”afleverer” alle deres problemer et sted, men samtidig oplever det som enhindring for deres sagsforløb, at de ikke kan få den rette hjælp, hvis de ikke er i kontakt med derette aktører, der indgår i samarbejdet omkring borgeren.5.2Viden om samarbejdspartnere og vidensoverleveringMedarbejdere fra ekspertinterviews og fokusgruppeinterviews pointerer, at behovet for vidende-ling mellem organisationer er et grundvilkår for tværgående samarbejde. Det kan dreje sig ommere generel videndeling om de forskellige aktørers tilbud og om målgruppen, men også viden-deling om situationen i den enkelte borgers forløb. De tværgående sagsauditsmøder, der blevgennemført som led i undersøgelsen, afdækkede kommunikative vanskeligheder mangelfuld vi-densudveksling i forhold hertil. Borgerens hyppige kontakt til de forskellige instanser udgør heren central udfordring i forhold til at bevare overblikket over de aktører, der er involveret i sagenog relevante informationer fra de forskellige aktører.

Et højt informationsniveau mellem de tværgående samarbejdsparter fremhæves som forudsæt-ning for en vellykket indsats. Gode informationsstrømme fremmer de enkelte parters overblik ogindblik i borgernes forløb og sikrer den løbende deling af relevante oplysninger om udvikling i for-løbet. En høj grad af videndeling på tværs af indsatser er således med til at understøtte tidligeindsatser og foregribe eskalering af problemerne, når der opstår særligt sårbare perioder for denenkelte borger. Den nuværende videndeling mellem de forskellige aktører bliver beskrevet sombegrænset. Der identificeres her et behov for rent administrativt at gøre informationer og videnbredt tilgængelige på tværs af organisationer gennem mere formaliserede informationskanaler.Samtidig efterspørges en mere jævnlig kontakt og løbende kommunikation mellem parternef.eks. på netværksmøder eller i lignende fora. Det skal dog i denne sammenhæng bemærkes, aten forudsætning herfor er, at udveksling af viden i mange tilfælde kræver borgernes specifikkesamtykke.Boks 5-1: Eksempel på behov for løbende videndeling om relevante oplysninger

I en sagsgennemgang beskrives en 36-årig kvinde med et mangeårigt massivt blandingsmisbrug.Kvinden har en HIV-diagnose og modtager behandling herfor på Odense Universitetshospital. Kontak-ten til sundhedsvæsenet er begrænset til den basale nødvendige kontakt om hendes behandling. Afsagsmaterialet fremgår det, at kvinden størstedelen af tiden er i stand til at følge sin behandling medundtagelse af enkelte særligt kaotiske perioder. Kombinationen af HIV-medicin og substitutionsbe-handling har en negativ indvirkning på hinanden, og kvinden døjer således med abstinenslignendesymptomer. Tilpasningen af HIV-medicinen fylder derfor meget i sagsmaterialet. Til sagsauditmødetfremkommer den information imidlertid, at kvinden har vanskeligt ved at sluge sin HIV-medicin,hvorfor hun ikke får sin medicin regelmæssigt. Denne information er væsentlig i forhold til regulerin-gen af medicinen og ambitionen om at mindske kvindens bivirkninger. Denne viden havde man ikke isundhedsvæsnet.

I en sagsgennemgang beskrives en 64-årig iransk mand i København, der gennem en længere peri-ode har boet på Mændenes Hjem. Personalet har i den periode fået et godt kendskab til borgerenssituation, herunder hvilket misbrug borgeren har, ligesom at man ved, at borgeren ingen bolig har,om end hans hjemmeadresse står oplyst hos hans søn. Borgeren har længe givet udtryk for, at hanønsker egen bolig og en afklaring på denne situation.Dette ønske fremsættes i 2007. Imidlertid handles der ikke på ønsket i forhold til at afklare borge-rens boligsituation, idet det fremgår af sagsmaterialet, at han har en bopælsadresse. Heller ikkeMændenes Hjem inddrages i en eventuel afklaring af boligsituationen, selvom man her har viden om,at borgeren ikke bruger sin bopælsadresse, men primært overnatter på herberget. Borgeren får enendelig afklaring på boligsituationen i 2011. Imens borgeren opholder sig på Mændenes Hjem, påbe-gynder han misbrugsbehandling, men falder hurtigt fra igen. Der sker kun en begrænset videnud-veksling mellem Mændenes Hjem og misbrugsbehandlingen, selvom man hos Mændenes Hjem haret indgående kendskab til borgerens misbrugsproblematik, herunder viden om forbrug af forskelligetyper af rusmidler samt et massivt alkoholmisbrug.

I tre af sagerne vurderer auditpanelet, at det ville være relevant at inddrage viden fra væreste-derne eller lavtærskeltilbud i planlægningen og leveringen af indsatserne til den pågældende bor-ger, men i alle tre tilfælde var konklusionen, at denne inddragelse iflg. sagsmaterialet kun sketesporadisk og i utilstrækkeligt omfang. Flere af de medarbejdere fra værestederne, som har væretinvolveret i undersøgelsen, peger på, at de ofte har en unik viden om borgerne i målgruppen,idet de tilbringer relativt meget tid sammen med målgruppen sammenlignet med nogle af de an-dre aktører, der er involveret i borgernes forløb, ligesom kontakten er mere kontinuerlig, hvorforde har viden om de ændringer og nye situationer, der opstår i borgerens liv, og som har stor be-tydning for de indsatser, borgeren modtager. Erfaringerne fra tidligere evalueringer på udsatte-området, særligt Det Fælles Ansvar II, peger dog på, at det kan være vanskeligt at skabe effekti-ve modeller for samarbejdet mellem væresteder og kommunernes myndighedsarbejde.Det er vigtigt i den henseende at være opmærksom på, at værestederne for borgerne ofte opfat-tes som en form for frirum fra de offentlige myndigheder, idet det er et sted, hvor sanktionsmu-lighederne over for borgerne er mere begrænsede end i f.eks. myndighedsafdelingerne. Et styr-ket samarbejde og forbedret grundlag for vidensudvikling skal derfor foregå i overensstemmelsemed borgernes ønsker, idet de ofte ser medarbejderne på værestederne som en mulighed for atknytte kontakt til en støtteforanstaltning, hvor der er en mere betingelsesløs fortrolighed og rela-tion, som borgere, der i forvejen møder mange forskellige aktører, har behov for også at have.I forhold til samarbejdet mellem offentlige myndigheder og værestederne er det værd at bemær-ke, at der fremadrettet vil kunne indhentes yderligere erfaringer herom fra satspuljeprojektet:Styrket indsats i værestederne25. Fokus i projektet er netop, hvordan værestedernes funktion kanstyrkes, herunder hvordan kommunerne i højere grad tænker indsatsen på værestederne ind iden samlede indsats for de allermest udsatte grupper.

Undersøgelsen viser desuden, at den organisatoriske opdeling også betyder, at borgerne bliverafvist i forhold til specifikke indsatser med henvisning til, at borgerens primære problem ligger etandet sted. Data viser her, at fokus på misbruget og misbrugsbehandlingen typisk dominerersagsforløbet. Til samtlige sagsauditmøder konkluderes det således, at misbruget i de pågældendesager blev tildelt stor opmærksomhed i forhold til andre områder.Ønsket om at lokalisere borgerens hovedproblematik og at arbejde isoleret med denne, gør detvanskeligt at inkludere borgeren, og ofte resulterer det i, at en række problematikker forbliverubehandlede.En psykiater beskriver i forlængelse heraf:"Selv når begge instanser gør deres bedste, kan detikke undgås, at borgere, som burde være velkomne begge steder, tabes begge steder. Når det erværst, opstår der uværdige diskussioner om, hvad der kom først (…). For eksempel hvorvidt ved-kommende er psykotisk på grund af hashrygning eller om vedkommende ryger hash for at dæm-pe de psykotiske symptomer."I data fra de seks udvalgte sagsgennemgange ses en række eksempler herpå:Boks 5-3: Eksempler på udfordringer ved borgernes inklusion i tilbud

Eksemplerne illustrerer, hvordan de forskellige hjælpesystemer i deres arbejde tager udgangs-punkt i et bestemt problemfelt med dertil hørende problemforståelse. Til denne problemforståelsehører specifikke kriterier, som i mødet med borgere med multikomplekse problemstillinger bliverudfordret.5.4Formalisering af arbejdsgange og retningslinjerSamarbejdet er på en lang række områder kendetegnet ved et uformelt samarbejde. I mange afgrænsefladerne mellem de forskellige organisatoriske enheder foreligger der således ingen ret-ningslinjer eller procedurer for arbejdet.De manglende rammer for samarbejdet giver en øget mulighed for, ud fra de individuelle pro-blemstillinger og behov, at tilrettelægge en individorienteret indsats. Samtidig pålægger tilgan-gen den enkelte fagprofessionelle stort ansvar i skønsudøvelsen, og der foreligger en potentiel ri-siko for, at samarbejdets styrke kommer til at afhænge af den enkelte medarbejders individuelleinitiativ.

I et dybdegående brugerforløb følges en 55-årig mand med massivt uselektivt misbrug. Borgerenkommer flere gange om ugen på Værestedet i Aarhus. På Værestedet har man over en længere pe-riode iagttaget, hvorledes borgerens somatiske og psykiske tilstand gradvist er blevet forværret.Borgerens boligsituation er ekstremt kaotisk og boligen er uegnet til beboelse. På baggrund heraftager den kommunale værestedsmedarbejder kontakt til relevante kommunale aktører, hvorefterborgeren indskrives på forsorgshjemmet Østervang. Borgeren opleves på tværs af samarbejdsparterat have vanskeligt ved at tage imod og profitere af den professionelle hjælp, der tilbydes. Ingen pro-fessionelle personer har således tidligere haft held med at skabe en varig kontakt til borgeren ogiværksætte en længerevarende indsats. På baggrund af det her identificerede mønster tages der isamråd med relevante samarbejdsparter initiativ til et fælles tværgående møde med borgeren omplanlægning af et videre forløb. Parterne mødte således fælles op på forsorgshjemmet og insisteredepå at hjælpe borgeren. Dette fremmøde havde den gennemslagskraft, at det resulterede i, at borge-ren rørt over parternes bekymring indvilligede i at indgå en fælles aftale på tværs af tilbuddene.

Som casen beskriver, opstår der på baggrund af en akutpræget krisetilstand et vellykket tværgå-ende samarbejde mellem aktørerne. Samtidig illustrerer casen, hvorledes det tværgående sam-arbejde er iværksat på baggrund af individuelle aktørers initiativer.I forhold til udviklingsperspektiver på de enkelte sagsforløb efterspørger auditdeltagerne såledesretningslinjer og formaliseringer af arbejdsgangene for herved at lette kommunikation og frem-drift i samarbejdet. Det drejer sig i særlig grad om videndeling, koordination af indsatser og iforbindelse med konkrete overgange mellem indsatser og tilbud. Behovet for retningslinjer frem-hæves her i særlig grad i forbindelse med samarbejdet mellem regionale og kommunale aktørersamt aktører inden for Kriminalforsorgen og i fængselsregi.5.5Ansvar og fremdrift i forløbeneDen nuværende indsats er iflg. interviewpersonerne karakteriseret ved en manglende fordeling afansvar og fremdrift i sagerne. I gennemgangen af sagsforløb vurderede aktørerne således i fleresager, at relevante parter er involveret i sagen, men at det ikke fremgår tydligt, hvem der i for-løbet gør hvad og hvem der har ansvar for det videre forløb. Blandt deltagerne til sagsauditsmø-der beskrives fokus i samarbejdet i flere sager som usammenhængende og spredt, og det ople-ves som vanskeligt at identificere, hvem der koordinerer hvilke indsatser. Dette manglende over-blik bliver forstærket af, at indsatserne grundet borgerens problemkomplekser strækker sig overlange forløb. Der efterspørges således på tværs af tid og indsatstyper en koordinerende funktion,som følger og understøtter forløbet og herved understøtter struktur og ansvarsfordeling i borger-forløbet.Den tætte og nære sociale indsats opleves således som en udfordring, idet det ikke er tydeligt,hvem der koordinerer den samlede sag for borgeren. I den forbindelse italesættes et stort behovfor netop i arbejdet med denne målgruppe at udpege én ansvarlig person, som har det samledeoverblik over borgerens sagsforløb og situation. Det kan være en medarbejder, som kan samleborgerens mange handleplaner til én plan, der indeholder indsatser i forhold til psykiske forhold,somatiske forhold, Kriminalforsorgen, boligsituationen, den økonomiske situation mv.5.6Overgang mellem forskellige sektorerOvergangen mellem sektorer italesættes af medarbejdere, der arbejder med målgruppen, somen anden særlig udfordring i samarbejdet, men samtidig peges der også på, at der netop i over-gangene herimellem er en særlig mulighed for at tilvejebringe gode resultater for borgerne. Deovergange, der tales om i forhold til målgruppen af socialt marginaliserede borgere med kaotiskblandingsmisbrug, er særligt overgangene, hvor borgerne kommer fra indlæggelser i behand-lingspsykiatrien eller på hospital, fængsler og Kriminalforsorgen over i den kommunale tilbudsvif-te. I fire ud af seks sagsgennemgange har borgeren efter ophold i fængsel eller behandlingspsy-kiatrien opnået en stabilisering af det kaotiske misbrug og adfærd, men er efterfølgende faldettilbage i misbrug.

I en sagsgennemgang beskrives en 42-årig meget kaotisk mand med massivt stof- og alkoholmis-brug. Borgerens misbrug går tilbage til 10-års alderen, og misbrugsbehandlingsmulighederne beskri-ves i sagen som udtømte. Borgerens misbrug medfører en kaotisk adfærd tenderende til det ekstre-me, og borgeren har i lange perioder været tilknyttet den alternative medicinudlevering for særligtudadreagerende misbrugere. Borgeren er således kendetegnet ved en voldelig og aggressiv adfærd,hvorfor han har været fængslet i sammenlagt 22 år af sit liv.I forbindelse med en indsættelse fra 2011 til 2012 vurderes borgeren at være clean. Borgeren harstadig et hashmisbrug, men forventes at være udtrappet af metadonbehandling inden løsladelse.Borgeren udtrykker gentagne gange nervøsitet over løsladelsen og har et udtalt ønske om at forlademisbrugsmiljøet. Borgeren har en lejlighed og ansøger om en ny støttekontaktperson. I forbindelsemed løsladelsen ansøges ydelseskontoret desuden om "hjælp til etablerings", jf. § 81. Dette ønske af-slås, idet borgeren kort inden indsættelse modtog støtte hertil i forbindelse med indflytning i ny lej-lighed. Under borgerens toårige indsættelse er den nye lejlighed imidlertid okkuperet af bekendte framisbrugsmiljøet. Borgeren har af frygt for konsekvenserne svært ved at bede dem om at flytte og måderfor bo på herberg.Borgeren er et par måneder efter løsladelse igen kraftigt misbrugende.

For at udnytte muligheden for forandring, som foreligger i de stabiliserede perioder i og omkringovergangene, fremhæver aktørerne, at indsatsen her bør intensiveres. De nuværende overgangeer præget af overlevering med begrænset overlap mellem organisationerne. Den kommunale ind-sats afsluttes ved indlæggelse og indsættelse, mens hospitalers og fængslers indsats på tilsva-rende vis afrundes ved udskrivning og løsladelse. Samtidig beskrives overleveringen og opfølg-ningen som mangelfuld og ofte yderst begrænset. Det medfører, at de støttende indsatser oftepåbegyndes for sent, og den positive udvikling tabes på gulvet.En stor del af disse udfordringer bunder i organisatoriske, administrative konstellationer. Eksem-pelvis betragtes borgerens forløb inden for SKP-ordningen som afrundet ved fængsling, mensydelsescentret i den anden ende tilkendegiver, at det ikke er muligt at ansøge om ydelser før løs-ladelse. Der foreligger således organisatoriske barrierer i forhold til at sikre tilstrækkelig kontinui-tet og tilstrækkelig efterværn i forbindelse med overgange.

FORSLAG TIL INTIATIVER OG LØSNINGSMODELLERDet fremgår af undersøgelsens resultater, at de socialt marginaliserede blandingsmisbrugere op-lever en lang række udfordringer og komplikationer i mødet med offentlige myndigheder, ligesommyndighederne oplever barrierer i mødet med borgeren og borgerens vanskelige og komplekseproblemstillinger. Udfordringerne bevæger sig på systemisk og organisatorisk niveau såvel sompå tilbuds- og indsatsniveau, hvor det fremgår ovenfor, at der er udfordringer knyttet til, omborgerne modtager de tilbud og indsatser, de har behov for.På systemisk og organisatorisk niveau udgør samarbejdet om og koordineringen af målgruppensindsatser og behandlingsforløb en betydelig udfordring. Målgruppen er karakteriseret ved omfat-tende og særdeles komplekse problemstillinger, der typisk breder sig over en lang række områ-der. Udfordringerne knytter sig til områder som misbrug, boligforhold, (ubehandlede) psykiske oghelbredsmæssige forhold, ligesom meget hårde opvækstbetingelser ofte i socialt udsatte familierog miljøer er kendetegnende for målgruppen. Det er således kendetegnende, at der typisk er rig-tig mange forskellige aktører, sektorer og indsatser involveret i den enkelte borgers sag. På til-buds- og indsatsniveau udgør fleksibiliteten, tilgængeligheden og rummeligheden typisk en ud-fordring for målgruppen. Dette gælder eksempelvis indsatser i forhold til misbrug, psykisk ogsomatisk helbred samt bolig.De løsningsmodeller, der præsenteres i nærværende kapitel, tager afsæt i undersøgelsens resul-tater, herunder især de områder, hvor undersøgelsen dokumenterer særlige barrierer og udfor-dringer. I forlængelse af undersøgelsens afslutning gennemførte Rambøll et visionsseminar meddeltagere, der til dagligt og på forskellig vis beskæftiger sig med målgruppen af socialt marginali-serede borgere med kaotisk blandingsmisbrug. På visionsseminaret blev deltagere fra de tre byerpræsenteret for de foreløbige resultater af undersøgelsen og blev bedt om at udpege de centraleproblemstillinger og derefter drøfte mulige løsningsmodeller. De løsningsmodeller, der præsente-res nedenfor, er således afledt af Rambølls undersøgelsesresultater, hvorefter de yderligere erbearbejdet og udfoldet i samarbejde med centrale fagpersoner på området.Initiativerne udspringer således af undersøgelsesresultaterne samt de konkrete erfaringer og be-hov, som medarbejderne i miljøet har identificeret. Som det fremgår nedenfor, er initiativerne ihøj grad en videreførelse af måder at organisere indsatsen på, som bygger på eksisterende erfa-ringer og gode principper fra hjemløse- psykiatri- og misbrugsområdet.

De medvirkende fagpersoner pegede på følgende centrale opmærksomhedspunkter:•Det skal afklares/besluttes, hvornår koordinatoren skal ”slippe” borgeren, og hvad borge-ren derefter skal overgå til. Hvis man forudsætter, at denne koordinator kun skal væretilknyttet borgeren i en begrænset (om end måske lang) periode, skal man beslutte,hvornår samarbejdet mellem borgeren og koordinatoren skal afsluttes. Skal afgrænsnin-gen fastlægges tidsmæssigt i forhold til borgerens formåen eller andet?6.2Øget brug af ACT - En helhedsorienteret udgående og tværgående indsatsUndersøgelsen viser, at en af hovedudfordringerne i leveringen af indsatser til denne gruppe afborgere er manglende eller mangelfuldt samarbejde og koordinering af indsatser på tværs afmisbrugsbehandling (forankret i kommunerne) og psykiatrisk/somatisk behandling (forankret iregionerne). Undersøgelsen viser, at tilstrækkeligt fokus på borgerens samlede problemstilling,herunder på tværs af myndigheder, ofte udgør en udfordring for tilbuddene og de indsatser, deleverer. Undersøgelsen peger ligeledes på, at målgruppens særlige karakteristika kræver videnspecifikt om denne målgruppe hos de aktører, der beskæftiger sig hermed. Endelig viser under-søgelsen, at det er afgørende for en indsats' succes, at denne igangsættes, ”hvor borgeren er”,og når denne er motiveret for indsatsen.For at imødekomme disse komplekse problemstillinger efterspørger medarbejderne , at der etab-leres et tværfagligt team, der kan sikre en helhedsorienteret indsats for borgere i målgruppen. Iden forbindelse er der relevant at se på de positive erfaringer med den evidensbaserede metodeAssertive Community Treatment (ACT-metoden).Indholdet i ACT er beskrevet nærmere i boksen nedenfor.26

ACT er en helhedsorienteret udgående og tværfaglig indsats specifikt rettet mod hjemløse borgere el-ler borgere med risiko for at miste deres bolig med komplekse problemstillinger, som ikke profitereraf ordinære støttetilbud. Metoden er afprøvet i Købehavn og Aarhus kommune for hjemløse borgereog har opnået meget positive resultater (se evalueringen af Hjemløsestrategien). Det centrale i ACT-metoden er, at borgeren tilknyttes et tværfagligt team, der yder en samlet, helhedsorienteret opsø-gende støtte til borgeren. At indsatsen er helhedsorienteret betyder, at borgerens samlede behov kandækkes af ACT-indsatsen. Det kan være behov for bostøtte, sagsbehandling, psykolog/psykiatrisk-,sundheds- og misbrugsbehandling, hjælp med henblik på uddannelse, beskæftigelse, træning af soci-ale kompetencer med mere. ACT-støtte gives typisk efter servicelovens § 85.ACT er afprøvet i København og Aarhus kommune i forhold til hjemløse og erfaringerne viser her, atborgere og fagpersonale oplever meget positive resultater og at 98 pct. af borgerne har været i standtil at fastholde egen bolig med ACT-støtten.

Initiativet kræver, at der er politisk vilje og ressourcer til at samle fagpersoner på tværsaf sektorerDer er risiko for, at borgere i målgruppen vil være utrygge ved at skulle mødes med heleteamet af fagpersoner på én gang. Dette kan imødekommes ved, at der bliver mulighedfor, at fagpersonerne kan holde møder uden borgeren, men evt. med en repræsen-tant/tovholder for borgeren og med borgerens acceptBorgernes kaotiske adfærd betyder, at de ofte har en række ønsker om, hvad de gerne vili forhold til behandling, socialt, boligmæssigt mv., og at disse ønsker kan ændre sig fradag til dag. Initiativet fordrer, at behandlingsindsatsen i høj grad tilpasses borgerens øn-sker, og det skaber en risiko for, at der iværksættes indsatser, som borgeren ikke benyt-ter og/eller ændrer mening om. Vurderingen er dog, at den tætte koordinering mellemindsatser, der bliver mulig med initiativet, betyder, at det vil være muligt at tage højdeherforSåfremt initiativer skal gavne borgere uden dansk statsborgerskab og borgere, der ikkebor i den kommune, hvor teamet hører hjemme, kræver det en række politiske, juridiskeog økonomiske ændringer/overvejelser.

Styrkelse af den udgående fleksible misbrugsindsatsUndersøgelsens peger på, at mange af de eksisterende misbrugsbehandlingstilbud har svært vedat rumme målgruppen af sociale marginaliserede borgere med kaotisk blandingsmisbrug, hvilket imange tilfælde betyder, at de har en sporadisk og kortvarig tilknytning til misbrugsbehandlingen.Undersøgelsen viser, at de krav, der typisk opstilles til borgere i misbrugsbehandling, er særdelesvanskelige at honorere for borgere i denne målgruppe. Borgerne i målgruppen har en kaotisk ad-færd, der betyder, at deres motivation for behandling svinger betydeligt, ligesom de har sværtved at skulle indgå i længerevarende forløb, som misbrugsbehandlingen ofte fordrer.På baggrund af ovenstående peges der derfor på behovet for at styrke den udgående, fleksiblemisbrugsindsats. Formålet er at sikre, at flere borgere i målgruppen kommer i behandling, her-under særligt de borgere, hvor det er svært at få skabt en kontakt og tilknytning til misbrugsbe-handlingen.

Udgående misbrugsbehandlingTilbage i 2009 var en af de centrale konklusioner i SFI’s hovedrapport om den sociale stofmis-brugsbehandling i Danmark, at der burde udvikles mere opsøgende, udgående og fleksible støtte-tilbud til borgere med misbrug, som f.eks. tværfaglige, udgående behandlingsteams. I rapporten,som blev udarbejdet for Servicestyrelsen, blev det fremhævet, at særligt de svageste misbrugerehar vanskeligt ved at benytte de etablerede tilbud og har behov for mere individualiserede formerfor støtte.I såvel Aarhus, Odense som København er der dog i dag, som en del af den kommunale tilbuds-vifte inden for stofmisbrugsområdet, udgående behandlingstilbud. I Københavns Kommune erordningen omkring fremskudt behandling en del af den samlede misbrugsplan for 2011-2014,hvor Socialforvaltningen arbejder sammen med Beskæftigelses- og Integrationsforvaltningen omat styrke indsatsen og behandlingsmotivationen for de mest udsatte borgere. Derudover kommerdet udgående arbejde, som udgår fra Den Runde Firkant, der er et lavtærskeltilbud til stofmisbru-gere og hjemløse. I Aarhus Kommune eksisterer der opsøgende tilbud til flere særlige målgrupperaf stofmisbrugere, f.eks. unge på erhvervsskoler, borgere med anden etnisk baggrund end danskog dobbeltbelastede borgere, ligesom Gadeklinikkens gadesygeplejersker gennem direkte opsø-gende arbejde og brobygning til det øvrige social- og sundhedssystem hjælper de hårdest bela-stede misbrugere. I Odense Kommune er Hjørnely et "harm reduction" tilbud med bl.a. opsøgen-de støtte til de mest udsatte stofmisbrugere, og derudover er der i kommunen gadesygeplejer-sker, som kommer regelmæssigt forbi byens varmestuer.Kendetegnende for de udgående tilbud er:•At de har en tværfaglig bemanding (social-, sundheds- og misbrugsbehandlerfaglig bag-grund)•At en væsentlig del af indsatsen omhandler det relationsopbyggende og behandlingsmoti-verende arbejde•At de har helhedsorienteret fokus og søger at tage hensyn til øvrige indsatser for borge-ren.Erfaringerne med udgående tilbud til stofmisbrugere fra de tre kommuners egendokumentationsamt fra en evaluering af et forsøgsprojekt fra Sundhedsstyrelsen med tilsvarende fokus og mål-gruppe er, at udgående tilbud bidrager til:•At sikre kontakt til misbrugere, der ikke formår at benytte faste tilbud•At styrke de svageste misbrugeres adgang til behandling•At sikre mere kontinuerlig og stabil kontakt til misbrugerne og heraf også øget fastholdel-se i forløb.Det er dog også erfaringen:•At det kræver stor tålmodighed, fleksibilitet og villighed til at gå ud over egne faggrænserfra de opsøgende medarbejdere•At de opsøgende medarbejdere skal prioritere brobygning og formidling til øvrige social-og sundhedsmedarbejdere lige så højt som den opsøgende indsats overfor stofmisbru-gerne.Kilder: Benjaminsen, Andersen & Sørensen (2009).Den sociale stofmisbrugsbehandling i Danmark.SFI, DetNationale Forskningscenter for Velfærd; Københavns Kommunes Misbrugsplan, 2011-2014; Rambøll Manage-ment for Københavns Kommune (2011).Evaluering af Sundhedsrummet og Café D.;Center for Misbrugsbe-handling, Aarhus Kommune, Virksomhedsplan 2012-1014; Center for Socialfaglig Udvikling, Aarhus Kommune(2011).Målgrupperapport 2010;Center for Socialfaglig Udvikling, Aarhus Kommune (2011).Dokumentation afAarhus Kommunes indsats i forhold til misbrug af khat;Behandlingstilbud, Behandlingscenter Odense; NIRAS

Flere fleksible boligløsningerUndersøgelsen viser, at en afklaring af boligsituationen er afgørende for borgerne i målgruppen,idet det skaber stor usikkerhed hos den enkelte borger, hvis denne ikke har en (fast) bolig.Undersøgelsen peger dog på, at der er behov for tilpasninger for at imødekomme boligbehovethos netop denne målgruppe af borgere og de udfordringer, der opleves med målgruppen i forholdtil afklaring af boligsituationen.På workshoppen med de forskellige fagpersoner blev det med afsæt i ovenstående foreslået, atder etableres flere boliger målrettet denne målgruppe af borgere. Kommunerne disponerer alle-rede over en række "skæve boliger", men medarbejderne vurderer, at der fortsat er behov forflere for at kunne omfatte hele målgruppen. I forbindelse med Hjemløsestrategien har blandt an-dre Aarhus Kommune etableret flere "skæve boliger".Indholdet i initiativet er beskrevet nærmere i boksen nedenfor.Boks 6-4: Fakta om initiativet – Hvad skal boligerne kunne?

Boligerne skal målrettes denne gruppe af borgere og være fleksible og rummelige, hvilket in-debærer:•At der ikke skal betales indskud og depositum, således at borgerne nemt kan flytte ud ogind•At de skal være lette at sætte i stand og vedligeholde (f.eks. gerne materialer med fliserog beton som er nemt at holde)•At der må holdes husdyr•At der generelt er stor rummelighed (f.eks. i forhold til støj), således at borgeren ikketrues med/hurtigt bliver smidt udBorgere skal visiteres til boligerne, og i forbindelse med visitationen skal der gennemføres ensamtale med borgeren om behov, rammer mv., ligesom der skal udarbejdes en plan for bo-ligforløbetBorgeren skal fra starten have tilknyttet en bostøtte, der på forskellig vis støtter op om denenkelte borgers udfordringer i relation til boligenDer skal være fast støttepersonale tilknyttet boligerneBoligerne bør placeres geografisk, således at borgerne kan vedligeholde deres netværk. Dogkan de med fordel (og hvis det er muligt) placeres med en vis afstand til naboer.

Formålet med initiativet er at sikre, at der er egnede boliger til borgere i målgruppen. For denenkelte borger vil det betyde, at det bliver nemmere at skaffe vedkommende en egnet bolig. Atfå vished om boligsituationen kan bidrage til at skabe en vis form for ro og stabilitet i et ellerskaotisk liv og gøre det nemmere for borgeren at fokusere på andre ting. Samlet set kan initiativetbidrage til at skabe mindre hjemløshed.For en del af målgruppen vil "skæve boliger" være den rette løsning, men erfaringerne fra Hjem-løsestrategien peger på, at en væsentlig del af de udsatte borgere vil kunne klare sig i en almin-delig bolig med den rette bostøtte. Særligt ungegruppen vurderes at kunne profitere af alminde-lige boliger med bostøtteEtablering af flere fleksible boliger vil bidrage til, at de borgere, der har begrænset erfaring medat have en bolig - i trygge og strukturerede rammer - får erfaring hermed. Dette kan formentligbidrage til, at borgerne på længere sigt vil kunne begå sig i andre boligformer også. De positiveerfaringer fra Hjemløsestrategien understøtter, at en boligløsning med bostøtte kan være med tilat fastholde borgere i egen bolig og sikre en forbedring af borgerens samlede situationFlere fleksible boliger kan ligeledes bidrage til, at ”housing first”-politikken opfyldes for alle.Kommunens juridiske ansvar for at tildele folk en bolig bliver mulig at opfylde – fordi der er boli-ger, der matcher behov og evner.

Rambøll har som led i undersøgelsens opstart gennemført ca. 30 interviews med eksperter og re-levante aktører med indgående kendskab til målgruppen og det felt, som målgruppen opererer i.Formålet har været at få afgrænset og operationaliseret målgruppedefinitionen for undersøgel-sen, ligesom de indledende interviews har været et væsentligt led i at fokusere undersøgelsensåledes, at den viden, der tilvejebringes, belyser de centrale temaer, problematikker og spørgs-mål, der er om de centrale og relevante temaer.Ved at bringe den viden og de erfaringer, man allerede har om målgruppen, i spil tidligt i under-søgelsens opstartsfase, har Rambøll været i stand til at designe undersøgelsen på et kvalificeretgrundlag, således at de efterfølgende dataindsamlingsaktiviteter har været fokuseret på despørgsmål og hypoteser, eksperterne peger på som væsentlige i bestræbelserne på at gennemfø-re en undersøgelse, der tilvejebringer ny og handlingsanvisende viden til det praksisfelt, der ar-bejder med målgruppen til daglig.

Borgergruppen af socialt marginaliserede borgere med kaotisk blandingsmisbrug er en meget ud-sat gruppe. En overordnet metodisk udfordring i forbindelse med dokumentationen af deres ud-bytte af de sociale tilbud er, at kontakten mellem tilbud og borger ofte er sporadisk og kan væreafbrudt over kortere eller længere perioder. For at håndtere ovenstående udfordringer med atdokumentere, hvad borgerne får ud af konkrete tilbud, har Rambøll gennemført en række dybde-gående borgerforløb. Med denne metode har udvalgte medarbejdere i forskellige tilbud i en 3-måneders periode gået i dybden med at observere udvalgte borgere med henblik på mere syste-matisk at dokumentere eventuelle forandringer i borgernes situation i løbet af perioden. Formåletmed denne dokumentationsform har været at:•••Dokumentere borgernes problemstillinger og situationFå dybere indsigt i, hvordan medarbejderne arbejder og håndterer udfordringer i forholdtil konkrete borgereDokumentere betydningen af tilbuddenes arbejde i det omfang, det har været muligt.

For at kunne foretage en tilbundsgående afdækning af målgruppen, herunder målgruppens øn-sker til støtte og hjælp, har Rambøll suppleret de øvrige datakilder med gennemførelsen af ufor-melle interviews med en række borgere i målgruppen, herunder også gennemførelsen af obser-vationer af målgruppen. Formålet med borgerinterviewene har været at få tilvejebragt målgrup-pens egne perspektiver på, hvilken type af støtte og hjælp de ønsker, herunder også hvordan detænker indsatserne bedst muligt indrettet og planlagt.De uformelle borgerinterviews er gennemført på en række væresteder samt i forskellige afsnit afmisbrugsbehandlingen på tværs af de tre byer. I alt har Rambøll besøgt seks forskellige tilbud ibyerne og gennemført ca. 10 borgerinterviews samt en række mere uformelle samtaler med bor-gerne i målgruppen. I forbindelse med gennemførelsen af interviewene har Rambøll taget afsæt itidligere erfaringer fra evalueringen af Natcaféen i Stengade samt evalueringen af Café Dugnadog Sundhedsrummet. Derfor har vi grebet interviewene an med viden om, at det bedst muligt la-der sig gøre at gennemføre samtaler med borgerne i målgruppen i så åbne og fire rammer sommuligt. Det har betydet, at vi har gennemført interviewene de steder, hvor borgerne har ønsketdet, og hvor de har været umiddelbart tilgængelige – f.eks. i rygerum, ved computeren, i forbin-delse med medicinudlevering eller over frokost i værestederne. Samtidig har interviewene haftkarakter af at være relativt korte, ligesom de har været meget uformelle og gennemført på bor-gernes præmisser.7.1.5Tælling

Hvor den mere kvalitative viden fra fokusgrupper, dybdegående brugerforløb og borgerinterviewser med til at belyse en lang række af undersøgelsens centrale spørgsmål, har Rambøll med gen-nemførelsen af en kvantitativ tælling eller kortlægning af målgruppen også indhentet viden ommålgruppens omfang og sammensætning i de tre byer.Tællingen af målgruppen af socialt marginaliserede blandingsmisbrugere er gennemført i to trin.Indledningsvis har Rambøll identificeret de tilbud og myndigheder, der har kontakt til målgrup-pen, og som derfor er relevante for tællingen. Derefter er disse tilbud og myndigheder blevetbedt om at udfylde et personskema for hver af de borgere i målgruppen, de har haft kontakt tileller kender til i uge 9, 2013.Afdækningen af relevante tilbud og myndigheder er sket i forbindelse med gennemførelsen af ek-spertinterviews i undersøgelsens opstartsfase. Her har Rambøll, som nævnt, talt med ca. 30 ek-sperter på tværs af de tre byer. På den måde blev der etableret en bruttoliste af tilbud, som ef-

terfølgende er blevet kvalificeret på kick-off-møder i de tre kommuner samt i forbindelse med degennemførte fokusgruppeinterviews. De tilbud og myndigheder, der har indgået i tællingen,spænder vidt fra væresteder, herberger, misbrugsbehandlingen, Kriminalforsorgen, psykiatribe-handlingen, jobcentre mv.Sammenlagt har 67 tilbud spredt over de tre byer modtaget tællingsmateriale. Heraf har 49 til-bud meldt tilbage med bidrag til tællingen, mens 18 tilbud af forskellige årsager har været for-hindret i at deltage. Af de 49 tilbud, som deltog i tællingen, har 5 meldt tilbage, at de i uge 9 in-gen borgere har mødt som passede på målgruppen. Af de tilbud, som deltog i tællingen, er decentrale aktører repræsenteret i alle tre kommuner, mens de tilbud, som ikke har haft mulighedfor at deltage, vurderes som mere marginale tilbud for målgruppen. Vi har således fra alle trekommuner modtaget tællingsmateriale fra misbrugsbehandlingen, centrale væresteder, herbergog forsorgshjem, opsøgende teams og centrale kommunale socialafdelinger. Det er på baggrundheraf vores vurdering, at tællingen giver et retvisende billede af målgruppen.Med udgangspunkt i afdækningen af tilbud og myndigheder, der skulle indgå i undersøgelsen, erselve kortlægningen gennemført i uge 9, 2013. Kortlægningen er foregået således, at samtligetilbud og myndigheder fik fremsendt et personskema (jf. bilag 3), organisationsskema samt vej-ledningsbrev (jf. bilag 2). Formålet var, at tilbuddene udfyldte et personskema for hver borger imålgruppen, som tilbuddet er i kontakt med. I forbindelse med besvarelsen af perssonskemaethar der været mulighed for, at medarbejderne i de enkelte tilbud og myndigheder kunne udfyldeskemaet alene, men også i samarbejde med borgeren i det omfang, at det har været muligt.Herudover er der efterfølgende foretaget kontrol for dobbelttælling på baggrund af borgernesCPR-nummer, fødselsdato og navn, ligesom borgere, der er vurderet uden for målgruppe, hvisdet eksempelvis er angivet, at de ikke har et blandingsmisbrug, er sorteret fra.7.1.6Sagsaudits

Som en vigtig del af undersøgelsen har Rambøll gennemført en række sagsaudits, hvor formålethar været at få belyst nogle af de livsforløb, som borgerne har været igennem. Særligt for at ha-ve fokus på den indsats (eller i nogen tilfælde mangel på samme), som borgerne har modtagetog modtager.Som led i denne del af undersøgelsen har Rambøll indhentet samtykke fra i alt seks borgere,hvorefter vi har indhentet relevant sagsmateriale fra borgernes sager i kommune, psykiatri, kri-minalforsorg, hospitaler mv. Sagsmaterialet har bestået af blandt andet udredninger, handlepla-ner, afklaringsskemaer, screeningsdokumenter, udtalelser fra psykiatere og psykologer, journalerfra sundhedsvæsenet samt materiale fra forskellige ydelses- og beskæftigelsesenheder.Rambøll har i forbindelse med indsamlingen af sagsmaterialet fået bistand fra forskellige medar-bejdere i de tre kommuners centralforvaltninger, som har spillet en stor rolle i den konkrete ind-samling og tilvejebringelse af data. Data er efterfølgende blevet bearbejdet i en form, som harkunnet givet auditdeltagerne et hurtigt og dybtgående indblik i den enkelte borgers sagsmateria-le. Materialet er udsendt til deltagerne ca. en uge før afholdelse af auditgennemgangen. Det ud-sendte materiale var suppleret med et konkret auditskema, hvor borgerne blev bedt om at tagestilling til og vurdere den enkelte sag ud fra foruddefinerede temaer og spørgsmål.Blandt deltagerne på auditmøderne har været medarbejdere, der arbejder tæt på borgeren, lige-som det har været et væsentligt kriterium for de afholdte audits, at medarbejdere fra forskelligeog relevante tilbud og indsatser har skullet være repræsenteret. Helt konkret har der deltagetmedarbejdere fra opsøgende teams i socialpsykiatrien, Kriminalforsorgen, psykiatribehandlingen,misbrugsbehandlingen, myndighedsafdelinger, herunder socialrådgivere fra henholdsvis socialfor-valtninger og beskæftigelsesforvaltninger, sygeplejersker fra hospitalsvæsenet, medarbejdere fraværesteder mv. Samlet set vurderes det, at der på tværs af de tre afholdte auditmøder har væ-ret en repræsentation af langt størstedelen af de aktører og instanser, som spiller en afgørenderolle i de sager, der vedrører borgere i målgruppen af socialt marginaliserede borgere med kao-tisk blandingsmisbrug.

I de konkrete audits har der været fokus på temaerne:•Borgeren og borgerens problematikker,hvor formålet har været at sætte fokus på,hvilke indsatser der er modtaget i forhold til blandt andet misbrugsproblematikken, bor-gerens psykiske og somatiske problematikker samt boligsituation og mere generelle soci-ale forholdBorgernes handleplaner og involvering i egen sag,hvor hensigten har været at af-dække, i hvilket omfang der er arbejdet med handleplaner, planernes udformning, her-under inkluderede mål og konkretisering af indsatserTværgående samarbejde og koordinering mellem relevante aktører.Med dettetema er det forsøgt belyst, hvilke aktører der har været involveret i borgernes sagsforløb,herunder hvordan samarbejdet har fungeret, samt hvordan koordineringen af forskelligetilbud og indsatser er pågåetIndsatsen over for borgeren,som var et tema, der havde til formål at afdække, i hvil-ket omfang borgerne har modtaget tilstrækkelige og dækkende indsatser, herunder hvil-ke forhold i indsatserne der har medvirket til at forbedre eller forværre borgerens samle-de situationSærlige vendepunkter,som var et fokusområde i forhold til at få afdækket, hvorvidtder i de konkrete borgeres sagsforløb har været særlige vendepunkter – såvel positivesom negative – der har haft betydning for borgerens samlede forløb.

Som et sidste led i undersøgelsen har Rambøll gennemført tre tværfaglige og tværsektorielle læ-rings- og refleksionsmøder i de tre byer. På læringsmøderne har deltaget en lang række aktørerfra de forskellige instanser, som har kontakt til målgruppen af socialt marginaliserede blandings-misbrugere, herunder misbrugsbehandlingen, psykiatribehandlingen, Kriminalforsorgen, hospi-talssektoren, socialforvaltninger, jobcentre, væresteder, opsøgende teams og andre relevante ak-tører. Formålet med lærings- og refleksionsmøderne har været todelt. For det første har formåletværet at få valideret den viden, Rambøll har indsamlet som led i ovenstående dataindsamlings-aktiviteter, herunder især tællingen og kortlægningen af målgruppen i de tre byer. For det andethar formålet været at give deltagerne mulighed for at reflektere over og indgå i dialog om deindsamlede data om målgruppen og de indsatser, der leveres af forskellige instanser og på for-skellige niveauer. Dette har været med henblik på at stimulere læring og anvendelse af den op-samlede viden i praksis samt kvalificere og udfolde særlige barrierer og potentialer for en virk-som indsats.7.1.8Visionsseminar

BILAG 1: OVERSIGT OVER EKSPERTINTERVIEWSKommuneKøbenhavnKøbenhavnKøbenhavnKøbenhavnKøbenhavnKøbenhavnKøbenhavnKøbenhavnKøbenhavnKøbenhavnKøbenhavnKøbenhavnKøbenhavnKøbenhavnKøbenhavnKøbenhavnKøbenhavnAndetAndetOdenseOdenseOdenseOdenseOdenseAarhusAarhusAarhusAarhusAarhusAarhusAarhusAarhusNavnBo Møller NielsenAlberte Bryld BurgaardBetina BachChristian HvidtDannie HansenHanne PedersenHelle PetersenHenrik ThiesenBo VermusGitte PlæhnMarianneMogens KirkRobert OlsenIvan ChristensenPer Holmen JensenSteen Bo PedersenThomas LundAsk SvejstrupKari GraasenErik HolmJan Stig HansenKaj SkjølstrupInge BirkmoseTove NielsenOve AbildgaardAnnelise LassenHelle HornJakob MayJoan HauggaardMette GrandjeanTove DalagerVinnie ThomsenTilbudCenterleder, SundholmSouschef, RådgivningscenterMedarbejder, RedenOverlæge, SOFMedarbejder, Brobyggeprojektet, Mændenes HjemLeder, NatcaféenSocialoverlæge, SOFAfdelingslæge SOF/Rådet for Socialt udsatteVesterbro koordinatorLæge, Dansk Selskab for Addiktiv MedicinSouschef, Herberget HillerødHerberget LærkehøjKofoed skoleMændenes HjemPsykolog, HjemløseenhedenHjemløseenhedenFuldmægtig, SOF, Mål og Rammekontoret forVoksneSANDSundhedsstyrelsenLeder, Vista BalboaTidligere afdelingsleder, HjørnelyLeder, Kirkens KorshærOverlæge behandlingscenterRedenLeder, VærestedetAfdelingsleder, Kirkens KorshærLeder, Center for dagområdetForstander, ØstervangLeder, RedenCenterleder, Akut og opsøgende indsatserTre EgeCenterleder, Center for misbrugsbehandling

Kortlægning af socialt marginaliserede borgere med ka-otisk blandingsmisbrugRambøll gennemfører i uge 9, 2013 (25. februar til 1. marts 2013) på vegne af Socialstyrelsen enkortlægning af socialt marginaliserede borgere med kaotisk blandingsmisbrug. Kortlægningengennemføres for at kunne få et bedre billede af målgruppens omfang, deres særlige karakteristi-ka, og hvilken støtte de får i dag. Formålet med kortlægningen er at få et bedre grundlag for ud-viklingen af indsatsen over for målgruppen fremadrettet. Derfor har vi et stort behov for jereshjælp i forbindelse med kortlægningen, så der kan tilvejebringes et så dækkende billede sommuligt.Kortlægningen foregår ved, at alle myndigheder, sociale tilbud og behandlingssteder, der er i be-røring med socialt marginaliserede blandingsmisbrugere, udfylder et skema for hver person, dehar kontakt med eller har kendskab til i målgruppen for socialt marginaliserede blandingsmisbru-gere med kaotisk misbrug og adfærd. Der er vedlagt såkaldte personskemaer, hvor vi beder jerudfyldeét personskema for hver person i målgruppen.Der er mulighed for at udfylde etskema både med eller uden tilstedeværelsen af brugeren. Hvis I har brug for flere personskema-er end de fremsendte, kan I kontakte Rambøll.I de kommunale forvaltninger vil vi bede modtagerne af dette brev organisere, at personskema-erne udfyldes af sagsbehandlere/socialrådgivere/opsøgende medarbejdere m.fl., som er i kontaktmed og/eller har kendskab til målgruppen af socialt marginaliserede blandingsmisbrugere, og atskemaerne samles ind og returneres samlet til Rambøll i vedlagte svarkuvert.I de kommunale og private/frivillige sociale tilbud og behandlingssteder vil vi bede lederen aftilbuddet om at organisere, at skemaerne udfyldes af alle organisationens/tilbuddets afdelin-ger/enheder, og at skemaerne samles ind og returneres samlet. Vi beder den ansvarlige personom at omdele en kopi af dette følgebrev, herunder definitionen af målgruppen, til de medarbej-dere, der deltager i udfyldelse af personskemaet.Der er desuden vedlagt etorganisationsskema,hvor vi beder den ansvarlige person påføre,hvor mange personskemaer der samlet er indsendt fra pågældende myndighed/tilbud. Vi bederjer også i organisationsskemaet anføre, hvis der er indsendt skemaer samlet fra flere enheder(f.eks. ved koordinering).

MålgruppenSom værende marginaliserede blandingsmisbrugere regnes:Afhængige blandingsmisbrugere,hvor kokain kan spille en væsentlig rolle i misbrugsmønstret uden nødvendigvis at være hoved-stoffet, som f.eks. kan være heroin eller et andet opioid. Misbruget har en intensiv og kaotisk ka-rakter, som forstærker de negative helbredsmæssige og sociale konsekvenser.Der er altså tale om brugere, som alle er meget socialt belastede og marginaliserede, og som haren adfærd og en livsførelse, der på mange måder er påvirket af et kaotisk blandingsmisbrug.Netop brugernes kaotiske adfærd samt udsatte og marginaliserede liv er derfor det centrale i af-grænsningen af målgruppen i forhold til tællingen.På baggrund af de indledende aktiviteter i undersøgelsen har vi kunnet identificere to grupper afborgere, som indgår i målgruppen for undersøgelsen.Gruppe 1: Kaotisk blandingsmisbrug, hvor kokain udgør en betydelig del af misbrugetGruppe 1 er kendetegnet ved en gruppe brugere, som er massivt misbrugende, og hvor hele de-res liv er centreret om deres misbrug og misbrugsmiljøet.

Gruppe 1 er kendetegnet ved en gruppe brugere, som er massivt misbrugende, og hvor hele de-res liv er centreret om deres misbrug og misbrugsmiljøet. I nedenstående tabel er målgruppenssærlige karakteristika yderligere uddybet:FokuspunkterMisbrugetBeskrivelseDisse brugere har typisk et højt forbrug af kokain, som periodevist er det primære stof. Det sto-re forbrug af kokain betyder, at de konstant er på vej mod det næste "fix" og hele tiden er påjagt efter penge, der kan finansiere deres misbrug. Disse brugere er dog også kendetegnet ved,at de bruger de stoffer og rusmidler, de kan få fat på og har mulighed for at betale. De tager,hvad de kan få af stoffer uden hensyntagen til kvalitet.Målgruppens syn-lighed og omfangI København er denne gruppe brugere særlig synlig på den åbne stofscene på Vesterbro. Det erusikkert, hvor stor denne gruppe brugere er, men det anslås af nogle af de professionelle på om-rådet, at der er ca. 200-300 brugere. Denne type brugere findes også i Aarhus og Odense, menher er der ikke tale om en gruppering på samme måde som i København, men i højere grad en-keltpersoner.Der er usikkerhed om gruppens alderssammensætning, men det anslås, at der primært er taleom mænd i alderen 25-50 år. Der er eksperter, som vurderer, at der primært er tale om bruge-re, som har været tilknyttet misbrugsmiljøet gennem mange/flere år. Andre vurderer, at der li-geledes er en gruppe yngre, særligt mænd med anden etnisk baggrund end dansk, som tilhørergruppen. Der indgår ligeledes kvinder i denne brugergruppe, men antalsmæssigt er der langtfærre kvinder end mænd. Der er imidlertid en generel tendens til, at de kvinder, der ender i dethårde miljø med kokain, ermegetbelastede og udsatte.AdfærdDisse brugere er grundet deres kokainmisbrug eller lignende rusmidler i konstant bevægelse ogkan være vågne i dagevis, hvilket øger risikoen for psykoser og hallucinationer samt forværrerderes udadreagerende adfærd. Kokainens virkning, kombineret med disse brugeres konstantesøgen efter penge til at finansiere stoffet, betyder, at de lever et ekstra kaotisk liv præget af so-ciale problemstillinger, en potentielt voldelig eller aggressiv adfærd ("fra hånden og i munden"-adfærd), et impulsstyret og uselektivt misbrug samt mangel på evnen til at behovsudsætte. Derer ingen struktur i deres hverdag, og de er i en konstant kamp for at opfylde deres behov – altskal ske her og nu, både hvad angår det næste fix og udsigten til hjælp/støtte fra tilbud. Gene-relt har disse brugere svært ved at indgå i sociale sammenhænge – også med andre misbrugere,fordi deres adfærd ofte kan være truende og grænseoverskridende. De råber op og er impulssty-rede, og de stigmatiseres og ekskluderes derfor ofte med det samme. En ekspert kalder dem"hardliners"; de skaber kaos, kan være voldelige og begår ofte kriminalitet, blandt andet for atskaffe penge til stoffer. Endelig peger flere professionelle på området på, at det eneste afbræk,disse brugere får fra misbrugsmiljøet, er, når de fængsles som følge af deres kriminalitet.Disse brugere har ofte ikke noget sted at bo eller står i en ustabil boligsituation. Nogle opholdersig på § 110-tilbud, men på grund af deres adfærd kan de være svære at rumme her, hvorfor endel af gruppen reelt lever som hjemløse. Disse brugere har typisk ikke noget netværk ud overmisbrugsmiljøet, og mange er så belastede og marginaliserede som følge af deres massive ogkaotiske misbrug, at også kontakten til deres familie er skrøbelig og for mange ikke-eksisterende. De fleste er på en form for offentlig forsørgelse, primært kontanthjælp, men denrækker ikke til deres forbrug, hvorfor de begår kriminalitet for at finansiere deres misbrug. De erdesuden ofte i fare for at miste deres kontanthjælp, fordi de ikke kan overholde aftaler medsagsbehandleren.Kontakten til pro-fessionelleGrundet disse brugeres meget kaotiske adfærd er de professionelles kontakt til disse brugere of-te begrænset, hvilket vanskeliggør udredning og støtte inden for de eksisterende rammer af til-bud til målgruppen. Brugerne er ofte mistroiske over for det professionelle hjælpesystem, følersig ofte talt ned til og er sjældent i behandling for deres misbrug, blandt andet fordi de harsvært ved at overholde aftaler med behandlingssystemet som følge af deres livsstil. Derfor harflere af borgerne mange, men kortvarige kontakter med forskellige dele af systemet såsom mis-brugsbehandling samt somatiske og psykiatriske indlæggelser. I forhold til misbrugsbehandlin-gen har disse brugere ofte vanskeligt ved at deltage i den indledende udredning og indskrivning(bl.a. ASI), og i særdeleshed har de vanskeligt ved at møde op til efterfølgende samtaler og for-løb, hvorfor de ofte udskrives af behandlingen eller tilbuddet inden et reelt forløb er igangsat.

Gruppe 2: Kaotisk blandingsmisbrugBrugere, som tilhører denne gruppe, er i lighed med gruppe 1 i høj grad påvirket af deres mis-brug set i forhold til deres adfærd og sociale liv. Sammenholdt med brugerne i gruppe 1 adskillerde sig imidlertid særligt med hensyn til, hvor omfattende misbruget er, deres adfærd som følgeaf misbruget, og hvilken kontakt der er mulig at have til disse brugere i de eksisterende tilbud.Denne gruppe brugere opholder sig ikke konstant i misbrugsmiljøet. Der er flere i denne gruppebrugere, som enten har egen bolig, hvor de eventuelt periodevis opholder sig, eller som har enmere kontinuerlig kontakt til eksisterende tilbud, f.eks. § 110-tilbud, væresteder og opsøgendeindsatser. I nedenstående tabel er målgruppens særlige karakteristika yderligere uddybet:FokuspunkterMisbrugetBeskrivelseDenne gruppe brugere har ligeledes et kaotisk blandingsmisbrug, som er kendetegnetved, at de bruger de stoffer og rusmidler, de kan få fat på og har mulighed for at betale.De tager, hvad de kan få af stoffer uden hensyntagen til kvalitet. Der er ligeledes i dennegruppe flere, som bruger kokain, men for mange er dette særligt tilfældet omkring den1. (og 15. i måneden), hvor de får udbetalt ydelser. Resten af måneden fylder kokain ik-ke i lige så høj grad for denne gruppe brugere, og mange har et stort forbrug af alkoholog andre rusmidler (f.eks. Ritalin) resten af måneden.Målgruppens syn-lighed og omfangDér, hvor denne gruppe adskiller sig særligt fra gruppe 1, er i forhold til deres forbrug afkokain og deres forankring i misbrugsmiljøet. Denne gruppe brugere er i København me-re løst tilknyttet den åbne stofscene. De kommer oftere i starten og midt på måneden,hvor de har penge, end resten af måneden. I Aarhus og Odense, hvor der ikke er enstofscene på samme måde som i København, ses gruppen oftere i gadebilledet og på deeksisterende tilbud til målgruppen ligeledes i starten og midt på måneden. Deres adfærdpåvirkes af deres forbrug, og de er dermed mere påvirkede og opfarende, når de tagerkokainen eller lignende rusmidler i starten (og evt. midt på måneden) end resten af må-neden.Det anslås, at denne gruppe brugere udgør ca. 300-400 brugere i København. I Aarhusvurderes gruppen at udgøre ca. 30-70 brugere, mens der i Odense vurderes at være 20-60 brugere. Der er både mænd og kvinder, som hører til denne gruppe brugere, menigen med betydelig overvægt af mænd.AdfærdDisse brugeres adfærd er ligeledes påvirket af relativt store misbrugsproblemer med enkaotisk adfærd som følge, hvor de hele tiden har fokus på at kunne finansiere deres mis-brug. Men set i forhold til gruppe 1 er de ikke konstant påvirkede af f.eks. kokain ellerandre rusmidler, og deres adfærd er som følge heraf ikke i lige så høj grad opfarende ogudadreagerende. Der er dog fortsat tale om en kaotisk livsførelse præget af manglendestruktur i deres hverdag og præget af mange sociale problemstillinger.Sociale forholdDenne gruppe brugere er i lighed med gruppe 1 præget af en lang række sociale proble-mer og er ofte på kontanthjælp. Denne gruppes boligsituation er dog oftere mere stabil iform af egen bolig, ophold ved familien eller et herbergsværelse, som bevirker, at bru-gerne har en mindre konstant gang på f.eks. Vesterbro i København.En skrøbelig kontakt til det sociale system gør dog også, at denne gruppe konstant leveret kaotisk liv, hvor de kan være i fare for at miste boligen. Dette skyldes ikke mindstmanglende fremmøde til møder med sagsbehandleren og på jobcentret, og som følgeheraf risikerer de at blive sanktioneret i deres kontanthjælp. Kampen for at overleve ogskaffe penge til deres misbrug fylder dermed i høj grad også livet for denne gruppe bru-gere og er medvirkende til et meget kaotisk liv og adfærd.

BeskrivelseOgså denne gruppe brugere har vanskeligt ved at honorere kontakten og kravene fra så-vel sagsbehandlere, misbrugsbehandling og en kontinuerlig somatisk og psykisk behand-ling. Årsagen og beskrivelsen heraf ligner den for gruppe 1. Der ses dog en tendens til,at denne gruppe i højere grad formår at holde kontakten til det professionelle netværk.Dette skyldes formentlig ikke mindst, at de har en mere stabil kontakt til f.eks. væreste-der og herberger, som kan støtte dem i kontakten til f.eks. misbrugsbehandling og andreaftaler med sundheds- og socialsystemet, men også mange fra denne gruppe har enskrøbelig kontakt hertil. En stor del af de ældre misbrugere formår at holde deres forbrugpå et forholdsvis stabilt niveau, hvilket også gælder for en del, der er i kemisk behand-ling, lyder det fra København. Men samtidig er de i risiko for en deroute til en mere kao-tisk livsførelse med tab af kontakt til systemet og dermed eventuelt tab af kontanthjælpog bolig til følge.Disse brugere lever ligeledes et liv, som er meget sundhedsskadeligt og er i stor risikofor at få en række følgesygdomme af deres langvarige og massive misbrug. Risikoen foroverdosis mv. er mindre for denne gruppe end for gruppe 1. Meget tyder på, at mange idenne gruppe har psykiske lidelser, der ofte ikke behandles eller ikke er diagnosticerede.De mangler egenomsorg og plages af et generelt dårligt fysisk helbred med f.eks. hepati-tis C-infektioner og tandproblemer samt andre somatiske følgesygdomme af misbrug oget liv på gaden, f.eks. kroniske sår og fejlernæring.Meget tyder ligeledes på, at denne gruppe brugere ofte har været udsat for groft om-sorgssvigt eller misbrug i opvæksten og manglen på socialisering er et generelt træk.