Utilsigtede hændelser er hændelser og fejl, der kan opstå i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed eller i forbindelse med brug af lægemidler.

Offentlige sygehuse har haft pligt til at rapportere utilsigtede hændelser siden 2004. Fra 2010 har ordningen også omfattet praksissektoren, apotekersektoren, det præhospitale område og den kommunale sundhedssektor. I 2014 blev der i alt rapporteret ca. 167.000 utilsigtede hændelser. Rapporteringerne sker i et fortroligt og ikke-sanktionerende system, som tilskynder til rapportering af utilsigtede hændelser. Antallet af rapporterede hændelser fra de offentlige sygehuse er steget fra ca. 6.000 i 2004 til ca. 50.000 i 2014, og antallet af indrapporteringer fra kommunerne er på få år steget til godt 100.000 i 2014.

Patientombuddet blev oprettet ved lov den 1. januar 2011, hvor ombuddet overtog resurser (knap 5 mio. kr.) og opgaver fra Sundhedsstyrelsen. Ifølge sundhedsloven skal utilsigtede hændelser rapporteres til Patientombuddet, som skal analysere og formidle viden til sundhedsvæsenet. Med samlingen af klager og rapporteringer i Patientombuddet var det lovgivers hensigt at skabe et centralt overblik over den viden, som ligger i klagesystemet og i rapporteringssystemet, for derigennem at styrke læringen i sundhedsvæsenet.

Statsrevisorerne finder det utilfredsstillende, at Patientombuddet ikke har sikret et centralt overblik over utilsigtede hændelser, og at Sundheds- og Ældreministeriet ikke har overvejet, hvordan Patientombuddet skulle løse opgaven, da rammebetingelserne blev ændret i 2010.

Sundheds- og Ældreministeriet planlægger at etablere en ny styrelse for patientsikkerhed pr. 1. januar 2016. Statsrevisorerne finder, at man ved den lejlighed bør have fokus på, hvordan rapporteringen af utilsigtede hændelser kan sikre et centralt overblik, der bidrager til at forbedre patientsikkerheden på tværs af regioner, kommuner mv. – bl.a. ved at gøre anbefalingerne mere løsnings- og handlingsorienterede.

Ministerens svarfrist: 2 måneder

• Se hele beretningen her