L 174 - 2011-12 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra finansministeren

Danske Regioner har den 27. og 28. marts modtaget ovennævnte lovforslagi høring. Danske Regioner har valgt at udarbejde et samlet høringssvar, for-di forslagene betragtes som en samlet lovpakke, hvor bemærkningerne tilde enkelte dele er indbyrdes relevante.Danske Regioner understreger, at der er tale om kompleks lovgivning medstore konsekvenser, som også i lyset af påsken er underkastet en stram hø-ringsfrist. Der tages forbehold for behandling i Danske Regioners bestyrel-se, som først kan ske på ordinært møde den 11. maj.Indledende bemærkningerDanske Regioner anerkender lovens formål med at sikre overskud på desamlede offentlige finanser og sikre en hensigtsmæssig udgiftsstyring i denoffentlige sektor. Det er afgørende, at der fortsat er tillid til dansk økonomi,og en stram udgiftsstyring er fundamentet for effektiv ressourceudnyttelseog ansvarlig forvaltning af offentlige midler.Regionerne har siden kommunalreformen lagt stor vægt på overholdelse afde økonomiske aftaler med regeringen. De fem regioner har hver for sig ogunder ét i regnskab 2011 og budget 2012 bevist, at balance og styring ikkeer et fremtidigt mål men allerede en realitet. Det klare ansvar for den regio-nale økonomi er løftet, selv om der ikke har eksisteret mulighedenfor/trusler om statslige sanktioner.

Danske Regioner understreger i den forbindelse, at budgetoverskridelserne i2009 for regionernes vedkommende generelt var knyttet til meraktivitetsom følge af ventelister efter den omfattende strejke i 2008. Hele overskri-delsen er blevet indhentet i 2010 og 2011 uden at sætte varige spor i den of-fentlige økonomi. Danske Regioner finder det positivt, at der således harværet mulighed for flerårighed i aftaler og planlægning, og finder det vig-tigt så vidt muligt at videreføre sådanne principper.Budgetloven introducerer nogle nye budgetteringsprincipper, som ikke i al-le tilfælde harmonerer med nuværende praksis og områdernes natur, uansetat regionerne generelt har overholdt de økonomiske aftaler. Dette rummeren række fælles udfordringer, som dels kan håndteres ved præciseringer ilovgivningen og dels i forbindelse med den løbende dialog, herunder i for-hold til hvordan ekstraordinære omstændigheder skal håndteres.Udgiftsloftets rækkevidde og konsekvenserLovforslaget indebærer, at 97 pct. af de regionale udgifter omfattes af lof-tet. Det betyder, at områder som patienterstatninger, praksissektoren, syge-husmedicin, befordring, respiratorpatienter og medicintilskud vil være om-fattet af loftet. Det er områder, som enten er i høj vækst, kan være vanske-ligt styrbare, eller hvor der kan være store udsving mellem årene. Samletset udgør de nævnte områder 30 milliarder kroner årligt, svarende til ca. 30procent af de samlede nettodriftsudgifter i regionerne.Danske Regioner er enige i, at regionerne har et stort ansvar for disse udgif-ter, og anerkender, at der er styrings- og påvirkningsmuligheder især i etflerårigt perspektiv. Der er dog i visse tilfælde tale om udgiftsområder, hvorudgiften udløses af tredjemand helt uden regionernes medvirken, og hvorregionerne ofte først får viden, om at udgiften overhovedet skal afholdes,med nogen forsinkelse.Herved minder disse områder mere om udgifter til overførselsindkomstersamt de særlige driftsområder, som er undtaget kommunernes udgiftsloftsåsom udgifter til ældreboliger, udgifter til den aktivitetsbestemte medfi-nansiering af sundhedsvæsenet mv. Danske Regioner har i øvrigt noteretsig, at også på statens område er visse typer af driftsudgifter undtaget fraudgiftsloftet.I den forbindelse savner Danske Regioner overblik over regeringens for-ventninger til, hvordan regionerne skal håndtere uforudsete og svært styrba-re situationer, herunder om dette skal ske ved afsættelse af sikkerhedsmar-giner i budgettet, reserver på Finansloven eller lignende. Danske Regioner

forudsætter en klar forventningsafstemning herom senest i forbindelse medøkonomiaftalerne for 2013.Danske Regioner vil i øvrigt understrege, at både regering, Folketing og decentrale sundhedsmyndigheder har et betydeligt medansvar for udgiftsud-viklingen på de nævnte områder, gennem centrale beslutninger, udmeldin-ger mv. Danske Regioner forventer, at dette aspekt ligeledes vil indgå i dekommende økonomiforhandlinger.Særligt om regional udviklingRegional udvikling udgør en særlig udfordring qua områdets natur og fi-nansiering. Bevillingerne til de enkelte projekter besluttes i vækstforum oghar en stor grad af ekstern medfinansiering (EU, private mv.), som ikke føl-ger et finansår. Projekterne løber over flere år og med store eksterne oguforudsigelige påvirkninger, hvilket skaber likviditetsmæssige forskydnin-ger mellem år. Denne problematik imødekom daværende indenrigs- ogsundhedsminister Bertel Haarder i brev til Danske Regioner af 25. august2011. Derfor burde der tages højde for dette i lovforslaget.Særligt vedrørende udgifter under udvidet frit sygehusvalgDer er et særligt problem vedrørende den nuværende lovgivning om udvi-det frit sygehusvalg. Ifølge loven er der på dette område en særlig rettighedfor private leverandører til at få aftaler på områder, hvor de ønsker det. Hviset privat sygehus ønsker en aftale på et område, og hvis sygehuset er kvali-ficeret, skal Danske Regioner indgå aftale herom. Med den nuværende lov-givning har private leverandører dermed en adgang til at påvirke regioner-nes prioriteringer. For eksempel kan private leverandører vælge at læggederes indsats på områder, hvor regionerne i udgangspunktet ikke har priori-teret hurtig behandling til patienter.Et aktuelt eksempel er, at Brancheforeningen for Privathospitaler og Kli-nikker har rejst et krav om aftaler om plastikkirurgi efter excessivt vægttab(efter fedmeoperationer). Det forventes, at 3.000-5.000 patienter vil kunnekomme i betragtning til operation over de næste 2-3 år. Det koster over100.000 kr. per patient. Dermed er der risiko for en udgiftsstigning på ½milliard kroner til dette område, som falder i en anden kadence end den po-litiske prioritering.I lyset af at regeringen lægger op til sanktioner allerede i 2012 ser DanskeRegioner ikke nogen mulighed for fortsat at indgå nye aftaler med privatesygehuse på nye områder, med mindre det aftales særskilt med staten. Den-

ne problemstilling kan endvidere drøftes i relation til en kommende lov-ændring om udvidet frit valg og til økonomiforhandlingerne.Indførelse af sanktionerDanske Regioner er principielt imod indførelsen af sanktioner på det regio-nale område. Det skyldes, at sanktioner risikerer at underminere de nuvæ-rende gode erfaringer med håndtering af overførsler, ekstraordinære om-stændigheder mv., jf. ovenfor.Danske Regioner finder det særligt problematisk, at loven træder i kraftmed virkning for tilskudsåret 2013, da dette betyder sanktioner ved over-skridelse af budget 2012. Dette er ikke en del af økonomiaftalen for 2012og var ikke forudsat ved budgetlægningen i efteråret 2011.For så vidt angår sanktionen vedrørende budgetlægningen, bemærkes det, atfinansministerens adgang til at iværksætte sanktioner, er meget bred. Detfremgår således, at det betingede bloktilskud kun kan udbetales ”hvisregi-onernes budgetterede nettodriftsudgifter for tilskudsåret efter finansministe-rens vurdering svarer til de forudsætninger, der har ligget til grund for fast-sættelsen af tilskuddet.”Danske Regioner finder, at dette bør præciseres,således at der alene kan være tale om en vurdering i forhold til ”deforud-sætninger vedrørende de samlede udgifters størrelse, der har ligget tilgrund for fastsættelsen af tilskuddet”.Særligt vedrørende anlægsområdetDet er unødvendigt at indføre en sanktion på anlægsområdet, da der ikkeumiddelbart er lagt op til et loft over anlægsudgifterne. Ligeledes er det påden ene side forbundet med store vanskeligheder nøjagtigt at prognosticereudgifterne ved anlægsprojekter i et enkelt budgetår, og på den anden sideforbundet med store uhensigtsmæssigheder at forsøge at ramme et giventudgiftsniveau, efter det er blevet budgetteret.Herudover udgør 0,5 milliard kroner en uforholdsmæssig stor del af regio-nernes samlede bruttoanlægsudgifter.Det er væsentligt, at kvalitetsfondsbyggerierne holdes helt udenfor drøftel-serne om loft og sanktioner, da der er aftalt en særskilt finansieringsmodelog proces i forhold til udbetaling af tilskud mv. Endvidere har projekterneen størrelse, der indebærer, at forskydninger i tidsplanen for et enkelt byg-geri vil kunne få omfattende konsekvenser i et sanktionsregime.

Ekstraordinær opfølgningDet fremgår ligeledes af forslaget til budgetlov, at økonomi- og indenrigs-ministeren kan foretage en tidligere økonomisk opfølgning i særlige tilfæl-de, hvor en region vurderes at have alvorlige økonomiske vanskeligheder.Det vurderes, at en sådan situation altid foreligger, hvis en regions gennem-snitlige likviditet opgjort efter kassekreditreglen falder til under 1.000 kro-ner per indbygger.Danske Regioner finder det uacceptabelt, at regionerne alene omfattes af ensådan særlig bestemmelse, når parallelitet til kommunerne i øvrigt har væretet drivende hensyn i forhold til sanktioner mv.Det kan virke uforstående, at man kommer frem til 1.000 kroner per ind-bygger, når lovgivningen hidtil har fastslået, at regionerne skal have en po-sitiv likviditet opgjort efter kassekreditreglen. Tidligere har grænsen væretbrugt til at anskue, hvorvidt kommuner har en ringe likviditet. Men at vide-reføre selvsamme beløbsgrænse for regionerne, der har en driftsøkonomi påen 1/3-del i forhold til kommunerne, virker vilkårligt. Det bemærkes, at engennemsnitlig likviditet på minimum 1.000 kroner per indbygger svarer til6 procent af regionernes nettodriftsbudgetter.Eksempelvis har Region Midtjyllands likviditet et niveau, der svarer til1.000 kroner per indbygger, men vil i de kommende år falde yderligere pågrund af en række nødvendige anlægsopgaver, herunder kvalitetsfondspro-jekterne. Det forventes, at likviditeten i løbet af 2013 vil falde til et niveau,der svarer til 400 kroner per. indbygger. Region Midtjylland vil således bli-ve omfattet af den særlige opfølgning, umiddelbart efter lovens ikrafttræ-delse. Dette på trods af at regionens drift udviste et overskud på over 300millioner kroner i 2011, der forventes et overskud igen i 2012, og at der iøvrigt i 2012 er budgetteret med afdrag på 90 millioner kroner og henlæg-gelse af likvide aktiver på 50 millioner kroner.Danske Regioner finder den yderligere definition for bred i forhold til,hvornår Økonomi- og Indenrigsministeriet kan gøre sin bemyndigelse gæl-dende overfor regionerne.Balancekrav og håndtering af overførslerDanske Regioner konstater, at balancekravet er udformet anderledes for re-gionerne end for kommunerne, blandt andet i forhold til forbrug af likvidi-tet. Rækkevidden af disse forskelle og de valgte formuleringer fremstår ik-

ke klart. Generelt finder Danske Regioner det ikke godtgjort, at regionernebør underkastes strengere krav end kommunerne.Danske Regioner har noteret sig, at regeringen har udmeldt, at der fortsatskal være mulighed for overførsler, og at overførsler også kan indebære etstørre forbrug i enkelte kommuner og regioner, hvis dette i samme år mod-svares af mindre forbrug i andre kommuner og regioner. Det er dog uklart,hvordan dette rent teknisk skal håndteres i lyset af balancekravet og sankti-onsmekanismen. Eksempelvis er Danske Regioner usikker på, om der i alletilfælde forudsættes budgetteret med forbrug af overførsler på forhånd, dvs.på et tidspunkt der ligger cirka et halvt år før overførslerne kan konstateres.Kravet om balance i budgetlægningen vil i øvrigt medføre, at der i de årligeøkonomiforhandlinger vil skulle sikres en fuld finansiering af renteudgiftersamt afdrag på gæld.Danske Regioner forudser, at det kan blive en udfordring fuldstændigt atundgå uhensigtsmæssig adfærd, når økonomien fremover i højere grad bli-ver set i et et-årigt perspektiv. Dansk Regioner opfordrer til at sikre godeincitamenter til at anvende sparede driftsmidler på fremtidige investeringer,herunder som minimum, at eventuelle uforbrugte driftsmidler kan reserve-res til anlæg.Omkostningsbaserede budgetter og regnskaberRegionerne er i dag underlagt to sæt budget- og regnskabsprincipper, idetder både stilles krav om omkostningsbaserede bevillinger og regnskaber,samtidig med at der afrapporteres i forhold til udgiftsbaserede principper.Dette er unødigt bureaukratisk og styringsmæssigt uhensigtsmæssigt.Opgørelser mv. i budgetloven opgøres efter det udgiftsbaserede princip.Med henblik på at sikre en entydig og pædagogisk tilgang til økonomisty-ringen anbefales, at regionerne fremover alene forpligtiges at opgøre bud-getter og regnskaber efter udgiftsbaserede principper.Vedrørende Det Økonomiske RådDanske Regioner er positivt indstillet over for de ændrede beføjelser til DetØkonomiske Råd, men har ikke nogen bemærkninger til det pågældendelovforslag i øvrigt.

Høringssvar til lovforslag vedrørende budgetlov (forslag til budgetlov,

forslag til lov om ændring af lov om regionernes finansiering og forslag

til lov om ændring af lov om Det Økonomiske Råd og Det Miljøøko-

nomiske Råd)