SUU, Alm.del - 2009-10 - Bilag 255: Sundhedsstyrelsens 35 specialevejledninger med endelig placering af specialfunktioner på landets offentlige og private sygehuse

Specialevejledning for intern medicin:reumatologiSpecialebeskrivelseIntern medicin: reumatologiomfatter forebyggelse, diagnostik og behand-ling af patienter med medfødte og erhvervede inflammatoriske, autoimmune,metaboliske, degenerative og belastningsbetingede sygdomme og skader, derafficerer led, muskler, ryg og knogler. De inflammatoriske led- og binde-vævssygdomme afficerer ofte flere organsystemer. Specialet varetager gen-optræning og rehabilitering af egne patienter.Specialet varetager desuden forskning, udvikling og uddannelse inden forspecialets områder.HovedopgaverI reumatologi er der følgende hovedopgaver:•Inflammatoriske led- og bindevævssygdomme: Fx reumatoid artrit(kronisk leddegigt), spondylartropatier (hvirvelsøjlegigt), infektions-relateret artrit (infektiøs eller reaktiv ledbetændelse), krystalartrit(urinsyregigt), polymyalgia rheumatica/kæmpecellearteritis,Sjögrens syndrom, systemisk lupus erythematosus, vaskulitis-syndromer og sklerodermi•Non-inflammatoriske rygsygdomme: Uspecifikke rygsmerter, dis-kusprolaps og andre degenerative rygsygdomme•Non-inflammatoriske ledsygdomme: Fx osteoartrose (slidgigt)•Smerte- og dysfunktionstilstande i bevægeapparatet: Fx belastnings-relaterede skader på led, ledbånd, sener, muskler og slimsække, her-under idrætsmedicinske problemstillinger, samt regionale og genera-liserede smertetilstande, hypermobilitet, Ehlers-Danlos syndrom ogMarfans syndrom•Osteroporose (knogleskørhed) primært som følge af reumatologisksygdom eller behandling heraf•Specialiseret rehabilitering af reumatologiske sygdomme og ryg-marvsskaderOpgaverne omfatter akut og elektiv medicinsk diagnostik og behandling.

Forhold af betydning for specialeplanlægningInden for reumatologien varetages størstedelen af patienterne elektivt. 50 %af de indlagte patienter er akutte, og 5 % af de ambulante patienter er akutte.Akutgraden varierer på tværs af sygehusene afhængig af opgaveprofil.Flertallet af patienterne inden for specialet varetages ambulant, hvor der ty-pisk er mulighed for subakut eller akut undersøgelse og behandling. Indlæg-gelseskrævende patienter omfatter især patienter med nyopstået eller forvær-ring af kendt, svær, akut inflammation i et eller flere led, bindevævssyg-domme, komplikationer til reumatologiske sygdomme (især infektioner), pa-tienter med særligt krævende diagnostik og behandling samt patienter medakutte rygsyndromer med eller uden nerverodsirritation.Den demografiske udvikling i form af flere ældre forventes at medføre øgetefterspørgsel efter specialiseret reumatologisk behandling. Samtidig forudsesdet, at antallet af speciallæger i reumatologi vil falde i yderligere nogle år.Specialet er kendetegnet ved stort tværfagligt samarbejde. I de kommende årforventes der at være øget fokus på sammenhængende patientforløb medøget samarbejde på tværs af sektorer samt på tværs af faggrupper og specia-ler. Bl.a. vil der være behov for at beskrive indsatserne for de sammenhæn-gende patientforløb på tværs af sektorer og specialer, herunder indgå forplig-tende samarbejdsaftaler og udarbejde fælles retningslinjer. Dette forventes atgælde for de fleste områder af reumatologien, herunder osteoporose og ryg-området. Det tværfaglige reumatologiske team består af reumatolog, syge-plejerske, fysioterapeut og afhængig af problemstillingen eventuelt andrefaggrupper.Det forudses, at der vil være behov for en øget indsats over for patienter medkroniske sygdomme som fx osteoporose, adipositas, type 2 diabetes og thy-reoidealidelser.Det anslås, at 20-30 % af patienter med reumatoid artrit, psoriasisartrit ogspondylartrit har behov for behandling med biologiske lægemidler. En rækkenye effektive lægemidler er under udvikling til behandling af inflammatori-ske led- og bindevævssygdomme.På længere sigt forventes der udviklet nye metoder til diagnostik og monito-rering af sygdomsforløb, især på det billeddiagnostiske og det genteknologi-ske område. Der forventes en udvikling inden for stamcelle- og genterapi forreumatologiske degenerative og inflammatoriske sygdomme.Der er øget fokus på motion og idræt. Motion bruges i stigende grad som ledi behandlingen af bevægeapparatssygdomme, hjerte-, og lungelidelser, me-taboliske sygdomme som diabetes og fedme. Dette kan muligvis medføre enøget forekomst af belastningsrelaterede sygdomme og lidelser i bevægeappa-ratet.

Den faglige tilrettelæggelse og organisering af internmedicin: reumatologiSpecialevejledningen tager afsæt i specialerapporten for intern medicin:reumatologi, som er udarbejdet af sundhedsfaglige repræsentanter fra regio-nerne, det videnskabelige selskab og de relevante faglige selskaber. I forbin-delse hermed er der foretaget søgning på litteratur, som beskriver organise-ringen af intern medicin: reumatologi og opgørelser af aktivitetstal fraLandspatientregistret. Det har imidlertid generelt været vanskeligt at anven-de aktivitetsopgørelserne bl.a. på grund af forskellig registreringspraksis.Nedenstående udgør supplement til anbefalinger og krav til den faglige til-rettelæggelse og organisering af intern medicin: reumatologi:•Sundhedsstyrelsens rapport ’Styrket Akutberedskab’ fra 2007, hvorintern medicin indgår i planlægningen af fælles akutmodtagelser ogtraumecentreEndvidere er følgende rapporter inddraget i specialeplanlægningen i relevantomfang:•Sundhedsstyrelsens MTV-rapport ’Leddegigt: Medicinsk teknologi-vurdering af diagnostik og behandling’, 2002•Sjældne handicap: den fremtidige tilrettelæggelse af indsatsen i sy-gehusvæsenet: redegørelse, 2001•Sundhedsstyrelsen MTV-rapport ’Ondt i ryggen: forekomst, behand-ling og forebyggelse i et MTV-perspektiv’, 1999•Sundhedsstyrelsens redegørelse ’Para- og tetraplegi – organisation afbehandling og kontrol’, 1994PraksisområdetAlmen praksis varetager diagnostisk og evt. behandling af patienter inden forreumatologien samt henvisning af disse patienter til behandling i speciallæ-gepraksis eller på sygehus. Hovedparten af patienterne med bevægeapparats-symptomer undersøges og behandles i primærsektoren. Reumatologiskesygdomme udgør ca. 20 % af alle kontakter i almen praksis. Det drejer sig fxom ukomplicerede tilfælde af degenerative ryg- og ledsygdomme, osteopo-rose, regionale og generaliserede smertetilstande samt lettere tilfælde af deinflammatoriske sygdomme. Desuden varetager almen praksis opfølgning ogkontrol af patienter med reumatologiske sygdomme efter behandling på sy-gehus. Der bør for de hyppigste sygdomme inden for intern medicin: reuma-tologi foreligge retningslinjer for samarbejdet og opgavevaretagelse mellemalmen praksis og sygehusvæsenet.Antallet af speciallæger varierer geografisk. Der er betydelig overvægt afspeciallæger, herunder praktiserende speciallæger, i Østdanmark i forhold tilVestdanmark. De fleste praktiserende speciallæger er organiseret i soloprak-sis. Praktiserende speciallæger ser stort set alle patientkategorier inden forreumatologien. Praktiserende speciallæger varetager udredning, differential-diagnostik, behandling og vejledning om behandling til de henvisende prak-tiserende læger. Sædvanligvis har patienter, der følges i speciallægepraksis,mildere grad af sygdomsintensitet end patienter, der følges i sekundærsektor.Andelen af patienter med inflammatoriske reumatologiske sygdomme udgørca. 40 % af alle sygdomme, som varetages i speciallægepraksis.

En del patienter med reumatologiske sygdomme behandles desuden i primærsektor af privat praktiserende fysioterapeuter, ergoterapeuter og kiroprakto-rer.Det kommunale sundhedsvæsenEt sammenhængende patientforløb med særligt fokus på forebyggelse, ud-skrivning fra sygehus – herunder opfølgende behandling – og rehabiliteringbør sikres i et tværsektorielt samarbejde mellem intern medicin: reumatologiog det kommunale sundhedsvæsen.Kommuner og regioner skal i medfør af Sundhedsloven indgå sundhedsafta-ler med henblik på at sikre forpligtende koordinering og samarbejde på tværsaf sektorer. Sundhedsaftalerne omfatter obligatoriske samarbejdsområder ogsamarbejdet mellem regioner og kommuner vil således være nærmere be-skrevet i sundhedsaftalerne. Der kan indgås aftaler inden for flere områderend de obligatoriske.SygehusvæsenetNedenfor beskrives anbefalinger til hovedfunktionsniveauet og krav til regi-onsfunktioner og højt specialiserede funktioner. De sygdomsgrup-per/diagnoser samt diagnostiske og behandlingsmæssige metoder, der er re-gionsfunktioner eller højt specialiserede funktioner i specialet, oplistes. End-videre fremgår det, hvilke sygehuse der er godkendt til varetagelse af funkti-onerne.Af hensyn til læsbarhed anvendes forkortelser for sygehusenes navne:AUH Århus SygehusÅrhus Universitetshospital, Århus SygehusAUH Aalborg SygehusÅrhus Universitetshospital, Aalborg SygehusRH SilkeborgRegionshospitalet SilkeborgRH ViborgRegionshospitalet ViborgSundhedsstyrelsen forudsætter generelt et vist patientvolumen som grundlagfor varetagelsen af en specifik specialfunktion. Nogle specialfunktioner min-der imidlertid så meget om hinanden, at der kan opbygges specifik erfaring,der dækker på tværs af disse funktioner. I sådanne tilfælde vil det samledevolumen for disse funktioner indgå i vurderingen af den fremtidige vareta-gelse af funktionerne.Anbefalinger til hovedfunktionsniveau

Hovedfunktioner i intern medicin: reumatologi omfatter initial diagnostik ogbehandling af reumatologiske sygdomme, som ikke kræver varetagelse påspecialfunktionsniveau (regionsfunktionsniveau og højt specialiseret ni-veau).Der varetagesi ambulant regipatienter med inflammatoriske led- og binde-vævssygdomme, herunder ukompliceret reumatoid artrit, ukompliceredespondylartropatier, krystalartrit, polymyalgia rheumatica/ kæmpecellearteri-tis, Sjögrens syndrom, inflammatoriske bindevævssygdomme i rolig fase ihenhold til patientforløbsbeskrivelse udarbejdet i samarbejde med special-funktionsniveau, uspecifikke rygsmerter, diskusprolaps, degenerative rygli-delser, osteoartrose, regionale og diffuse smertetilstande i bevægeapparatet,belastningsrelaterede skader på led, ledbånd, sener, muskler og slimsække,

herunder idrætsmedicinske problemstillinger, udbredte smertesyndromer ibevægeapparatet, osteoporose som følge af reumatologisk sygdom og reha-bilitering af reumatologiske sygdomme.Under indlæggelsevaretages patienter med inflammatoriske ledsygdommemed sværere sygdomsaktivitet eller komplikationer til sygdom eller behand-ling, herunder til behandling med biologiske lægemidler. Behandling medbiologiske lægemidler foregår aktuelt i sygehusregi. Endvidere varetages ud-redning af patienter, som har eller mistænkes for at have inflammatoriskbindevævssygdom eller lettere komplikationer til sygdom eller behandling,infektionsrelateret artrit, herunder udredning og behandling af patienter, hvorder er mistanke om infektiøs artrit, reaktiv artrit, krystalartrit, patienter, hvorder er mistanke om kraniel kæmpecellearteritis og patienter, der har sværeakutte rygsyndromer.Hovedfunktioner i intern medicin: reumatologi kan evt. være en integreretdel af de intern medicinske afdelinger med fælles vagt. Det bør på hoved-funktionsniveau være muligt at få assistance umiddelbart fra en speciallæge iét af de ni specialer inden for intern medicin. Det forudsættes, at der er mu-lighed for assistance fra en speciallæge i intern medicin: reumatologi medhenblik på telefonisk rådgivning om diagnostik, behandling og evt. visitationtil en afdeling på regions- eller højt specialiseret niveau.Ved varetagelse af hovedfunktioner i intern medicin: reumatologi bør dervære samarbejde med følgende specialer/funktioner:•Ortopædisk kirurgi•Intern medicin (bredt)Der skal desuden være adgang til følgende:•DEXA-skanningKrav til specialfunktionsniveauRegionsfunktioner

De anbefalinger, som er anført for hovedfunktionsniveauet, gælder som kravpå regionsfunktionsniveauet. Derudover stilles der følgende krav til vareta-gelse af regionsfunktioner:På regionsfunktionsniveau skal det være muligt at få assistance fra en speci-allæge i intern medicin: reumatologi i løbet af kort tid.Ved varetagelse af regionsfunktioner i intern medicin: reumatologi skal der –afhængigt af den enkelte funktion – være samarbejde med følgende specia-ler/funktioner:•Anæstesiologi med intensiv niveau 2•Kirurgi med særlig kompetence i rygkirurgi•Intern medicin: kardiologi•Intern medicin: lungemedicin•Intern medicin: nefrologi•Intern medicin: gastroenterologi og hepatologi•Intern medicin: infektionsmedicin•Intern medicin: hæmatologi•Intern medicin: endokrinologi•Neurologi

Inflammatoriske led- og bindevævssygdomme•Reumatoid artrit, spondylitis ankylopoietika og psoriasis artrit vedkompliceret, behandlingsrefraktær sygdom og/eller alvorlige kom-plikationer som fx reumatoid vaskulit (prævalens 400 pt.):Rigshospitalet, Gentofte Hospital, yderligere én matrikel i RegionHovedstaden, Køge Sygehus, Odense Universitetshospital, Vejle Sy-gehus, AUH Århus Sygehus, RH Silkeborg, AUH Aalborg Sygehus,Kong Christian X’s Gigthospital•Primære vakulitsygdomme i små kar i rolig fase, svære kutanevaskulitter og morbus Behcet (prævalens 300 pt.):Rigshospitalet, Gentofte Hospital, Køge Sygehus, Odense Universi-tetshospital, Esbjerg Sygehus (formaliseret samarbejde), AUH År-hus Sygehus, RH Silkeborg, AUH Aalborg Sygehus, Kong ChristianX’s GigthospitalSystemisk lupus erythematosus med komplikationer som fx serositog let nefropati (prævalens 500 pt.):Rigshospitalet, Gentofte Hospital Køge Sygehus, Odense Universi-tetshospital, Vejle Sygehus, Esbjerg Sygehus, AUH Århus Sygehus,RH Silkeborg, AUH Aalborg Sygehus, Kong Christian X’s Gigtho-spitalAndre inflammatoriske bindevævssygdomme som fx systemisk skle-rodermi, polymyositis/dermatomyositis, mixed connective tissue di-sease, primær morbus Sjögren og essentiel kryoglobulinæmi (præva-lens 400 pt.):Rigshospitalet, Gentofte Hospital, Køge Sygehus, Odense Universi-tetshospital, Esbjerg Sygehus (formaliseret samarbejde), AUH År-hus Sygehus, RH Silkeborg, AUH Aalborg Sygehus, Kong ChristianX’s GigthospitalKompliceret sarkoidose (undtagen sarkoidose på højt specialiseretniveau). Ved lungesymptomer varetages funktionen i tæt samarbejdemed intern medicin: lungemedicin:Rigshospitalet, Gentofte Hospital, Køge Sygehus, Odense Universi-tetshospital, AUH Århus Sygehus, AUH Aalborg Sygehus

Non-inflammatoriske rygsygdomme•Svære rygsygdomme, som ikke bedres efter gængs tværfaglig be-handling i løbet af 6 uger:Glostrup Hospital, Helsingør Hospital (formaliseret samarbejde),Køge Sygehus, Middelfart Sygehus, AUH Århus Sygehus, RH Silke-borg, AUH Aalborg Sygehus, Sygehus Vendsyssel Hjørring, Centerfor Rygkirurgi/Center for Reumatologi Hellerup, Center for Rygki-rurgi/Center for Reumatologi Odense, Privathospitalet Hamlet Sø-borg, Privathospitalet Mølholm, Privathospitalet ValdemarSmerte- og dysfunktionstilstande i bevægeapparatet•Idrætsskader og andre belastningsrelaterede sygdomme, som ikkebedres efter gængs behandling:Bispebjerg Hospital, Frederiksberg Hospital, Næstved Sygehus,Odense Universitetshospital, Middelfart Sygehus, AUH Århus Syge-hus, RH Silkeborg, RH Viborg, Sygehus Vendsyssel Hjørring, Centerfor Rygkirurgi/Center for Reumatologi Hellerup, Center for Rygki-rurgi/Center for Reumatologi Odense, Kong Christian X’s Gigtho-spital, Privathospitalet Hamlet (Søborg), Privathospitalet Mølholm,Privathospitalet ValdemarHøjt specialiserede funktioner

Inflammatoriske led- og bindevævssygdomme•Reumatoid artrit, spondylitis ankylopoietika og psoriasis artrit vedsærlig kompliceret eller eksperimentel behandling og/eller særligtalvorlige eller sjældne komplikationer til sygdom eller behandling,fx Feltys syndrom (prævalens 100 pt.):Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Århus Sygehus•Systemisk lupus erythematosus ved særligt kompliceret eller ekspe-rimentel behandling og/eller særligt alvorlige eller sjældne kompli-kationer til sygdom eller behandling, fx CNS-lupus, moderat til sværproteinuri samt progredierende nefropati og erhvervede blødnings-defekter samt ved gravide (prævalens 150 pt.):Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Århus Sygehus

Andre sjældnere inflammatoriske bindevævssygdomme som bl.a. re-troperitoneal fibrose, artrit ved immundefekt og komplementmangel(prævalens 100 pt.):Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Århus SygehusSystemisk sklerodermi ved særligt kompliceret eller ressourcetungbehandling og/eller alvorlige komplikationer som fx symptomatiskpulmonal hypertension, progredierende lungefibrose og ekstremitets-truende cirkulationsforstyrrelser (150 pt.):Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Århus SygehusVaskulitsygdomme i små og mellemstore kar som Wegeners granu-lomatose, mikroskopisk polyangiitis, Churg-Strauss syndrom, mor-bus Behcet, polyarteritis nodosa (prævalens 100 pt.):Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Århus SygehusSjældne storkarsvaskulitter som fx Takayasus arterit eller anden aor-tit (prævalens 40 pt.):Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Århus SygehusNeurosarkoidose og behandlingsrefraktær sarkoidose:Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Århus Sygehus